5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Европейское_согласованное_руководство_по_лечению_РДС_European_Consensus

тех детей, кому выполнялся милкинг [42]. Тем не менее, исследования на животных показывают, что милкинг вызывает значительные гемодинамические нарушения, а результаты одного недавнего клинического исследования говорят, что частота тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей после проведения процедуры «милкинг» в четыре раза выше, чем при отсроченном пережатии пуповины, что ставит под сомнение безопасность этой процедуры [43]. После рождения, ребенка следует поместить в прозрачный полиэтиленовый (теплосберегающий) пакет и под источник лучистого тепла для сохранения и поддержания температуры тела.

Стимуляция ребенка во время стабилизации в родильном зале помогает установить регулярное дыхание [44]. Детям, у которых есть попытки самостоятельных вдохов, должна быть начата CPAP-терапия. Чтобы уменьшить в дальнейшем риск развития БЛД, такие дети не должны быть интубированы в родильном зале [45]. Рутинная санация верхних дыхательных путей перед началом CPAP-терапии не является полезной и не имеет преимуществ [46]. Идеальный

уровень CPAP неизвестен, но в большинстве исследований использовались уровни давления не менее 6,0 см H 2O, а в некоторых – до 9,0 см H 2O. Использование более высоких цифр PIP (до 20–25 см H 2O) в течение периода 10–15 секунд от начала дыхания (маневр продленного вдоха) является технологией, способствующей уменьшению вероятности интубации трахеи. Однако клинические испытания были разочаровывающими, а маневр продленного раздувания легких не оказал значимого эффекта [47]. Исследование «Sustained Inflation of Infants Lung (SAIL)» («Продленный вдох у новорожденных») было досрочно приостановлено из-за высоких цифр ранней смертности среди новорожденных, которым выполнялось данное вмешательство [48], и до дальнейшего анализа имеющихся данных маневр продленного вдоха следует использовать только в условиях клинических исследований. Для обеспечения контролируемой СРАР-терапии с рождения, лучшим устройством является аппарат ИВЛ с Т-образным коннектором, а не саморасправляющийся дыхательный мешок [49]; стартовым интерфейсом для обеспечения респираторной поддержки могут быть либо лицевая маска, либо короткие носовые канюли [50]. Обеспечение проведения только СРАР-терапии новорожденному в родильном зале является идеальным вариантом, поэтому не рекомендуется регулярно использовать неинвазивную вентиляцию с перемежающимся положительным давлением [51]. Однако детям, у которых отсутствует самостоятельное дыхание или регистрируется брадикардия, может потребоваться искусственная вентиляция лёгких с положительным давлением. Согревание и увлажнение кислородно-воздушной смеси, используемой для стабилизации пациента, необходимо для предотвращения

неощутимых потерь тепла [52]. Незамедлительное размещение ребенка в теплосберегающий (полиэтиленовый) пакет под источником лучистого тепла также

снижает потери жидкости и тепла [53]. Кроме этого, рекомендуется повышать температуру окружающей среды в родильном зале примерно до 26°C для детей с гестационным возрастом менее 28 недель [33]. Подача согретой, увлажненной кислородо-воздушной смеси, доставляемой через высокопоточные носовые канюли (HFNC), также изучалась как способ респираторной поддержки у новорожденного. Данный способ уступает СРАР-терапии по количеству случаев неэффективности и дальнейшего пересмотра респираторной поддержки: дети, которым проводилась вентиляция через высокопоточные назальные канюли, чаще нуждались в CPAPтерапии для предотвращения интубации и последующей механической вентиляции лёгких [54].

Оценка частоты сердечных сокращений важна для определения момента стабилизации ребенка во время переходного периода. В первые 5 минут после рождения частота сердечных сокращений <100/мин у недоношенных новорожденных в течение > 2 мин ассоциируется с увеличением смертности в 4,5 раза [55]. Мониторинг частоты сердечных сокращений может быть выполнен с помощью

стетоскопа, электрокардиографии, пульсоксиметрии или фотоплетизмографии. Сигналы пульсовой волны (пульсоксиметрия) часто имеют задержку до одной минуты с момента подключения. Аускультация с помощью стетоскопа для определения частоты сердечных сокращений во время переходного периода может быть не такой точной, как ЭКГ; однако для большинства мониторов в настоящее время ЭКГ не является стандартной опцией [56]. Если частота сердечных сокращений удовлетворительная, цель мероприятий состоит в том, чтобы, по возможности, фиксировать нормальные «переходные» значения SpO 2, измеренные на правом запястье с помощью метода пульсоксиметрии. При этом необходимо ориентироваться на значения SpO 2 постепенно увеличивающиеся примерно с 60 до 90% в течение первых 10 минут после рождения. В родильном зале должен присутствовать источник кислорода и обеспечено наличие блендера (смесителя) для

доношенных детей, которым необходимы реанимационные мероприятия, выявлено снижение смертности при использовании фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) 0,21, а не 1,0 [56]. Имеются данные, показывающие, что первоначальная вентиляция недоношенных новорожденных 100% кислородом инициирует усиление оксидативного стресса. Тем не менее, все еще существует неопределенность в отношении долгосрочных последствий воздействия высоких и низких фракций кислорода у недоношенных детей при рождении [57]. Результаты ряда исследований вызвали серьезную обеспокоенность по поводу респираторной поддержки воздухом у крайне недоношенных детей из-за более медленного восстановления ЧСС после

эпизодов брадикардии и наличия высокой смертности [59]. Более того, сочетание брадикардии (< 100/мин) и более низких показателей SpO 2 (< 80%) в первые 5 минут

жизни было связано с увеличением частоты летального исхода или внутричерепным кровоизлиянием [60]. В настоящее время проводятся дальнейшие исследования для решения этой задачи. К сегодняшнему дню известно, что при подборе фракции кислорода большинство новорожденных получает около 30–40% O 2 к 10-ой минуте жизни, поэтому мы считаем, что разумно начинать респираторную поддержку новорожденных с гестационным возрастом < 28 недель с FiO2 0,3 до тех пор, пока не появится больше доказательств [61]. Для детей, чей гестационный возраст варьирует от 28 до 31 недели, рекомендуется использовать FiO 2 0,21 – 0,30 [62]. Только небольшому количеству новорожденных должна требоваться интубация для стабилизации в родильном зале. Если требуется интубация, правильное размещение эндотрахеальной трубки можно быстро проверить клинически с помощью аускультации и при использовании колориметрического устройства для обнаружения CO2 перед введением сурфактанта, что в большинстве случаев может быть выполнено до рентгенологической верификации РДС.

Стабилизация в родовом зале

Сурфактантная терапия

Терапия сурфактантом играет важнейшую роль в лечении РДС, снижая риск возникновения синдромов утечки воздуха (СУВ) и увеличивая выживаемость недоношенных новорожденных. Однако, эндотрахеальное введение сурфактанта требует навыка и может быть причиной повреждения легких, особенно в тех случаях, когда положительное давление в дыхательных путях не контролируется. До 2013 года было широко распространено профилактическое введение сурфактанта наиболее маловесным новорожденным, что согласно имеющимся исследованиям, увеличивало их выживаемость в так называемую «пре-СРАР эру». После 2013 года, в связи с широким использованием антенатальных стероидов и ранним началом СРАР-терапии необходимость в сурфактантной терапии у новорожденных с клиническими признаками РДС снизилась. Раннее начало СРАР-терапии позволило избежать повреждающих эффектов интубации и ИВЛ, реализующих себя в

«транзиторную (переходную) фазу». Таким образом, с современных позиций, основной целью терапии РДС является предупреждение эндотрахеальной ИВЛ и введение сурфактанта в тот момент когда это будет сочтено необходимым.

Методы введения сурфактанта

Введение препаратов сурфактанта требует навыка эндотрахеальной интубации и возможности проведения ИВЛ, в тех случаях, когда это необходимо. Большинство исследований, посвященных сурфактантной терапии, описывают эндотрахеальный способ введения, предполагающий интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой, болюсное введение и распределение сурфактанта в легких с использованием перемежающегося положительного давления в дыхательных путях, которое обеспечивается саморасправляющимся мешком и/или аппаратом ИВЛ с управляемым давлением. При этом, вслед за введением сурфактанта, начинается период отлучения от ИВЛ, связанный с постепенным улучшением податливости (комплайнса) легких. Техника IN-SUR-E (Интубация – Сурфактант – Экстубация) позволяет ввести сурфактант без последующей ИВЛ, что может способствовать, как было показано ранее, снижению риска формирования БЛД [64]. В последнее время описаны методы введения сурфактанта, предполагающие интубацию трахеи тонким катетером у спонтанно дышащего новорожденного на фоне СРАР-терапии под контролем прямой или видеоларингоскопии. Таким образом появилась возможность избежать

механической ИВЛ под положительным давлением. Специальные катетеры, разработанные для технологии известной как «LISA» (Less Invasive Surfactant

Administration), в настоящий момент доступны для приобретения в странах Европы. С 2016 года появились новые клинические исследования и мета-анализы, сравнивающие эффективность использования вышеописанных методов. Их результаты показывают, что LISA лучше с точки зрения уменьшения потребности в ИВЛ и комбинированных исходов смерть/БЛД [65]. Однако, рассматриваемые метаанализы, включают ряд клинических исследований, которые могут не соответствовать требованиям более строгих систематических обзоров. Тем не менее, исследования высокого качества, такое как «German Neonatal Network», показывают несомненный положительный тренд в пользу «LISA» и позволяют сделать заключение о том, что этот метод введения сурфактанта является оптимальным для спонтанно дышащих новорожденных, стабилизированных при помощи СРАР. Некоторые отделения используют стратегию профилактического введения сурфактанта методом LISA у глубоконедоношенных новорожденных, однако в рандомизированных контролируемых исследованиях подобная тактика не изучалась.

Время введения сурфактанта

В тех случаях, когда интубация является необходимой для стабилизации состояния новорожденного в родовом зале, сурфактант должен быть введен незамедлительно. Профилактическое введение сурфактанта предполагает интубацию, поэтому, по возможности, должно быть исключено. Большинство недоношенных новорожденных успешно стабилизируются на СРАР. В случае прогрессирования РДС наблюдаются признаки усиливающегося дыхательного расстройства, а именно: усиление работы дыхания, ретракции грудины, увеличение потребности в дополнительном кислороде до достижения целевых значений SpO 2. Спонтанный регресс дыхательных нарушений при РДС обычно наступает через 48–72 часов после начала заболевания и некоторые новорожденные со средне-тяжелым течением заболевания могут не потребовать терапии сурфактантом. Это предотвращает дискомфорт у ребенка, связанный с прямой ларингоскопией и потенциальные осложнения интубации трахеи. Результаты исследований, проведенных ранее, показали, что чем раньше введен сурфактант, тем ниже риск формирования синдромов утечки воздуха [71] и меньше потребность в ИВЛ (при использовании техники IN-SUR-E) [71]. Это создает некоторую дилемму для неонатолога. В настоящее время тяжесть РДС может быть установлена только клинически, на основании потребности в дополнительном кислороде для

достижения целевых значений SpO 2, оценки работы дыхания и степени воздушности легких при рентгенологическом исследовании, которая зависит от уровня СРАР.

Ультразвуковое исследование легких может стать важным дополнением к клиническому обследованию, если выполнено опытным специалистом, и помочь провести дифференциальную диагностику с рядом других дыхательных нарушений, характерных для неонатального периода [73]. Кроме того, данный метод может снизить лучевую нагрузку [73]. Быстрые «прикроватные» тесты, точно устанавливающие присутствие/отсутствие сурфактанта в желудочном аспирате, в настоящее время проходят клинические испытания [74]. В протоколе 2013 года было подчеркнуто, что сурфактант должен быть введен при потребности в FiO 2 более 30% для крайне незрелых детей и более 40% для более зрелых новорожденных, что было основано на результатах работ, проведенных ранее. Наблюдательные исследования подтверждают, что значения FiO 2, превышающие 30% в первые часы после рождения, при проведении СРАР, должны быть маркером неэффективности СРАР. В связи с этим значение FiO 2>0,30 должно быть использовано для всех новорожденных с диагнозом РДС, особенно в раннюю фазу прогрессирующего заболевания.

Иногда требуется введение более чем одной дозы сурфактанта. Клинические исследования, сравнивающие повторные введение сурфактанта с однократным введением, указывают на снижение случаев синдромов утечки воздуха несмотря на то, что они были проведены в эру эндотрахеальной ИВЛ. В настоящее время многие новорожденные остаются на неинвазивной респираторной поддержке даже в тех случаях, когда требуется введение сурфактанта. Необходимость в повторном введении может быть минимизирована благодаря использованию дозировки 200 мг/ кг Порактанта альфа [77]. Ряд исследований позволил выделить факторы риска неудачных попыток IN-SUR-E у недоношенных новорожденных. Авторы исследований указывают на определенные клинические симптомы и показатели газового состава крови в качестве предикторов неудачи IN-SUR-E у недоношенных новорожденных, которые в дальнейшем в течение непродолжительного времени требуют проведения ИВЛ после введения экзогенного сурфактанта [78, 79].

Препараты сурфактанта

Сурфактанты, доступные в настоящее время в странах Европы представлены Порактантом альфа, Берактантом и Бовактантом. Синтетические сурфактанты, содержащие аналоги протеинов сурфактанта (SP-B и SP-C) проходят клинические исследования [80]. Сурфактанты животного происхождения сравнивались в

систематических обзорах [77].

Большинство исследований указывают на схожую эффективность различных сурфактантов при их использовании в сопоставимых дозировках. Однако, наряду с этим было показано, что выживаемость лучше при использовании Порактанта альфа в дозировке 200 мг/кг в сравнении с Берактантом в дозировке 100 мг/кг [77]. Комбинированное использование сурфактанта и будесонида значимо снижает риск формирования БЛД [81], однако необходимы дальнейшие крупные исследования с изучением долгосрочных эффектов, прежде чем эта методика может быть рекомендована к широкому использованию [82].

Сурфактантная терапия

Использование дополнительного кислорода после стабилизации

На основе данных NeOProm за последние 3 года мало что изменилось с точки зрения уточнения предыдущих рекомендаций по целевому уровню сатурации у недоношенных новорожденных детей [83]. Ориентир на более низкие показатели сатурации (85–89% против 91–95%) снижает риск развития тяжелой ретинопатии недоношенных (РН), но увеличивает риск смертности (относительный риск [ОР] 1,17; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,04–1,31) и некротизирующего энтероколита. Поэтому рекомендации остаются прежними: целевой уровень сатурации – от 90 до 94%, с установлением пределов тревог между 89 и 95%; хотя признается, что идеальная степень насыщения кислородом крови до сих пор неизвестна [84]. Эпизоды преходящей гипоксемии и брадикардии связаны с повышенным риском смерти или инвалидности в 18 месяцам, и их следует избегать, если это возможно

[85]. Стратегия, направленная на более высокие уровни целевой сатурации, показала увеличение количества случаев необходимости лечения РН [86]. В Швеции после того как целевая сатурация была увеличена с 88–92% до 91–95%, низкая постнатальная прибавка в весе больше не была значительным фактором риска, и утратила способность к прогнозированию РН, требующей лечения [87]. Алгоритмы с серво-управляемым кислородом в настоящее время достаточно развиты, чтобы поддерживать степень насыщения крови кислородом в заданном диапазоне в течение большей части времени как у детей на искусственной вентиляции, так и у детей, получающих неинвазивную респираторную поддержку. Несмотря на большое внимание к данной проблеме, ни одно из исследований не было достаточно мощным, чтобы определить, есть ли какие-либо положительные влияния на исход [88, 89].

Использование дополнительного кислорода после стабилизации

Неинвазивная респираторная поддержка

В последнее время подчеркивается, что недоношенным детям следует стараться обходится без ИВЛ, по возможности, а если всё же необходима вентиляция, нужно минимизировать время респираторной поддержки через эндотрахеальную трубку. В последние годы частота использования неинвазивной респираторной поддержки многократно возросла, однако, в настоящий момент недостаточно данных, чтобы определить, какой метод является наиболее эффективным. CPAP использовался более 40 лет, и первые исследования показали, что данный метод улучшает оксигенацию, регулирует дыхание и эффективен в отношении уменьшения количества случаев повторной интубации после экстубации [90]. CPAP в настоящее время рекомендуется использовать в качестве оптимального стартового способа респираторной поддержки. Наряду с этим другие способы неинвазивной респираторной поддержки тестируются в клинических испытаниях [91].

CPAP включает в себя подачу потока кислородно-воздушной смеси, идеально подогретой и увлажненной, с измеряемым и контролируемым давлением. Это давление передается с помощью различных устройств, таких как короткие мягкие носовые канюли или маски, плотно прилегающие к лицу ребенка. Давление, передаваемое в носоглотку, обычно поддерживается между 5,0 и 9,0 см H 2O, теоретически обеспечивая ряд преимуществ, которые включают в себя протекцию верхних дыхательных путей, поддержание и предотвращение спадения альвеол в конце выдоха [92]. Постоянное положительное давление в дыхательных путях улучшает оксигенацию, но потенциально увеличивает риск синдрома утечки воздуха. Использование водного клапана для создания давления, или «Bubble CPAP» (пузырьковый CPAP), создает небольшие колебания вокруг заданного давления, которые, как полагают некоторые исследователи, дают дополнительное преимущество [93]. Использование драйвера потока СРАР для генерации положительного давления имеет теоретическое преимущество, заключающееся в разгрузке дыхательной работы на выдохе (эффект Коанда). В исследованиях не было выявлено никаких важных клинических различий между устройствами для CPAPтерапии, однако простота пузырьковых систем для CPAP позволяет использовать их при низких уровнях потока кислородно-воздушной смеси [94]. Исследования, направленные на выявление различий между используемыми устройствами для СРАР-терапии, не показали различий между носовыми канюлями и короткими назофарингеальными трубками для начальной стабилизации в родильном зале [50]; при длительном применении носовые маски могут быть наиболее эффективными

[95]. Все интерфейсы, используемые для проведения CPAP, несут риск повреждения кожи лица и травмы носа. При отлучении от CPAP-терапии глубоконедоношенных