5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Внутренние_болезни_пульмонология_Демко_И_И_

151

Ситуационные задачи по теме.

Задача №1. Больной поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39°С. Заболел остро 5 дней назад. Объективно: состояние тяжелое, одышка (32 в минуту). В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме затемненные справа соответственно нижней доле несколько полостей с уровнем. Лейкоцитыкрови18,2 х109 вформулесдвигвлево.

1.Диагноззаболеваниялегкихиегообоснование?

2.Вероятныйвозбудитель? Какеговыявить?

3.Тактикалечения?

4.Чтоследуетконтролироватьвпроцесселечения?

Задача №2. У больного жалобы на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся приглубокомвдохе, кашельс выделением обильной мокроты с запахом, лихорадка до 39 - 40°С с ознобами и потом. Заболел остро 3 дня назад. 6 месяцев назад перенес вирусный гепатит. Злоупотребляет алкоголем и курением. Не работает в течение года. Объективно: масса тела 53 кг, рост 170 см. В легких справа под лопаткой притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. Пульс 110 в мин. АД 110/80. На правом предплечье и левом плече следы инъекций и лимфангита. Анализ крови: гемоглобин 136 г/л, лейкоциты 20,6 х 109 нейтрофилы 85% лимф. 10%, мон. 5%. При рентгенографии грудной клетки: справа внизу выпот, выше - два округлых затемнения с уровнем жидкости. ЭКГнорма.

1.Каковвероятныйхарактерплевральноговыпотаипочему?

2.Какобъяснитьизмененияналевойруке?

3.Какобъяснитьданныеаускультации сердца?

4.Какиеметодыподтверждениядиагноза?

Задача №3. Больнойвтечениемногихлеткашляет, последние3 годас выделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл в сутки, одышка при ходьбе, периодически субфебрильная температура. Курит в течение 20 лет. Объективно: пониженного питания. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, жесткое дыхание, рассеянные сухие басовые хрипы, внизу справакрупнопузырчатыевлажные.

1.Какиезаболеванияможнопредположить?

2.Какиеисследованиянеобходимыдляподтверждениядиагноза?

3.Какойосновноймеханизмодышки?

152

4. Какиеметодылеченияможнорекомендовать?

Задача №4. У больного периодически с детства в весенне-осенний период кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитет. Последние 3 года часто периоды фебрильной температуры, отделение гнойной мокроты. Отделение мокроты зависит от положения тела. Изменения ногтевых фаланг. Отставание и западение левой половины грудной клетки при дыхании, притуплениекоробочного звука, жесткое дыхание, участки среднепузырчатых хрипов в зоне притупления, уменьшающихся при откашливании. Рентгенологически: уменьшение объема нижней доли слева, деформация легочного рисунка по крупно - ячеистому типу, кистовидные просветления. Анализ крови: гемоглобин 136 г/л лейкоциты 9,4 х 109 СОЭ 38 мм. Моча: белок26 г/л. Общийбелоккрови56 г/л.

1.Вероятныйдиагноз?

2.Какойпроцессвлегкихслева?

3.Причинапротеинурии?

4.Какоеисследованиепоказанодляуточнениялегочногопроцесса? Задача №5. Больной 6 месяцев назад перенес правостороннюю пнев-

монию с длительной высокой лихорадкой и последующим фебрилитетом. Беспокоит кашель с отделением 100 - 150 мл в сутки гнойной мокроты неприятного запаха. Голосовое дрожание в нижнем отделе справа усилено, там же притупленно-тимпанический звук, бронхиальное дыхание, крупно- и среднепузырчатыехрипы.

1.Вероятнаяпричинанагноительногосиндрома?

2.Что можетбытьобнаруженонарентгенограммелегких?

3.Какой элемент в мокроте свидетельствует о распаде легочной тка-

ни?

4. Какойметодлеченияпоказан?

Задача №6. У больной с острой абсцедирующей пневмонией ухудшилось состояние - в мокроте со зловонным запахом, которую откашляла больная, появилось большое количество алой пенистой крови. Объективно: больная бледна, одышка до 25 в минуту, пульс 100 уд/мин. АД 110/60. Голосовое дрожание справа над нижней долей усилено, легочный звук укорочен, дыханиежесткое, выслушиваютсяразнокалиберныевлажныехрипы.

1.Чемобъяснитькровохарканье?

2.Перваянеотложнаяпомощь.

3.Мероприятияприотсутствииэффектаотмедикаментозной терапии.

4.Прогноз?

Задача №7. Больная, 35 лет, поступила в тяжелом состоянии с температурой 40-410 С и утренним падением температуры больше, чем на один градус; ознобами, потами, резкой слабостью. Больная две недели после криминального аборта. Через неделю от начала болезни появился кашель с гнойной мокротой и запахом до 200 мл в сутки, возникло кровохарканье. Стала нарастать одышка, больная похудела. Объективно: состояние тяжелое, бледный цианоз, пониженное питание, тахипноэ. В легких голосовое дрожание усилено над обеими нижними полями, перкуторный звук укорочен, ды-

153

хание жесткое, звучные разнокалиберные влажные хрипы. АД 100/60. Пульс 110, ритмичен. Пальпируютсяувеличенныепеченьиселезенка.

1.Предварительный диагноз?

2.Какиедополнительныеметодыисследованиянадопровести?

3.Вашпланлечения.

4.Какие методы введения антибактериальных препаратов показаны в данномслучае?

Задача №8. Больной, 20 лет, поступил с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании; одышку;

сухой кашель. Пять дней назад после переохлаждения повысилась температура до 380С и появились боли в грудной клетке. Боли вначале были очень сильными, затем уменьшились, но увеличилась одышка. При поступлении: состояние тяжелое, одышка, число дыханий 32 в минуту. Больной предпочитает сидячее положение. Левая половина грудной клетки выбухает, отстает в дыхании. В легких слева укорочение перкуторного звука от третьего ребра, дыхание здесь не проводится. Сердце: правая граница на 3 см от края грудины, тоны приглушены. ЧСС 100. АД 100/65. Печень у края реберной дуги. На ЭКГ: правограмма, синусовая тахикардия. Рентгенография грудной клетки: слева интенсивное затемнение с косым уровнем, смещение органов средостения вправо. При плевральной пункции получено 900 мл мутной желтоватой жидкости. Удельный вес 1023 белок 4,8% проба Ривальта положительная. При микроскопии: основную массу составляют дегенеративно измененныенейтрофилы, единичныемакрофагииклетки мезотелия.

1.Определитехарактер плевральнойжидкости.

2.Поставьтеклинический диагноз.

3.Составьтепланлечения.

4.Контрольныеисследования

Задача №9. Больной, 39 лет, поступил с жалобами на кашель с мокротой, кровохарканье, боли в левой половине грудной клетки при дыхании, повышение температуры до 390С, потливость, слабость. Заболел остро 10 дней назад, когда повысилась температура до 390С, появился озноб, затем присоединились указанные выше жалобы. Кашель вначале был сухой, мучительный, затем появилась скудная мокрота. За три дня до поступления в стационар количество мокроты заметно увеличилось, в мокроте появились прожилки крови, усилились боли в левом боку. Принимал сульфаниламиды и аспирин. При поступлении: состояние средней тяжести, кожа бледная, влажная. Над легкими слева ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука, дыхание здесь ослаблено с бронхиальным оттенком, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс 100. АД 90/60. Язык обложен белым налетом, влажный. Печень у края реберной дуги. Анализ крови: гемоглобин 130 г/л эритроциты 4,0 х 1012 лейкоциты 14,0 х 109 формула: сдвиг влево до метамиелоцитов СОЭ 50 мм токсическая зернистостьнейтрофилов.

154

При рентгеноскопии грудной клетки : слева в нижней доле полость размером 5 х 6 см с перифокальным воспалением. Корни легких не изменены.

1.Наиболее вероятныйклинический диагноз.

2.Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальныйдиагноз.

3.Наметьтепланобследования больного.

4.Напишитепланлечения.

Задача №10. Больной, 30 лет, обратился с жалобами на кашель с гнойной мокротой до 100,0 в сутки, слабость, потливость, повышение температуры до 380С. Курит 10 лет по 1/2 пачки в день. В детстве частые пневмонии. Около 5 лет беспокоит кашель чаще по утрам, с гнойной мокротой, отдельными плевками. После переохлаждения количество мокроты увеличивается. При осмотре: пониженного питания, грудная клетка эмфизематозная. Дыхание ослаблено, ниже угла лопатки справа выслушиваются влажные хрипы. Пульс – 100. АД 110/70. Больному назначен амоксиклав 1000 мл 2р. на 10 дней, отхаркивающие. Состояние улучшилось. Температура нормализовалась, уменьшился кашель и количество мокроты, однако при аускультациивлажныехрипысохраняются втомже месте.

1.Предположительныйдиагнозиегообоснование.

2.Какиедополнительныеметодыисследованиянадосделать?

3.Какова тактикаведениябольного?

4.Определитеиндекскурильщика, индекспачка/лет.

7.СписоктемпоУИРС, предлагаемыйкафедрой.

1.Этиопатогенез и этиопатогенетические варианты легочных нагное-

ний

2.Клинико–рентгенологическая диагностикалегочныхнагноений

3.Дифференциальная диагностикалегочныхнагноений

4.Хирургическиеметодылечениялегочныхнагноений

1.Тема11. Побочноедействиелекарственныхпрепаратов. Лечение анафилактическогошока.

2.Значениеизучениятемы.

Побочное действие лекарств – очень широкое понятие. Для познания этого необходимо научить студентов разбираться в многообразных вариантах этого процесса. Профессиональное значение темы: подготовка специалиста, ориентирующегося в вопросах диагностики, лечения и оказания своевременной помощи больным с побочным действием лекарств. Личностное значение темы: при изучении проблемы необходимо обратить внимание студентов на факторы риска развития процесса у любого больного и в любое время. Предложить студентам проводить просветительскую работу среди населения о невозможности широко пользоваться лекарствами без назначенияврача.

155

3. Цельзанятия.

На основе знаний клинической фармакологии и патофизиологии овладеть принципами дифференцированного подхода к оценке побочных действийлекарствиспособамиихустранения.

4.Планизучениятемы

4.1.Самостоятельная работа: а) в палате у постели курируемого больного б) с историей болезни курируемого пациента в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру больного г) беседа с больным - 60 минут

4.2.Исходный контроль знаний: тестирование, индивидуальный устныйилиписьменныйопрос, фронтальныйопрос20 минут

4.3.Самостоятельная работа по теме: разбор больного с отекомКвинке или лекарственным дерматитом. Доклад куратора по жалобам, анамнезу, осмотр больного. Выделение клинических синдромов. Постановка диагноза. Выработка представления обольномОбсуждение тактики лечениябольного, достижения в лечении. Заслушивание рефератов рефератов «Клиника анафилактического шока, неотложная терапия», «Первичная и вторичная профилактика лекарственнойаллергии». - 40 минут

4.4.Итоговый контроль знаний: решение ситуационных задач; подведениеитогов30 минут

5.Основныепонятияиположениятемы.

Побочное действие - любое, выходящее за рамки терапевтического действие лекарства, обусловленное его фармакологическими свойствами, наблюдаемое при использовании препарата в обычных дозах. Оно может быть первичным и вторичным. Прямое действие обусловлено непосредственным органотропным влиянием препарата (тошнота, рвота при применении препарата, обладающего раздражающим действием на слизистую желудка). Вторичное побочное действие связано с косвенно возникающим неблагоприятным влиянием (гиповитаминоз при подавлении кишечной флоры антибиотиками).

Токсические реакции возникают в основном при передозировке, которая может быть: а) абсолютной - превышение максимальной терапевтической дозы случайно или сознательно; б) относительной - нарушение метаболизма лекарственных препаратов при патологии печени, их выведения, недооценка кумулятивных свойств отдельных препаратов, назначение лекарств без учета возраста, массы тела, сроков годности препарата, техники введения, химической несовместимости лекарственных средств. Токсические эффекты возможны при создании чрезмерной концентрации лекарственного вещества (диабет, некроз тканей, рефлекторная остановка сердца в начале наркоза), при взаимном потенцировании действия одновременно назначенных лекарственных препаратов, особеннооднонаправленных.

Помимо ближайших неблагоприятных эффектов могут быть и отдаленные. Некоторые лекарственные средства, назначаемые во время беременности, могут оказывать отрицательное влияние на эмбрион и плод - тер-

156

ратогенное действие. В связи с этим женщинам в первые 2-3 месяца беременности (особенно в первый триместр-3-8 неделя беременности - период органогенеза) лекарственные препараты назначаются только при абсолютных показаниях. В другие сроки беременности необходимо учитывать свойства препарата проникать через гематоплацентарный барьер, а у кормящих матерей - попадать в детский организм с молоком. К отдаленным реакциям относятся мутагенностьиканцерогенность.

Инфекционные осложнения, как правило, связаны с ослаблением иммунитета под воздействием лекарственной терапии и присоединением внутригоспитальной или грибковой инфекции, а при длительном применении антибиотиков - к дисбактериозу. Эти осложнения требуют корректировки основной терапии и назначения дополнительных лекарственных препаратов.

Серьезные осложнения может вызвать не только прием лекарств, но и его резкое прекращение. В этих случаях развивается синдром отмены либо абстиненции. Синдром отмены характеризуется обострением тех симптомов, для устранения которых проводилось лечение. В основе синдрома отмены лежит временное, а иногда постоянное, понижение образования эндогенных веществ, действующих аналогично применяемому препарату и повышенное образование антагонистических веществ. Так при резком прекращении длительного приема глюкокортикостероидов развивается обострение заболевания, гипотония, гипогликемия, ацидоз и т.д. Синдром абстиненции возникает при прекращении продолжительного применения различных химических соединений (морфин, кофеин, фенацетин, эфедрин и др.). В этом случае происходит накопление антагонистических веществ, прекратить действие которых, может только “виновный препарат”. Таким образом, развивается новый патологический ритм, когда за волной раздражения, вызванной медикаментом или другим веществом, следует волна торможения, обусловленная антивеществами. Развиваетсяпатологическаязависимость.

Классификацияосложнениймедикаментозного лечения(М. Меллон, Р. Паттерсон, 2000).

Осложнения, не обусловленные действием лекарственных средств: психогенныеинейрогенныереакции, интеркуррентныезаболевания.

Осложнения, обусловленныедействиемлекарственных средств. Осложнения, не связанные с измененной чувствительностью к ЛС:

токсическое действие, первичное побочное действие, вторичное побочное действие, взаимодействиелекарственных средств.

Осложнения, связанные с измененной чувствительностью к ЛС: непереносимость, идиосинкразия, лекарственнаяаллергия, псевдоаллергия.

При непереносимости характерный фармакологический эффект лекарственного средства развивается даже на очень малую дозу. Идиосинкразия– качественно ненормальный и непредсказуемый ответ на лекарственное средство, обусловленное генетически детерминированными дефектами ферментов, принимающих участие в метаболизме медикаментов. Лекарственная аллергия – это иммунологически опосредованная гиперчувствитель-

157

ность больных к медикаментам, возникающая при повторном контакте с ними. Она не зависит от дозы препаратов и не определяется их фармакологическими свойствами. Частота ее составляет менее 10% среди всех видов побочныхреакциймедикаментов.

По классификации А.Д.Адо различают аллергические реакции немедленного типа (В-зависимые), связанные с реакцией антител, которые являются продуцентами В-лимфоцитов с антигенами; реакции замедленного типа (Т-зависимые), вызываемые соединением аллергена с сенсибилизированнымилимфоцитами Т–популяции.

В развитии аллергической реакции выделяют три стадии: первая – иммунологическая, вторая– патохимическая, третьяпатофизиологическая.

По Джеллу и Кумбсу различают четыре типа повреждения тканей: Ι тип – реагиновый, ΙΙ тип – цитотоксический, ΙΙΙ тип - повреждение иммуннымикомплексами, ΙΥтипзамедленный.

Особенности лекарственной аллергии. Аллергические реакции обычно не напоминают фармакологическое действие препарата (например, сосудистая реакция в виде гипотонии на новокаин или эуфиллин - это фармакологическое действие). Имеется характерная клиника аллергических реакций (шок, крапивница, отек Квинке и др.). Аллергические реакции могут возникать от минимального количества лекарств. После первого контакта с лекарственным препаратом должен пройти определенный период (самый короткий период сенсибилизации 4 - 5 дней). Может быть скрытая сенсибилизация к распространенным препаратам. Аллергенность препарата зависит от частоты контакта с препаратом, от его химической формулы, растворимости, способа введения, природы заболевания, состояния внутренних органов больного.

Псевдоаллергические реакции характеризуются отсутствием иммунологической стадии. Они могут возникать на первый прием препарата. Различают несколько механизмов их развития: 1) избыточная секреция гистамина; 2) активации системы комплемента; 3) нарушение метаболизма арахидоновой кислоты; 4) накопление брадикинина. Вещества, вызывающие выброс гистамина неиммунным путем, называются либераторами гистамина. Это миорелаксанты, наркотики, рентгенконтрастные вещества и др. В результате массивного высвобождения гистамина может развиться анафилактоидныйшок, крапивница, отекКвинке.

Основные клинические проявления лекарственной аллергии.

Клиника лекарственной болезни характеризуется полиморфизмом, течение различное - от легких форм до тяжелых аллергических реакций с вовлечением нескольких органов и систем и приводящих в ряде случаев с состояниям, угрожающим жизни больного. Эпизоды лекарственной болезни часто развертываются внезапно. Следует подчеркнуть независимость клинических синдромов от лекарственного препарата. Лекарственные синдромы могут быть системными и с избирательным поражением органов (легких, почек и др.). Наиболее часто встречаются: острая крапивница, отек Квинке, дерматит, в том числе фиксированный, эритродермия, узловая эритема, синдром

158

Стивенса - Джонсона, сывороточноподобные реакции, эозинофилия, лихорадка, анафилактический шок.

Как единственное проявление аллергии встречается редко, характерно ее появление на 7-14 сутки от начала заболевания. Чаще возникает от применения пенициллинов и цефалоспоринов, реже сульфаниламидов, барбитуратов, хинина. Она проходит после отмены препарата, подавляется глюкокортикостероидами.

Диагностическиепризнакилекарственныхпобочныхреакций

Лекарственныепобочныереакции

Эозинофилия крови. Редко является единственным симптомом лекарственной аллергии. Тем не менее, нарастающая по ходу лечения, эозинофилия может являться предвестником более серьезных осложнений и слу-

159

жит поводом для пробной отмены препарата и для наблюдения за дальнейшейдинамикойэтогопоказателя.

Лекарственные высыпания. Поражения кожи могут быть различными: зуд, эритематозная сыпь, макулопапуллезные, везикулезные, уртикарные, скарлатиноподобные, экзематозные высыпания. Они могут напоминать любую инфекцию, одни высыпания могут трансформироваться в другие. Характерно, что аллергическая сыпь обычно появляется на 5-7 сутки после начала приема препарата. Чаще всего лекарственные высыпания дают сульфаниламиды, пенициллин, эритромицин, гентамицин, барбитураты, бензодиазепины (элениум, седуксен, тазепам), соли золота. В большинстве случаев сыпь исчезает в течение 3-4 суток после отмены препарата, но иногдаонапрогрессируетдостепениэксфолиативногодерматита.

Фиксированные дерматиты. Кожные проявления (пятна, везикулы, буллы, экзема) возникают при повторных назначениях лекарств на одном и том же месте. Локализация может быть любой, включая слизистые оболочки. Общих симптомов обычно не бывает. Предполагается клеточный тип гиперчувствительности. Чаще вызывают такие препараты как аспирин, барбитураты, соли золота, пенициллин, фенацетин, бутадион, тетрациклин, сульфаниламиды.

Эритродермия. Процесс начинается в складках кожи, а затем диффузно распространяется. На коже появляются пузырьки, затем очень обильное отрубевидное шелушение. Высыпания сопровождаются нестерпимым зудом, лихорадкой, лимфоаденопатией, наслоением инфекции. Причины: препараты пиразолонового ряда, левомицетин, мази содержащие металлы (мышьяк, ртуть).

Узловая эритема. Чаще ее вызывают сульфаниламиды, новокаин, антибиотики крайне редко. Развивается к концу 1-2 недели лечения. Характеризуется жжением и резкой болезненностью. Чаще проходит к 4-5 дню после прекращения лечения, реже - через месяц. Может принимать хроническое рецидивирующее течение, особенно у лиц с очагами хронической инфекции.

Синдром Стивенса - Джонсона. Это сочетание поражения кожи и слизистых оболочек. Поражение кожи характеризуется полиморфной экссудативной эритемой (пятна, пузырьки, буллы). Зуд обычно отчетливый. Высыпания сопровождаются жжением и болезненностью. Характерно поражение слизистых, особенно рта, губ, на которых имеется отек, кровоточащие эрозии. Тяжесть обусловлена поражением слизистых. Этот синдром может осложниться гломерулонефритом, пневмонией и другими инфекциями. Смертность составляет 15-20%. Описан рецидивирующий синдром Стивен- са-Джонсона. Причина – чаще всего антибиотики тетрациклинового ряда, сульфаниламиды, пиразолоновые производные, редко пенициллин. Чаще этот синдром развивается при пероральном и парентеральном приеме лекарств. Местноеприменениередкоприводиткегоразвитию.

Синдром Лайелла (описан в 1956 году). Это токсический эпидер-

мальный некролиз. Причина: сульфаниламиды, препараты пиразолонового

160