5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_В_2_томах_Том_1_Чучалин_А_Г_1997

НАНХ тормозящих рецепторов. При введении ВИП больным с бронхи­ альной астмой он вызывал бронходилатацию и обладал протективным действием на бронхоконстрикторные раздражители (Holgate et al., 1987). Воспалительные клетки высвобождают ряд пептидаз, которые могут при­ вести к быстрому разрушению ВИП в дыхательных путях при астме, что в свою очередь может привести к повышенной бронхоконстрикции (Barnes, 1987).

Однако более вероятным нарушением является увеличение активнос­ ти НАНХ возбуждающих нервов. Исследования на животных дали осно­ вания предположить, что НАНХ-бронхоконстрикция является следстви­ ем высвобождения нейропептидов из сенсорных нервных окончаний С- волокон, таких как субстанция Р и нейрокинин A (Barnes, 1986; Holgate et al., 1987). В результате воздействия на терминалы С-фибрилл эпители­ альных клеток и высвобождения таких медиаторов, как брадикинин, ак­ тивируются эти сенсорные нервные окончания и может быть запущен аксоновый рефлекс. Высвобождение сенсорных нейропептидов будет при­ водить к бронхоконстрикции, гиперемии, повышению сосудистой про­ ницаемости и гиперсекреции слизи. Так как эпителиальные клетки могут играть важную роль в разрушении тахикининов, любое повреждение це­ лостности пласта эпителия будет приводить к усилению эффекта нейро­ пептидов, высвобождаемых из сенсорных нервных окончаний при астме (Frossard et al., 1989). Дополнительно сенсорные нервы могут передавать сигнал в холинергические ганглии дыхательных путей, приводя к мест­ ной рефлекторной бронхоконстрикции. Таким образом, нейрогенное вос­ паление может играть важную роль в усилении воспаления дыхательных путей при астме и развитии гиперреактивности бронхов.

Измерение восприимчивости дыхательных путей

За последние два десятилетия было представлено несколько количест­ венных измерений реакции дыхательных путей на бронхоконстрикторы in vivo. Измерить реакцию дыхательных путей можно в лаборатории с по­ мощью провокационных тестов с бронхоконстрикторными раздражите­ лями (Sterk et al., 1993), например специфическим агентом. Так как бронхоконстрикторная реакция изменяется в зависимости от раздражителя, необходим специфический провокационный агент. Следовательно, от термина неспецифическая восприимчивость дыхательных путей необхо­ димо отказаться. Термин гипервосприимчивость (в англоязычной лите­ ратуре hyperresponsiveness) используют в качестве обобщающего понятия. Гиперчувствительность (hypersensitivity) и гиперреактивность

350

(hyperreactivity) обозначают соответственно смещение влево и увеличе­ ние угла наклона кривой доза-эффект, построенной в ходе провокаци­ онного теста (Sterk etal., 1989).

Провокационные ингаляции в настоящее время применяются в иссле­ довательской и клинической практике. В обоих случаях необходимо опи­ сание условий измерений (подготовка к обследованию, выбор раздражи­ теля, аппаратура, методика измерения бронхоконстрикции и меры безо­ пасности). Для проб с различными бронхоконстрикторами требуются раз­ личные лабораторные протоколы - для наиболее используемых провока­ ций с фармакологическими агентами (гистамин, метахолин), физически­ ми раздражителями (неизотонические аэрозоли, холодный/сухой воздух, нагрузка) и сенсибилизирующими агентами (аллергены, профессиональ­ ные сенсибилизаторы).

Показания к проведению ингаляционных провокационных тестов в научных исследованиях зависят от гипотезы и цели исследования. Тесты являются особенно важными при последующем исследовании у пациен­ тов с астмой, которым уже установлен диагноз.

Провокационные тесты важны в ежедневной клинической практике при диагностике у пациентов с преходящей обструкцией дыхательных путей (Hargreave et al., 1990; consensus, 1992). При клинических и эпиде­ миологических исследованиях выявлено, что измерение восприимчиво­ сти дыхательных путей представляет ценную информацию о заболевании дыхательных путей в дополнение к той, что дают симптомы, спиромет­ рия и суточные колебания скоростных потоков. Тесты выявляют возмож­ ность преходящей обструкции дыхательных путей и могут быть полезны у тех пациентов, у которых это не может быть подтверждено другим пу­ тем. Для диагностики астмы в эпидемиологических исследованиях фар­ макологические провокации менее полезны, чем в клинической практи­ ке (Cockcroft et al., 1990). Фармакологические тесты особенно пригодны для исключения астмы в клинике (Cockcroft et al., 1992) из-за высокой чувствительности (чувствительность —это число больных с астмой с по­ ложительным тестом к общему числу больных с астмой) и высокого от­ рицательного значения (число больных без астмы с отрицательным тес­ том к общему числу больных без астмы с отрицательным тестом). Тесты менее полезны при подтверждении диагноза, особенно в эпидемиологи­ ческой практике (Cockcroft et al., 1990), вследствие их умеренной специ­ фичности (число больных без астмы с отрицательным тестом к общему числу больных без астмы) и относительно низкого положительного зна­ чения (число больных с астмой с положительным тестом к общему числу больных с положительным тестом). Следовательно, показания к приме­

351

нению провокационных тестов при диагностике астмы оказываются ог­ раниченными контингентом пациентов, у которых есть типичные симп­ томы астмы без другого подтверждения преходящей обструкции дыхатель­ ных путей. Так как гипервосприимчивость дыхательных путей также свя­ зывают с хроническими обструктивными заболеваниями легких, поло­ жительные результаты теста не могут быть использованы при дифферен­ циальной диагностике астмы. До сих пор не существует провокационных агентов, которые позволили бы их ясно различать.

Последовательные измерения восприимчивости дыхательных путей полезны при последующих клинических наблюдениях для мониторинга ухудшения восприимчивости в результате воздействия сенсибилизирую­ щих агентов и улучшения после терапевтического вмешательства (Cockcroft etal., 1990; Woolcock etal., 1990). Измерения восприимчивости дают дополнительную информацию, помимо ОФВ,, об изменении вос­ палительного состояния дыхательных путей и о вероятности обструкции, если соответствующий раздражитель неожиданно встретится. Кроме того, степень восприимчивости дыхательных путей отражает необходимость применения лекарств (Hargreave et al., 1990), хотя современные междуна­ родные рекомендации по терапии астмы не используют восприимчивость для выбора вида лечения (consensus, 1992).

Восприимчивость дыхательных путей может иметь прогностическое значение при будущих клинических исследованиях у детей и у взрослых. Таким образом, прогностическое значение может стать одним из главных показаний для проведения провокационных тестов в научных исследова­ ниях и клинической практике.

На измерение восприимчивости дыхательных путей могут оказывать влияние следующие факторы: воздействие аллергена или сенсибилиза­ тора; лекарственная терапия (доза и время приема).

Следует отказаться от пероральных и ингаляционных бронходилататоров (р2-адренергические агенты, теофиллины, ипратропиум бромид) с учетом продолжительности ихдействия; следует отменить антигистаминные препараты (за исключением метахолиновой провокации) за 4 дня до теста. Кромогликат натрия, недокромил натрия и кортикостероиды име­ ют острый и пролонгированный эффекты на восприимчивость дыхатель­ ных путей (Cockcroft, 1987). Несмотря на то, что существует незначитель­ ный острый эффект, например, стероидов на восприимчивость к гиста­ мину, их прием не ограничивают перед гистаминовой или метахолиновой провокациями. Кромогликат натрия и недокромил натрия имеют острый протективный эффект при большинстве нефармакологических провока­ ций (Cockcroft, 1988), тогда как ингаляционные стероиды особенно ин­

352

гибируют позднюю астматическую реакцию, вызываемую аллергенами или профессиональными сенсибилизаторами. Следовательно, прием этих лекарств обычно ограничивают перед нефармакологическими провока­ циями. При длительном приеме кромогликат натрия, недокромил и ин­ галяционные стероиды влияют на восприимчивость дыхательных путей, что необходимо учитывать при интерпретации результатов (Cockcroft, 1988).

Кроме употребления лекарств, для выбора начальной провокационной дозы учитывают базовую легочную функцию, реакцию на растворитель и степень атопии. Возможно, курение или употребление кофеинсодержа­ щих напитков также влияет на результаты провокационных тестов.

Острая обструкция дыхательных путей, возникающая при сокращении гладкой мускулатуры, может сопровождаться или нет воспалительными изменениями в стенках дыхательных путей. Эти воспалительные измене­ ния включают: гиперемию, плазматический экссудат, отек или гиперсекрецию, которые сами по себе не могут привести к сильному сужению дыхательных путей, но в комбинации с сокращением гладкой мускулату­ ры приводят к выраженной острой обструкции. Эти бронхоконстрикторные механизмы вовлечены в разной степени при различных провокаци­ онных тестах (Hargreave et al., 1986; Cockcroft, 1987). Некоторые бронхо­ констрикторы действуют прямо и преимущественно на гладкую мускула­ туру дыхательных путей (например, метахолин, гистамин), тогда какдействие других раздражителей зависит от вовлечения клеточных или ней­ рогенных механизмов, косвенно приводя к сокращению гладкой муску­ латуры и, возможно, к воспалительным изменениям у т е н к е дыхатель­ ных путей (например, неизотонические аэрозоли, холодный/сухой воз­ дух, нагрузка). Воспалительные механизмы преобладают после провока­ ций с сенсибилизирующими агентами, особенно при поздних астматиче­ ских реакциях (например, аллергены, профессиональные сенсибилиза­ торы). Кроме того, эти провокации могут приводить к увеличению вос­ приимчивости дыхательных путей к несенсибилизирующим раздражите­ лям (Hargreave et al., 1986; Cockcroft, 1987).

Выбор бронхоконстрикторного раздражителя, который будет исполь­ зоваться, зависит от патофизиологических, методологических и клини­ ческих аспектов (Cockcroft, 1987). Фармакологические провокации с ги­ стамином или метахолином лучше всего стандартизованы и применяют у пациентов с астмой или хроническими обструктивными заболеваниями легких. Доказано, что физические провокации более напоминают естест­ венно встречающиеся бронхоконстрикторные раздражители, вследствие чего более важны в клинической практике. Однако эти тесты недостаточ­

353

но стандартизованы. Они имеют и ряд недостатков (относительно малень­ кий диапазон применяемой дозы и небольшой опыт использования этих тестов в клинической эпидемиологии). Провокационные тесты с сенси­ билизирующими агентами едва ли необходимы в клинической практике (за исключением случаев с агентами, встречаемыми на рабочем месте), но они полезны при патофизиологических исследованиях.

Результаты бронхоконстрикторных провокационных тестов преимуще­ ственно анализируются по кривой доза-эффект. Это позволяет вычис­ лять чувствительность к раздражителю (расположение кривой), а также измерять изменения степени тяжести реакции с увеличением дозы (угол наклона и максимальный эффект) (Sterk et al., 1991). К сожалению, не каждый раздражитель можно легко представить в координатах доза-эф ­ фект (например, нагрузка), поэтому в таких условиях анализ следует ог­ раничить кривой время-эффект, исследованной при одной дозе или мно­ гократных дозах.

Кривая доза-эффект в настоящее время вычисляется по логарифми- чески-линейной кривой доза-эффект. Концентрация может использо­ ваться вместо дозы. Для сравнения эффектов различных агентов рекомен­ дуется использовать молярные единицы. Эффект (например, по ОФВ,) может быть представлен в процентах падения от базовых значений или от должных величин (Sterk et al, 1991). В качестве показателя чувствитель­ ности in vivo рекомендуется интерполированная пороговая доза (ПД) или пороговая концентрация (ПК) при данном изменении легочной функции. Сниженные величины ПД или ПК указывают на присутствие гиперчув­ ствительности к^тимулу. В литературе этот термин часто считают сино­ нимом термина гипервосприимчивость. Выраженность реакции отража­ ется в форме кривой доза-эффект (Sterk et al., 1991), также ее можно вы­ разить как угол наклона к линейной средней части кривой (Cockcroft et al., 1983) или к подходящей сигмоидной части кривой (Woolcock et al., 1984). Крутой наклон следует оценивать как гиперреактивность (Sterk et al., 1993). Таким образом, гиперчувствительность и гиперреактивность обозначают смещение влево и увеличение угла наклона кривой доза-эф ­ фект, соответственно (Sterketal., 1989).

Таким образом, измерение восприимчивости дыхательных путей в кли­ нической практике, во-первых, дает полезную информацию для клини­ ческой диагностики, особенно у пациентов без документированной пре­ ходящей обструкции дыхательных путей (Hargreave et al., 1990; consensus, 1992). Комбинация гипервосприимчивости дыхательных путей и симп­ томов одышки считается золотым стандартом при определении астмы в эпидемиологии (Sterk et al., 1993).

354

Во-вторых, изменения восприимчивости дыхательных путей могут ис­ пользоваться при мониторировании эффектов лечения (Cockcroft, 1987). Бронходилататоры могут обеспечивать сильную защиту против бронхоконстрикторных раздражителей на период их действия. В исследовании это часто испытывается с использованием гистамина или метахолина. Таким образом, восприимчивость дыхательных путей может использовать­ ся в качестве ориентира при выборе терапии астмы (Woolcock et al., 1990).

Это приводит к следующим общим рекомендациям по выбору прово­ кационного теста из разных тестов в клинике. Гистаминовые и метахолиновые провоцирования являются первым выбором при диагностике и дальнейшем наблюдении пациентов с астмой. Хотя были выявлены не­ большие различия между этими двумя агентами, они могут быть взаимо­ заменяемы в клинике. Основное показание для этих тестов —исключе­ ние астмы при нормальной спирометрии. Клиническое применение фи­ зических тестов все еще ограничено. Они дают информацию о непрямых механизмах сужения дыхательных путей, а результаты этих тестов могут быть более тесно связаны с клиническими показателями заболевания, чем результаты фармакологических тестов (Sterk et al., 1993).

Провокации с аллергенами и профессиональными сенсибилизатора­ ми следует применять при научных исследованиях. Вызванная гипервос­ приимчивость после воздействия ингалированного аллергена, професси­ ональных сенсибилизирующих агентов или вирусной инфекции являет­ ся одной из лучших исследовательских моделей восприимчивости дыха­ тельных путей у человека in vivo (Cockcroft, 1988). Аллергенные провоци­ рования в клинике проводят лишь в случаях, когда с^цествуют серьез­ ные показания для иммунотерапии. Провокационные процедуры с про­ фессиональными сенсибилизаторами считают “золотым” стандартом для подтверждения профессиональной астмы (Sterk et al., 1993), но эти тесты показаны только в случае неубедительности диагноза, основанного на данных анамнеза, значении пикового экспираторного потока и/или из­ мерении восприимчивости к гистамину. Проведение этих процедур с сен­ сибилизаторами обычно ограничено специализированными центрами.

ЛИТЕРАТУРА

Barnes P.J. Airway inflammation and autonomic control. Eur.J.Respir.Dis. 1986; 69 (suppl.147): 80-87.

Barnes P.J. Neuropeptides in the lung: localization, function, and pathophysiologic implications. J.Allergy Clin. Immunol. 1987; 79: 285-295.

355

Barnes P.J. New concepts in the pathogenesis ofbronchial responsiveness and asthma. J.Allergy Clin.lmmunol. 1989; 83:1013-1026.

Chung K.F., Barnes P.J. Effects of platelet-activating factor on airway caliber, airway responsiveness, and circulating cells in asthmatic subjects. Thorax. 1989; 44:108-115.

Church M.K., Hiroi J. Inhibition of IgE-depedent histamine release from human dispersed lung mast cells by antiallergic drugs and salbutamol. Br.J.Pharmacol. 1987; 90:421-429.

Cockcroft D. W. Airway hyperresponsiveness: therapeutic implications. Ann.Allergy. 1987; 59: 405-414.

Cockcroft D.W. Modulation of airway hyperresponsiveness. Ann.Allergy. 1988; 60: 465-471. Cockcroft D. W., Berscheid B.A. The slope of the dose-response curve: usefulness in assessing

bronchial responses to inhaled histamine. Thorax. 1983; 38: 55-61.

Cockcroft D. W., Hargreave F.E. Airway responsiveness. Relevance of random population data to clinical usefulness. Am.Rev.Respir.Dis. 1990; 142:497-500.

Cockcroft D. W., Murdock K. Y. Comparative effects of inhaled salbutamol, sodium cromoglycate, and beclomethasone dipropionate on allergen-induced early asthmatic responses, late asthmatic responses, and increased bronchial responsiveness to histamine. J.Allergy Clin.lmmunol. 1987; 79: 734-740.

Cockcroft D. W , Murdock K. Y., Berscheid B.A., Gore B.P. Sensitivity and specificity ofhistamine PC20 determination in a random selection ofyoung college students. J.Allergy Clin.lmmunol. 1992; 89: 23-30.

Djukanovic Я , Roche W.R, Wilson J. W, Beasley C.RW., Twentyman O.P., Howarth PH., Holgate S. T.

Mucosal inflammation in asthma. Am.Rev.Respir.Dis. 1990; 142:434-457.

Frossard N., Rhoden K.J., Barnes P.J. Influence of epithelium removal on guinea pig airway responses to tachykinins: role of endopeptidase and cyelooxygenase. J.Pharmacol.Exp.Ther. 1989; 248: 292-297.

Hargreave F.E., Dolovich J., Newhouse M.T. The assessment and treatment of asthma: a conference report. J.Allergy Clin. Immunol. 1990; 85:1098-1111.

Holgate S. Т., Beasley R., Twentyman O.P. The pathogenesis and significance of bronchial hyperresponsiveness in airways disease. Clin.Sei. 1987; 73: 561-572.

Minette P.A., Barnes P.J. Prejunctional inhibitory muscarinic receptors on cholinergic nerves in human and guinea pig jyrways. J.Appl.Physiol. 1988; 64: 2532-3537.

National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health Bethesda, Maryland. - International consensus report on diagnosis and treatment of asthma. Eur.Respir.J. 1992; 5: 601641.

Sterk P.J., Bel E.H. Bronchial hyperresponsiveness: the need for a distinction between hypersensivity and excessive airway narrowing. Eur.Respir.J. 1989; 2: 267-274.

Sterk P.J., Bel E.H. The shape ofthe dose-response curve to inhaled bronchoconstrictor agents in asthmaand in chronic obstructive pulmonary disease. Am.Rev.Respir.Dis. 1991; 143:1433-1437.

Sterk P.J., Fabbri L.M., QuanjerPh.H., Cockcroft D.W., O’Byme P.M., Anderson S.D., JuniperE.F., MaloJ.-L. Air-way responsiveness. Eur.Respir.J. 1993; 6(suppl.6): 55-64.

Woolcock A.J., Jenkins Ch.R. Assessment of bronchial responsiveness as a guide to prognosis ahd therapy in asthma. Med.Clin.North.Am. 1990; 753-765.

Woolcock A.J., Salome C.M., Yan K. The shape of the dose-response curve to histamine in asthmatic and normal subjects. Am.Rev.Respir.Dis. 1984; 130: 71-75.

Yukawa Т., Chanez P., Dent G., Kroegel C., Roberts N.M., ChungK.F., Barnes P.J. Bronchodilator agents do not inhibit oxygen-free radical release fron guinea pig eosinophils. Am.Rev.Respir.Dis. 1988; 137 (suppl): 27.

356

А.Г. Чучалин

13

Клиническая картина

Клиническая картина бронхиальной астмы характеризуется большим многообразием. На проявление болезни оказывают влияние возраст, на­ следственность, инфекционные заболевания, особенно дыхательных пу­ тей, многочисленные факторы окружающей среды, аэроаллергены, нерв­ но-психические потрясения. Клинические проявления могут свидетель­ ствовать о тяжелом прогрессирующем течении болезни, когда в относи­ тельно короткий период времени пациент становится инвалидом, однако бронхиальная астма может иметь длительную ремиссию, никак не прояв­ ляясь в течение долгого времени. Наконец, всегда следует учитывать, что болезнь вовлекает в патологический процесс не только дыхательные пути, но и кожные покровы, желудочно-кишечный тракт, психоэмоциональ­ ную сферу.

Бронхиальная астма может возникнуть в любом возрасте. Особенно тя­ жело она протекает в раннем детском возрасте, порой приводя к инвалид­ ности с детства. Все чаще педиатры стали описывать случаи бронхиаль­ ной астмы у новорожденных. Подобное течение болезни пытаются объяс­ нить наследственными факторами или же инфицированностью плода.

Астма пожилых людей имеет также целый ряд особенностей. Во-пер- вых, она протекает на фоне других приобретенных заболеваний, чаще всего сердечно-сосудистых, во-вторых, как правило, перед развитием присту­ пов удушья человек неоднократно переносит инфекционные заболевания дыхательных путей. Большую роль в возникновении болезни имеет фак­ тор курения. Дети из семей, в которых родители курят, значительно чаще болеют аллергическими заболеваниями. Вмногочисленных исследованиях было показано влияние фактора курения на повышенный синтез имму­ ноглобулина Е. У курящих людей выявляется более высокий уровень реагиновых антител. Больные бронхиальной астмой чувствительны к табач­

357

ному дыму, который способен провоцировать признаки гиперреактивно­ сти дыхательных путей.

При анализе истории болезни необходимо провести генетическое ис­ следование. В современной клинической практике возрастает доля боль­ ных, у которых имеется наследственная предрасположенность к возник­ новению аллергических реакций. Если оба родителя у ребенка страдают аллергическими заболеваниями, то шанс наследовать аллергию составля­ ет 75%. Эти данные важно учитывать особенно потому, что среди совре­ менной популяции детей атопический синдром распространен более чем в 30%. Ожидаемое поколение все чаще будет иметь признаки наследст­ венных аллергических заболеваний. При сборе анамнеза у больного брон­ хиальной астмой большое внимание следует уделить наследственности; анализу подвергаются аллергические заболевания родителей и близких род­ ственников, а также побочные реакции на лекарственные препараты.

Бронхиальная астма часто начинается после перенесенных респиратор­ ных инфекционных заболеваний. Некоторые вирусные заболевания игра­ ют этиологическую или триггерную роль в возникновении и прогрессиро­ вании заболевания. В детском возрасте чаще всего регистрируется респи­ раторно-синцитиальный вирус, оказывающий большое стимулирующее влияние на продукцию иммуноглобулина Е: он персистирует в организме человека длительное время, порой несколько десятилетий. У взрослых от­ сутствует избирательность вирусного повреждения, однако склонность к персистенции вирусов наблюдается так же, какиудетей. Необходимо под­ черкнуть, что больные бронхиальной астмой особенно восприимчивы к вирусным респираторным заболеваниям. В период сезонных вспышек ос­ трых респираторных инфекций они заболевают одними из самых первых, и практически всегда острое заболевание приводит к обострению течения бронхиальной астмы. Эти особенности ослабленной иммунологической защиты больных следует учитывать при разработке мероприятий реаби­ литации, профилактики и предупредительных мер в период эпидемий ви­ русных респираторных заболеваний.

Некоторые факторы окружающей среды провоцируют обострение брон­ хиальной астмы. Наиболее агрессивно проявляют себя диоксиды серы и азота, озон и поллютанты, образующие черный дым. Описаны эпидемии астмы, которые возникали вследствие повышения концентрации в окру­ жаемом воздухе диоксидов серы и азота. Так, трагично протекала эпиде­ мия астмы в Лондоне в 1952 г., когда в течение двух недель умерли более 4000 человек.

Многие больные бронхиальной астмой сообщают о негативном влия­ нии на их дыхание выхлопных газов, нахождения или проживания в мес­

358

тах, где скапливаются промышленные поллютанты. Высока чувствитель­ ность у этой категории больных к вдыханию озона. Он может образовы­ ваться в повышенных концентрациях в летние жаркие солнечные дни. Большой поток ультрафиолетовых лучей, проходя через приземный атмо­ сферный слой воздуха, вступает в химическую реакцию с диоксидом азота

ив результате этой реакции происходит повышенное образование озона.

Вповседневной жизни это может вызывать недоумение, когда при хоро­ ших климатических условиях возникает обострение бронхиальной астмы. Больные очень чувствительны к повреждающему действию озона, поэто­ му такая высокая степень реактивности дыхательных путей на минималь­ ные повышения концентрации газа.

При сборе анамнеза необходимо уделить особое внимание чувствитель­ ности больных к поллютантам, месту проживания и работы, установить сте­ пень чувствительности к факторам внешней среды и внутренней экологии жилья.

Этиологическую роль в возникновении аллергического воспаления сли­ зистых дыхательных путей играют аэроаллергены. В сборе анамнеза все­ гда учитывается реакция человека на повышенную сезонную концентра­ цию аэроаллергенов. Эти данные в последующем необходимы для прове­ дения специфического обследования, гипосенсибилизации, если таковая будет проводиться, и конкретных профилактических и фармакотерапевтических мероприятий.

Одной из центральных проблем в трактовке и лечении болезни являет­ ся оценка психоэмоционального фактора и его роли в возникновении пер­ вичных проявлений болезни и последующего влияния на течение болез­ ни. Часто можно наблюдать как положительные и отрицательные эмоции оказывают провоцирующую роль в обострении болезни. У каждого боль­ ного бронхиальной астмой можно наблюдать своеобразные, присущие только ему, особенности психоэмоционального статуса.

Определенные трудности возникают при интермиттирующем течении болезни, когда период ремиссии может составлять продолжительное вре­ мя, иногда несколько лет. Врач может встретиться с пациентами, которые добились выдающихся результатов в спорте или вокальном искусстве, и бронхиальная астма не лимитировала их устремлений.

Необходимо всегда исходить из того положения, что аллергические за­ болевания следует рассматривать как своеобразные системные заболева­ ния. Так, при бронхиальной астме следует уделить пристальное внимание общеклиническому обследованию. Производится исследование кожных покровов: в особую группу выделяют больных с атопическим дерматитом; принципиально отличные от других форм болезни - сочетание бронхи­

359