5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Болезнь_гиалиновых_мембран_идиопатический_респираторный

****3.* * Нарушения* газового* состава* крови* (pH* <* 7,25;* * PaO2* <* * 50* mmHg,** PaCO2*>*50*mmHg,*иногда*PaO2*>*60*mmHg,**а**PaCO2**>**60*mmHg,*то*все* равно*показана*АИВЛ).*

****4.***Шок*(гиповолемический*или*кардиогенный).*

****5.***Частые*апноэ*(более*20*сек)*с*брадикардией.*

****6.* Некупирующийся* судорожный* синдром* (иногда* АИВЛ* на* * фоне* миорелаксантов).*

****7.***Остановка*дыхания.*

****8.***Отсутствие*эффекта*от*СДППД.*

Уход*за*ребенком,*находящемся*на*АИВЛ,**параметры*АИВЛ.

****Положение*больного*ребенка*должно*быть*на*левом**боку**или*на*спине*с*

валиком,*подложенным*под**больную**сторону.**Каждые*2O4*часа*следует* переворачивать* новорожденного* на* другой* * бок.* В* прежние* годы* рекомендовали*проводить*санацию*дыхательных*путей*от*слизи*каждые*2* часа.*В*настоящее**время**санацию**целесообразно*осуществлять*только*по* показаниям,* т.е.* когда* накапливается* много* мокроты* в* интубационной* трубке,* т.к.* частое* отсасывание* слизи* способствует* усилению* гипоксии* и** гиперкапнии.*Санацию*необходимо*проводить*быстро*(за*7O10*сек),*т.к.*за* это* время* ритм* дыхания* не* нарушается.* * Рекомендуется* * периодически* менять*место*фиксации*электродов*пульсоксиметра*и**др.,**чтобы*не*было* местного*некроза*тканей.*Газы*крови*исследуют*через*15*мин*после*начала* АИВЛ,* а* затем* по* PaO2* и* PaCO2* подбираются* индивидуально* параметры* АИВЛ.*

****Методы*АИВЛ:*

****1.*Перемежающаяся*ИВЛ*под*постоянным*положительным**давлением*O* CPPV*или*IPPV:*

****а)*с*высокой*частотой*дыхания*до*60O100**дыхательных**циклов*в*1*мин*

(по*Седину)*при*соотношении*вдох/выдох*=*1:2;*

****б)*традиционная*ИВЛ*с*ЧД*20O40**в**1**мин**с**соотношением*вдох/выдох*

2:1,*т.е.*удлинено*время*вдоха.*

****2.* Высокочастотная* ИВЛ* под* постоянным* положительным* давлением* (ЧД*до*100O150/мин,*вдох/выдох*1:1,5;*1:2;*1:3),*при**которой*обмен*газов* идет*путем*конвекции:*

****а)* высокочастотная* струйная* ИВЛ,* когда* через* трахею* * струя* газа** подается**с****высокой****частотой****струи****(ЧД****до*300O400O500/мин),*чем* создается*разряжение*в*трахеи**и**облегчается*засасывание*газовой*смеси,* при* * этом* * уменьшается* * риск* баротравмы* легких* (в* нашей* стране* этот* метод*еще**не**распространен);*

****б)* высокочастотная* осцилляция* (аппарат* * "Ситрекс"),* * когда* столб* газовой* смеси* в* трахее* подвергается* колебаниям* * до* * 2000* Гц.* При* этом* способе*увеличивается*диффузия*газов**на**молекулярном*уровне,*дыхание*

21

почти*визуально*не*определяется.*Применяется*такой*метод*при*бронхоO легочной*дисплазии*и**при**врожденной*диафрагмальной*грыже.*

****3.* Метод* с* отрицательным* давлением* вокруг* грудной* клетки* у* новорожденных*детей*трудно*осуществим,*но*эффективен.*

*Режимы*АИВЛ.

****1).* CPPV* или* IPPV* (вентиляция* перемежающаяся* * под* * положительным* давлением).*

****2).* IMV* (перемежающаяся* принудительная* * вентиляция,* * часть* вдохов* осуществляет*аппарат*и*часть*O*сам*ребенок).*

****3).*SIMV*(синхронизированная*IMV).*

****4).*A/C*(режим*вспомогательный*или*контролируемый).*

****5).*ТриггерOвентиляция*по*кривой*вдохаOвыдоха.* *Параметры*ИВЛ.

****1.* FLOW* O* поток* в* л/мин* определяется* по* нижней* части* флуориметра* (шарика)*на*аппарате*(*в*пределах*до*2*л/мин/кг).*

****2.*Spont*O*спонтанный*поток*выдоха*(6O8*л/мин).*

****3.*FiO2*O*концентрация**кислородноOвоздушной**смеси***(или*OXYGEN)*,* целесообразно*иметь*оксиметр*в*дыхательном*контуре.*

****4.*Ti*O*время*вдоха.*

****5.*Te*O*время*выдоха.*

****6.*I:E*O*соотношение*вдох/выдох.*

****7.*Rate*O*частота*дыхания*в*1*мин.*

****8.*PIP*O*пиковое*давление*в*конце*вдоха.*

****9.*PEEP*O*пиковое*давление*в*конце*выдоха.*

***10.* CPAP* O* величина* постоянного* положительного* * давления* * в* дыхательных*путях.*

***11.* MAP* O* среднее* давление* в* дыхательных* путях* (этим* * определяется* уровень*оксигенации*в*дыхательных*путях).

*********************************************Т*а*б*л*и*ц*а**4.*

******Параметры*ИВЛ*при*БГМ*и*другой**патологии**органов*

****************дыхания*у*новорожденных*детей.*

22

****Можно* оценивать* эффективность* ИВЛ* ориентируясь* на* цвет* кожи,* т.к.* при* купировании* кислородной* недостаточности* кожа* * розовеет,* но* следует* учитывать* возможность* развития* * гипероксии.* Поэтому* можно* уменьшать*FiO2*по*10%*до*тех*пор,*пока**не**появится*цианоз,*тогда*снова* немного* повысить* FiO2* * до* * появления* розового* цвета* кожи* и* на* этом* режиме*вести**ИВЛ.**Синхронность*дыхания*ребенка*с*респиратором**очень** важна,* * поэтому* * нельзя* загружать* ЦНС* миорелаксантами.* Когда* же* ребенок* * активно* * "борется"* * с* * респиратором* * (высокий* * РаСО2,* * при** тяжелом* * отеке* мозга),* то* в* таких* случаях* применяют* миорелаксанты.* Однако* газы* крови* дают* более* правильную* ориентацию* врача* для** изменения* параметров* ИВЛ.* Так,* когда* спонтанное* дыхание* отсутствует,** то* в* этом* случае* имеется* у* ребенка* респираторный* алкалоз* * и* * мала* концентрация* СО2* для* раздражения* * дыхательного* * центра,* * кроме* того,* гипокапния* способствует* спазму* сосудов* головного* мозга* и* развивается* его*ишемия.*

****При* БГМ* нельзя* повышать* FiO2* более* 60%,* поэтому* * при* * длительном* цианозе**лучше**увеличить**среднее**давление**в**дыхательных*путях*(MAP)* или*повысить*давление*в**конце**вдоха**или*выдоха.*

****При* синдроме* аспирации* меконием* * (САМ)* * следует* * опасаться* пневмоторакса*при*положительном*давлении*более*6O8*см**вод.ст,*в*этом* случае*показано*увеличение*подачи*%*О2*(FiO2).*

****При*легочной*гипертензии*и*персистирующей*фетальной*коммуникации*

можно* для* ликвидации* цианоза* увеличить* давление* * газовой* смеси* или* повысить* ЧД,* тогда* изOза* повышения* РаО2* * снизится* давление* в* малом* круге*кровообращения.*

23

****Когда* высокие* показатели* РаСО2,* которые* зависят* от* * минутной* вентиляции*легких*(МВЛ),*то*для**их**нормализации**следует*увеличить*ЧД* или* дыхательный* объем* (ДО),* т.е.* увеличить* максимальное* давление* на* вдохе*или*удлинить*время*вдоха.*

*********************************************Т*а*б*л*и*ц*а**5.*

****Изменения*показателей*газов*крови*при*смене*параметров*

***************вентиляции*новорожденных*детей.*

****РО2* лучше* всего* определять* не* в* капиллярной* крови,* * а** непосредственно*в*артериальной*крови,*особенно*у*тяжелых*больных*или* у*детей*с*низкой*массой*тела,*в*артерии*можно*определять*и*АД.*При*шоке* (гиповолемическом* и* др.)* * транскутантный* * мониторинг* за* РО2* неприемлем,* т.к.* получаются* неадекватные* цифры* РО2* в* сравнении* с* истинными*параметрами*РаО2.*

****При* достижении* РаО2* в* пределах* 60O80* мм* рт.ст.* и* РаСО2* * 45* мм* рт.ст.* начинают* "смягчать"* параметры* ИВЛ* (нельзя* * уменьшать* одновременно* два* параметра).* Первым* снижают* * пиковое* * давление* на* вдохе* (если* оно* было*более*30*см*вод.ст.*в*течение*2O3*час)*"шаг*за*шагом",*доводя*PIP*до* 27O28*см*вод.ст..*В*след*за*этим*снижают*FiO2*на*5O10%*за*1*шаг*(до*30O40%* О2).*Дыхание*ребенка*должно*быть*синхронным*с*аппаратом.*В*конечном* итоге* PIP* * снижают* до* 20O18* см* вод.ст.* Затем* понижают* * положительное** давление* в* конце* выдоха* * (PEEP)* до* * +2O3* * см* * вод.ст.* * После* * этого* уменьшают* частоту* дыхания* (Rate)* на* 5* циклов* за* 1* * шаг.* * Время* вдоха* остается*постоянным*(Ti=0,5O0,6*с),*но*удлиняется**время*выдоха*(Te)*до*2O 3*с,*что*ведет*к*урежению*самостоятельной**ЧД*на*5*циклов.*После*этого* ребенка*переводят*в**режим**ИВЛ**CPAP*(самостоятельное*дыхание).*Если* ребенок* был* на* * АИВЛ* * менее* * 3* суток,* его* состояние* стабильное,* самостоятельное* дыхание* в* течение* 8* час,* отсутствует* даже* кратковременное*апноэ,*то*проводят*экстубацию*трахеи*(лучше*в*утреннее*

24

время*суток).*Если*ребенок*находился*на*АИВЛ*более*3*суток,**то**вначале** переводят* его* на* СДППД,* а* затем* экстубируют* и* * переводят* * в** кислородную*палатку*с*концентрацией*О2*на*5O10%*больше,*чем*на*СДППД.*

***Во* время* проведения* ИВЛ* с* постоянным* * положительным* * давлением* конца* выдоха* противопоказано* * использование* барбитуратов,* т.к.* эти* препараты**подавляют**экспираторные**структуры**дыхательного*центра.*

***Для* снятия* тяжелой* дыхательной* недостаточности* * у* * новорожденных* некоторые* авторы* применяют* экстракорпоральную* * мембранную* оксигенацию.*

***При*возникновении*апноэ**проводят**стимуляцию**дыхательного*центра*

внутривенным* введением* аминофиллина* (эуфиллина)* в* * дозе* 2* мг/кг* каждые*12*часов.*Период*полувыведения*теофиллина*у*новорожденных*в* 5O6* раз* продолжительнее,* чем* у* взрослых* * и* * составляет* 30* ч,* т.е.* при* повторном* введении* теофиллина* (эуфиллина)* происходит* кумуляция** этого* * ксантинового* * препарата.* * При*концентрации* теофиллина* в* крови* новорожденного* более* * 20* * мг/л* развиваются* побочные* эффекты:* рвота,* понос* с* * примесью* * крови,* судороги,* тремор,* тахикардия* и* снижение* мозгового* кровообращения.* Теофиллин* может* вызвать* нарушения* углеводного*обмена*(гипергликемия,*глюкозурия,*кетонурия),*повышение* секреции* * инсулина.* Возможны* случаи* внезапной* смерти* * при* * быстром** введении* теофиллина.* Поэтому* концентрация* * теофиллина* * в* * крови** должна*быть*не*более*6O12*мг/л*(что*соответствует**5O10**мг/кг**массы*тела* ребенка)* при* лечении* апноэ* у* новорожденных* (в* наших* условиях* невозможно* в* настоящее* время* проследить* за* этим).* * Устраняются* признаки*интоксикации*эуфиллином*при*назначении*bOадренолитических* средств.*Кофеина*бензоат*или*салицилат*не**должны*использоваться*для* купирования* * апноэ* * у* * новорожденных,* * т.к.* снижают* связывание* билирубина* с* белками* плазмы* * крови* * и* * этим* повышают* риск* развития* билирубиновой* энцефалопатии* (особенно* у* детей* с* гипербилирубинемией).*

****После* экстубации* сразу* же* делается* рентгенография* * грудной* клетки* (часто* ателектазы* * в* * верхней* * доле* * правого* * легкого).* Необходимо* продолжать* контроль* за* концентрацией* газов* в* крови.* * При* развитии* постинтубационного* отека* гортани* * кортикостероиды* не* дают* * эффекта,** поэтому* * проводится* * повторная* * реинтубация* * трубкой* меньшего* диаметра,* чем* при* первичной* интубации* * (трубку* смазывают* преднизолоновой* мазью).* Ребенка* после* * экстубации* кормить* следует* через*зонд,*а*через*рот*кормят*тогда,*когда*он*издает*какиеOто*звуки.*

****Всем* детям,* которые* находились* на* АИВЛ* * следует* * применять* два* антибиотика*(аминогликозид*+*пенициллин).*

Лечение*синдромов*при*БГМ.

25

****7.*Коррекция*нарушений**КОС**(чаще**всего**метаболического*ацидоза).*

****8.*Дезинтоксикация.*

****9.* Пассивная* иммунизация* и* стимуляция* иммунологических* сил* организма.*

***10.*Улучшение*реологических*и*коагуляционных*свойств*системы*крови.*

***11.* Обеспечение* организма* пластическими* * и* * энергетическими* субстратами*(парентеральное*питание).*

****На*фоне*дыхательной*недостаточности*часто*развивается**гиповолемия.*

Это* не* всегда* сопровождается* * гиповолемическим* * шоком.* При* РДС* возможна* и* гиперволемия,* которая* проявляется* также* полицитемией* и* гипервискозитетом*(увеличением*вязкости*крови).*Гиперволемия*нередко* является* следствием* поздней* перевязки* пуповины* у* ребенка,* находящегося* в* асфиксии.* Известно,* * что* у* доношенных* новорожденных* ОЦК* составляет* * 80O90* * мл/кг* * массы* тела,* у* недоношенных* до* 110O120* мл/кг*массы*тела,*общий**объем*крови*у*новорожденных*105*мл/кг.**Эти** показатели* * зависят* * от* срока* пережатия* пуповины.* При* позднем* пережатии* пуповины* (после* 3* мин)* ребенок* получит* из* плаценты* дополнительно* 10O30%* ОЦК* (в* основном* за* счет* клеток,* а* не* * плазмы).** Кроме* * того* * после* рождения* у* ребенка* жидкость* устремляется* в* межклеточное**пространство*и*в*кровеносном*русле*возникает*увеличение** полицитемии,*которая*начинает*клинически*проявляться*через*4**ч**после* рождения*(повышается*Hct*>*70%).*

****Полицитемия* нередко* отмечается* у* детей* с* * задержкой** внутриутробного* развития* и* роста* (ЗВУР),* * с* * врожденными* * пороками* сердца,*при*болезни*Дауна*и*др.*При*рождении*ребенка*с**острой*гипоксией* часто* регистрируется* гиповолемия* при* допплеркардиографии* (сосуды* плаценты* расширены),* а* при* хронической* * гипоксии* плода* отмечается* повышение* ОЦК* (у* плода* развивается* * вазодилятация,* а* в* сосудах* плаценты* O* ангиоспазм).* У* детей* после* родоразрешения* путем* кесарева* сечения*ОЦК*больше,*чем*при**обычных*родах,*что*сопровождается*РДС*II* типа.*При*ЗВУР*много**внеклеточной*жидкости.*

***Внеклеточная*жидкость*подразделяется*на:*

***1)* трансцеллюлярную* (в* просвете* желудочноOкишечного* * тракта* и* в* других* полостях,* что* всегда* следует* помнить* и* учитывать* * в* экстремальных*ситуациях);*

***2)*физиологическую*(в*плазме,*лимфе),*которая*в**свою**очередь*состоит*

из:*

*****а)*внутрисосудистой*жидкости,*

*****б)*внесосудистой*жидкости.*

***Известно,*что*осмолярность*крови*поддерживается*за*счет*солей*натрия*

(Na),*которого*больше**содержится**во**внеклеточной*жидкости:*в*норме*Na*

в*сыворотке*O*130O145*ммоль/л*(у**недоношенных*140O154,7*ммоль/л),*Na*в*

27

эритроцитах*O*24O26*ммоль/л;*а*калия*(K)*в*сыворотке*O*3,5O5,7O5,8**ммоль/л** (у**недоношенных*3,4O6,5*ммоль/л),*К*в*эритроцитах*O*78,2O85*ммоль/л*(у* недоношенных* O* 70O102* ммоль/л).* В* * норме* * у* * новорожденных** осмолярность*плазмы*275O305*мосмоль/кг*Н2О.*

***Если*осмолярность*плазмы*высокая,*то*на*это*реагируют*осморецепторы*

в*гипоталамусе*и*ребенку*хочется*пить*(жажда).**Если*новорожденного*не* поить* в* достаточной* мере,* то* повышается* уровень* гормона* АДГ* и* всасывание* жидкости* возрастает,* но* * способность* канальцев* почек* концентрировать* мочу* снижена,* а* все* * это* ведет* к* отекам.* Если* уровень* белка* в* плазме* снижен,* то* это* отражается* в* снижении* онкотического* давления**и**жидкость**также*уйдет*в*интерстициальное*пространство.*

***Установлено,* что* NaOКOнасос* поддерживает* * градиент* * концентрации* натрия* во* внеклеточном* и* внутриклеточном* * простраствах.* При* отеках* создается* большая* концентрация* Na* внутри* * клеток* * и* за* ним* устремляется*вода*внутрь*клеток.*

***Чем*меньше*по*массе*ребенок,*тем*больше*у**него**неощутимые*потери* через* кожу* (70%)* и* респираторный* тракт* * (30%).* * Поэтому* суточная* потребность* в* жидкости* у* доношенных* детей* * отличается* от* таковой* у* недоношенных*новорожденных.*

***Суточная* потребность* в* жидкости* =* неощутимые* потери* жидкости* +* потери* со* стулом* +* потери* с* мочой* +* * жидкость,* * расходуемая* на* рост* ребенка.*

***На*1,0*г*массы*тела*требуется*0,7*мл*жидкости.*Затраты*жидкости*на*рост* могут* компенсироваться* за* счет* окислительноOвосстановительных* процессов*в*организме*ребенка.*Потерю**жидкости*с*мочой*и*стулом*можно* и* нужно* * измерять* * в* * течение* * суток* * у* больных.* При* дыхательной* недостаточности* с* тахипноэ,* как* * выше* было* представлено,* возрастает* потеря* воды* с* перспирацией.* Если* выхаживание* новорожденного* осуществляется* в* среде* * с* * повышенной* температурой* (при* перегреве* в* кувезе),* тоже* резко* увеличивается* потеря* жидкости* (в* 3O4* раза* по* сравнению* с* обычными* условиями).* При* лихорадке* тоже* повышается* расход**жидкости.**При*возбуждении*ребенка*(повышенная*двигательная* активность)* потери* воды* повышаются* на* 70%.* Способы* выхаживания** новорожденного* также* отражаются* на* потере* жидкости* (применение* лучистого* тепла,* содержание* в* инкубаторе,* использование* фототерапии* при*гипербилирубинемии).*

***Уменьшаются* потери* жидкости* в* кувезах* с* повышенной* влажностью,* в* которых*применяется*пластиковый**экран**(колпак),**если*ребенка*просто* прикрыть*пеленкой*и*надеть*на*его*голову*шапочку.*

***Гиповолемия*клинически**проявляется**приглушенностью**тонов*сердца*

(при* гиперволемии* тоны* * сердца* * громкие),* * тахикардией,* снижением* кровообращения* на* * микроциркуляторном* * уровне* * (симптом* "белого*

28

пятна"* более* 3* с),* снижается* диурез* <* * 1* * мл/кг/ч* (в* норме* у* новорожденных*1O2*мл/кг/ч),**падает**АД**(необходим*мониторинг*за*АД).* Если*ребенок*в*первые*3O4**суток**жизни**не*теряет*2%*массы*тела,*то*это* указывает* на* гиперволемию.* * * * Необходимый* объем* жидкости* для* проведения*инфузионной*терапии*рассчитывается*по*уравнению:*

**************V*=*(N*+*D*+*C)*O*(m*+*f),*где*

N*O*физиологическая*потребность*в*жидкости;*

D*O**объем*жидкости*для*устранения*дефицита*массы*тела*(дегидратация);* C* O* жидкость* на* восполнение* продолжающихся* потерь* * (лихорадка,* одышка,*понос);*

m*O*объем*жидкости,*получаемый**с**грудным**молоком;* f*O*объем*жидкости*для*питья*новорожденного*ребенка.*

****В* первые* сутки* при* БГМ* и* РДС* жидкость* и* молоко* * внутрь* * не* дают,* а* вводят*необходимый*объем*жидкости*внутривенно.*

*********************************************Т*а*б*л*и*ц*а**6.*

****Физиологическая*потребность*в*жидкости*у*детей**в**зависимости*от*

массы**тела**при**рождении**("Вестник**медицины",*1992,*N2).*

*******Т*а*б*л*и*ц*а***7.*

****Физиологическая*потребность*в*жидкости*недоношенных*и**детей*со*

ЗВУР,*находящихся*в*кувезе*(мл/кг/сут)*(Кембридж,1992).*

29

***При* использовании* лучистого* тепла* (без* * теплового* * экрана)* объем* жидкости*увеличивается:* при*массе*тела*<*1000,0*на*2,5*мл/кг/ч,*т.е.*N*+*60*мл/кг/сут,* при*массе*1000,0O1500,0*на*2,0*мл/кг/ч,*т.е.*N*+*40*мл/кг/сут,* при*массе*1500,0O2000,0*на*1,5*мл/кг/ч,*т.е.*N*+*36*мл/кг/час,* при*массе*тела*>*2000,0*на*1,0*мл/кг/ч,*т.е.*N*+*24*мл/кг/сут.*

****При* проведении* фототерапии* должен* быть* увеличен* объем* жидкости* соответственно:* при*массе*тела*<*1500,0*на*0,5*мл/кг/ч,*т.е.*N*+*12*мл/кг/сут,* при*массе*тела*>*1500,0*на*1,0*мл/кг/ч,*т.е.*N*+*24*мл/кг/сут.*

**Т*а*б*л*и*ц*а***8.

************Дегидратация*у*новорожденных*детей.*

*****При* обезвоживании* (дегидратации)* у* доношенных* * новорожденных* в* зависимости* от* степени* дефицита* массы* тела* * также* * повышается* потребность* в* жидкости* сверх* * физиологических* * нормативов* (нельзя*

30