5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Болезнь_гиалиновых_мембран_идиопатический_респираторный

***Примечание.* При* суммарной* оценке* в* 10* баллов* у* новорожденного*** наблюдается* крайне* тяжелый* РДС,* 6O9* баллов* O* * тяжелый,* * 5* баллов* O* средней*тяжести,*ниже*5*баллов**O**начинающийся**РДС.**Сумма*2*балла*у* глубоконедоношенного* ребенка* * не* * должна* * рассматриваться* как* проявление*РДС.*

Дифференциальный*диагноз*БГМ.

****1).*Преходящее*тахипноэ,*или*II**тип**респираторного**дистрессOсиндрома* (причина* O* задержка* рассасывания* легочной* * жидкости).* Это* довольно* распространенная*патология*и**встречается*у*"крупных"*недоношенных*и* доношенных* новорожденных,* родившихся* с* помощью* кесарева* сечения.** Нарушения* * дыхания* * отличаются* более* легким* и* доброкачественным* течением.* В* * анамнезе* * отсутствуют* указания* на* асфиксию* у* новорожденного.* * Тахипноэ* * сочетается* с* участием* вспомогательной* мускулатуры* при* шумном* выдохе* и* раздуванием* крыльев* носа,* сохраняющиеся* в* течение* 12O24ч.* Может* быть* умеренный* цианоз* и** различная**степень**гипоксемии,*легко*устраняющаяся*оксигенотерапией.* На*рентгенограмме**грудной*клетки*обычно*видны*затемнения*в*области* корней* * легких* * и* жидкость* в* междолевых* пространствах,* которая* сохраняется* в* течение* нескольких* часов* или* одних* суток* (лимфостаз* в** прикорневых*отделах*легких),*не*выявляется*сетчатозернистый*рисунок**и* "воздушные* бронхограммы".* Отсутствует* стойкая* легочная* * гипертензия.* Вспомогательная* ИВЛ* требуется* * только* * в* * затянувшихся* случаях*

11

преходящего* тахипноэ* более* 24* ч,* т.к.* может* * развиться* легочная* гипертензия.*

****2).*Пневмония,*вызванная*стрептококком*группы*В,**характеризуется*на* рентгенограммах* легких* пятнистыми* инфильтратами,* в* анализах* крови* нейтропения,*а*также*гипотензией.*В*группу*риска*по*пневмонии*следует* отнести* новорожденных,* родившихся* * при* ранних* разрывах* оболочек,* от* матерей* с* лихорадкой* * в* * родах* * и* при* наличии* гнилостного* запаха* амниотической*жидкости*(возможность*интранатального*инфицирования* плода).*

****3).* Аспирация* мекония* (крови* или* * амниотической* * жидкости)* происходит* в* основном* у* доношенных* детей.* Меконий* содержится* в* амниотической* жидкости.* На* рентгенограмме* грудной* клетки* определяются*очаги*ателектаза*с*участками*эмфиземы*легких.*

4).* Синдром* дыхательной* * недостаточности* * у* * новорожденных* может* сочетаться* с* различными* * врожденными* * пороками* * (атрезия* пищевода,* диафрагмальная*грыжа*и*врожденная*долевая*эмфизема).*

Клиническая*картина*БГМ.

****В* родильном* зале* у* новорожденных* с* БГМ* отмечаются* * нарушения* функции*дыхания*в*виде*тахипноэ*с*втяжением*грудной**клетки*в*течение* нескольких* часов* (в* норме* частота* дыхания* у* доношенных* новорожденных* 40/мин,* а* у* недоношенных* * 40O50/мин).* Так* как* у* недоношенного* ребенка* остаточный* объем* легких* * небольшой* (608* мл/кг),* а* показатель* отношения* * мертвого* * пространства* * к* остаточному* объему* велик* (0,37O0,45),* то* для* обеспечения* адекватной* вентиляции* легких* компенсаторно* * увеличивается* * частота* дыхания* (ЧД).* Если* ЧД* более*60/мин,*то*это**отражает**снижение*функции*легких.*В*таких*случаях* часто* * регистрируются* * эпизоды* апноэ* с* высоким* уровнем* смертности,* если* ребенку* не* * проводится* ВИВЛ.* Для* БГМ* характерно* втяжение* подреберий* и* * межреберий,* что* обусловлено* неэластичностью* легких* * и** для* * раздувания* * их* требуется* большое* отрицательное* давление* в* плевральной* * полости.* У* ребенка* отмечается* раздувание* крыльев* * носа.** Появляется*шумный*выдох,*т.к.*воздух*проходит*затрудненно*через*узкие* голосовые* щели.* Это* способствует* увеличению* * внутриальвеолярного* давления,* которое* в* данном* случае* является* * защитным* * механизмом,* защищающим*альвеолы*от*спадения.*Проведение*интубации*без*создания* конечного* положительного* давления* на* выдохе* * приводит* к* снижению* РаО2.*

12

****Прогрессирует*цианоз,*который*появляется*при*снижении*РаО2*менее*40*

мм* рт.ст.* При* РДС* в* первые* 24O48* ч* * жизни* * у* * ребенка* непрерывно* ухудшается* состояние.* Последующее* его* улучшение* * по* времени* соответствует* восстановлению* диуреза* и* увеличению* синтеза* сурфактанта.*

****В* артериальной* крови* при* * РДС* * первым* * снижается* * РО2* * при* прогрессивном*спадении*альвеол.*Увеличение*РаСО2**не**происходит*до*тех* пор,* пока* не* разовьется* обширный* ателектаз.* В* * крови* постепенно* нарастает* метаболический* ацидоз* (уменьшается* * рН* крови),* а* в* последующем* возникает* сочетанный* (метаболический* и* дыхательный)* ацидоз.*

****Рентгенологические*изменения*в*легких*соответствуют*тяжести*РДС:*

****I*стадия*O*четкая*милиарная*зернистость*и*"воздушные*бронхограммы",*

включающие* крупные* дыхательные* пути* * (контуры* * сердца* при* этом* отчетливо*видны);*

***II* стадия* O* более* расплывчатые* контуры* "зерен",* сочетающиеся* с* "воздушными* бронхограммами",* распространяющимися* на* периферические*отделы*легких;*

**III* стадия* O* тени* на* рентгенограмме* легких* становятся* * более* интенсивными*(границы*сердца*все*еще*различимы);*

***IV*стадия*O*легкие*полностью*затемнены**(границы**сердца**и*диафрагмы*

неразличимы).*

****После* интубации* и* создания* положительного* конечного* давления* на* выдохе*изменения*на*рентгенограмме*менее*выражены.*Следует*отметить,* что*при*БГМ*на*рентгенограммах*возможны:*

****а)* асимметричное* распределение* сетчатозернистого* рисунка* и* затемнений;*

****б)*накопление*жидкости**и**усиленная**плотность**основания*легких;*

****в)*чрезмерное*расширение*терминальных*воздухоносных*путей,*которое*

часто*ошибочно*принимают*за*интерстициальную*эмфизему.*

Сопутствующие*состояния*(заболевания)*и*осложнения*при*БГМ.

***1.* Открытие* овального* окна* * является* * следствием* * обширного* ателектаза,*гипоксии*и*гиперкапнии,*способствующие*сужению*легочных* сосудов* и* увеличению* сосудистого* сопротивления* * в* * легких,* снижению* легочного*кровотока*и*давления*в*левом**предсердии.*Сужение*легочных* артерий**и**вен**усиливает**пропотевание*жидкости*в*легкое.*Кровь*через* открытое*овальное**окно**шунтируется*справа*налево*и**венозная**кровь** смешивается* * с* * артериальной.* Может* наступить* значительный* сброс* крови*из*вентилируемых*альвеол.*

13

***2.*Гипоксия*приводит*к*расслаблению*артериального*протока*и*через*12O 36* ч* жизни* ребенка* кровь* начинает* * шунтироваться* * через* него* слева* направо* даже* при* наличии* * шунта* * слева* * направо* через* овальное* окно.* Увеличение*легочного*кровотока*изOза*прохождения*крови*через*боталлов* проток* является* * важным* * признаком* острого* периода* БГМ.* Ранняя* перевязка* артериального* протока* в* течение* 36* ч* жизни* * ребенка* * (или** введение* * индометацина* внутривенно)* повышает* функцию* легких* и* усиливает**оксигенацию,*а*также*повышает*эффективность*вентиляции*и* уменьшает*ацидоз.*

***Иногда* шунтирование* крови* через* боталлов* проток* очень* велико,* что* только* незначительная* часть* крови* попадает* в* * нисходящую* аорту,* т.к.* основная* масса* крови* поступает* в* легкие.* * Поэтому* почки* и* кишечник* получают*мало*крови,*что*приводит*к**острой*почечной*недостаточности*и* развитию* некротического* * энтероколита.* Большой* шунт* крови* через* боталлов*проток**проявляется*на*рентгенограммах*увеличением*размеров** сердца,* * усилением* очагов* затемнения* в* * легких,* * а* * также* * слабым** периферическим*пульсом*и*систолическим*шумом.*

***3.* Исход* БГМ* зависит* от* состояния* ЦНС.* Довольно* часто* выявляются* внутричерепные,* внутрижелудочковые* кровоизлияния* у* * детей* с* низкой* массой* тела,* * возникают* * ишемические* * повреждения* мозга,* что* неблагоприятно*отражается*на*прогнозе*БГМ.*

***4.* При* БГМ* у* новорожденных* в* первые* 1O2* суток* жизни* * диурез* значительно* снижен.* Это* коррелирует* с* тяжестью* БГМ* * и* * связано* со* снижением* почечного* кровотока,* клубочковой* фильтрации,* резким* падением* экскреции* натрия.* Олигурия* постепенно* * уменьшается,* как* только* улучшается* состояние* ребенка* * (к* * 1,5O2* * суткам* жизни).* Но* при* этом*может*теряться*в*большом*количестве*вода*и*натрий.*

***5.* Ишемия* кишечника* и* развитие* некротического* * энтероколита* обусловлены*не*только**снижением**притока**крови**к**кишечнику*изOза* системной*гипотензии*и*функционирующего*боталлова*протока*при*БГМ,* но* и* от* длительной* катетеризации* пупочной* артерии,* при* которой* возможны* тромбозы* аорты* и* обструкции* нижней* мезентериальной* артерии.*

***6.* Метаболический* ацидоз* возникает* изOза* гипоксемии,* * которая* переводит*окисление*глюкозы*на*анаэробный*путь*с**увеличением*лактата* и*пирувата*в*крови.*Кроме*того*из**метаболических*осложнений*при*БГМ* отмечается*гиперкалиемия,*повышение**уровня*мочевины*и*фосфата.*

**7.* Бронхолегочная* дисплазия* (БЛД)* * при* * длительном* * лечении* кислородом* больных* с* БГМ* является* серьезным* * осложнением.* * БЛД* развивается* у* детей* с* массой* тела* менее* 1500,0* в* 40%* * случаев.* В* ее* развитии* участвуют* и* такие* факторы,* * как* * баротравма* * при* ИВЛ*

14

(пневмоторакс,* пневмомедиастинум,* интерстициальная* эмфизема),* незрелость* легочной* ткани* (синдром* ВильсонаOМикити),* нейтрофильная* инфильтрация*и*отек*легких.*

***8.*У*40O50%*больных*с*РДС*развиваются*пневмонии.*

Лечение*БГМ.

****При* организации* лечения* детей* с* БГМ* * очень* * важно* * создать* поддержание* "нейтральной"* температуры.* Чем* меньше* * масса* * тела* ребенка,* тем* выше* должна* быть* температура* окружающей* * среды* * и* незначительным* предел* ее* колебаний.* У* новорожденных* детей* теплопродукция,* скорость* метаболических* процессов* и* величина* потребления* кислорода* (ПО2)* тесно* взаимосвязаны.* Для* * обеспечения* метаболизма* в* термонейтральной* окружающей* среде* * новорожденному* ребенку*требуется**5O7**мл**О2/кг/мин.**Доказана**зависимость*

между* температурой* тела* (особенно* с* температурой* кожи* * в* * верхнем* квадранте* живота)* и* величиной* ПО2.* * Так* * при* * температуре* 37,2°С* увеличивается* ПО2* на* 6%,* а* при* температуре* 36O35,5°С* * O* на* 10%.* Следовательно* перегревание* и* малейшее* охлаждение* * сопровождаются* однотипной*реакцией*организма**новорожденного**ребенка:*увеличением* ПО2* для* адекватного* метаболизма* и* поддержания* теплопродукции.* Следовательно,* при* проведении* * интенсивной* терапии* новорожденным* детям*необходимо**неукоснительно**соблюдать*следующие*моменты:*

****1.* Обеспечение* и* поддержание* нормотермии* тела* ребенка.* Для* этого* новорожденного*с**тяжелой**дыхательной**недостаточностью*обязательно* помещают*в*кувез*с*сервоконтролем*температуры.*Чем*меньше*масса*тела* ребенка,* тем* выше* * должна* * быть* * температура* окружающей* среды* для* сохранения*"нейтральной"*температуры**тела.*Детей*с*массой*тела*менее* 1000,0* необходимо* помещать* в* кувез* с* двумя* стенками.* Для* уменьшения* потери* тепла* * новорожденным* внутри* такого* кувеза* ребенка* накрывают* плексигласовым* колпаком.* Известно,* что* нормальная* температура* кожи* новорожденного* составляет* 36O36,5°С,* а* ректальная* температура* 36,5O 37,5°С.** **Осложнениями*гипотермии*могут*быть:*

****а)*гипогликемия;*

****б)метаболический* ацидоз,* обусловленный* периферической* вазоконстрикцией,* анаэробным* * типом* * метаболизма* * и* * накоплением* кислых*продуктов;*

****в)*увеличение*потребности*в*О2;*

****г)* нарушение* свертываемости* * крови,* * вплоть* * до* * легочного* кровотечения;*

****д)*шок;*

15

****е)*апноэ*(более*20*сек);*

****ж)*внутрижелудочковые*кровоизлияния.*

****Темп* согревания* ребенка,* помещенного* в* кувез* * должен* * быть* не* быстрым,* в* пределах* 0,5O1°С* в* * час.* * Температуру* * в* * палате* следует* поддерживать*на*уроне*24O25°С*

********************************************Т*а*б*л*и*ц*а***3.*

****Значения*нейтральной*температуры*окружающей*среды**(или**в*****

кувезе)*в*градусах*по*Цельсию*(по*Т.Л.Гомелла,*США,*1988).*

*****Примечание.* * Новорожденных* с* массой* тела* <* * 1800,0* * выхаживают* в* инкубаторах* (кувезах)* с* сервоконтролем* температуры* * (датчики* на* коже* ребенка).*Можно*выложить*из**кувеза,**если**масса*тела*достигла*1800,0*и* ребенок* способен* поддерживать* * постоянную* температуру* тела* при* температуре* окружающей* среды* <* 30°С.* Температура* вдыхаемого* газа* в* кислородной*палатке*или*респираторе***33°С.*

****2.*Влажность***в***кувезе***первые***2O3***дня***после***рождения***должна** быть**

90O95* об%,* а* потом* снижать* к* 7* * дню* * жизни* * до* * 65O70* об%.* Все* неощутимые* потери* жидкости* должны* быть* * компенсированы* ребенку,* находящемуся*в*кувезе:*при*массе*тела*>*1,5*кг*они*равны*18*мл/кг/сут,*а* при* массе* тела* <* 1,5* кг* O* 38* * мл/кг/сут.* Дети* с* дыхательной* недостаточностью,* требующей* * АИВЛ,* * выхаживаются* в* открытых*

16

условиях* под* лучистым* теплом* с* * сервоконтролем* температуры* тела* в* области* живота* (36,5°С),* * под* * ребенка* можно* подложить* матрасик* с* подогревом* с* температурой* в* 37°С.* В* таких* условиях* выхаживания* неощутимые* потери* жидкости* * составляют* при* массе* тела* >* 1,5* кг* O* 52* мл/кг/сут,*а*при*массе**тела*от*1,5*кг*до*1*кг*O*90*мл/кг/сут,*с*массой*тела*<* 1*кг**O**160*мл/кг/сут.*

****3.* Положение* ребенка* в* * кувезе* * необходимо* * часто* * менять.* Следует** избегать* * переразгибания* * * * головы* * * * новорожденного,* уменьшить* до* минимума* число* манипуляций* * с* * больным* * ребенком,* т.к.* они* провоцируют* активные* движения,* что* значительно* увеличивает* потребление* О2.* Кроме* того* необходимо* снизить* * количество* болевых* раздражений,* например,* * когда* * проводят* * перкуссию* грудной* клетки* ребенку* в* кувезе,* в* это* время* * возможна* * резкая* смена* температуры* в* инкубаторе.*

****4.* Поддержание* свободной* проходимости* * дыхательных* * путей.* Если* у* ребенка*состояние*стабильное,*то*санацию*(удаление**аспирата)*каждые*2* часа*проводить*не*следует,*т.к.*в**это**время*может*снизиться*ПО2*на*50O 70%* от* исходного* уровня* и* * повысится* артериальное* давление.* Санация** дыхательных* * путей* * проводится* только* по* показаниям* (при* обтурации* трубки* * меконием* * и* * др.).* Подсчитано,* что* за* сутки* над* ребенком* проводится*до*40*необоснованных*манипуляций.*Этого*следует*избегать.*

****5.*Вопросы*вскармливания*и*коррекции**водноOэлектролитного*обмена.* Известно,* что* если* ребенка* только* поить* водой,* * то* * за* счет* своих* энергозапасов*он*проживет**4O5**дней,**а**если**его*поить*10%*раствором* глюкозы*O*до*10*дней.*Кормить**новорожденных*детей*с*БГМ*надо*с*конца* первых* суток* жизни,* если* нет* прямых* противопоказаний:* отсутствие* сосательного*и**глотательного*рефлексов.*Обычно*вводится**постоянный** назогастральный* * зонд,* через* который* ребенка* кормят* * с* * помощью** инфузионного* * насоса* (шприц* необходимо* каждые* 2* часа* * менять).** Следует**учитывать,*что*на*работу*дыхания*у*новорожденных*расходуется* до* * 70%* * суточного* энергообмена.* Парентеральное* питание* (введение** аминокислот)*применяется*с*3*суток*жизни,*а*РДС*O*это*проблема*первых* суток.* Поэтому* детям* с* БГМ* с* массой* тела* * >1000,0* * вначале* вводят* 10%** раствор* * глюкозы* * (декстрозы),* * а* * с* * массой* * тела* <1000,0* O* 5%* раствор* глюкозы.*Учитывая,*что*при*БГМ**в**остром*периоде*диурез*у*детей*снижен,* то*введение*глюкозы*начинают**с*дозы*50O60*мл/кг/сут*до*нормализации* диуреза*(ликвидации**олигурии).*Детям*с*массой*тела*больше*1*кг*может* потребоваться* * и* большее* количество* жидкости* изOза* ее* выраженной* потери.*У*всех*детей*с*РДС*за*первые*3O4*дня*жизни*отмечается*снижение** массы* тела.* Если* она* не* изменяется* или* нарастает,* то* это* признак* задержки* жидкости* в* организме* ребенка.* * Поэтому* * надо* * регулярно* следить*за*кривой*массы*тела,*как*и*за*уровнем*глюкозы*и*электролитов.*

17

Потребность* в* глюкозе* у* новорожденных* * составляет* * 7* мг/кг/мин.* Ребенок* должен* получать* 2O3* ммоль/кг/сут* * натрия* * и* столько* же* калия* (обычно*на*2Oй*день*жизни,**когда**уже**более*стабилен*диурез).*Об*уровне* кальция*в*крови*следует*ориентироваться*не*по*общему*содержанию*его,*а* по* фракции* * ионизированного* кальция.* * При* появлении* симптомов** гипокальциемии* * немедленно* вводится* внутривенно* 10%* * раствор** глюконата* * кальция* * 2* мл/кг* (18* мг/кг* ионизированной* фракции)* в* течение*10*мин*с*мониторинговым*контролем*ЧСС*и*ЭКГ**(при**появлении** брадикардии*прекращается*введение*препарата).*В*последующем**кальций** вводится**из**расчета**на**ионизированную**форму**в**дозе***70O80*мг/кг/сут.* Отмена*введения*кальция*проводится*постепенно,*т.к.*возможен*рецидив* гипокальциемии.* * Для* * усиления* * анаболических* процессов* после* улучшения**состояния**ребенка**и**стабилизации*вентиляции*назначается* парентерально* раствор* * аминокислот* * (не* менее* 60* ккал/сут).* Если* больной* может* переносить* * энтеральное* питание,* то* необходимо* как* можно*раньше*переходить**на**естественный*путь*вскармливания.*

****6.* Мониторинг* за* жизненно* важными* функциями* и* контроль* * за* осложнениями:*

****а).* Транскутантное* определение* рО2,* рСО2,* пульсоксиметрия.* Ориентироваться* о* степени* оксигенации* по* цвету* * кожных* * покровов* нельзя,*т.к.*розовый*цвет*кожи*может*быть*при*насыщении*О2*до*80%*и* при* 100%,* а* последствия* гипероксии* тяжелы.* Кроме* * того* при* гиперкапнии* также* возможен* розовый* цвет* кожи,* что* дезориентирует* врача.*

****б).* Мониторинг* уровня* натрия,* калия,* кальция* (ионизированного),* глюкозы.*

****в).* Определять* уровень* гематокрита* * (Hct)* * и* * поддерживать* его* в* пределах*45%*(при*анемии)*гемотрансфузией.*

****г).* Следить* за* числом* лейкоцитов* и* тромбоцитов* в* крови* для* ранней* диагностики* инфекций,* некротизирующего* * энтероколита* * и* нарушений* гемостаза.*

****д).* В* динамике* следить* за* уровнем* билирубина* и* при* необходимости* начать*фототерапию*или*провести*обменную**гемотрансфузию.*

****е).*Рентгенологический**контроль**(при**возможности)***для*выявления* интерстициальной*эмфиземы,*пневмоторакса*или*пневмомедиастинума*у* ребенка,*находящегося*на*АИВЛ.*

****ж).*При*выраженном*шунтировании*крови**через**артериальный*проток* его* необходимо* закрыть,* используя* индометацин* (за* рубежом* нередко* проводится*хирургическое*вмешательство).*

****з).* УЗИ* головного* мозга* для* ранней* диагностики* внутрижелудочковых* кровоизлияний* в* первый* раз* целесообразно* провести* через* 1O2* суток*

18

после* рождения* ребенка,* а* затем* через* 7* * дней* * с* последующим* еженедельным*контролем*за*их*динамикой.*

****и).* При* введении* постоянного* венозного* (артериального)* катетера* и* эндотрахеальной*трубки*имеется*высокий*риск**по**вторичной*инфекции.* Поэтому* используются* * в* * лечении* * антибиотики* (под* контролем* посева* микрофлоры).*Тщательный*уход*за**больным*новорожденным*ребенком*и* санация* легких* * от* * жидкости* * снижают* частоту* инфекционных* осложнений.*

****7.*Методы*коррекции*функции*вентиляции*у*больного*новорожденного*с* РДС.*Газовая*смесь*должна*быть*увлажнена*и**подогрета*до*34O36*С*(можно* и*до*39*С),*влажность*в*дыхательном**контуре*необходимо*приблизить*к* 100*об%.*

****При* оценке* по* шкале* СильверманаOАндерсена* в* 4* балла* * можно* проводить* ингаляции* О2* через* маску* * (поток* * воздушноOкислородной* смеси*1O2*л/мин,*обязательно*увлажнять*с*подогревом)*или*в*кислородной* палатке.* Маска* снижает* доступ* * к* * голове* * ребенка,* что* затрудняет* наблюдение*за*срыгиванием*и*аспирацией.*У*маловесных*детей*фиксация* маски*может*увеличить**риск**кровоизлияния*в*мозжечок*(это*редко).*Если* же* оценка* 5O6* баллов,* то* * надо* переходить* на* метод* СДППД* (спонтанное* дыхание* с* * постоянным* положительным* давлением* в* воздухоносных* путях).*Показания**для*СДППД:*

*****а)* РаО2* <60* мм* рт.ст.* при* вдыхании* * гипероксических* * смесей* О2* в* течение*15*мин*(при*этом*РаСО2*=*55O60*мм*рт.ст.);*

*****б)*оценка*по*шкале*СильверманаOАндерсена*3*балла*и*более.*

*****Противопоказания*для*СДППД:*

*****1)*масса*тела*ребенка*менее*1,5*кг;*

*****2)* гиповолемия* (шок),* когда* снижен* * ОЦК,* а* при* СДППД* резко* ограничивается* приток* крови* к* сердцу* (поэтому* сначала* необходимо* восполнить*ОЦК,*а*затем*проводить*СДППД);*

*****3)*врожденные*пороки*легких;*

*****4)*синдром*утечки*воздуха*(пневмоторакс);*

*****5)*деструктивные*пневмонии;*

*****6)*подозрение*на*внутричерепные*кровоизлияния.*

****Зарубежные*специалисты**используют**только**трансназальный*способ* СДППД,*т.к.*применение*пластикового*мешка*(способ**МартинOБойера)*не* безопасно,* потому* что* * невозможен* * контроль* * за* газовым* составом,* а* большой**поток**кислородоOвоздушной**смеси*(не*менее*10*л/мин)*создает* шумовой* эффект* до* 90* Дцб* (в* * кувезе* шумовой* эффект* до* 60* * Дцб),** который* * может* * способствовать* развитию* глухоты* у* ребенка* в* последующем.* При* проведении* СДППД* обязательно* вводится* зонд* в* желудок* для* декомпрессии.* * Возможны* осложнения* O* пневмоторакс* и* пневмомедиастинум.*Если**проводится*трансназальный*способ*СДППД,*то*

19

при**повышении**давления*более*10*см*вод.ст.*ребенок*откроет*сам*рот*и* сбросит* * излишек* положительного* давления* в* атмосферу* и* этих* осложнений**не**будет.*Интубационный*способ*СДППД*по*методу**Грегори** проводится*только*в*отделении*реанимации.*

****Если* ребенок* розовый* на* СДППД,* а* по* шкале* Сильвермана* * набирает* опять* 6* баллов,* то* это* признак* гиперкапнии.* При* * проведении* СДППД* рекомендуют*начинать*с*ингаляции*60%*О2**и**сопротивления*на*выдохе* 4O5*см*вод.ст.,*эффект*должен*наступить*через*15*мин*(не*позднее).*За*этот* период* времени* у* ребенка* * еще* сохраняется* тахипноэ,* но* он* должен* порозоветь.* Если* * этого* * не* происходит,* то* следует* увеличить* концентрацию* О2* до* 75%* и* положительное* давление* на* выдохе* до* 6* см** вод.ст.,* * затем* * можно* повысить* уровень* кислорода* до* 85%* и* сопротивление*на*выдохе*до*8*см*вод.ст.*(в*крайнем*случае*соответственно* до* 100%* и* 10* * см* вод.ст.).* На* все* это* уходит* примерно* 60* мин* ,* что** недопустимо* длительно.* Поэтому* в* последние* годы* используют* * более** быстрый*темп*проведения*СДППД.*В*начале*необходимо*использовать*85%* О2* с*положительным*давлением*на*выдохе*в*8*см*вод.ст.**и**следить*за*РаО2* (должно* быть* более* 60* мм* рт.ст.),* если* * через* * 15* * мин* нет* эффекта,* то* ребенка* переводят* на* аппаратную* * искусственную* вентиляцию* легких* (АИВЛ).* Концентрацию* О2* правильнее* * было* * бы* снижать* на* 5%,* но* имеются*дозиметры*только**на**15%,**поэтому,*если*вначале*давался*100%* О2*при*давлении*на*выдохе**в**10**см*вод.ст.,*то*через*15*мин*концентрацию* О2* * снижают* * до* * 85%,* * а* давление* остается* 10* см* вод.ст,* и* постепенно* снизить* (при* стабильности* дыхания)* уровень* О2* до* 60O40%,* а* * затем** каждый* * час* снижается* положительное* давление* на* 2* см* * вод.ст.** Биназальный* катетерOканюля* удобен* для* проведения* * оксигенотерапии,** но* * их* использование* ограничено* изOза* резкого* * повышения** сопротивления* дыхательных* путей,* а* надо,* наоборот,* уменьшить* это** сопротивление.*Этот*метод*можно*применять*у*крупных*детей,*а*у**детей*с* массой* тела* <1500,0* повышается* работа* * дыхания* * на* * этом* способе* ингаляции*О2.*

Показания*для**АИВЛ.

****1.*Тяжесть*РДС*с*оценкой*по*шкале*СильверманаOАндерсена**в*7*и*более* баллов.* Если* после* рождения* у* ребенка* * быстро* * прогрессирует* дыхательная* недостаточность* до* 5O6* баллов* за* 2* часа,* то* к* СДППД* не* следует*прибегать,*а*больного**необходимо**сразу*переводить*на*АИВЛ.*

****2.* РДС* у* детей* с* массой* тела* менее* 1000,0* и* с* * оценкой* * по* шкале* СильверманаOАндерсена*более*4*баллов*(иногда**и**дети**с*массой*тела*до* 1500,0).*

20