5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Астма_Эволюция_болезни_Солопов_В_Н

50 Солопов В. Н.

____________________________________________________________________________________________________________________________

чаев — полностью восстановить нормальный бронхиальный дренаж. Наиболее эффективна для этой цели ингаляционная отхаркивающая терапия. В то же время очевидно, что в слу- чаях, когда Texp, превышает 72 ч, полной компенсации бронхиального очищения не достигается.

И именно на возможности или невозможности полного восстановления нарушенного бронхиального дренажа основана предлагаемая далее классификация нарушений экспекторации.

Глава 3. Классификация нарушений экспекторации

Проанализируем данные проведенного исследования. Сопоставимость средней величины Texp у лиц с необструктивным бронхитом и времени выведения индикатора в группе здоровых добровольцев (см. табл. 2 и 3) свидетельствует о том, что формирование нарушений экспекторации в первую очередь определяется наличием бронхиальной обструкции: нарушение проходимости дыхательных путей приводит, как правило, к замедлению работы мукоцилиарного эскалатора и скоплению слизи в просвете бронхов.

Различная выраженность нарушений экспекторации у пациентов обследованных групп и вариабельность показателя Texp внутри каждой группы (см. табл. 2) определяют необходимость использовать дифференцированный подход к лече- нию, принимая во внимание эффективность назначаемого отхаркивающего препарата.

Однако проведенные исследования показали, что эффективность отхаркивающих средств, назначаемых перорально, не превышает в среднем 30–40% (см. табл. 7). Это можно объяснить тем фактом, что опосредованное действие на реологические свойства мокроты может улучшить ее транспорт до определенного предела. Как выяснилось при сравнительном исследовании, пероральные отхаркивающие средства различаются по механизмам действия. Поэтому возможно, что лечебный эффект ряда препаратов повысится при их комбинации, например амброксол + S-карбоксиметил- цистеин, или при использовании аналогичных сочетаний. В то же время полная компенсация имеющихся нарушений экспекторации пероральными отхаркивающими средствами достигается только в случаях, когда исходный показатель Texp не превышает 48 ч. В случаях превышения этого времени (54 ч и выше) полной компенсации бронхиального очищения не достигается (см. табл. 9).

52 Солопов В. Н.

____________________________________________________________________________________________________________________________

Дальнейшее повышение эффективности отхаркивающей терапии и компенсация выраженных нарушений экспекторации, когда измеряемый показатель Texp превышает 48 ч, могут быть достигнуты использованием активных методов санации дыхательных путей, стимулирующих кашлевой механизм эвакуации мокроты. Проведенные исследования показали более высокую эффективность ингаляций отхаркивающих средств в восстановлении бронхиального дренажа. Однако эффективность аэрозольной терапии, основанной на стимуляции кашлевого механизма эвакуации в сочетании с улучшением реологических свойств мокроты, также лимитирована — она не превышает в среднем 50–60% (см. табл. 8). И в то же время очевидно, что у пациентов с показателем Texp, превышающим 66 ч (72 ч и выше), компенсации бронхиального очищения не достигается (см. табл. 10).

Из всего сказанного можно сделать по крайней мере два вывода:

1.КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОГО ДРЕНАЖА ДОЛЖНА БЫТЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ В ЗАВИСИМОСТИ НЕ ОТ ХАРАКТЕРА РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СОДЕРЖИМОГО БРОНХОВ, А ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ЭКСПЕКТОРАЦИИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА ИСПОЛЬЗУЕМОГО ПРЕПАРАТА.

2.В СЛУЧАЯХ ОСОБО ВЫРАЖЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ЭКСПЕКТОРАЦИИ (КОГДА ВЕЛИЧИНА ПОКАЗАТЕЛЯ Texp ÏÐÅ-

ВЫШАЕТ 72 ЧАСА) КОМПЕНСИРОВАТЬ ИМЕЮЩИЕСЯ НАРУШЕНИЯ НАЗНАЧЕНИЕМ ПЕРОРАЛЬНЫХ ИЛИ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ОТХАРКИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ ПО ОБЫЧНЫМ СХЕМАМ НЕВОЗМОЖНО.

Опираясь на это утверждение, можно выделить три степени нарушений экспекторации — от I до III, представив это в виде следующей классификации (табл. 11).

Нарушения экспекторации первой степени могут быть компенсированы назначением современных пероральных отхаркивающих средств, а второй степени — ингаляционной терапии. Возможность полной коррекции нарушений экспектора-

_____________________________________________________________________________________________________________________________

ции первой и второй степени с помощью современных отхаркивающих средств в пероральной или ингаляционной форме позволяет рассматривать их как компенсированные.

Выраженные нарушения экспекторации третьей степени не могут быть полностью устранены назначением отхаркивающих средств в той или иной форме и поэтому должны рассматриваться как декомпенсированные.

Для иллюстрации приведем данные обследования 12 пациентов с хроническим бронхитом (8 — ОБ и 4 — ГОБ), у которых компенсация нарушений экспекторации оказалась невозможной, несмотря на то, что обострение инфекционновоспалительного процесса в бронхиальном дереве стихло и была достигнута нестойкая ремиссия заболевания (табл. 12).

Таблица 12

Величина показателя Texp в фазе обострения и 3 мес. спустя у пациентов, не достигших стойкой ремиссии (X±m)

Каковы же возможные пути коррекции нарушений экспекторации III степени? Эмпирический подход клиницистов определил тактику в отношении этих пациентов (страдающих в основном гнойно-обструктивным бронхитом). Как правило, она подразумевает проведение санационных бронхоскопий

54 Солопов В. Н.

____________________________________________________________________________________________________________________________

или эндобронхиальных инстилляций. Однако эти методы ле- чения не обеспечивают продолжительного и надежного результата, да и количество процедур, как правило, ограничено.

Исходя из данных проведенных исследований, эффективное восстановление и поддержание оптимального бронхиального очищения в такой ситуации может быть достигнуто, во-первых, использованием ингаляционной отхаркивающей терапии и, во-вторых, увеличением количества процедур в течение дня в зависимости от величины Texp (исходной и оптимальной — на фоне лечения), например:

1)исходная величина Texp составляет 72 ч;

2)оптимальная величина Texp не должна быть выше 36 ч (100%);

3) —————————— = ——— õ 100% = 200%; Texp оптимальная 36

4)средняя эффективность ингаляционной отхаркивающей терапии (две ингаляции в день) равна 55,4% и, таким образом,

5)необходимое количество ингаляций в течение дня равно: 200%

———— = 3,61, или 3-4 ингаляции в день. 55,4%

Результаты обследования больных хроническим бронхитом 3 мес. спустя после курса проведенного лечения (см. табл. 12) свидетельствуют о том, что выраженные нарушения экспекторации являются одной из причин, не позволяющих достигнуть стабильной ремиссии заболевания. Совершенно понятно, что выраженные нарушения экспекторации, вызванные изменениями в слизистой оболочке (повреждение и атрофия цилиарного эпителия, гиперплазия бокаловидных клеток), требуют для таких больных длительной систематической терапии, направленной на ежедневную эвакуацию бронхиального содержимого.

Ну а поскольку у этого контингента больных нарушение экспекторации является преобладающим механизмом в формировании бронхиальной обструкции, его эффективная кор-

_____________________________________________________________________________________________________________________________

рекция может обеспечить существенное улучшение легочной функции и прогноза заболевания.

Совершенно иная картина наблюдается у больных астмой, несмотря на то, что морфологические изменения слизистой оболочки дыхательных путей при астме имеют сходный характер с хроническим бронхитом.

В группе больных астмой (см. табл. 2) нарушения экспекторации соответствуют преимущественно первой и второй степени. Почему же многие из них гибнут от тотальной обтурации дыхательных путей вязкой слизью? Может быть это связано с особым характером секрета, закупоривающего бронхиальное дерево? А может быть еще не полностью раскрыта связь нарушений экспекторации со спазмом бронхиальной мускулатуры и воспалительным отеком слизистой при астме? Ответам на эти вопросы и посвящены проведенные исследования, о которых пойдет речь в следующих главах.

Глава 4. Нарушения экспекторации при астме

Первые сравнительные исследования величины Texp у лиц с астмой и бронхитом (табл. 13) выявили интересную особенность: несмотря на статистически достоверно более выраженные нарушения функции внешнего дыхания у больных астмой, показатель Texp у них вдвое ниже, чем у лиц с хроническим бронхитом.

Таблица 13

Показатели ФВД и значения Texp у больных бронхиальной астмой (БА) и хроническим бронхитом (ХБ) в обострении (X±m)

Сравним те же показатели в периоде стихания обострения (наступления ремиссии) на фоне или после курса проведенного лечения в стационаре (табл. 14). Из представленных в табл. 14 данных видно, что процесс бронхиального очищения у больных астмой нормализовался полностью, а у больных хроническим бронхитом выявляются нарушения экспекторации второй степени. И у тех, и у других показатели функции внешнего дыхания существенно возросли и по некоторым показателям, в частности ОФВ1, близки к должным значениям.

Почему же у больных хроническим бронхитом, имеющих даже декомпенсированные нарушения экспекторации, чрезвычайно редко развивается генерализованная обтурация

_____________________________________________________________________________________________________________________________

бронхиальных ветвей слизистым содержимым, а у астматиков это наблюдается довольно часто, приводя их в реанимационное отделение?

Таблица 14

Показатели ФВД и значения Texp у больных бронхиальной астмой (БА) и хроническим бронхитом (ХБ) при улучшении состояния (X±m)

Еще в конце 80-х гг. мною в кандидатской диссертации были приведены данные о том, что отсутствие бронхорасширяющего ответа на беротек у больных астмой прямым образом связано с нарушениями экспекторации (Солопов В.Н. М., 1987).

Результаты этого исследования в общем виде можно сформулировать следующим образом: чем больше выражены нарушения экспекторации, тем ниже эффективность бронхорасширяющего ответа на бета-2-адреномиметики, в частности, на беротек. Эти и другие данные (см. ссылки из вышеупомянутой книги Э.М. Гершвина «Бронхиальная астма») убедительно доказывают надуманность и несостоятельность долгое время «царствующей» в астмологии теории блокады бронхорасширяющих бета-2-рецепторов.

Данные о связи бронхиального ответа на беротек со степенью нарушений экспекторации у больных астмой, приведенные в моей диссертации, можно представить в виде достаточно демонстративной диаграммы (рис. 6).

(слева) и выраженными (справа) нарушениями откашливания мокроты: à — эффективность беротека; á — степень нарушения экспекторации

Проанализируем данные измерения значений времени экспекторации при различных заболеваниях (табл. 15).

Из табл. 15 видно, что при астме нарушения экспекторации носят минимальный характер и сравнимы по времени выведения индикатора с лицами контрольной группы без обструкции — с необструктивным бронхитом.

Объективность этого наблюдения подтверждается тем, что результаты измерения Texp вполне сопоставимы и при использовании двух различных методов — с помощью аутологичного гемоглобина обследуемых и порошкообразного индикатора гемсодержащих веществ.

Обратимся к корреляционному анализу, то есть к математическому определению взаимосвязи между несколькими признаками, и попытаемся выяснить, есть ли связь между показателями вентиляции, отражающими состояние проходимости дыхательных путей, и временем экспекторации — Texp, отражающим степень нарушения слизеобразования.

_____________________________________________________________________________________________________________________________

Таблица 15

Величина ОФВ1 è Texp при различных заболеваниях и сравнении двух методов обследования

(X±m)

Группы БА, ОБ и ГОБ по сравнению с контрольной группой (НБ): * — p<0,05 è ** — p<0,01; нд — различие недостоверно.

Результаты корреляционного анализа, опубликованные ранее в сравнительном исследовании (Солопов В.Н., Луничкина И.В., 1987, 1989), приведены в табл. 16.

Таблица 16

Коэффициент парной корреляции Texp (ч) с показателями ФВД у обследуемых лиц