5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Астма_Эволюция_болезни_Солопов_В_Н

Глава 5. Осложнения «стандартного» лечения и безопасные медицинские технологии

Особый вопрос, касающийся пресловутых «стандартов», — безопасность проводимого лечения и отсутствие ближайших и особенно отдаленных осложнений длительного хронического (а по существу — пожизненного) лечения.

В докладе «Глобальная стратегия...», взятом за основу при составлении «стандартов», с одной стороны, декларируется, что «профилактические препараты (то есть стероиды. — àâò.) при их ежедневном применении безопасны в течение длительного времени...» (с. 633). С другой стороны, перечисляются далеко не безопасные последствия их использования. Еще раз напомним о них. Ингаляционные кортикостероиды: «...при превышении дозы в 1 мг (а такие дозы могут использоваться по рекомендациям в том же докладе. — àâò.) могут наблюдаться ИСТОНЧЕНИЕ КОЖИ, СКЛОННОСТЬ К ОБРАЗОВАНИЮ СИНЯКОВ И УГНЕТЕНИЕ ФУНКЦИИ НАДПОЧЕЧ- НИКОВ. А кортикостероиды в виде таблеток и сиропов при длительном назначении могут приводить К ОСТЕОПОРОЗУ, АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ДИАБЕТУ, КАТАРАКТЕ, СУПРЕССИИ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧ- НИКОВОЙ СИСТЕМЫ, ОЖИРЕНИЮ, ИСТОНЧЕНИЮ КОЖИ И МЫШЕЧНОЙ СЛАБОСТИ» (с. 635). «Ничего себе профилактическое лечение!» — может воскликнуть любой больной, если практический врач предупредит его о подобных последствиях, используя это «руководство к действию».

Бессмысленно далее анализировать этот доклад или «стандарты», а уж тем более устраивать дискуссию по тривиальным соображениям: «стандарты» есть, а эффективных и безопасных программ лечения нет. Но в любом случае появление подобного документа — явление положительное: ведь, наконец, большинство специалистов вынуждены признать воспалительную природу астмы, открытую, как уже говорилось, Куршманом и Лейденом еще в прошлом веке. А предлагаемые «стандарты» можно вполне рассматривать как

_____________________________________________________________________________________________________________________________

первую (пусть и не вполне удавшуюся) попытку систематизировать подходы к лечению астмы. Хотя любая система, внедренная в приказном порядке, обречена. Тем не менее, подобные попытки в конечном итоге должны привести исследователей и составителей стандартов к мысли о разработке МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ.

Будущие технологии по лечению астмы могут быть разнообразны по своему исполнению, но базироваться должны на единых принципах и на единой технике — ультразвуковых ингаляторах. На основе собственной сложившейся практики можно предложить основные принципы. Итак, чтобы разработать безопасную и эффективную технологию лечения астмы следует решить следующие задачи.

1.Выработать ЕДИНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ, ОДНОЗНАЧНО ОПРЕДЕЛЕННЫЕ И НЕ ЗАВИСЯЩИЕ ОТ СУБЪЕКТИВНОГО МНЕНИЯ И ТРАКТОВКИ ВРАЧА критерии тяжести болезни на основании функциональных и лабораторных исследований.

2.Выбрать необходимый минимум «стандартных» — базисных — препаратов, воздействующих на основные механизмы обструкции: спазм бронхиальной мускулатуры, воспаление и отек слизистой, обтурацию дыхательных путей слизью. Последнее наиболее актуально: во всех руководствах по астме (и даже в докладе «Глобальная стратегия...») приводятся схематические рисунки с изображением бронха, закупоренного слизистой пробкой, но никто не разрабатывает рекомендаций по эффективному очищению дыхательных путей от избытка скапливающейся в них слизи.

В начале книги приведены убедительные, на мой взгляд, данные о том, что у погибающих от астмы больных в подавляющем большинстве случаев наблюдается генерализованная обтурация бронхов слизью. Но, тем не менее, никто не разрабатывает рекомендаций, как этого избежать. К тому же, как уже говорилось, бессмысленно назначать больному ингаляционные стероиды, если он тут же будет откашливать их

ñмокротой. Не случайно и начальные главы данной книги посвящены именно этой проблеме: восстановлению эффек-

162 Солопов В. Н.

____________________________________________________________________________________________________________________________

тивного бронхиального дренажа и максимально полному очищению дыхательных путей от избытка слизи. Но это тема даже не отдельного разговора, а целой диссертации или монографии. Поэтому сформулируем следующий пункт.

3.Разработать программу прогноза и расчета вероятности риска угрожающих жизни состояний (астматического статуса, внезапной смерти и других осложнений) среди обследуемой популяции астматиков и мер, как их избежать.

4.Определить критерии расчета доз используемых «стандартных» препаратов, продолжительность курсового и поддерживающего лечения в зависимости от тяжести болезни, индивидуальных особенностей субъекта, сезонных и климатических условий. ПРИ ЭТОМ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПО ОТРАБОТАННЫМ СХЕМАМ В ТЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОГО ВРЕМЕНИ ПРЕПАРАТЫ НЕ ДОЛЖНЫ ВЫЗЫВАТЬ НИКАКИХ ПОБОЧ- НЫХ ДЕЙСТВИЙ!

5.Выбрать необходимый минимум лекарственных препаратов, дополняющих «стандартную» — базовую — терапию.

6.В случае использования ингаляционных технологий отработать режимы проведения ингаляций в зависимости от типа приборов. Возможно использование двух вариантов ингаляционных процедур: в первом пациент вдыхает аэрозоль в течение определенного времени, а во втором — до введения всего объема раствора лекарственного препарата.

Наконец, самое главное — разработать рецептуры ингаляционных смесей, позволяющих очистить бронхиальное дерево от избытка слизи, микробной инфекции, элементов воспаления, и обеспечить эффективную регенерацию поврежденного эпителия. При этом активные компоненты, входящие в состав ингаляционных растворов, должны быть полностью совместимы и не разрушаться ультразвуком! А длительная аэрозольная терапия не должна еще и вызывать каких-либо осложнений. Ведь частицы аэрозоля размером 5–10 микрон достигают не только мелких бронхов и бронхиол, но и попадают в альвеолы, и поэтому могут вызывать еще более тяжелые проблемы, чем астма, например фиброзирующий

_____________________________________________________________________________________________________________________________

альвеолит. Это теоретическое предположение особо актуально в случае использования порошкообразных аэрозолей, содержащих мелкодисперсные твердые частицы размером 5 микрон и менее. А подобные лекарственные формы все более широко внедряются в современную практику.

На этом, пожалуй, следует закончить и перейти к более детальному рассмотрению «стандартов». Подробному анализу с комментариями к этому документу посвящена следующая — последняя глава книги.

Глава 6. Анализ «стандартов» по лечению астмы

Цель этой главы — представить широкому кругу читателейврачей пресловутые «стандарты», которые, по замыслу их авторов, должны были бы решить все проблемы. Но, на мой взгляд, этого им сделать не удалось. И несмотря на то, что коллектив составителей представлен «официальными авторитетами» отечественной пульмонологии, это еще не факт, что все в рассматриваемом документе безупречно. Наоборот, на мой взгляд, предлагаемые «стандарты» — очень скороспелый документ, составленный в «плановом» порядке для очередного отчета о проделанной работе.

А официальный статус его составителей еще не доказательство истины в последней инстанции. Ведь и Чернобыльский реактор был утвержден известным ученым-академиком, гарантировавшим его безупречность и безопасность. Но даже с уважением относясь к представителям «официальной» пульмонологии, хочу напомнить им: несмотря ни на что, «...истина дороже!» Будут или не будут они обижены моими комментариями, вопросами и поправками для меня не столь важно. Ибо умный человек к любой критике относится конструктивно и с профессиональным интересом. Ведь моей задачей (как лица, не финансируемого ни государством, ни фармацевтическими компаниями) являлся независимый анализ документа, от которого зависит качество помощи больным людям. А именно они — больные-астматики, являясь налогоплательщиками, финансируют «бесплатную» медицину, деятельность составителей «стандартов» и работу всех сотрудников медицинских НИИ.

Все дальнейшие комментарии к «стандартам» будут выделяться мелким жирным курсивом, а их стиль и текст приводится в полном соответствии с официальным документом МЗ РФ, в котором были исправлены лишь немногочисленные орфографические ошибки.

Бронхиальная астма

Проблема заболевания

Бронхиальная астма является распространенным заболеванием. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10 % населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. В детской популяции этот процент повышается до

10–15% (15% — запомним эту цифру! — В.С.). Несмотря на четкое

определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, бронхиальную астму диагностируют как различные формы бронхита и, как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3 из 5 больных бронхиальную астму диагностируют на поздних стадиях болезни. Таким образом, распространенный тезис о том, что «все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является бронхиальной астмой», необходимо изменить, так как более подходящей точкой зрения является следующая: «все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано

обратное» (запомним это положение. — В.С.).

(Итак, наконец в России официально признан рост заболеваемости астмой. В 1994 г. в одном из опубликованных в газете «Комсомольская правда» интервью я привел данные математиче- ской модели роста астмы в стране. По моим подсчетам, в XXI веке будет задыхаться 20% всего населения. Статья, кстати, называлась «Астматический Чернобыль». Как и водится в нашей стране, на нее никто не отреагировал. Так что стоит еще раз взглянуть на цифру 15%, приведенную САМИМ МИНЗДРАВОМ РОССИИ. Вот, повидимому, и начало «Астматического Чернобыля», господа! — В.С.)

Определение

Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам

168 Солопов В. Н.

____________________________________________________________________________________________________________________________

хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая по крайней мере частично обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.

(Здесь, по-видимому, ошибка дословного перевода. Следует читать

«сопутствующее увеличение ответа дыхательных путей»... — В.С.)

Ключевые положения определения бронхиальной астмы

1.Бронхиальная астма — хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.

2.Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

(К гиперреактивности приводит не воспаление. Гиперреактивность в подавляющем большинстве случаев является первичной (наследственно обусловленной). Если бы в результате ежегодных вирусных и пр. респираторных инфекций, протекающих с воспалением, у всех развивалась гиперреактивность бронхов, от астмы страдал бы уже весь мир. Воспаление только многократно усиливает уже имеющуюся повышенную реактивность бронхов. Авторитетный специалист по астме академик Г.Б. Федосеев неоднократно отмечал роль первичной гиперреактивности бронхов в развитии этой болезни. Наследственный — первичный характер гиперреактивности доказан и в моей книге «Эволюция астмы:...».— В.С.)

3. Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм:острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц;подострая — вследствие отека слизистой дыхательных путей;обтурационная — вследствие образования слизистых пробок;склеротическая — склероз стенки бронхов при длительном и

тяжелом течении заболевания.

(Здесь налицо явная путаница: составители перечисляют не четыре формы обструкции, а четыре патофизиологических МЕХАНИЗМА, которые и формируют обструкцию. — В.С.)

4. Атопия, генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е (Ig Е).

_____________________________________________________________________________________________________________________________

Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы

1. Анамнез и оценка симптомов. Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом.

(Это не так. Удушье (одышка) — русский перевод греческого слова «астма»! К тому же, как декларируется выше, «пока не доказано обратное» — это астма. Астма как синдром может быть не самостоятельной болезнью, а сочетаться с другой патологией, например с системными заболеваниями. — В.С.)

Важный клинический маркер бронхиальной астмы — ис- чезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов.

(И даже если это не астма, как самостоятельная нозологическая форма, а астматический синдром, сопутствующий, например, многим системным заболеваниям, то симптомы удушья также могут пройти «спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов». Так что это не факт. — В.С.)

При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам: повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами — холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

(Все это может быть и при астматическом синдроме! Хотя пары подобраны оригинально: запах и плач; смех и вирусная

инфекция. — Â.Ñ.)

2. Клиническое обследование. Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании врач может и не выявить характерных признаков болезни. При обострении бронхиальной астмы вероятность клинических проявлений, таких, как одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель, достаточно высока.