5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_Олейников_В_Э_,_Бондаренко

В учебно-методических рекомендациях представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении бронхиальной астмы. Отдельно представлены вопросы для тестового контроля и ситуационные задачи.

Учебно-методические рекомендации предназначены для студентов 4 – 6 курсов медицинских вузов, терапевтов и врачей общей практики.

Рецензент : доктор медицинских наук, профессор кафедры аллергологии и иммунологоии ПИУВ Б.А. Молотилов

Составители : доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой терапии медицинского института Пензенского Государственного Университета В.Э. Олейников; доцент кафедры терапии медицинского института Пензенского Государственного Университета

Л.А. Бондаренко;

старший преподаватель кафедры терапии медицинского института Пензенского Государственного Университета

А.С. Герасимова

Одобрено и рекомендовано к изданию методической и редакционноиздательской комиссиями медицинского института Пензенского Государственного Университета.

2

СОДЕРЖАНИЕ

1.СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………….….4

2.ОПРЕДЕЛЕНИЕ…………………………………………………….……..5

3.ЭПИДЕМИОЛОГИЯ………………………………………………….…...5

4.ЭТИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА……………………………….……...6

5.ПАТОГЕНЕЗ………………………………………………………………11

6.КЛАССИФИКАЦИЯ……………………………………………………..14

7.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА…………………………………………….17

8.ОСЛОЖНЕНИЯ…………………………………………………………..21

9.АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС…………………………………………..21

10.ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БА………………………………..23

11.ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ БА………………………………..25

–ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ………………..28

–СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БА……………………...33

–ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ……………………………….…36

12.ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ………………………………….…42

13.ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ПО БА………………………………………….44

14.ЗАДАЧИ…………………………………………………………………...52

15.ЛИТЕРАТУРА…………………………………………………………….56

3

I. Список сокращений

АД – артериальное давление АГ – антиген (аллерген) АС – астматический статус АТ – антитело

α - АР – альфа-адренорецепторы β - АР – бета-адренорецепторы БА – бронхиальная астма

БАФН – бронхиальная астма физического напряжения БГР – бронхиальная гиперактивность БДП – будесонида пропионат

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

HLA – антигены гистосовместимости лейкоцитов человека ГКС – глюкокортикостероиды ДИ – дозированный ингалятор ДН – дыхательная недостаточность

JgA, М, G, Е – иммуноглобулины классов А, М, G, Е ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

IL – интерлейкин

МРС – медленно-реагирующая субстанция анафилаксии НПВП (НПВС) – нестероидные противовоспалительные препараты ОГК – органы грудной клетки ОДН – острая дыхательная недостаточность

РСО2 – парциальное давление углекислого газа РО2 – парциальное давление кислорода

Рg – простогландины

ПСВ – пиковая скорость выдоха СД4– субпопуляции лейкоцитов СИТ – специфическая иммунотерапия Th – T – хелперы

TNF - туморнекротический фактор (фактор некроза опухоли) SatO2 – сатурация кислорода

FiO2 – концентрация кислорода в кислородовоздушной смеси ФВД – функция внешнего дыхания ХЛС – хроническое легочное сердце ЧД – частота дыхания ЧСС – частота сердечных сокращений

4

II. Определение

Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы, а именно: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты.

Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

Главный отличительный симптом БА – полная обратимость обструкции (спонтанная или под влиянием лечения)

III.Эпидемиология

Бронхиальная астма (БА) – одна из самых актуальных медикосоциальных проблем, имеющая важное практическое значение. По распространенности, тяжести течения, сложности диагностики и терапии, затратам на лечение данная нозология занимает ведущее место среди других хронических неинфекционных заболеваний.

В разных странах БА болеют от 4 до 35% населения. В России заболеваемость варьирует от 1 до 10%, в некоторых промышленных районах до 30%. В последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается рост заболеваемости БА и тенденция к ее более тяжелому течению.

БА чаще страдает городское население, проживающее в индустриальных районах. В половине случаев БА начинается в детстве и в 60 – 80% случаев продолжается в зрелом возрасте.

Эти данные не отражают истинную распространенность заболевания т.к. многие люди, имеющие проявления болезни, по разным причинам не обращаются в медицинские учреждения. Другой причиной низкого показателя заболеваемости является поздняя диагностика БА.

Согласно данным официальной медицинской статистики РФ БА легкого течения имеют 20% больных, течение средней степени отмечается у 70%, а тяжелое у 10% больных.

Показатель смертности при БА в РФ не высок и составляет 1:100000 больных БА.

Причины смерти от астмы по данным ВОЗ: - развитие анафилаксии;

5

-гипоксия, обусловленная диффузным спазмом гладкой мускулатуры бронхов;

-спонтанный пневмоторакс;

-тромбоз ветвей легочной артерии;

-нарушение сердечного ритма, обусловленные нарастающей гипоксемией, гиперкапнией и дисбалансом электролитного состава крови; побочным действием лекарственных средств (больших доз β2 –АГ)

-декомпенсированное легочное сердце;

-инфаркт миокарда, острая коронарная смерть.

В настоящее время не существует полного понимания БА как заболевания с четко определенным патогенезом, естественным развитием болезни, клинической картиной, прогнозом, исходом.

Напротив, по мере изучения данной проблемы исследователи приходят к выводу, что БА – гетерогенное заболевание как в плане патогенеза, так и клинических вариантов.

IV. Этиология, факторы риска

БА – мультифакторное заболевание, в основе которого лежит гиперреактивность бронхов на широкий круг раздражителей (иммунологических, инфекционных, физических и др.), формирующаяся в результате суммации внутренних дефектов и внешних патогенных факторов.

Выделяют следующие группы факторов развития БА:

I.Предрасполагающие – обусловливают склонность индивидуума к болезни, включая состояние атопии (например, пищевую аллер-

гию) и отягощенную наследственность.

II.Причинные факторы сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают заболевание (ингаляционные аллергены и химические сенсибилизаторы).

III.Факторы усугубляющие – способствуют развитию обострения БА

и повышают склонность к ее формированию (например, курение, загрязнение воздуха, ОРВИ, характер питания).

IV. Триггеры – факторы запуска болезни. Они сами по себе не могут вызвать БА, но если она есть – способны привести к ее обострению (например, физическая нагрузка, холодный воздух, раздражающие аэрозоли, запахи, эмоции и т.п.).

Кроме того, все факторы риска развития БА могут быть классифицированы на:

6

1)внутренние (или врожденные характеристики организма), которые обусловливают предрасположенность человека к развитию БА или защищают от нее;

2)внешние факторы, которые вызывают начало заболевания или развитие БА у предрасположенных к этому людей, приводят к обострению или длительному сохранению симптомов болезни.

Потенциальные факторы риска для БА

Таблица №1.

ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ

•Генетическая предрасположенность

•Атопия

•Гиперреактивность дыхательных путей

•Пол

•Расовая / этническая принадлежность ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ

Факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к этому людей

Домашние аллергены

•Домашняя пыль

•Аллергены животных

•Аллергены тараканов

•Грибы

Внешние аллергены

•Пыльца

•Грибы

Профессиональные (сенсибилизаторы) Курение

•Пассивное курение

•Активное курение Воздушные поллютанты

•Внешние поллютанты

•Поллютанты помещений Респираторные инфекции Социально-экономический статус Число членов семьи Диета и лекарство Ожирение

Факторы, которые провоцируют обострение БА и / или являются причиной сохранения симптомов

7

Домашние и внешние аллергены (см. выше)

Поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты Респираторные инфекции Физическая нагрузка и гипервентиляция Изменение погодных условий Двуокись серы Пища, пищевые добавки, лекарства

Чрезмерные эмоциональные нагрузки Курение (активное и пассивное)

Ирританты, такие как домашние аэрозоли, запахи краски

Внутренние факторы включают генетическую предрасположенность к развитию либо БА, либо аллергической сенсибилизации (т.е. атопии, определяемой как выработка повышенного количества Jg E в ответ на воздействие внешних аллергенов), гиперреактивность дыхательных путей, пол и расу.

Внешние факторы модифицируют вероятность того, что БА разовьется у предрасположенных к этому людей. Эти факторы включают аллергены, профессиональные сенсибилизаторы, курение, воздушные поллютанты, респираторные инфекции, диету, социально-экономический статус и число членов семьи.

Наследственная отягощенность по БА – относительно специфичный, но не высокочувствительный критерий для прогнозирования риска развития заболевания. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу через многие гены и составляет 50%. Если болен один из родителей, риск развития БА у потомства 25%, если оба родителя – риск возрастает до 75%.

Семейная предрасположенность к БА – результат совместрого действия генетической и внешнесредовой составляющих, и вклад любой из них различен в каждом конкретром случае. Действие факторов внешней среды значительно модифицирует действие генетических факторов. Причем для проявления того или иного клинического признака БА могут быть актуальны разные средовые факторы.

К наиболее значимым для БА наследственным признакам относятся атопия – предрасположенность к Jg E-опосредованному ответу на антигены, бронхиальная гиперреактивность (БГР) на физико-химические воздействия и воспаление, лежащее в основе патогенеза данного заболевания.

Генетические факторы – это маркеры крови, система HLA антигенов, поражение симпатической нервной системы (снижение мукоцилиарного клиренса и тонуса β2-АР на фоне повышения тонуса парасимпатической нервной системы).

8

В настоящее время расшифрованы многие гены, ответственные за различные признаки:

•Гены атопии – СД-14, IL-4, IL-5, IL-13, IL-4RA и др., определяющие уровень общего и специфических JgE в крови, положительные кожные аллергопробы и RAST (радиоаллергосорбентные тесты).

•Гены бронхиальной гиперреактивности – ADRB2, RANTES, HLADR, TNF, IL-5, IL-9 и др. Запускаются холинергическими стимулами, холодным воздухом, физической нагрузкой, аллергенами, ОРВИ. Определяют повышенную бронхиальную реактивность. Гиперреактивность бронхов тесно связана с уровнем Jg E и воспалением.

•Гены воспаления – PAFAH, FLAP, CC16, LTA, TNF, RANTES, IL-5 и

др. Включаются при недостатке защитных факторов, определяют уровень медиаторов и клеток воспаления в биологических жидкостях.

Соотношение генетических и средовых факторов в развитии БА Таблица №2

Факторами риска развития БА являются возраст родителей (у матери старше 40 и моложе 20 лет возрастает риск рождения ребенка больного БА), недоношенность ребенка, искусственное вскармливание. В основе – врожденные биологические дефекты (бронхопульмональная дисплазия, патология носа и синусов, недостаток JgA, M, T-супрессоров и неполноценность их функции, изменения ферментативной системы и т.д.).

В детском возрасте мальчики болеют БА чаще, чем девочки. Однако вероятность повышенного риска развития БА для мальчиков не связана с полом, а вызывается более узким просветом дыхательных путей, повышенным тонусом бронхиального дерева и более высоким уровнем JgE у мальчиков, что способствует повышенной бронхиальной обструкции в ответ на различные раздражители. Это различие исчезает к 10 годам, когда отноше-

9

ние диаметр/длина бронхов становится одинаковым в обеих половых группах.

Впубертатном периоде и в дальнейшем БА развивается чаще у девочек. Распространенность БА у взрослых выше среди женщин, чем среди мужчин. Аспириновая форма БА чаще встречается у женщин.

Из внешних факторов наиболее важное значение придается аллергенам

ипрофессиональным сенсибилизаторам. Они могут первоначально сенсибилизировать дыхательные пути, провоцировать начало БА и в дальнейшем поддерживать развитие заболевания, вызывая появление астматических приступов или длительное сохранение симптомов.

Внастоящее время хорошо известны и изучены многие средовые факторы. Эти факторы во многом являются «управляемыми» т.е. их влияние на организм можно предотвратить. Их условно можно разделить на следующие группы:

1) Аллергены - бытовые (домашняя и библиотечная пыль;

- аллерген постельного клеща; - эпидермальные (шерсть и перхоть кошек, собак, лошади и др.);

- аллергены насекомых (тараканы); - грибы (плесневые и дрожжевые); - пыльца растений;

- пищевые (рыба, яйца, молоко, орехи, пищевые добавки, красители – тартразин, консерванты, алкоголь и др.);

-лекарственные (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, β-блокаторы и др.).

2)Инфекции нижних дыхательных путей (вирусы, бактерии, микоплазма, грибки). Вирусы, повреждая слизистую оболочку, вызывают временную потерю ресничек мерцательного эпителия, десквамацию его и некроз. Тем самым они облегчают доступ аллергена к вагальным рецепторам, последующую их стимуляцию, способствуют высвобождению медиаторов, вызывают гиперреактивность бронхов (даже у здоровых людей).

3)Механические и химические факторы – поллютанты, ирританты. Вызывают повышение чувствительности к АГ и гиперреактивность бронхов, особенно на фоне физической нагрузки (пары раздражающих веществ; сигаретный дым; древесная, хлопковая и металлическая пыль; промышленные аэрозоли; поллютанты помещений – оксид азота, окислы азота, окись углерода, формальдегид и др.). Особо следует отметить действие сигаретного дыма (активное и пассивное курение). Курение предрасполагает к увеличению уровня Jg E, сенсибилизации к профессиональным АГ и гиперрективности бронхов.

10