5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_Олейников_В_Э_,_Бондаренко

•Кромоны (кромогликат натрия и недокромил) – ингаляционные противовоспалительные препараты нестероидной структуры для длительного контроля БА. Эффективны для профилактики бронхоспазма, вызванного аллергенами, физической нагрузкой, холодным воздухом.

•β2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сере-

вент, сальтос и др.). Эффективны для предупреждения ночных приступов удушья. Применяются в сочетании с противовоспалительными препаратами.

•Теофиллины пролонгированного действия (теопек, теодур, ретафил,

теотард и др.). применяются перорально. Уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазы аллергической реакции.

•Системные ГКС применяются постоянно при тяжелом течении БА, курсами при тяжелом обострении.

31

Препараты для длительного поддерживающего лечения

Таблица № 15.

•Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелу-

каст) - новая группа противовоспалительных препаратов, улучшает

ФВД, уменьшают потребность в β2-агонистах короткого действия. Эффективны для предотвращения бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой, при аспириновой БА.

•Комбинированные препараты

-Серетид-мультидиск (серевент + флютиказона пропинат). Используется в качестве базисной терапии. Обеспечивает высокий контроль над симптомами астмы.

-Симбикорт турбухалер (будесонид + формотерол).

33

Ступенчатый подход к лечению БА

При лечении БА в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести БА (наименьшая тяжесть соответствует ступени I, а наибольшая – ступени IV – таблица № 4). Такой подход к лечению БА дает возможность контролировать БА минимальным количеством препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступени вверх), если течение БА ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение хорошо контролируется. На каждой ступени необходимо избегать воздействия триггеров.

Начинать лечение нужно в соответствии со степенью тяжести астмы (ступенью).

Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости от степени тяжести заболевания

Таблица № 16.

Для всех ступеней: помимо приема препаратов для контроля заболевания, для ку-

34

Ступень 4 ингаляционный ГКС (> 1000 мкг Тяжелая персиБДП или эквивалент) плюс стирующая БА ингаляционный β2-агонист длительного действия плюс один или более из следующих препа-

ратов, если это небходимо:

-теофиллин замедленного высвобождения

-антилейкотриеновый препарат

-пероральный β2-агонист длительного действия

-пероральный ГКС

Для всех ступеней: после достижения контроля БА и его сохранения в течение по крайней мере 3 месяцев следует попытаться постепенно уменьшать поддерживающую терапию, чтобы установить минимальный объем лечения, требующегося для поддержания контроля.

* Другими вариантами средств неотложной помощи (в порядке возрастания стоимости) являются: ингаляционный антихолинергический препарат, пероральный β2-агонист короткого действия и теофиллин короткого действия.

**См. классификацию степени тяжести в таблице 4.

***Другие варианты лечения перечислены в порядке возрастания стоимости. Сравнительная стоимость препаратов может варьировать в разных странах.

****Пациенты с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны получать лечение соответственно персистирующей БА средней степени тяжести.

Лечение, предлагаемое для каждой ступени, является лишь общей рекомендацией. Конкретные планы лечения должны составляться индивидуально для каждого больного.

35

Цель лечения – контроль астмы.

Критерии эффективности лечения астмы

Таблица № 17.

♦минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные;

♦минимальные (нечастые) обострения;

♦отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи;

♦минимальная потребность (отсутствие) в применении β2-агонистов (по мере необходимости);

♦отсутствие ограничений активности, в том числе физической;

♦суточные колебания ПСВ < 20%;

♦нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ;

♦минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов от лекарственных препаратов.

Лечение обострений астмы

Обострения обычно происходят вследствие неадекватного базисного лечения или контакта с триггерным фактором. Тяжесть обострения варьирует от легкой до угрожающей жизни больного (таблица 5). Ухудшения обычно связаны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением.

Необходимо измерять ПСВ или ОФВ1 каждый час, при этом первое измерение при возможности нужно сделать до начала лечения. Определение газового состава крови показано больным с ПСВ 30-50% от должного или с тяжелым состоянием после начала лечения. Для выявления осложнений необходимо проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки и ЭКГ. Лечение необходимо начинать, не дожидаясь результатов лабораторных и инструментальных исследований, т.к. тяжелые обострения БА являются угрожающими жизни неотложными состояниями. Помощь должна быть оказана немедленно, а лечение безопаснее всего проводить в стационаре или отделении неотложной помощи при стационаре.

Важнейшие элементы лечения обострений:

•Осведомленность больного о ранних признаках обострения БА и самостоятельное начало лечения пациентом;

•Ингаляционные β2-агонисты для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции;

36

•Системные ГКС для лечения среднетяжелых и тяжелых обострений

ипри неэффективности ингаляционных β2-агонистов;

•Оксигенотерапия для уменьшения гипоксемии;

•Мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии

ипикфлоуметрии.

Цели лечения обострения БА:

•максимально быстрое уменьшение бронхообструкции;

•уменьшение гипоксемии;

•максимально быстрое восстановление нормальных показателей ФВД;

•составление плана, как избежать последующих обострений;

•обсуждение и создание совместно с больными плана действий в случае будущих обострений.

Современное лечение обострений предусматривает использование следующих средств:

1.Бронхолитиков: β2-агонистов короткого действия с помощью дозированного ингалятора со спейсером или небулайзера. При тяжелом обострении их сочетают с холинолитиками и препаратами теофиллина.

2.Глюкокортикостероидов (через рот или парентерально). Их следует назначать, если:

-обострение средней тяжести, ближе к тяжелому;

-назначение ингаляционных β2-агонистов короткого действия в начале лечения к улучшению не привело;

-обострение развилось, несмотря на то, что больной находился на длительном лечении пероральными ГКС;

-для купирования предыдущих обострений требовались пероральные ГКС;

-3 раза в год и более проводились курсы ГКС;

-больной находится на искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

-ранее были угрожающие жизни обострения.

3.Оксигенотерапия (40-60% кислород) до ликвидации гипоксемии.

4.Инфузионная терапия, которая проводится только при дегидратации организма больных.

37

Приступы астмы средней тяжести и тяжелой, как правило, требуют оказания больному квалифицированной помощи в медицинских учреждениях.

Лечение больных с обострением БА с стационаре*. Таблица № 19.

Начальная оценка (см. табл. 5 и 18)

•Анамнез, физикальное обследование (аускультация, участие вспомогательных мышц в дыхании, частота сердечных сокращений, частота дыхания, ПСВ или

ОФВ1, SatO2, у крайне тяжелых больных – газы артериальной крови, по показаниям – другие анализы).

Начальная терапия

•Ингаляционный β2-агонист быстрого действия, обычно через небулайзер, одна доза каждые 20 мин. на протяжении 1 ч.

•Ингаляция кислорода до достижения SatO2 ≥ 90% (у детей – 95%).

•При отсутствии немедленного ответа, или если пациент недавно принимал пероральные ГКС, или если имеется тяжелый приступ – системные ГКС.

•При обострении седативная терапия противопоказана.

Повторить оценку

ПСВ, SatO2, при необходимости другие анализы

•Обсудить вопрос о навнутривенное введение β2-агониста.