5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Beton_L._Rezekcii_lyogkix_(Rumyniya,1981)(ru)(412s)
.pdf314 |
Резекции легких |
нижнюю стороны легочного корня. На этом уровне он составлен из про межуточного бронхиального ствола и нижней легочной вены с ее двумя неточными стволами: верхним и нижним.
Когда |
траектория |
нижней легочной вены нормальна, а слияние |
ее верхней |
и нижней |
ветви происходит в непосредственной близости |
к перикарду, нижняя ветвь нижней легочной вены достаточно длинная для наложения на ее лигатуры без затруднений (рис. 201).. Однако, если траектория нижней ветви проходит трансплракардиально, то-есть через медиальный базальный сегмент (околосердечный), верхняя ветвь сливается с нижней именно на уровне медиальной междусубсегментарной базальной плоскости, что весьма затрудняет обнажение нижней ветви и отделение ее от верхней при резекции базальной пирамиды. В таких рода случаях благоразумнее отказаться от резекции базальной пирамиды и превратить вмешательство в нижнюю лобэктомию.
Для выделения базального бронха по заднему средостенному пути, в качестве ориентира используется средний долевой бронх, а сзади — бронх верхушечного лобелона Нельсона (рис. 202). Обработка брон хиального ствола базальной пирамиды производится сейчас-же под мес том происхождения бронхов, предназначенных средней доли и лобелону Нельсона. Когда резекция развертывается исключительно по зад нему средостенному пути, в первую очередь пересекается вена, затем бронх и, наконец, — артерия (рис. 203).
После наложения лигатуры и |
пересечения бронхо-сосудистого |
пучка базальной пирамиды резекция |
этого лобелона заканчивается |
отслоением от верхушечного лобелона нижней доли, в плоскости расслое ния, намеченой межверхушечными базальными венами, строго соблю дая их целостность (рис. 204).
РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГОЧНОГО ЛОБЕЛОНА ЛЕВОЙ БАЗАЛЬНОЙ ПИРАМИДЫ
ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ЛЕГОЧНОГО ЛОБЕЛОНА ЛЕВОЙ БАЗАЛЬНОЙ ПИРАМИДЫ
Образуемый левой базальной пирамидой, легочный нижний лобелон (solum) представляет собой нижнюю часть нижней доли и заключает все базальные сегменты: передне-медиальный (передне-околосердечный), латеральный и задний.
Полость гилюса располагается на его средостенной стороне, ко торая продолжается вниз легочной связкой. Через нее проходят элементы корня базальной пирамиды: базальный бронх, артериальный ствол ба зальной пирамиды и нижняя ветвь нижней легочной вены.
На левой стороне бронхиальный ствол базальной пирамиды пред ставлен частью бронха между верхушечным сегментарным бронхом ниж ней доли и передне-медиальным базальным бронхом (передне-околосер дечным); артериальный ствол базальной пирамиды представлен частью
Хирургическая методика резекций лобелонов |
315 |
артерии между язычковой щелевой артерией и базальной передне-медиаль ной артерией, а венозный ствол — нижней ветвью нижней легочной вены (рис. 205).
Назальный бронх занимает центральную часть корня. Его верхне боковая сторона занята артериальным стволом базальной пирамиды, а нижняя ветвь нижней легочной вены занимает его нижне-медиальную сторону.
Топографическое расположение этих элементов в гилюсной полос ти следующие: нижний ствол нижней легочной вены занимает ниж нюю часть полости, артериальный ствол базальной пирамиды прилегает к латеральной стенке полости гилюса и соответствует левой щелевой плоскости, а бронхиалный ствол базальной пирамиды занимает ее зад нюю стенку. От расположения этих элементов в гилюсной полости зависит и хирургический доступ к ним.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА
Для выделения элементов корня левой базальной пирамиды используются три пути доступа: щелевой, передний средостенный и задний средостенный.
Выбор пути хирургического доступа зависит от ряда местных условий, в первую очередь — от состояния междолевой щели. Если щель свободна, вмешательство можно полностью производить по щеле вому пути. И наоборот, если междолевая плоскость спаяна на большом протяжении, операцию следует начинать по переднему или заднему пути, а при необходимости она может дополняться щелевым. В обычных усло виях резекции базальной пирамиды, вмешательство может начинаться коротким передним средостенным операционным моментом, дающим возможность, прежде всего, обнажить левое межвенозное пространство путем отслоения крылышка язычка от верхне-передней стороны переднемедиального базального сегмента, с которым оно в большинстве случаев тесно спаяно. Граница между этими плоскостями иногда отмечена нали чием нижней междолевой язычковой вены или тонких межязычковооколосердечных вен (рис. 164).
После диссекции межвенозного пространства выявляются бронхососудистые элементы корня базальной пирамиды, расположенные в сле дующем порядке: нижняя и медиальная стороны корня заняты нижней ветвью нижней легочной вены; вначале она находится перед задним базальным сегментарным бронхом и позади передне-медиального базального бронха, где образуется венозное ретро-околосердечное слияние; латерально по отношению к бронху и перед ним находится артериальный ствол базальной пирамиды, продолжающийся вниз передне-медиальной базаль ной артерией. Препаровка левого межвенозного пространства по перед нему средостенному пути имеет большое значение ввиду того, что она не только дает возможность отделить дистальный конец язычка от ба зальной пирамиды, но выявляет и возможные анатомические — венозные или артериальные — варианты, например, сосуды, которые отходят от кор ня нижней доли и направляются к верхней. Передний средостенный опе рационный этап заканчивается пересечением, между двумя лигатурами,
medwedi.ru
316 |
Резекции легких |
легочной связки и выделением нижнего ствола нижней легочной вены. Верхний стволнижней легочной вены имеет ретробронхиальную траек торию и доступ к нему по этому пути более трудный.
Задний средостенный путь доступа дополняет передний средостенный операционный момент. Для этого нижняя доля отклоняется вперед и медиально, надрезается перегиб задней медиастинальной плевры и обна жается задняя сторона легочного корня, представленного на этом уровне нижней легочной веной и нижним долевым бронхом. Выделение задней стороны нижней легочной вены позволяет обнаруживать неточные стволы, образуемые нижней ветвью, которая дренирует исключительно базальную пирамиду, и верхней ветвью, дренирующей верхушечный лобелон нижней доли имежверхушечно-базальную плоскость (рис. 206).Это анатомическое расположение не всегда столь четко, так как могут наблюдаться случаи, чаще с левой стороны чем с правой, когда какой-либо приток межвер- хушечно-базального венозного ствола, обычно, задний, или даже и весь межверхушечно-базальный венозный ствол вливается в ретрооколосердечное венозное слияние. В подобных случаях верхнюю ветвь образует только венозный междусубсегментарный ствол верхушечного лобелона; нераспознание аномалии впадения межверхушечно-базальных вен выну ждает превратить резекцию лобелона в нижнюю лобэктомию.
Щелевой путь позволяет выделить артериальный ствол базальной пирамиды в левой бронхо-сосудистой зоне, непосредственно под щелевым перегибом висцеральной плевры и под лимфатическими узлами нижней щелевой ганглионарной группы. До наложения лигатур на базальные сегментарные артерии, необходимо тщательно исследовать траекторию передне-медиальной базальной артерии, от которой иногда могут отхо дить нижняя щелевая язычковая артерия или нижние тонкие язычковые артерии; эти последние наблюдаются чаще в тех случаях когда сущест вуют спайки между верхней и нижней долями. Для их сохранения, пе редне-медиальная базальная артерия перевязывается под местом произхождения нижних тонких язычковых артерий. Также, для предупреж дения повреждения возвратных артерий, направляющихся к верхушеч ному сегменту Нельсона, необходимо исследовать артериальный ствол базальной пирамиды и, в особенности, его заднюю конечную ветвь, кото рая перевязывается и пересекается под точкой происхождения нижних верхушечных артерий.
После пересечения артериального ствола базальной пирамиды
иретракции сосудистых концов, позади них появляется бронхиальная плоскость. Траектория бронхиального ствола базальной пирамиды на правлена, подобно базальной артерии, косо вниз и наружу. Обнажение
ипересечение этого ствола производится непосредственно под верху шечным сегментарным бронхом Нельсона, принимая все меры предосто рожности для того, чтобы не повредить верхнюю ветвь нижней легочной вены (рис. 207).
Если рассечение артерии в щели является опасным и затрудни тельным, можно иногда продолжать резекцию левой базальной пира миды произведением бронхиального операционного момента. Выделение бронхиального ствола базальной пирамиды по заднему средостенному пути требует, в подобном случае, отделить его от щелевого артериального ствола, щадя верхнюю ветвь нижней легочной вены. Отделение начинается
Рис. 187. — Бронхо-сосуд истое расположение верхушечного лобелона правой
нижней доли.
1, Косая щель (задний конец); 2, верхушечная задне-средостенная вена нижней доли; 3. вер хушечный лобелон нижней доли; 4. верхушечная междусубсегментарная вена (централь ный веночный ствол); 5, междуверхушечно-базальная вена; 6, межверхушечно-базальная плоскость; 7, верхушечная артерия нижней доли; 8, верхушечный сегментарный бронх нижней доли; 9. базальный брзнхиальный ствол; 10, нижняя легочная вена; I I . нижняя ветвь нижней легочной вены; 12, верхняя ветвь нижней легочной вены.
317
medwedi.ru
Рис. 187. — Бронхо-сосудистое расположение верхушечного лобелона правой нижней доли.
1, Косая щель (задний конец); 2. верхушечная зад не-сред осте иная вена нижней доли; 3. вер хушечный лобелон нижней доли; 4. верхушечная междусубсегментарная вена (централь ный венозный ствол); 5. междуверхушечно-базальная вена; 6, межверхушечно-базальная плоскость; 7, верхушечная артерия нижней доли; 8, верхушечный сегментарный бронх нижней доли; 9. базальный бронхиальный ствол; 10. нижняя легочная вена; 11. нижняя ветвь нижней легочной вены; 12. верхняя ветвь нижней легочной вены.
317
Р и с . 188. — Щелевой операционный момент резекции верхушечного лобелона правой нижней доли. Обнажение щелевого ствола легочной артерии и идентификация вер хушечной артерии нижней доли.
1. Щелевой ствол легочной артерии; 2, верхушечная артерия нижней доли; 3, верху шечный сегментарный бронх нижней доли; 4, верхушечный лобелон нижней доли
(galea).
Рис. 189. — Щелевой операционный момент резецкии верхушечного лобелона пра вой нижней доли. Анатомический вариант с двумя верхушечными артериями нижней доли.
1. |
Щелевой ствол легочной артерии; 2, промежуточный бронх; а, верхняя субсегмен |
|
тарная верхушечная артерия; |
в, задняя субсегментарная верхушечная артерия; |
|
с, |
латеральная субсегментарная |
верхушечная артерия; 3, базальная артерия. |
|
|
318 |
medwedi.ru
Рис. 190. Щелевой операционный момент резекции верхушечного лобелона правой нижней доли. Анатомический вариант с общим стволом верхушечной артерии нижней доли с задней щелевой артерией.
1, Задний сегментарный бронх; 2, задняя щелевая артерия; 3, щелевой артериальный ствол; 4. общий ствол верхушечной артерии нижней доли с задней щелевой артерией; 5, базальная артерия; 6, средостенная артерия; 7. верхняя артерия средней доли; 8. боковая (наружная) артерия средней доли.
Рис. 191. — Задний средостенный операционный момент резекции верхушечного
лобелона правой нижней доли. Выделение верхушечного бронха нижней доли.
1. Верхний долевой бронх; 2. промежуточный бронх: |
3. верхушечный сегментарный |
|||
бронх нижней доли: 4. базальный |
бронх; 5. верхушечная междусубсегментарная |
|||
вена |
нижней |
доли-f межверхушечно-базальная вена; 6: |
верхняя ветвь нижней легоч |
|
ной |
вены; 7- |
нижняя ветвь нижнем |
легочной вены; 8, нижняя легочная вена. |
|
|
|
|
31«.) |
|
Рис. 192. — Задний средостенный операционный мо мент резекции верхушечного лобелона правой нижней до ли. Выделение междусубсегментарной верхушечной ве ны (центрального венозного ствола).
1, Дуга непарной вены ;
2,верхушечная артерия |
ниж |
||
ней |
доли |
(пересеченная); |
|
3, |
верхушечный сегментар- |
||
реный бронх |
нижней |
доли |
|
(пересеченный); 4, междусубсегментарная верхушечная вена (центральный венозный ствол); 5, межверх у шечно-
базальная |
вена; 6, |
заднее |
отверстие |
межвенозного про |
|
странства; |
7, верхняя |
ветвь |
нижней |
легочной |
вены; |
8, нижняя ветвь нижней ле гочной вены.
Рис. 193. — Операционный
момент правого межверху- шечно-базального расслое ния.
1, Щелевой ствол легочной артерии; 2, верхушечная ар терия нижней доли (пере сеченная); 3, верхушечный сегментарный бронх нижней доли (пересеченный); 4, базальная артерия+ базальный бронх; 5, верхушечная междусубсегментарная вена ниж ней доли (центральный ве нозный ствол); 6, верхняя ветвь нижней легочной вены; 7, плоскость межлобелонового разъединения (меж- верхушечно-базальная плос кость + межверх у шечно-ба- зальная вена).
320
medwedi.ru
Рис. 194. — Бронхо-сосудистое расположение верхушечного лобелона и. левой нижней доли» задняя средостенная сторона.
1. Легочная артерия; 2, главный бронх: 3. верхняя легочная вена; 4, щеле вая сторона верхушечного сегмента нижней доли: 5, верхушечная артерия нижней доли; 6. верхушечный сегментарный бронх нижней доли; 7. верхняя ветвь нижней легочной вены: 8, нижняя ветвь нижней легочный вены; 9» межверхушечно-базальная плоскость.
321
Рис. 195. — Щелевой операцион ный момент резекции верхушеч ного лобелона левой нижней доли. Выделение верхушечной артерии нижней доли.
1, Общий ствол передней щелевой артерии и задней щелевой арте рии; 2, язычковая щелевая арте рия; 3, верхняя ветвь нижней легочной вены; 4, нижняя ветвь нижней легочной артерии; 5, пе редне-медиальная базальная ар терия; 6, щелевой артериальный ствол; 7, верхушечная артерия нижней доли; 8, артериаль ный ствол базальной пирамиды;
9, задняя базальная артерия; 10, латеральная базальная арте рия.
Рис. 196. — Щелевой операцион ный момент резекции верхушеч ного лобелона левой нижней доли. Обнажение верхушечного бронха нижней доли.
1, Язычковая щелевая артерия;
2, артериальный ствол базальной пирамиды; 3, верхняя ветвь ниж ней легочной вены; 4, нижняя ветвь нижней легочной вены; 5, легочная связка; 6. щелевой ар териальный ствол; 7. верхушеч ная артерия нижней доли (пе ресеченная); 8, верхушечный сег ментарный бронх нижней доли; 9. базальный бронх; 10, щелевая сторона нижней доли.
322
medwedi.ru