5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Beton_L._Rezekcii_lyogkix_(Rumyniya,1981)(ru)(412s)

Ряс. 160. — Верхний средостенный операционный момент верхней левой лобэктомии. Обнажение средостенных артерий.

1. Диафрагмальный нерв; 2, передняя средостенная артерия; 3, централь­ ный венозный ствол; 4. межверхушечно-передняя вена; 5. верхушечная артерия нижней доли; 6, средостенная передняя артерия; 7. средостенная задняя артерия; 8, передняя субсегментарная верхушечная артерия.

274

Рис. 161. — Передним средостенный операционный момент верхней левой лобэктомин. Выделение средостенной передней артерии.

1. Легочная артерия; 2, верхняя легочная вена (пересеченная); 3. ниж­ няя легочная вена; 4, верхняя доля

6, верхний долевой бронх; 7. язы­ чок; 8, нижняя доля.

ный момент верхней левой лобэкто­ мин. Обработка шелевых артерий.

1. Задняя щелевая артерия (пере­ сеченная); 2, передняя щелевая ар­ терия (пересеченная); 3, язычковая щелевая артерия (пересеченная); 4, нижняя легочная вена; 5, щелевой артериальный ствол; 6, верхушечная артерия нижней доли; 7, артериаль­ ный ствол 'базальной пирамиды.

275

medwedi.ru

Рис. 163. — Верхняя левая лобэктомия, выполняемая исключительно по переднему средостенному пути доступа (при наличии спаянной щели).

I. Средостенная задняя артерия (пересеченная); 2, средостенная передняя артерия (пересеченная); 3, верхний долевой бронх (пересеченный); 4, верхняя легочная вена (пересеченная); 5, нижний долевой бронх; 6, нижняя легочная вена; 7, верхняя ле­ гочная вена + верхний долевой бронх (периферический конец); 8, задняя щелевая ар­ терия; 9, язычковая щелевая артерия; 10, артериальный ствол базальной пирамиды;

II, передняя долька язычка.

276

Рис. 164. — Сегментарное распре­ деление бронхов в нижней левой доле, средостенная сторона.

1. Нижний долевой бронх; 2, вер­ хушечный сегментарный бронх ниж­ ней доли; 3, задний базальный сег­ ментарный бронх; 4, главный бронх; 5, верхний долевой бронх; 6, брон­ хиальный ствол ба зальной пирами­ ды; 7. передне-медиальный базальный бронх; 8. латеральный базальный сегментарный бронх.

Рис. 165. — Распределение артерий в нижней левой доле, боковая сторона.

1, Бронхиальный ствол вершины; 2, язычковая щелевая артерия; 3, пе­ редне-медиальная базальная арте­ рия; 4, главный бронх; 5, щелевой артериальный ствол; 6, верхушечная артерия нижней доли; 7, базальная артерия; 7', верхушечный сегмен­ тарный бронх нижней доли; 8, заднелатеральная базальная артерия.

277

medwedi.ru

Рис. 166. — Распределение артерий в нижней левой доле. Расположение при наличнии двух верхушечных артерий.

g 5, главный бронх; 6, верхушечная арте­ рия нижней доли; 7, верхняя субсегмен- 7 тарная верхушечная артерия; 8, верхний субсегментарный верхушечный бронх;

°9, задняя субсегментарная верхушечная артерия; 10, нижняя субсегментарная верхушечная артерия; 11, задне-лате-

•i( ральная базальная артерия.

Рис. 167. — Венозное кровообращение в нижней левой доле, средостение я сторона.

1, Верхушка нижней доли; 2, верхушеч­ ная задне-средостенная вена; 3. верхняя ветвь нижней легочной вены; 4. меж­ верх ушечно-базальные вены; 5, задний междубазальный венозный ствол; 6. межзадне-латеральная базальная ве­ на: 7. борозда легочной связки: 8, меж­ дуба зально-околосердечная плоскость: 9. нижний долевой бронх: 10, нижняя легочная вена: 11, нижняя ветвь ниж­ ней легочной вены; 12, передний между­ базальный венозный ствол; 13, медиаль­ ный базальный сегментарный бронх + медиальная базальная средостенная ве­ на; 14, латеральный базальный сегментарный бронх; 15, межпередне-лате­ ральная базальная вена; 16, щелевая плоскость.

278

Рнс. 168. — Передний средне генный операционный момент нижней левой лобэктомин . Обнажение бронхо-сосудистых элементов в межвенозном пространстве.

1, Общая левая сонная артерия; 2, плече-головной артериальный ствол; 3, блуж­ дающий нерв: 3'. средостенная задняя вена; 4, средостенная передняя артерия: 4', средостенный венозный ствол (предгилюсный): 4" . верхняя ветвь верхней легочной вены; 5. нижняя ветвь верхней легочной вены; 6, верхняя ветвь нижней легочной вены; 7. нижняя ветвь нижней легочной вены; 8. нижняя язычковая междолевая вена; 9. межверхушечно-передняя вена: 10, передняя средостенная вена: П. меж­ кульм и но- я зыч кона я вена; 12, нижняя язычковая средостенная вена: 13, бронхиаль­ ный ствол базальной пирамиды; 14, передне-медиальная ба зальная артерия; 15, передне-медиальный базальный сегмент.

279

medwedi.ru

280

Нижний долевой бронх в нижняя долевая вена находятся в тесном соприкосновении с задне-медиальной стенкой гилюсной полости, а артерия занимает ее передне-боковую стенку. Поэтому, доступ к элементам по единому пути не обладает равными преимуществами для всех бронхососудистых элементов корня нижней левой доли.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Хирургический доступ к элементам корня нижней левой доли может осу­ ществляться по следующим путям: щелевой, нижний средостенный, пе­ редний средостенный и задний средостенный.

Для выделения и перевязки артерии нижней левой доли прибегают к щелевому пути доступа, либо в отдельности, либо дополняя его задним путем.

Щелевой путь дает возможность выявить левую бронхо-сосудистую зону и выделить щелевой артериальный ствол. На этом уровне он покры­ вается перегибом висцеральной плевры, а иногда и перемычкой легочной паренхимы, которая пересекается между двумя лигатурами или механи­ ческим способом.

Выделение артерии на уровне левой бронхо-сосудистой зоны сос­ тоит в препаровки на достаточном расстоянии артериальных ветвей, предназначенных нижней левой доле, и в распозновании возможных анатомических вариантов. Для большей уверенности рекомендуется вы­ полнять выделение всего щелевого отрезка левой легочной артерии, об­ нажая все коллатеральные и конечные ветви, как предназначенные нижней доле, так и те, которые направляются к верхней левой доле (рис. 169).

Выделение начинается обнажением артерии, предназначенной вер­ хушечному сегменту нижней доли. Если верхушечная артерия нижней доли отходит от щелевого артериального ствола в точке, находящейся под местом происхождения язычковой артерии, для обеспечения гемо­ стаза достаточно наложить лишь одну лигатуру на нижнюю долевую артерию. Однако, обычно верхушечная артерия нижней доли отходит на уровне, находящимся над щелевой язычковой артерией; в таких случаях артериальный операционный момент нижней левой лобэктомий требует наложения отдельных лигатур на ее верхушечную артерию и на арте­ риальный ствол базальной пирамиды. Когда существует несколько верху­ шечных артерий нижней доли, отходящих в отдельности от щелевого артериального ствола, их следует перевязывать каждую отдельно.

При наложении лигатур на конечные артериальные ветви необхо­ димо принимать во внимание возможность существования анатомических вариантов артерий, предназначенных верхней доле. Так, нижняя языч­ ковая щелевая артерия может происходить непосредственно из переднемедиальной базальной артерии или же тонкие язычковые артерии, могут отходить совместно с передне-медиальной базальной артерией или с одной из ветвей этого ствола. Даже и сама передне-медиальная базальная артерия может образовывать общий ствол с язычковой щелевой артерией.

При такого рода обстоятельствах следует щадить артерии, име­ ющие атипичное происхождение и предназначенные верхней доле, а

medwedi.ru

анатомическую область, ограниченную латерально-задним краем гилюса, медиально — рельефом нисходящей части грудной аорты-, сверху — ду­ гой аорты, а снизу — легочной связкой и диафрагмой.

Нижняя легочная вена располагается ниже и позади бронха. Ее верхняя ветвь перекрещивает заднюю сторону базального бронха, а нижняя ветвь — его переднюю сторону. Задний медиастинальный опе­ рационный момент имеет целью выделение задней стороны и верхнего края нижней легочной вены в пределах пространства между веной и нижним краем главного бронха.

Введение рассекающего пинцета в венозно-бронхиальную щель и эксплорация по ретроградному пути туннеля воронки по направлению к прав чу межвенозному пространству, позволяет выделить и перевязать нижнюю легочную вену, обычно без особых затруднений (рис. 170).

Задний средостенный путь доступа является наиболее благоприят­ ным для обнаружения и раздельной обработки нижнего долевого бронха. При взгляде в этом направлении главный бронх выявляется перед аортой и сопровождается с двух его сторон легочной артерией и левой нижней веной. При пересечении и ушивании нижнего долевого бронха следует учитывать возможность принятия его за ствол главного бронха и по. этому необходимо проверять по щелевому пути уровень наложения швов (рис. 171).

Задний средостенный путь доступа является обязательным в слу­ чае, когда бронхиальный операционный момент предшествует сосудис­ тому. Показание к нижней лобэктомий с первичным доступом к бронху, является в настоящее время исключительно редким и состоит, прежде всего, в существовании блокированной щели из-за патологического про­ цесса, обычно — нагноите л ьнр го. Для избежания открытия в плевраль­ ную полость вирулентных воспалительных очагов, схематически следует действовать таким образом: выявляется задняя стенка главного бронха

ивыделяются его верхний и нижний края. Выделение верхней стороны бронха состоит в расслоении пространства между левой легочной артерией

иверхним краем левого главного бронха, настаивая, главным образом, по направлению к ущелью, существующему между верхушечным сегмен­ тарным бронхом и верхушечной артерией нижней доли.

Затем расслаивается пространство между левым базальным бронхом и артериальным стволом базальной пирамиды; для этого рассекающий пинцет постепенно продвигается по направлению к раздвоению щеле­ вого артериального ствола на язычковую артерию и на артериальный ствол базальной пирамиды, вплоть до появления конца пинцета в левом межвенозном пространстве, между бронхиальным и артериальным стволами. Затем ручка рассекающего пинцета отклоняется таким обра­ зом, чтобы его конец, обходя нижний долевой бронх, смог просколь­ знуть между ним и нижней легочной веной и снова дойти до задней средостенной стороны корня, на этот раз — в межвенозную бронхиальную щель, расположенную между нижним краем бронха и верхним краем ниж­ ней легочной вены. После пересечения и ушивания бронха, его пери­ ферический конец оттягивается латерально, что позволяет произвести артериальный операционный момент в глубине щели, к которой мы, таким образом, доходим по заднему средостенному пути.

medwedi.ru