5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Beton_L._Rezekcii_lyogkix_(Rumyniya,1981)(ru)(412s)

/'

манывает насчет трудоемкого выделения легкого. Взамен этого, рас­ пространение и тяжесть паренхиматозных процессов, оцениваемых по рентгенологическим критериям, имеют меньшее значение для подобного прогноза. Можно, например, найти свободную плевру во время резекций, выполняемых по поводу ретрактильных лобитов, и даже по поводу за­ темненного легкого, случаев легочного рака больших размеров и т.д.

Хирургическая тактика выделения легкого из весьма спаянных сращений ориентируется систематизацией зон плотных сращений и рых­ лых сращений столь неизменно, что, несмотря на множество индивиду­ альных различий, можно говорить о стандартизации этого операцион­ ного этапа (рис. 83).

В случае весьма обширных пахиплевритов, выделение легкого произ­ водится экстраплеврально. При подобных обстоятельствах необходимо взять сознательно на себя риск возникновения послеоперационных кро­ вотечений «спустя 36 часов», которые отмечаются приблизительно в одной трети случаев потребовавших применения широких экстра плевральных расслоений, несмотря на произведенный безошибочный гемостаз путем наложения лигатур или применения электрокоагуляции кровоточащих точек. Риск внеплевральных кровотечений можно снизить путем при­ нятия дополнительных мер: тщательного гемостаза, прикладыванием кзонам диффузного кровотечения желатинозных губок (спонгостан), по­ рошка тромбина и, в особенности, антифибринолитических веществ (эпсилонаминокапроновая кислота).

Действенной мерой для предупреждения внеплевральных крово­ течений является отказ от приемап о выделению легкого, «одним дви­ жением». Экстраплевральное отслоение производится правильно при помощи тампонатора, оказывая умеренное давление на двугранный угол между грудной стенкой и прикреплением плевры, и производя гемостаз по мере продвижения расслойки по внутригрудвой фасции.

При наличии пахиплеврита, препятствующего внутриплевральное выделение легкого, после надреза ложа надкостницы и пересечения ис­ пользуемого для торакотомии ребра, экстраплевральное отслоение на­ чинается на уровне торакотомии. Таким образом, выделяется внутренняя сторона ребер, находящихся выше и ниже торакотомии, на достаточном расстоянии для применения самодержащего расширителя. При наличии весьма выраженного пахиплеврита, отделение ребер следует произво­ дить постепенно, по мере продвижения экстраплеврального отслоения, так как их грубое разделение может вызвать разрыв пахиплеврита и легочной паренхимы, главным образом на уровне переднего и заднего углов торакотомии.

Затем отслойка продолжается экстраплеврально, начиная с верхней области, находящейся выше торакотомии. Внеплевральную плоскость следует покидать только в зонах рыхлых сращений, где следует переходить во внутриплевральную полость и там продолжать выделение легкого. Экстраплевральную плоскость следует также покидать и в тех местах, где пневмолиз становится невозможным из-за поражения плевры па­ тологическим процессом, обусловливающим образование плотных сра­ щений. При подобных обстоятельствах, по ограниченным зонам, легкое выделяется в экстрафасциальной или даже субпериостальной плоскости, возвращаясь всякий раз во внеплевральное пространство, когда оно

достения, включяя полую вену, трахею, пищевод и дугу непарной вены — с правой стороны, дугу аорты—с левой стороны; заднее средостение с пищеводом и стволом непарной вены — с правой стороны, перешейком аорты и нисходящей аортой — с левой стороны; соответствующая гемидиафрагма — в нижней области. Зоны же со стороны выпуклости этой линии заняты пахиплевритом, захватывающим также и реберную стенку гемиторакса.

На протяжении этих территорий сращения не имеют одинаковой плотности или рыхлости. Так, даже в местах пахиплеврита его передние части менее плотны, но в задних существует выраженный пахиплеврит, отслойка которого всегда более затруднительна. Также в местах, где сращения обычно рыхлые, имеются зоны более плотных спаек, распознование которых снижает риск случайного хирургического повреж­ дения при выделении легкого. На верхушке, на уровне вогнутости первого ребра может существовать зона пахиплеврита, прикрепленного к важным анатомическим элементам: плечевое сплетение (корешок Дх и нижний первичный ствол), подключичные артерия и вена, внутренняя грудная артерия (arteria thoracica interna) на месте ее происхождения. На уровне среднего средостения сращения являются более плотными вдоль средней и нижней частей трахеи, а иногда и на уровне слияния непарной вены с полой веной. Можно наблюдать плотные сращения и на месте внедре­ ния в диафрагму диафрагмального нерва и верхних диафрагмальных сосудов, или даже вдоль траектории диафрагмального нерва по перикарду, причем при выделении легкого на этом уровне существует риск отделить от перикарда, одновременно с легким, и сосудисто-нервый пучок.

Знание этих особенностей плевральных сращений дает возможность строго управлять операционный момент выделения легкого при наличии выраженных, распространенных и очень плотных сращений (рис. 84).

После применения самодержащего расширителя с вышеуказанными предосторожностями, выделение легкого начинается с переднего угла торакотомии, на уровне средней доли или переднего сегмента верхней доли —с правой стороны, на уровне язычка или переднего сегмента верх­ ней доли — елевой, пытаясь вначале произвести расслоение внутриплевральной области.

Если сращение столь плотное, что расслоение трудно осуществимо и связано с риском повреждения паренхимы, следует отказаться от по­ пытки выделения легкого внутриплеврально и продолжать его отслойку экстраплевра л ьно по вышеупомянутому методу, вплоть до реберно-хря- щевых сочленений. Здесь обнаруживается и пересекается линия прикреп­ ления пахиплеврита. Немедленно после этого расслойка становится легкой из-за проникновения во внутриплевральную область на уровне переднего средостения, где обычно выявляется наличие рыхлых сращений или даже свободной плевральной полости, в которой иногда имеется несколько рыхлых спаек. Эти последние легко отделяются пальцами или с помощью тампонатора, оказывая умеренное давление на легочную паренхиму, но не на перикард. Фиброзные или пластинчатые спайки пере­ резывают ножницами, под защитой тщательного гемостаза, по мере про­ движения отслойки.

По мере обнажения перикарда, жировые бахромки которого следует щадить также с целью избежания возникновения кровотечения, обна-

Затем отслойка продвигается по направлению к верхушке легкого на уровне среднего этажа средостения, где иногда сращения являются более плотными, что требует особенной осторожности при действиях по выделению легкого. По мере продвижения отслойки к заднему средос­ тению, постепенно обнажаются трахея и пищевод в его верхней части — с правой стороны, а с левой — дуга аорты и ее ветви: сонная и подклю­ чичная артерии.

После окончания отслойки по переднему медиастинальному пути следует перейти к выделению заднего края легкого. Приступая к месту экстраплевральной отслойки, начатой сейчас-же после выполнения торакотомии и накладывания самодержащего расширителя, хирург продол­ жает пневмолиз по направлению к заднему углу торакотомии, отделяя легкое от задних дуг ребер вплоть до их головок или шеек. Здесь обна­ руживается линия прикрепления пахиплеврита, которую, чтобы про­ никнуть в зону заднего медиастинального рыхлого сращения, располо­ женного вдоль непарной вены и пищевода — с правой стороны, вдоль аорты — с левой, пересекают со всеми предосторожностями, чтобы ща­ дить верхний межреберный венозный ствол и место его вливания в не­ парную вену, симпатическую цепочку и саму непарную вену — с правой стороны, перешеек аорты, верхнюю межреберную вену, вену Брэна и нисходящую аорту — с левой стороны. На этом уровне следует обра­ щать особое внимание на сохранность мест происхождения межреберных артерий, которых неуместные манипуляции по продолжению экстра­ плевральной отслойки за пределы линии прикрепления пахиплеврита, могут оторвать от аорты и таким образом вызвать тяжелые и трудно преодолимые кровотечения. Дойдя задней медиастиналыюй отслойкой до этого уровня, выявляется туннель, созданный по переднему медиа­ стинальному пути вдоль дуги непарной вены — с правой стороны и дуги аорты — с левой, что дает возможность соединить переднюю медиастинальную отслойку с задней.

Технический прием туннелизации средостения по обеим дугам, которую Ле Бриган называет «переход через дуги», может считаться существенным для выделения верхних долей из кажущихся нерасслаиваемых пахиплевритов.

Через созданный на дугах туннель проводится свернутая в трубку марлевая салфетка или резиновая трубка, при помощи которой медленно натягивается легкое, а отслойка продолжается по направлению к его верхушке, до места прикрепления пахиплеврита к первому ребру. В вогнутости последнего находятся анатомические структуры, представляя большой риск для повреждения: плечевое сплетение, подключичные ар­ терия и вена, а также и внутренняя грудная артерия. Если сращение на этом уровне не очень плотное, при помощи умеренного нажима на него тампонатором, удается сразу выделить верхушку легкого и, таким обра­ зом, закончить его отслойку во всей верхней медиастинальной области. Когда же апикальный пахиплеврит весьма плотный, верхняя доля, не­ смотря на то, что она выделена со всех сторон, остается подвешенной вверху к этому сращению (рис. S6). Если попытки отделения пальцами или тупфером остаются тщетными из-за твердости сращения, легкое следует выделять ножницами, вырезывая, под контролем зрения, ле­ пешку пахиплеврита, которая остается спаянной с сосудисто-нервным

.-'

Оказывая умеренный нажим на паренхиму нижней доли, продол­ жается выделение легкого от диафрагмы, придерживаясь правильной плоскости расслоения и все время продвигаясь от зон рыхлых сращений к зонам пахиплеврита.

Выделение реберной стороны нижней доли производится чаще всего экстраплеврально, так как пахиплеврит на этом уровне обычно сильно выраженный и требует трудоемких, но всегда осуществимых, приемов. Исключением являются злокачественные вторжения, спо­ собные препятствовать осуществление резекции легкого из-за поражения патологическим процессом пищевода или нижней полой вены, с правой стороны, или аорты — с левой.

Для облегчения выделения нижних долей, спаянных с диафрагмой

ис реберно-диафрагмальным синусом, без риска повреждения диафрагмы или легочной паренхимы, можно применить особую хирургическую тактику. После экстраплевральной отслойки реберной стороны доли, возобновляют расслоение рыхлого сращения в переднем средостении и на уровне диафрагмы, отделяя париетальную плевру и передний край доли от диафрагмы по направлению к реберной стенке. Прием повторяют

ина уровне заднего средостения, и таким образом, выделяется и задний край доли. Затем разрезается ножницами париетальный пахиплеврит у нижнего края отслойки, в ребернодиафрагмальном синусе. Это способст­ вует отслойке части легкого, находящейся в реберно-диафрагмальном синусе, а затем продолжается отслойка всей диафрагмальной стороны доли в зонах, где еще имеются спайки (рис. 87).

Выделение нижней доли заканчивается рассечением, между двумя лигатурами, легочной связки, что завершает весь операционный момент выделения легкого. При осуществлении этого выделения должна прео­ бладать забота об уменьшении интенсивности хирургической агрессии и кровотечения, которые свойственны обширным расслоениям в экстра­ плевральной плоскости, а в некоторых местах и в экстрафасциальной или субпериостальной плоскости и при выполнении длительных и трав­ мирующих хирургических приемов в областях с обильными оконча­ ниями нервов и сосудистыми образованиями, а также и с жизненными органами и хрупкими анатомическими структурами.

Иногда, операционные моменты выделения легкого не могут иметь вышеописанной последовательности из-за затруднений, возникающих при отслойке верхней доли из очень плотных сращений или из-за риска внедрения расслоением в заднее средостение, в особенности, с левой стороны, риска связанного с присутствием на этом уровне аорты или места отхождения межреберных артерий. При подобных обстоятель­ ствах выделение легкого начинается с нижней доли, соотношения кото­ рой менее опасны, чем соотношения верхней доли, а выявление зон рых­ лых медиастинальных сращений, начатое у основания доли, значительно облегчает выделение и верхней доли.

Вышеописанная хирургическая тактика посвященная выделению легкого, является альтернативой сопровождающейся меньшим крово­ течением и, следовательно, менее шокогенной, лишенной риска случайных операционных повреждении. Не безразлично для внутриоперационного, а также и для послеоперационного течения, осуществляется ли резекция

•

рентгенологически, и который не был выявлен предоперационно при помощи пробной пункции, обычно совпадаете наличием узелковых метаста­ зов, расположенных в париетальной плевре, и это с самого начала явля­ ется противопоказанием для продолжения операции. В подобных усло­ виях рекомендуется произвести перикардиотомию с целью продления срока переживаемости и избежания тампонады сердца, вызываемой злокачественным перикардитом, часто наблюдающимся одновременно с плевритом.

Исследование и инвентаризация поражений продолжается путем осмотра и пальпации паренхиматозной опухоли, причем это облегчается выделением легочных щелей. Если диагноз не был подтвержден в пред­ операционном периоде при помощи биопсии бронхов, благоразумно получить это подтверждение интраоперационной биопсией с немедленно производимым анализом. Гистологическая форма рака является одним из решающих факторов при принятии хирургического решения, напри­ мер в случаях, когда нужно выбирать либо пневмонэктомию, либо частич­ ную резекцию. Еще большую важность имеет немедленно производимый гистологический анализ в случаях, когда внутриоперационная инвента­ ризация поражений остается неубедительной в отношении злокачественной или доброкачественной этиологии опухоли, в случае отсутствия аденопатий и других характерных признаков злокачественной опухоли: твер­ дая консистенция, инвазивный характер и т.д. Несмотря на все это, следует иметь в виду и объективные пределы немедленно производимого анализа, а также и то, что ошибочный гистологический диагноз рака обусловливает ряд тяжелых последствий: либо удаляется все легкое в случае доброкачественного заболевания, могущего быть вылеченным без хирургического вмешательства, например, в случае хронической пневмонии или туморозной формы туберкулеза, либо осуществляется весьма ограниченная резекция, сегментарная или механическая — в случае рака, принятого за доброкачественное заболевание из-за ошибоч­ ного немедленно произведенного анализа. Такую ошибку можно объяс­ нить извлечением биоптического материала из околоопухолевой области, где находятся лишь неспецифические воспалительные поражения, или исследованием среза, случайно попавшего как раз на доброкачественное поражение в случае ряда патологических сочетаний (рак и туберкулез, рак и нагноение легких), или в случае зарубцованного рака.

Вопросы, выдвигаемые немедленно производимым анализом, всегда разрешаются трудно в случаях, когда исследование парафиновых срезов из резецированного материала с опозданием подтверждают наличие рака. Повторное вмешательство, с соответствующим расширением ре­ зекции, является единственно правильным разрешением вопроса при подобных обстоятельствах. Этого можно избежать только при прямом сотрудничестве между хирургом и патологоанатомом, все время сопо­ ставляя данные, наблюдаемые хирургом во время операции с результа­ тами последовательных гистологических анализов материала, взятого из различных мест опухоли, подозреваемой в злокачественности.

Столь же важной для принятия хирургического решения является и инвентаризация бронхиальных поражений ввиду того, что опыт доказывает отсутствие даже и относительного соответствия между внутрибронхиальным и внебронхиальным распространением рака. Сопоста-