5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Beton_L._Rezekcii_lyogkix_(Rumyniya,1981)(ru)(412s)

s

медиального сегмента, вдоль борозды, называемой «бороздой легочной связки». На правой стороне прикрепление находится на передней сто­ роне этой борозды, а на левой — на ее задней стороне. Борозда легочной связки направлена косо вниз и назад; она продолжается вверх нижним полюсом гилюса нижней доли, где находится глубокая и очень выско­ бленная впадина, называемая «пазухой или синус нижней легочной вены». С другой стороны, борозда легочной связки продолжается вглуби нижней доли, междузадне-медиальной базальной плоскостью, где поверхностно находится междузадне-медиальная базальная вена, а глубоко — задняя междусубсегментарная базальная вена.

Прикрепление легочной связки находится позади траектории ме- диально-базальной вены средостения, которая сопровождает эту связку почти до гилюса, где сливается с задней междусубсегментарной базальной веной и образует задний базальный венозный ствол.

Легочная связка входит в соотношение, главным образом, с органами средостения, в особенности — с пищеводом, с непарной веной и с меж­ дунепарно-пищеводным синусом с правой стороны, а с левой — с межаор- тально-пищеводным синусом. Между двумя плевральными листками этой связки находится довольно тонкий слой соединительной ткани, располо­ женный вокруг содержащихся в этом месте сосудистых элементов: ар­ терий, вен, лимфатических узлов и сосудов. Артерии легочной связки исходят непосредственно из нисходящей аорты. Их перерезка во время хирургического вмешательства без предварительного наложения лига­ туры может вызвать кровотечение, которое иногда трудно остановить из-за ретракции центрального конца артерии. Легочная связка прикреп­ ляет основание легкого к перикарду и противостоит действию латеральных передвижений. Ее перерезка во время хирургического вмешательства позволяет, мобилизовать нижнюю долю и, таким образом, осуществить доступ к элементам корня легкого по нижнему медиастинальному пути.

Легочно-кавальная связка или парусовидная связка корня правого легкого (В. М. Сергеев) является фиброз ласти чес ким образованием, при­ крепляющим заднюю полуокрожность устья верхней полой вены к перед­ ней стенке правой легочной артерии. Это образование содержит в себе волокна, исходящие из фиброзного перикарда, который на этом уровне образует боковую стенку межаорто-кавального углубления.

Легочно-кавальная связка, треугольной формы, отграничивает в верхней части межаорто-кавального углубления внутриперикардиальную часть верхней полой вены, соответствующую поперечной пазухе Тейле, от ее внеперикардальной части. В его нижней части, боковая сторона этого углубления образована брыжейкой верхней полой вены, которая отделяет поперечный синус Тейле от ретрокавального заворота Аллисона.

Л и т е р а т у р а

5. BEJAN L., Sludiu anatomochirurgical al pediculului pulmonar, Teza de doctorat, Institutul de medicine, Timi$oara, 1961.

medwedi.ru

medwedi.ru

Из этих соображений, еще до описания этого операционного момента, мы приступаем к изложению ряда элементов хирургической тактики и техники, являющихся общими для всех видов резекций легких, а именно: выбор пути доступа, выделение легкого, внутриоперационная эксплорация и инвентаризация поражений, раздельная обработка сосудистых пучков, обработка бронхов.

Выбор пути доступа

В хирургии резекции легких этот вопрос в настощее время сводится к выбору одной из следующих двух возможностей: заднебоковая торакотомия или аксиллярная торакотомия.

В результате усовершенствования анестезиологических методов по предупреждению и лечению затопления бронхов, риск возникновения которого намного уменьшился, и благодаря эффективности предопе­ рационного лечения антибиотиками, стал возможным отказ от производ­ ства задних и передних торакотомии, к которым мы никогда не прибегали в течение последних 20 лет при выполнении резекции легких. Также, в связи с повышением эффективности лекарственного лечения и с выражен­ ным уменьшением показаний к производству резекций по поводу легоч­ ного туберкулеза, тем более не было показаний к производству одновре­ менных, двусторонних, частичных резекций легких, которые мы в прош­ лом выполняли путем двусторонней передней торакотомии с поперечной стернотомией.

Следовательно, единственными путями доступа, используемыми при производстве резекции легких, остаются задне-боковая и аксилляр­ ная торакотомии.

Главным качеством каждого пути доступа к грудной клетке должна являться возможность предоставить наилучшее хирургическое поле зрения

воперированной области. Как задне-боковая, так и аксиллярная тора­ котомия соответствуют этому требованию. Разница между ними состоит

втом, что задне-боковая трракотомия обеспечивает хорошее хирурги­ ческое поле зрения в отношении всей соответствующей половины грудной клетки, включительно и ее задних и нижних областей. Аксиллярная то­

ракотомия обеспечивает такое же ясное хирургическое поле зрения как и задне-боковая и даже лучшее, благодаря удалению лопатки из опера­ ционного поля, однако только в пределах верхней и передней области оперированного гемиторакса.

Из этих соображений аксиллярный путь доступа используется в практике резекций верхних долей, а также и в случае средней лобэктомии (с правой стороны), а для производства пневмонэктомий и нижних лобэктомий предпочитается задне-боковая торакотомия.

Как пневмонэктомий, так и нижние лобэктомий, могут при наличии свободной плевры осуществляться и при помощи аксиллярной тора­ котомии. Однако операции при наличии свободной плевры являются исключительно редкими,-при условиях современных показаний к резек­ циям легких, так как заболевания, оправдывающие эти вмешательства, обусловливают развитие широких сращений, поражение процессом грудной стенке или патологические изменения сосудистых пучков, что

medwedi.ru

s

затрудняет осуществление резекции посредством аксиаллярного пути доступа. Это положение тем более действительно в случаях, когда за­ труднения по выделению легкого преобладают на уровне позвоночно-ре- берных борозд, реберно-диафрагмальных пазух или заднего средостения.

При выборе пути доступа следует считаться и с другими критериями для оценки преимуществ и недостатков каждого из них, с целью нахож­ дения пути доступа, наиболее соответствующего болезненным и функцио­ нальным условиям каждого из случаев в отдельности, каждой из обду­ манных резекций. Мы не вполне согласны с мнением о том, что наилуч­ шим путем доступа является тот, к которому хирург наиболее привык. Наоборот, мы считаем, что каждый из путей доступа имеет свои точные показания и противопоказания, и что его выбор должен основываться на точных и объективных критериях.

Задне-боковая торакотомия обладает тем преимуществом, что обес­ печивает широкое хирургическое поле зрения всего гемиторакса, которому мешает лишь наличие лопаточной верхушки в операционном поле, в особенности, когда доступ к грудной клетке производится на уровне V-ro ребра. Эта торакотомия предоставляет возможность доступа ко всем сторонам легкого и легочных корней, способствует наибольшей гибкости в чередовании операционных моментов и в изменении тактики во время вмешательства, предоставляет возможность мобилизации лег­ кого во всех направлениях, а также последовательного выявления об­ ластей, в которых производятся различные операционные моменты. Из этих соображений задне-боковую торакотомию следует предпочитать при всех резекциях легких, техническое выполнение которых предпола­ гается быть трудоемким: при наличии значительных пахиплевритов, в особенности, базальных, при всех резекциях по поводу рака и по поводу распространенных и повторно перестроенных нагноений, при всех пневмонэктомий или нижних лобэктомий или средне-нижних билобэктомий с правой стороны.

Вышеупомянутые преимущества вызвали тенденцию к исключи­ тельному использованию этого рода торакотомии в хирургии резекции легких и к минимализации ее недостатков: помимо наличия лопатки в операционном поле, которая иногда значительно мешает производству хирургических приемов, мы подчеркиваем и так называемое «действие торакотомии», которое является функциональным дефицитом, обус­ ловленным исключительно путем доступа; этот дефицит является более значительным в случае задне-боковой торакотомии, чем при аксиллярной. Вызываемый широким разрезом мышц (нижние пучки трапецевидной мышцы, ромбовидная мышца, широкая мышца спины и передняя зуб­ чатая мышца), а также и довольно часто применяемым сочетанием с ре­ зекцией реберной дуги, на которой производится торакотомия (V-e, VI-е или VII-е ребра). Этот недостаток усугубляется созданием более широких плевральных сращений внутри грудной клетки, на уровне, соответствующему операционному рубцу. Для смягчения «действия торакотомии» по этому пути доступа применяется проникновение в груд­ ную клетку, при частичных резекциях у юношей и у взрослых лиц способом Брока: удаляя надкостницу с нижнего края и с внутренней стороны выбранного для торакотомии ребра и проникая в грудную клетку через периоста л ьное ложе нерезецированного ребра или из которого

9 — 1053

вырезывается лишь небольшой о коло позвоночный фрагмент (длиной около 1 см), что увеличивает хирургическое поле зрения после прило­ жения самодержащего расширителя.

Преимущества аксиллярной торакотомии становятся еще более очевидными при их сопоставлении с вышеуказанными недостатками задне-боковой торакотомии: минимальная перерезка мышц и гораздо меньшая потеря крови, полное восстановление статики и динамики опе­ рированного гемиторакса, что является значительным эстетическим пре­ имуществом, особенно ценным для молодых женщин, операционный рубец ограниченных размеров, скрывающийся за грудью и за верхней частью руки, находящейся в физиологическом положении. Аксиаллярная торакотомия обеспечивает весьма широкое хирургическое поле зрения на бронхо-сосудистую область и на верхне-переднюю область оперирован­ ного гемиторакса, благодаря удалению лопатки из операционного поля.

Техническое выполнение аксиллярной торакотомии может быть упрощено и облегчено путем ряда хирургических приемов, нетребующих никакой специальной установки или аппаратуры.

Больного укладывают на операционный стол в положении строго на боку, с рукой в положении умеренной абдукции (под прямым углом) прикрепленной к специальной подставке, имеющейся у стола для груд­ ной хирургии или добавляемой к обычному операционному столу. Сле­ дует избегать прикрепления руки в положении выраженной абдукции, могущей обусловить появление поражений, связанных с вытяжением плечевого сплетения.

Разрез кожи начинается точно у верхушки подкрыльцовой впа­ дины и спускается вертикально в ретромаммарную область, затем слегка изгибается вперед, по направлению к подмаммарной борозде, к переднему углу разреза.

После разреза кожи и подкожной ткани тампонатором отодвигается клеючно-жировая ткань подкрыльцовой впадины, и обнажается — на­ чиная с края ребер на уровне верхне-заднего угла разреза — подлопа­ точное пространство (spatium antescapularis posterior) или задняя предлопаточная щель, находящаяся между т. subscapularis и т. serratus anterior. В результате этого приема удаляется из операционного поля подкрыльцовый сосудисто-нервный пучок и избегается таким образом его ранение.

Обнаруживается зигзагообразная линия прикрепления к ребрам передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота (линия Жерди), затем путем пальпации определяется уровень ребра, выбранного для производства торакотомии (обычно III или IV ребра).

Нерв передней зубчатой мышцы (дыхательный нерв Шарля Белля) находится на наружной поверхности этой мышцы, иннервацию которой он обеспечивает. Ножницами разрезается мышечное прикрепление пе­ редней зубчатой мышцы к выбранному для торакотомии ребру и разрез продолжается, под контролем зрения, позади этой мышцы до расстояния по крайней мере 2 см от нерва Шарля Белля (рис. 81). Описанный прием исключает возможность хирургического поражения нерва или его травматизацию из-за применения самодержащего расширителя; его поврежде­ ния аннулируют эстетическое преимущество аксиллярной торакотомии,

medwedi.ru

обусловливая появление тяжелых расстройств статики грудной клетки. Эти расстройства вызываются параличом передней зубчатой мышцы и проявляются признаком „scapula alata".

После разреза передней зубчатой мышцы, под ее глубоко расположен­ ное лопаточно-грудное пространство (spatium antescapularis anterior) вводится расширитель с длинным стержнем и отделяется мышца от ребер тампонатором, обнажая таким образом ребра почти до позвоноч­ ника (рис. 82). Удаляется надкостница, а затем и передняя дуга ребра, на уровне которого осуществляется торакотомия и перерезываются прикрепления мышечных пучков малой грудной мышцы.

Посредством технического приема Брока осуществляется проник­ новение внутрь грудной клетки, производя удаление надкостницы с нижнего края и внутренней стороны ребра и продолжая эту манипуляцию сзади, до позвоночника, а спереди — до реберного хряща под глубоко расположенной стороной большой грудной мышцы.

Хирургическое поле зрения создается с помощью наложения двух самодержащих расширителей, один из которых отдаляет ребра, а другойпередний и задний углы торакотомии, причем его задняя створка устра­ няет из операционного поля и лопатку.

Примененная впервыеМональди иМорелли в 1936 году аксиллярная торакотомия была заброшена до 1950 года, когда Морелли и Ди Паола вновь предложили ее для выполнения торакопластики по аксиллярному пути. В 1957 г. Бруннер применил аксиллярную торакотомию для вы­ полнения резекций легких, и ее преимущества постепенно внедрили ее в хирургическую практику на открытой грудной клетке. В Румынии Якоб сделал сообщение в связи со своим значительным опытом в области грудной хирургии с применением этого пути доступа, которым он поль­ зовался исключительно для производства торакопластики, а также и резекций легких. Начиная с 1958 г. и мы постоянно пользуемся этим методом в хирургии резекций легких, но только при особых показаниях.

Выделение легкого

Принятие хорошо обоснованного хирургического решения возможно только после полного выделения легкого. Оно позволяет произвести осмотр и пальпацию легочной паренхимы, сосудистого и бронхиального пучков, оценить величину и плотность аденопатий, изменения и возмож­ ный захват внутригрудных органов, а при необходимости — оценить и состояние поддиафрагмальных, внутрибрюшных органов.

Всякий раз, когда это возможно, следует предпочитать выделение легкого во внутриплевральной плоскости. Наиболее благоприятная си­ туация для производства резекций легких состоит в существовании сво­ бодной плевральной полости, что позволяет произвести немедленную инвентаризацию поражений, установить возможность выполнения ре­ зекции путем сопоставления данных, полученных при предоперационных исследованиях, с внутриоперационными открытиями.

Однако, в случае показаний, при которых в настоящее время при­ бегают к резекции легких, плевральная полость только в редких случаях остается свободной или содержит лишь несколько нитевидных или лен-

9»

точных спаек, разрез которых с последующей лигатурой или наложением нескольких точек электрокоагуляций, полностью выделяет легкое. Чаще всего висцеральная и париетальная плевры соединены между собой более или менее широкими сращениями, обусловленными патологическим процессом, по поводу которого производится вмешательство, или плевролегочными заболеваниями в анамнезе больного.

С хирургической точки зрения гораздо большее значение, чем даже распространенность сращения, имеет его локализация и соотно­ шение с внутренними органами, плотность и степень участия в этом процессе внеплевральных тканей, другими словами — выраженость про­ цесса пахиплеврита.

Рыхлые сращения расслаиваются легко во внутриплевральной по­ лости, без повреждений паренхима, в условиях постепенного выделения легкого под непрерывным контролем зрения. Расслаивание осущест­ вляется при похмощи пальцев или тампонатором, слегка надавливая на легочную паренхиму. Фиброзные спайки, наблюдающиеся во время внутриплеврального расслоения, разъединяются или разрезаются тупыми нож­ ницами. Предпочтительно внутриплеврально отслаивать вокруг все неболь­ шие зоны пахиплеврита, существующие no-соседству с поражениями легоч­ ного труберкулеза, а отграниченную лепешку пахиплеврита присоеди­ ненную к специфическому очагу отслоить экстраплеврально. Весьма важно избегать грубых приемов, могущих вызвать ранение паренхимы или вскрыть внутри легочные патологические поражения, обусловлива­ ющие развитие ряда послеоперационных осложнений. Всякий раз, когда внутриплевральное расслоение становится затруднительным из-за пре­ пятствующих его продолжению зон плотного сращения, предпочтительно продолжать выделение легкого экстраплеврально, а затем снова возвра­ титься к внутриплевральному расслоению, после преодоления территории нерасслаивающегося сращения плевры.

Однако, подлинные затруднения при выделении легкого возникают в связи с существованием массивных пахиплевритов, которые иной раз захватывают в патологическом или рубцовом процессе и внеплевральные ткани. Главные трудности в связи с выделением легкого из подобных сращений могут быть легко устранены в тех случаях, когда эти сращения имеют ограниченное протяжение. Однако, обычно они охватывают всю плевральную полость и требуют, для выделения легкого, особой хирур­ гической тактики, способной превратить кажущуюся неосуществимой резекцию в хорошо управляемую операцию, остающуюся в пределах при­ емлемой хирургической агрессии.

Не претендуя на разработку точной иерархизации, хирургический опыт показывает, что наибольшие трудности при выделении легкого наблюдаются при следующих обстоятельствах: при повторных резекций легких, в особенности, когда первая резекция имела осложненное тече­ ние, после гнойных плевритов, после внутриплеврального, даже и неосложненного пневмоторакса, а в особенности, когда во время его поддер­ жания появились осложнения в виде выпотной реакции, а тем более — в виде туберкулезной эмпиемы; после серознофибринозного плеврита, потребовавшего применение местного лечения или после которого наблю­ даются выраженые плевральные остаточные явления, установленные рентгенологически. Наличие подобных обстоятельств никогда не об-

medwedi.ru