Раздел В. Клинические рекомендации

200 I Глава 12. Депрессия

медицинской помощи [Scott et al, 1997]. Кроме того, по сравнению с

антидепрессантами при использовании КПТ ниже частота рецидивов в

долгосрочной перспективе [Paykelet al., 1999], поскольку клиенты

приобретают устойчивые навыки, помогающие им справляться с жизненными

трудностями. При тяжелой депрессии комбинация КПТ и

антидепрессантов более эффективна, чем любой из методов лечения по отдельности.

Комбинированный подход к лечению депрессии в первичной медицинской помощи

Национальный институт здоровья и клинического

совершенствования Великобритании (NICE) выступает за ступенчатый подход к

лечению депрессии, который включает в себя психологические методы

и медикаменты как потенциальные варианты лечения в условиях

первичной медицинской помощи (заметка 12.2).

Краткие методы КПТ, применяемые медицинскими работниками

первичной помощи, особенно полезны для клиентов с легкой

депрессией, в отношении которых мало доказательств эффективности

медикаментозного лечения антидепрессантами. КПТ можно проводить

наряду со стратегиями самопомощи, градуированными программами

упражнений или медикаментами, если это необходимо.

Заметка 12.2. Ступенчатый подход к лечению депрессии [NICE, 2009а]

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

202 I Глава 12. Депрессия

Депрессивные люди склонны к самокритике и самобичеванию, что

снижает их уверенность в себе, самооценку и вызывает проблемы в

отношениях с окружающими.

Я ужасный родитель; я обуза для других; я бесполезен.

Эти мысли обычно самореализующиеся, потому что негативное

мышление мешает людям вести себя конструктивно или позитивно.

Люди, страдающие депрессией, смотрят на мир негативно и

пессимистично. Они делают наихудшие выводы и воспринимают

окружающих как критиков, ненадежных людей или обидчиков. К примеру,

они могут сосредоточиться на одном эпизоде незначительной критики,

игнорируя при этом множество комплиментов.

Мир полон ужасных событии; у меня никогда ничего не получается.

Негативное мышление или безнадежность в отношении будущего

характерны для депрессии, а в самых тяжелых случаях могут вызвать

суицидальные мысли и поведение.

Я никогда не найду работу какой смысл пытаться?

Я никогда не преодолею эту депрессию. Ничего не станет лучше.

От теории Обратите внимание на негативные мысли депрессивных людей.

к практике... Ищите негативные мысли о них самих, о мире и о будущем. Какие

непродуктивные стили мышления наиболее распространены?

На данном этапе не пытайтесь оспорить эти мысли. Заметив

негативную мысль, попробуйте указать на нее клиенту и

посочувствовать ему в том, что эта мысль может вызвать дистресс

(наверное, очень трудно так думать...). Затем обсудите

последствия негативных мыслей (интересно, как то, что вы так

думаете, влияет на ваше настроение?).

Случай из практики 12.1. Негативные мысли при депрессии

Кэти 26 лет, она работает ь байке и страдает от легкой депрессии. Ниже она

описы&ает барбекю, которое посетила неда&но.

д выходные я пошла на барбекю к Элисон. Я не хотела идти, потому что знала, что

мне это не понравится У меня никогда нет ничего интересного. Там я совершила ужасную ошибку: забыла имя сестры Элисон джоанны. Я встречалась с ней ъсего один

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

204I Глава 12. Депрессия

Краспространенным физическим симптомам относят следующие.

• Низкий уровень энергии и вялость: ощущение постоянной

усталости один из наиболее распространенных физических аспектов

депрессии. Это часто приводит к заметному снижению

активности, что ухудшает настроение и повышает утомляемость, образуя

негативный цикл.

•Нарушенный сон: трудности с засыпанием, ранние утренние

пробуждения или чрезмерная сонливость.

•Трудности с концентрацией внимания и проблемы с

кратковременной памятью: людям может быть трудно читать, следить за

телевизионной программой или разговором.

•Изменения аппетита и веса: возможны потеря веса или его увеличение из-за "потребления пищи в качестве утешения".

•Снижение либидо: потеря интереса к сексу.

•Общая (психомоторная) "заторможенность": люди часто думают

и двигаются медленнее, чем обычно. Это может влиять и на

другие функции организма, например, возможны запоры.

•Физическое возбуждение: мышечное напряжение и беспокойство.

•Усиление болевых ощущений: в состоянии депрессии люди часто

ощущают боль более интенсивно.

•Сопутствующие соматические расстройства: депрессия чаще

встречается у людей с соматическими заболеваниями.

Изменение поведения

Деструктивное поведение играет ключевую роль в усугублении или

поддержании чувства депрессии. Оно включает в себя снижение

активности и усиление нежелательных действий.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 12. Депрессия | 205

Снижение активности

Люди, страдающие депрессией, отказываются от социального

взаимодействия и сокращают свое участие в приятных занятиях, таких как хобби и интересы. Они также могут сократить количество занятий,

придающих жизни смысл или определенные достижения, например,

физические упражнения, работу или повседневные дела, например,

домашние обязанности. При более тяжелой депрессии люди перестают

должным образом заботиться о себе.

Эти изменения в поведении могут быть вызваны:

•вялостью и усталостью (я слишком устал, чтобы делать это);

•подавленным настроением и отсутствием удовольствия от

привычной деятельности (нет смысла туда идти, потому что я не

получу удовольствия);

•негативным мышлением и низкой мотивацией (мне не хочется

стараться).

Снижение активности только усугубляет депрессию, образуя

негативный цикл. Замкнутость и сокращение приятных занятий делают

жизнь все более рутинной и изолированной, а избегание рутинных дел

и обязанностей, таких как глажка или мытье посуды, может вызывать

чувство стыда и вины, усиливать ощущение неудачи и собственной

никчемности (я даже не могу навести порядок в доме я совершенно

бесполезен).

Усиление непродуктивного поведения

У клиентов с депрессией также могут появиться новые, вредные

формы поведения, усугубляющие их проблемы, в том числе:

•злоупотребление алкоголем или наркотиками;

•самоповреждение;

• предъявление чрезмерных требований или поиск заверений

от других;

•саботирование собственных попыток достичь позитивных целей

(настраивание себя на неудачу);

•поведение, которое увеличивает вероятность того, что человека

подведут или отвергнут окружающие.

206 I Глава 12. Депрессия

Роль факторов окружающей среды и социальных

факторов в развитии депрессии

Жизненные события, социальные трудности и факторы

окружающей среды, как в прошлом, так и в настоящем способствует развитию депрессии.

Заметка 12А Факторы риска развития депрессии

•Принадлежность к женскому полу: вероятность развития

депрессии у женщин в два раза выше, особенно если они

ухаживают за маленькими детьми и лишены социальной поддержки.

•Социально-экономические факторы, такие как финансовые проблемы, плохие жилищные условия или безработица.

•Семейная история депрессии.

•Потеря родителя до подросткового возраста.

•Отсутствие сети социальной поддержки (например, близких друзей или семьи).

•Негативные или стрессовые жизненные события.

•Переживание хронического физического заболевания или

работа сиделкой/опекуном/ухаживающим взрослым.

Негативные циклы при депрессии

Негативные мысли и плохое настроение при депрессии имеют

тенденцию усиливать друг друга, образуя негативный цикл.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

208 I Глава 12. Депрессия

Случай из практики 12.2. КПМ для понимания клиентов с депрессией

У Роджера, 40-летнего учителя, депрессия усилилась шесть месяцев назад, когда

на работе возникли проблемы с коллегой. Роджер начал принимать антидепрессанты,

они улучшили его настроение, а побочных эффектов почти не имели. Однако Роджер

все еще периодически чувствует себя подавленным. Он не хочет менять лекарство.

Лечащий врач попросил своего клиента назвать конкретную ситуацию,

описывающую его трудности, и вместе они составили следующую схему КПМ.

Список проблем

1. Тревожность и отсутствие уверенности в себе, чтобы высказаться

на собраниях коллектива.

2. Не успевает вовремя выставить отметки в журнале или написать план

урокоъ.

3.Чувство усталости и вялость.

4.Раздражительность, ссоры с женой и детьми.

Роджер решил сосредоточиться на том, что ему не удается вовремя

выставлять оценки в журнале или планировать уроки.

Конкретная ситуация, иллюстрирующая проблему: вечер вторника,

возвращаюсь домой из школы и понимаю, что нужно проверить огромное

количество работ.

Яничего не добился за этот ъечер.

Яужасный учитель.

Окружение/ситуация/другие проблемы

Работает учителем английского языка в средней школе.

Женат на Валери, двое детей, хорошие отношения, но он чувствует себя все

более раздражительным из-за мелких проблем в семье.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

210 I Глава 12. Депрессия

Расширенные объяснения

Важная цель для врачей общей практики помочь клиентам лучше

понять депрессию. Постарайтесь использовать пять областей КПМ,

чтобы наметить и объяснить негативные циклы, обычно

поддерживающие депрессию. Всегда задавайте следующий вопрос, чтобы побудить

клиента поразмышлять над вашей беседой.

Что вы думаете обо всех сведениях, которые мы собрали? Как вы могли бы

использовать этот подход, чтобы улучшить ситуацию?

Самое важное объяснение депрессии с точки зрения расширения его

возможностей включает в себя обсуждение усталости от депрессии.

Люди, страдающие этим заболеванием, обычно чувствуют себя

вялыми и уставшими и, как следствие, больше отдыхают и еще больше

снижают активность. Однако усталость, связанная с депрессией,

усугубляется отдыхом, и повышение активности, заряжающей людей энергией

и улучшающей настроение, наиболее полезный и эффективный способ

прибавления энергии и снижения усталости при депрессии.

Изменение поведения

Клиентам с депрессией полезно повысить уровень их активности,

несмотря на негативные мысли или чувства, вялость или усталость.

Регулярные аэробные упражнения бывают столь же эффективны, как

и антидепрессанты, в улучшении настроения у клиентов с депрессией

[Babyak et al., 2000].

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

212 I Глава 12. Депрессия

На следующем приеме Ржордж сообщил, что с уди&лением обнаружил, что от отдыха ему обычно не лучше, а хуже: настроение ухудшается, и он чу&ст&ует себя еще

более уста&шим. Однако активности несколько раз поднимали ему настроение. Он

также выполнил несколько дел, которые откладывал нескольких недель, и почув>-

ст&о&ал удовлетворение от этого.

После эксперимента Ожордж переосмыслил съою первоначальную мысль. Теперь она шко&а: "Когда я уставший, отдых обычно ухудшает мое самочувствие, лучше

попытаться быть более активным". Он согласился постепенно повышать уровень сьоеи

активности.

Поведенческая активация

Это чрезвычайно эффективная стратегия преодоления депрессии

(см. главу 7 "Преодоление непродуктивного поведения"). Первый шаг

отслеживание клиентом своих текущих действий с помощью рабочего

листа мониторинга поведения (рис. 12.1). Клиент должен следить за тем,

что он делает в течение дня, и оценивать каждый вид деятельности в

соответствии с его важностью и полученным удовольствием. Ежедневное

заполнение листа мониторинга важная часть этого подхода.

Мониторинг поведения может выявить вредные модели, когда люди

тратят много времени на бесполезные занятия, не приносящие им

удовольствия. Это также помогает выявить любые позитивные или

полезные виды деятельности и побудить клиента продолжать их.

После наблюдения в течение нескольких недель следующий шаг

начать планировать новые виды деятельности. Полезно поставить цели

в соответствии с ценностями и важными жизненными сферами

клиента (глава 8 "Постановка целей и преодоление сопротивления

переменам"). Поощряйте людей стремиться к небольшому, реалистичному

повышению доли значимых и приятных занятий, не забывая о темпе

и избегая бурного увеличения активности, со временем ухудшающего

физическую форму.

Клиент может записать свои цели на том же листе ежедневного

мониторинга, но другим цветом. Затем нужно заполнять лист, как обычно,

и сравнивать запланированное с фактическими достижениями. Если

человек не достиг цели, подумайте о том, чтобы поставить более

достижимую задачу или помогите клиенту найти другие способы для ее

достижения.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 12.1. Лист мониторинга поведения

Случай из практики 12.4. Использование диаграммы активности при

депрессии

Пенни страдает депрессией уже девять месяцев». Она чуьст&ует себя подавленной, уставшей, у нее крайне мало мотивации для выполнения обычных дел. Лечащий &рач

Пенни предложил ей использовать рабочий лист мониторинга по&едения, чтобы

каждый день отслеживать ее активность.

214 I Глава 12. Депрессия

Во время приема они потратили несколько минут на заполнение листа за этот

день, чтобы Пенни немного попрактиковалась. Она также согласилась продолжать

заполнять ежедневно листы дома в течение следующих двух недель.

самочувствии.

Спустя две недели Пенни и ее врач обсудили некоторые из ее листов. Пенни была

удивлена, что в течение дня часто достигала большего, чем ожидала. Но также

было ясно, что она тратит много времени на просмотр телевизора, хотя это

занятие не было оценено как важное или особенно приятное.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

216 I Глава 12. Депрессия

выбрать одну мысль для более глубокого ее изучения. Следующий

этой мысли, а в завершение попросить клиента найти альтернативную,

сбалансированную точку зрения.

Осознанность

Было показано, что когнитивная терапия на основе осознанности

уменьшает количество рецидивов у клиентов с рецидивирующей

депрессией [NICE, 2009а]. Практика осознанности помогает людям

более четко видеть паттерны негативных мыслей и распознавать, когда

настроение начинает снижаться. Это позволяет людям принимать

меры на ранней стадии, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение.

Осознанность также помогает человеку сосредоточиться на настоящем

моменте, а не зацикливаться на негативных мыслях о прошлом или

будущем, ухудшающих настроение.

Ключевые моменты

Краткое изложение когнитивно-поведенческой модели лечения депрессии.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/