1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (2)
.pdfстороны, недовольство своим телом и пластикой движений вносит свой вклад в общую низкую самооценку больного.
Задача танц-терапии — помочь больному обрести психологическое единство со своим телом и принять себя на телесном уровне. Благодаря участию в занятиях у пациента возникает возможность в защищенном пространстве группы выразить себя, познать свое телесное Я и границы тела, а также посредством языка тела установить контакт с группой (Аммон М., 2004). Кроме того, танцевальная терапия включена в единое лечебное поле вербальных, невербальных и средовых воздействий.
Методика проведения занятий
Занятия проводятся 1–2 раза в неделю, продолжительностью 60–90 минут. Состав группы 8–10 человек. Занятия проводят психиатр и психолог, прошедшие специализацию по групповой психотерапии.
В качестве звукового фона используется полиритмичная классическая музыка. Использование современной танцевальной музыки с жестким ритмом грозит превращением танц-терапии из метода лечения в дискотеку. Музыкальное произведение приносит сам пациент или заранее выбирает его из набора, предлагаемого психотерапевтом. Вместо мелодической музыки могут использоваться перкуссионные инструменты или ритмичное хлопанье в ладоши участников группы.
Пациенты рассаживаются в круг, внутри которого исполняется танец каждым из больных поочередно. Задача танцующего — в свободной импровизации перевести на язык своей индивидуальной пластики то настроение и чувства, которые навевает музыка. Задача ведущего — сообщить пациентам, что от каждого ожидается не исполнение каких-то балетных па, а свободная, непроизвольная двигательная непринужденность в единении с музыкой, в которую он погружен всей душой и телом. Первым, в качестве образца, может выступить психотерапевт. Продолжительность танца не регламентируется.
Каждое выступление завершается его обсуждением всеми членами группы
ипсихотерапевтом. Главная его задача — эмоциональная поддержка выступавшего. Критические замечания нежелательны. В процессе обсуждения больной должен узнать, насколько ему удалось быть свободным и непринужденным, насколько движения были разнообразны и согласованы с музыкой в ритмическом
исодержательном отношении. Существенным элементом эмоциональной поддержки является сообщение о том, насколько передалось окружающим эмоциональное оживление, испытываемое больным в ходе выступления. Важной характеристикой является то, насколько пластика движений оказалась созвучной участникам группы и в то же время — что здесь было неожиданным, присущим индивидуальности выступавшего. Сам пациент сообщает о своих ощущениях в ходе танца и после него — что ему удалось выразить пластикой, какие ассоциации при этом возникли, снизилось ли напряжение, насколько внутренне свободным и уверенным он себя почувствовал, повысилось ли настроение, удалось ли отреагировать какие-то эмоции, не находившие вербального выражения.
360
Важно отслеживать динамику занятий, то есть больной должен узнать о положительной динамике в перечисленных параметрах, которая отмечается от выступления к выступлению. Динамика может также проявляться в изменении выбора больным используемых музыкальных произведений.
Важная задача психотерапевта — связать эту положительную динамику с меняющимся рисунком моторики больного в общении вне танцтерапии.
Благодаря участию в занятиях пациенты приобретают уверенность в себе, развивают доверие в группе и контактность, а также получают доступ к бессо знательным чувствам на невербальном уровне, что становится базисом, облегчая вербальные методы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленные социотерапевтические подходы ориентированы на работу с больными шизофренией, аффективными расстройствами, расстройствами личности и расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ. Описанные методы являются социотерапевтической составляющей общего лечебного комплекса, наряду с параллельно проводимой психо- и психофармакотерапией. Целью их воздействия являются не симптомы болезни, а личностные нарушения, способствующие возникновению и рецидивированию заболевания. Их проведение осуществляется терапевтической бригадой в условиях тесного взаимодействия всех ее членов с постоянным обменом информацией обо всех пациентах, участвующих в лечебном процессе. Такое построение лечебной программы дает возможность достичь положительных изменений системы адаптационно-компенсаторных механизмов пациентов, а на манифестном уровне добиться улучшения их проблемно-решающего поведения. Кроме того, для части больных это становится «входом» для возможности использования эксплорационных методов психотерапии.
Список литературы
1.Аммон Г. Динамическая психиатрия. — СПб.: Изд-во СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 1995. — 198 с.
2.Бабин С. М. Психотерапия психозов: практическое руководство. — СПб.: СпецЛит, 2012. — 336 с.
3.Бек Дж. Когнитивная терапия: полное руководство. — М.: Вильямс, 2006. — 400 с.
4.Вид В. Д. Раскрывающая реконструктивная психотерапия больных малопрогредиентной шизофренией: методические рекомендации. — Л., 1991. — 21 с.
5.Вид В. Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. — СПб., 1993. — 236 с.
6.Воловик В. М., Днепровская С. В., Вайзе Х. Методы восстановительного лечения и реабилитации психически больных // Клинические и организационные основы реабилитации психически больных / под ред. М. М. Кабанова и К. Вайзе. — М.: Медицина, 1981. — С. 308–372.
361
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
7.Гусева О. В. Краткосрочная фокальная психотерапия психодинамической ориентации при шизофрении: пособие для врачей. — СПб.: Изд-во СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева, 1999. — 39 с.
8.Гусева О. В., Коцюбинский А. П. Интегративная модель психотерапии эндогенных психических расстройств: руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2013. — 287 с.
9.Еричев А. Н. Роль психообразовательных программ в системе реабилитации больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. — 2007. — Т. 17, вып. 1. — С. 43–47.
10.Еричев А. Н., Моргунова А. М., Коцюбинский А. П. Когнитивно-поведенческая психоте-
рапия больных с параноидным бредом // Российский психиатрический журнал. — 2011. — № 4. — С. 45–50.
11.Коцюбинский А. П. и др. Шизофрения: уязвимость — диатез — стресс — заболевание. — СПб.: Гиппократ+, 2004. — 336 с.
12.Коцюбинский А. П. и др. Аутохтонные непсихотические расстройства / под ред. А. П. Коцюбинского. — СПб: СпецЛит, 2015. — 494 с.
13.Старшенбаум Г. В. Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия. — М.: Издво Высшей школы психологии., 2003. — 367 с.
14.Финзен А. Психоз и стигма. Преодоление стигмы: отношение к предубеждениям и обвинениям. — М.: Алетейя, 2001. —216 с.
15.Maldionidi C. Handbook of the art therapy. — New York: Guildford Publications Inc, 2003.
16.Jones P. Drama as therapy: Theatre as living. — New York: Routledge, 1996.
17.Kedem-Tahar E., Kellermann P. F. Psyhodrama and drama therapy: a comparision. — The Arts in Psychotherapy. — 1996 Dec. — Vol. 23, N 1. — P. 27–36.
18.Crawford M., Patterson S. Arts therapies for people with schizophrenia: an emerging evidence base // Evid. Based Ment. Health. — 2007 Aug. — Vol. 10, N 3. — P. 69–70.
19.Ruddy R., Dent-Brown K. Drama therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illness (review) // Cochrane Databese of Systematic Reviews. — 2007. — Iss. 1.
КЛИНИКА И ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННАЯ ДИАГНОСТИКА РАССТРОЙСТВ НЕВРОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ В ПРАКТИКЕ ПОГРАНИЧНОЙ ПСИХИАТРИИ
А. В. Васильева, Т. А. Караваева, С. В. Полторак, Ю. П. Колесова, А. В. Платунов, М. В. Фомичева, О. Н. Отрощенко
ВВЕДЕНИЕ
Одной из основных задач современной медицины является разработка эффективных стратегий лечения и реабилитации пациентов на основе научных представлений и практических успехов здравоохранения, позволяющих достигать быстрого восстановления трудоспособности пациентов, сокращать сроки их лечения, предотвращать формирование затяжных, хронических форм заболевания, снижать вероятность возникновения их рецидивов и декомпенсации состояния.
На протяжении всего времени изучения пограничных психических расстройств невротического уровня выдвигалось множество различных гипотез о возможных причинах их развития. Эти представления до последнего времени были тесно связаны с психологическими теориями личности, которые различным образом концептуализируют человеческое поведение как в норме, так
ив патологии. Представители одних направлений смогли экспериментально подтвердить выдвигавшиеся ими гипотезы (это прежде всего когнитивная и соци- ально-когнитивная школа, а также теория черт), последователи других направлений не сумели найти научных доказательств существования выделяемых ими моделей личностного функционирования. На современном этапе большая часть исследователей придерживается биопсихосоциальной парадигмы возникновения
иразвития психических нарушений. Однако роль и соотношение различных факторов в сложном патогенезе этих нарушений определена неоднозначно, многие вопросы остаются открытыми.
Среди пограничных расстройств невротического уровня наиболее распространенными среди населения и сложными для дифференциальной диагностики являются невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, выделенные в действующей Международной классификации болезней в одну рубрику — F4. Несмотря на успехи, достигнутые в последние десятилетия в области диагностики и лечения психических заболеваний, профилактика, лечение и реабилитация больных с этими группами заболеваний продолжают оставаться важной проблемой медицины. Являясь пограничными психическими нарушениями, связанными с реакцией человека на внутренние и внешние противоречия и обстоятельства, они характерны в большей степени для активного, трудоспособного населения и широко распространены, что обуславливает актуальность их ско-
рейшего выявления, точной, персонализированной диагностики и выбора
363
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
оптимальных стратегий лечения, учитывающих многоаспектные мишени терапевтического воздействия.
Клиническая картина, особенности нарушений в системе отношений личности, психологические особенности пациентов с этими расстройствами тесно связаны с внешними социальными, экономическими, культуральными факторами, которые динамичны, изменчивы и находятся в постоянном развитии. Планирование в ходе лечения пациентов с невротическими, связанными со стрессом
исоматофорными расстройствами индивидуальной психотерапевтической программы зависит от клинических параметров течения заболевания и от психологических характеристик личности больного, особенностей его представлений, ценностей, системы отношений, актуальной психотравмирующей ситуации. Их формирование и изменение во многом определяется социальными механизмами, общественными ценностями, динамикой общественного сознания. Несомненно, что оптимизация диагностических и лечебных подходов должна проходить с учетом динамических изменений в клинических и психологических характеристиках расстройств невротического уровня с учетом их связи с общественными отношениями, ценностными ориентациями и с применением современных комплексных диагностических возможностей.
Сначала 60 х годов ХХ века были проведены многочисленные психодиагностические исследования больных с невротическими расстройствами. Патопсихологические исследования больных с невротическими расстройствами относительно немногочисленны и нередко сводятся к тому, что у указанных пациентов отсутствуют выраженные нарушения познавательных процессов, однако имеет место ряд особенностей, которые должны учитываться при персонализированном, дифференцированном подходе, включающим изучение особенностей восприятия, характеристики личностно-мотивационной сферы, систему психической адаптации в виде механизмов психологических защит
исовладающего (копинг) поведения, ценностных ориентаций, интеллектуальной деятельности.
Недостаточное использование современных методов исследования, отсутствие представлений о специфике получаемых с их помощью данных, характерных для нарушений невротического регистра, приводит к некачественной негативной диагностике и в итоге не позволяет демаскировать клинически сходные разновидности патологии, но имеющие различные этиопатогенетические механизмы. Это в свою очередь приводит к ошибочной терапевтической стратегии, использованию неадекватных методов лечения, способствует формированию
хронических, затяжных форм заболевания.
364
ИСТОРИЯ И РАЗВИТИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О РАССТРОЙСТВАХ НЕВРОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ
Впервые термин «невроз» использовал в 1776 году шотландский врач W. Gullen, описавший это заболевание как «расстройство ощущений и движений, которое не сопровождается лихорадкой и не зависит от местного поражения какого-либо органа, а обусловлено общим состоянием, от которого специально зависит движение и мысль».
Затем интерес к невротическим расстройствам вновь появляется на рубеже XIX–XX веков, когда в работах таких известных исследователей, как R. Sommer, J. Charcot, P. Janet, P. Dubois и других специалистов формулируются представления об их психогенной обусловленности, определяется патогенетическая роль психологических факторов в развитии неврозов, вводится термин «психоневроз», затем З. Фрейд [14, 27, 30] выделяет тревожные нарушения, фобии и обсессивные состояния у пациентов, которых ранее относили к страдающим неврастенией.
В отечественной психиатрии основы для биопсихосоциального понимания сути психических, в том числе невротических расстройств были заложены еще в начале XX века, в частности в работах В. М. Бехтерева [19].
Длительное время ведущей в изучении невротических расстройств была нейродинамическая концепция невротических расстройств И. П. Павлова, в основе которой находилось изучение закономерностей образования и осуществления нервных связей между воздействиями внешнего мира (и внутренней среды организма), с одной стороны, и различными деятельностями организма — с другой [1, 7, 14, 17, 28, 35]. Большое распространение получает представление, в соответствии с которым регистрация невротических расстройств в качестве самостоятельного клинического образования возможна лишь при отсутствии признаков другой патологии [4, 6, 11, 16]. Такой подход, по существу основанный на понимании ведущей роли психогенных факторов, нашел отражение в традиционном выделении неврозов в качестве нозологической единицы, опираясь исключительно на принципы «негативной» диагностики неврозов.
На сегодняшний день невротическое расстройство определяется как психогенная (как правило, конфликтогенная) нервно-психическая патология, которая возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений. Характерными чертами невротического расстройства являются: 1) обратимость патологических нарушений, независимо от их длительности; 2) психогенная природа заболевания, которая определяется существованием связи между клинической картиной болезни, особенностями личности и патогенной психотравмирующей ситуацией; 3) специфичность клинических проявлений, состоящая в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств [14]. При отсутствии единой концепции неврозогенеза среди отечественных специалистов наиболее признанной и научнообоснованной является патогенетическая теория невротических расстройств, созданная
365
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В. Н. Мясищевым [17] на основе психологии отношений. Впоследствии она получила развитие в биопсихосоциальном понимании и исследовании невротических расстройств [11, 14, 18]. В определении этой школы невротическое расстройство понимается как личностное нарушение, возникающее в тех случаях, когда жизненные обстоятельства приходят в противоречие с обобщенными, особо значимыми, эмоционально насыщенными отношениями личности, занимающими центральное место в системе ее отношений к действительности. При этом это противоречие может носить длительный характер, выражаться в реконструкции патогенной для индивида системы отношений и не носить характер острого психотравмирующего воздействия или быть на первый взгляд неочевидным, как для пациента, так и для врача [5, 13, 24].
Противоречия в стремлениях и возможностях личности, с одной стороны, и имеющихся в реальности возможностях, в требованиях, которые ей предъявляет действительность, — с другой, определяют развитие невротических нарушений. Основа для этого закладывается в системе значимых отношений индивида. Интрапсихический конфликт обуславливает развитие и поддержание эмоционального напряжения, длительность которого зависит не столько от длительности существования трудной психотравмирующей ситуации, сколько от противоречивого характера отношения к ней личности, препятствующего рациональному разрешению конфликта. Это становится главной причиной нерв- но-психической и психосоматической дезорганизации и нарушения индивидуального и социального функционирования человека.
В. Н. Мясищев предложил представление о генезе и сущности длительно протекающих невротических расстройств, выделив две клинические формы их течения, различающихся по длительности, патогенезу, характеру почвы и соотношению ее с патогенным фактором. Он выделяет острый невроз (реактивный), развивающийся на фоне здорового преморбида (полноценной почвы) в силу трудных жизненных обстоятельств, и невроз развития, представляющий хроническое болезненное формирование личности в неблагоприятных условиях длительного перераздражения, подавления или изнеживания. Он акцентирует внимание на необходимости правильного понимания психотравмирующего воздействия в данном случае: основным фактором становятся не острые конфликты и потрясающие события, а вся обстановка, создающая противоречия с действительностью и часто еще в раннем детстве нарушающая процесс развития личности, создавая патологические структуру и динамику. Травматичными становятся даже те условия, которые не являются таковыми для здорового человека. Сами по себе патологические черты характера служат источником множества трудностей, как претенциозность, агрессивность и эгоцентризм при истерии и болезненная неуверенность, сомнения, нерешительность при обсессивно-фобическом неврозе [9, 17].
В настоящее время все большее распространение среди специалистов находит стрессогенная модель возникновения и развития нарушений невротического регистра, рассматривающая их как определенного рода адаптационный механизм,
366
активирующийся стрессовыми факторами окружающей среды, которые могут носить как острый, так и хронических характер, быть интенсивными по силе воздействия или латентными.
СУЩНОСТЬ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ КЛАССИФИКАЦИЙ И МКБ-10
Традиционное, основанное на патогенетических представлениях о сущности невротических расстройств определение сформулировано В. Н. Мясищевым: это психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между нею и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно тягостные для нее переживания неудач в жизненной борьбе, неудовлетворенности потребностей, недостигнутой цели, невознаградимой потери [17]. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию, что и является базой для современной концепции невротических расстройств, которая разрабатывается с 30 х гг. прошлого века до настоящего времени ведущей в России научной школой В. Н. Мясищева — Б. Д. Карвасарского.
Современное учение о невротических расстройствах основывается на синтезе данных об их биологических, психологических и социальных механизмах, лежащего в основе биопсихосоциальной парадигмы природы заболевания, что соответствует представлениям о позитивной и негативной диагностике невротических расстройств.
Принцип позитивной диагностики состоит в выявлении психогенной природы заболевания:
1)расстройство имеет связь с личностью пациента, психотравмирующей ситуацией, с неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее;
2)возникновение и течение невротического расстройства связано с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается соответствие между динамикой состояния больного и изменением психотравмирующей ситуации, по крайней мере, на этапе острого и частично затяжного невротического расстройства;
3)клиническая картина невротического расстройства по своему содержанию
вопределенной степени связана с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных переживаний;
4)отмечается более высокая эффективность психотерапевтических методов по отношению ко всему заболеванию и отдельным его клиническим проявлениям сравнительно с биологическими воздействиями. Конфликтные переживания и нарушения функционирования имеют связь преимущественно с особо значимыми
367
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
жизненными отношениями человека, проявляясь специфическими клиническими феноменами, и не включают в общую картину заболевания психотических расстройств.
Таким образом, убедительная диагностика невротических расстройств, отграничение их от сходной патологии, изучение динамики заболевания базируются на ряде критериев: выраженности и своеобразии клинических проявлений, структуре и особенностях личности пациента и типе патогенной конфликтной ситуации.
Принцип негативной диагностики позволяет относить к «чистым» невротическим расстройствам только те клинические проявления, при которых отсутствуют органические изменения, обнаруживаемые современными методами исследования. Широкое применение методов прижизненного морфологического исследования, инструментально-лабораторных и биохимических методов (маг- нитно-резонансная томография, электроэнцефалография, анализ биохимических, нейропсихологических характеристик и др.) позволяет провести достаточно убедительную дифференциальную диагностику собственно невротических расстройств и неврозоподобных состояний.
Описание, сравнительная характеристика и дифференциальная диагностика невротических расстройств невозможны без соотнесения их с определенной классификацией. Отсутствие единого взгляда на этиопатогенетические механизмы невротических расстройств, опора на различные критерии, приверженность к определенным научным школам привели к существованию многообразных классификационных делений. Делались попытки группировать невротические расстройства по этиологическим признакам (вины, фрустрации, агрессии и др.), выделялись информационные невротические расстройства; ситуативные и реактивные; конституциональные и приобретенные; профессиональные и прочие. Наиболее распространенной в отечественной литературе, начиная с работ В. Н. Мясищева [17], является группировка неврозов, основанная на позитивной и негативной их диагностике: неврастения, истерический невроз, невроз навязчивых состояний (обсессивно-фобический невроз). Этой же классификации придерживался ряд известных ученых в этой области — Б. Д. Карвасарский, Ю. Я. Тупицин, Н. К. Липгарт, М. Г. Айрапетянц, А. М. Вейн, А. Б. Смулевич, Г. К. Ушаков, Б. Д. Карвасарский, А. М. Свядощ, В. Я. Семке, Т. А. Караваева, А. В. Васильева и другие [3, 4, 11, 14, 15, 22, 24]. В основу деления легли не только клинические проявления различных форм невротических расстройств, но и своеобразие патогенетических механизмов, особенности личности пациентов.
На протяжении последних нескольких десятилетий имеет место дискуссия о возможном применении в научных исследованиях Международной классификации болезней (МКБ) соответствующего пересмотра. Непременно подчеркивается, что основной смысл этих классификаций — необходимость единого статистического учета заболеваний и их исходов во всем мире, который позволил бы адекватно оценивать ситуацию распространенности различного рода состояний,
368
разработку на основе этого медикосоциальных и экономических государственных стратегий лечения. Положенная в основу «атеоритичность», т. е. отсутствие опоры на научные школы, стремление к описательности и отсутствие использования во всех вариантах МКБ единых критериев для классификации невротических расстройств явилось поводом для критики ее большинством специалистов. Необходимо подчеркнуть, что эта классификация и по своему замыслу отвечает исключительно статистическим целям, должна была способствовать быстрому переходу многочисленных стран на единый, понятный специалистам с различной степенью подготовленности язык и не должна была подменять существующие национальные классификации. Попытка игнорировать это положение может привести к потере национального достояния в области психиатрии вообще, в учении о невротических расстройствах в частности, поскольку исключение знаний об этиологии и патогенезе невротических расстройств не только нивелирует их сущность, но и обесценивает многолетние и многочисленные труды большого количества выдающихся отечественных ученых.
Несмотря на то, что принятая в 1987 году МКБ-10 претерпела существенные изменения по сравнению с предыдущими вариантами, к сожалению, она не нашла единодушного позитивного одобрения специалистами. Значительное, часто не оправданное, увеличение диагностических форм придает ей своеобразный «инвентаризационный» характер (она уже содержит более 100 трехзначных кодов), еще более остро встает проблема критериев выделения тех или иных форм, смешаны нозологический и синдромологический подходы, размыты границы невротических и психотических форм. Упрощение и формализация при группировке нарушений, оторванность от теоретического смысла и научности приводит к потере важной информации, ликвидации этиологической и патогенетической основы разграничения состояний, что не способствует ни проведению научных разработок, ни выбору, что самое главное, дифференцированных, эффективных стратегий лечения.
Разделяя критические замечания в адрес МКБ-10, В. А. Точилов в «Национальном руководстве по психиатрии» предложил разделить сферы влияния классификаций, «оставив для психиатров концептуальную, национальную классификацию, а МКБ-10 применять лишь исключительно для статистических целей».
Это обоснованно и целесообразно из-за явлений клинического патоморфоза — размытость клинической симптоматики при классических формах невротических расстройств, отсутствие в большинстве случаев патогномоничной симптоматики для каждой конкретной формы могут приводить к непродуктивности применения как исключительно нозологического подхода (в связи с трудностями дифференциальной диагностики, особенно на первых ее этапах), так и смешанного синдромального и нозологического, поскольку в этом случае наличие различных критериев классификации приводит к потере патогене тического понимания и путанице в разграничении различных клинических состояний.
369
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/