- •Глава 1 современная аддиктология
- •Глава 2
- •2.1. Поведенческая норма
- •2.2. Креативность, норма и зависимое поведение
- •2.3. Гармоничный характер и личность
- •2.4. Зависимость — норма или патология?
- •Глава 3
- •3.1. Структура девиантного поведения
- •3.2. Взаимодействие индивида с реальностью и типы девиантного поведения
- •3.2.1. Делинквентный тип девиантного поведения
- •3.2.2. Аддиктивный тип девиантного поведения
- •3.2.3. Патохарактерологический тип девиантного поведения
- •3.2.4. Психопатологический тип девиантного поведения
- •3.2.5. Основанный на гиперспособностях тип девиантного поведения
- •Глава 4
- •Поведения)
- •4.1. Инфантильность
- •4.1.1. Внушаемость и подражательность
- •4.1.2. Прогностическая некомпетентность
- •4.1.3. Ригидность и упрямство
- •4.1.4. Наивность, простодушие и чувственная непосредственность
- •4.1.5. Любопытство и поисковая активность
- •4.1.6. Максимализм
- •4.1.7. Эгоцентризм
- •4.1.8. Яркость воображения, впечатлений и фантазий
- •4.1.9. Нетерпеливость
- •4.1.10. Склонность к риску и «вкусу опасности»
- •4.1.11. Страх быть покинутым
- •Глава 5
- •5.1. О чем молчат цифры?
- •5.5. Моральные границы: фиксация на старом или восприятие нового?
- •Глава 6
- •6.1. Принципы правового регулирования оказания медицинской помощи
- •6.6. Анонимное оказание наркологической помощи
- •6.7. Содержание понятия «наркологическая помощь»
- •6.9. Особенности правовой регламентации оказания наркологической помощи, обусловленные спецификой наркологической патологии
- •Глава 7 этические аспекты аддиктологии
- •Глава 8
- •Аддиктологии
- •8.1. Психобиология психической зависимости
- •8.2. Нейробиология поведения зависимости
- •8.3. Филогенез поведения зависимости
- •8.4. Типология зависимости
- •8.6. Психическая зависимость и система межиндивидуальной коммуникации
- •Глава 9
- •9.1. Методологические основания
- •9.2. Планирование исследования
- •9.3. Проведение вмешательства
- •9.4. Оценка результатов
- •Глава 10 оценка эффективности лечения в аддиктологии
- •Глава 11
- •11.2. Основные понятия, связанные с употреблением алкоголя. Критерии диагностики алкоголизма
- •11.3. Эпидемиологические данные
- •11.4. Этиология алкоголизма
- •11.4.1. Психологические теории
- •11.4.2. Биологические теории
- •11.4.3. Генетические аспекты
- •11.5. Клиническая симптоматика и типология алкоголизма
- •11.5.1. Алкогольное опьянение (острая алкогольная интоксикация)
- •11.5.2. Патологическое опьянение
- •11.5.3. Осложненное опьянение
- •11.5.4. Синдром отмены алкоголя
- •11.6. Основные паттерны употребления алкоголя
- •11.6.1. Непатологическое употребление алкоголя
- •11.6.2. Запой
- •11.6.3. Непрерывное злоупотребление алкоголем
- •11.7.1. Понятие и клинические формы алкогольной болезни мозга
- •11.7.2. Алкогольный делирий
- •11.7.3. Энцефалопатия Вернике
- •11.7.4. Корсаковский психоз
- •11.7.5. Редкие формы алкогольной энцефалопатии
- •11.7.6. Алкогольная деменция
- •11.7.7. Алкогольный псевдопаралич
- •11.7.8. Алкогольная дегенерация мозжечка
- •11.7.9. Алкогольная полиневропатия
- •11.7.10. Атипичные формы алкогольного поражения мозга
- •11.8.1. Поражение печени
- •11.8.2. Поражение поджелудочной железы
- •11.8.3. Поражение сердца и сосудов
- •11.10. Супружеский алкоголизм
- •11.10.1. Клинико-типологические особенности супружеских пар, страдающих алкоголизмом
- •11.10.2. Концептуальные модели супружеского алкоголизма
- •11.11. Алкоголизм в позднем возрасте
- •11.12. Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике
- •11.13. Лечение алкоголизма
- •11.13.1. Лечение типичных форм острых алкогольных расстройств
- •11.13.2. Особенности лечения алкогольной энцефалопатии
- •11.13.3. Особенности лечения атипичных металкогольных психозов
- •11.13.4. Распространенные ошибки фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом
- •11.13.5. Противорецидивная терапия
- •11.14. Профилактика алкоголизма
- •11.15. Подходы к метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •11.15.1. Механизмы потребностного поведения в обосновании применения метаболитной и энзимной коррекции и терапии химических зависимостей
- •11.15.2. Метаболиты и биопрепараты, используемые как потенциально эффективные в наркологической практике
- •11.15.3. Ограничения применения метаболитной и энзимной терапии
- •11.15.4. Концепция рационального питания и метаболитная терапия
- •11.15.5. Примеры практического применения метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •Глава 12
- •12.1. Общие представления об опиоидах
- •12.2. Систематика опиоидов
- •12.3. Фармакологические свойства опиоидов
- •12.4. Токсикологические свойства опиоидов
- •12.5. Наркогенные свойства опиоидов
- •12.6. Нейробиологические основы опиоидной зависимости
- •12.8. Клинические формы и показатели распространенности опиоидной зависимости
- •12.9. Способы употребления опиоидов
- •12.10. Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании
- •12.10.1. Острая опиоидная интоксикация (наркотическое опьянение)
- •12.10.2. Синдром отмены опиоидов
- •12.10.3. Постабстинентный период и ремиссия опийной наркомании
- •12.11. Психические нарушения у больных опийной наркоманией
- •12.11.1. Расстройства влечений и стойкие изменения личности
- •12.11.2. Расстройства невротического спектра
- •12.11.3. Аффективные расстройства
- •12.11.4. Расстройства пищевого поведения
- •12.11.5. Острые психозы
- •12.12. Диагностика опиоидной зависимости
- •12.13.1. Вирусные гепатиты
- •12.13.2. Вич-инфекция
- •12.13.3. Сифилис
- •12.13.4. Туберкулез
- •12.13.5. Герпес
- •12.13.6. Грибковые заболевания
- •12.13.7. Профилактика инфекционных и венерических болезней у потребителей наркотиков
- •12.13.8. Поражение внутренних органов
- •12.13.9. Поражение нервной системы
- •12.13.10. Смертность лиц, злоупотребляющих опиоидами
- •12.14. Основные методы лечения опиоидной зависимости
- •12.14.1. Лечение синдрома отмены опиоидов
- •12.14.2. Поддерживающая психофармакологическая терапия
- •12.15. Заместительная поддерживающая терапия
- •12.15.1. Нелекарственные методы лечения
- •Глава 13 гашишная наркомания
- •13.1. Эпидемиология
- •13.2. Причины злоупотребления
- •13.3. Фармакология
- •13.4. Клинические проявления
- •13.5. Последствия употребления
- •13.6. Гашишемания у подростков
- •13.7. Неврологические изменения
- •13.8. Гашишные психозы
- •13.9. Лечение
- •Глава 14 зависимость от летучих растворителей
- •14.1. Эпидемиология
- •14.2. Разновидности ингалянтов, способы применения
- •14.3. Клиника острой интоксикации
- •14.3.1. Абстинентный синдром
- •14.3.2. Патологическое влечение к летучим растворителям
- •14.4. Резидуальные психические расстройства
- •14.5. Лечение
- •Глава 15
- •15.1. Эпидемиология
- •15.2. Кокаиновая наркомания
- •15.2.1. Способы употребления и эффекты кокаина
- •15.2.2. Клиника кокаиновой интоксикации
- •15.2.3. Постинтоксикационное и абстинентное состояние
- •15.2.4. Соматические осложнения и внешние признаки злоупотребления кокаином
- •15.2.5. Психические последствия употребления кокаина
- •15.3. Злоупотребление амфетаминами
- •15.3.1. Проявления амфетаминовой зависимости
- •15.4. Эфедроновая наркомания
- •15.4.1. Клиника эфедроновой наркомании
- •15.5. Первитиновая наркомания
- •15.5.1. Клиническая картина
- •15.5.2. Абстинентный синдром
- •15.5.3. Психические и неврологические нарушения при первитиновой наркомании
- •15.6. Фенилпропаноламиновая наркомания
- •15.6.1. Клиника острой интоксикации
- •15.6.2. Клинические проявления зависимости
- •15.6.3. Неврологические нарушения
- •15.6.4. Лечение наркоманий, вызванных кустарными стимуляторами
- •15.7. Наркомания, обусловленная приемом «экстази»
- •15.8. Кофеиновая токсикомания
- •Глава 16 никотиновая зависимость
- •16.1. Клинические особенности
- •16.1.1. Терапия табачной зависимости
- •Глава 17 пищевые аддикции
- •17.1. Нервная анорексия
- •17.2. Нервная булимия
- •Глава 18
- •18.1.2. F65.0 - Фетишизм
- •18.1.3. F65.1— Фетишистский трансвестизм
- •18.1.4. F65.2 — Эксгибиционизм
- •18.1.5. F65.3 — Вуайеризм
- •18.1.6. F65.4 — Педофилия
- •18.1.7. F65.5 — Садомазохизм
- •18.1.8. F65.6 — Множественные расстройства сексуального предпочтения
- •18.1.9. F65.8 — Другие расстройства сексуального предпочтения
- •18.2. Эпидемиология
- •18.3. Клиническая картина
- •18.3.1. Объективные феномены
- •18.3.2. Субъективные феномены
- •18.3.3. Дистония—синтония
- •18.3.4. Компульсивность—импульсивность
- •18.3.5. Аддикция
- •18.3.6. Варианты динамики парафилий
- •18.3.7. Дизонтогенетические расстройства
- •18.3.8. Нарушения психического онтогенеза (дизонтогенез самосознания)
- •18.3.9. Нарушения сексуального онтогенеза (дизонтогенез половой идентичности)
- •18.4. Механизмы психосексуального дизонтогенеза
- •18.4.1. Расстройства формирования базовой половой идентичности
- •18.5. Обследование лиц с сексуальными аддикциями
- •18.5.1. Сексологический анамнез
- •18.5.2. Психологические методы исследования
- •18.6. Лечение
- •И комбинированной техники
- •Глава 19 игровая зависимость (гемблинг)
- •19.1. Эпидемиология
- •19.2. Этиология, патогенез
- •19.3. Характерологические и личностные свойства гемблеров
- •19.4. Социальные факторы риска
- •19.5. Коморбидность
- •19.6. Клинические проявления
- •19.7. Терапия
- •Глава 20
- •20.1. Работоголизм (трудоголизм)
- •20.2. Спортивная аддикция (аддикция упражнений)
- •20.3. Аддикция отношений
- •20.4. Аддикция к трате денег (покупкам)
- •20.5. Религиозная аддикция
- •20.6. Другие нехимические аддикции
- •20.7. Технологические аддикции
- •20.7.1. Интернет-зависимости
- •20.7.2. Зависимость от мобильных телефонов (sms-аддикция)
- •20.8. Любовная аддикция
- •Глава 21 коммуникативные зависимости
- •21.1. Коммуникативные зависимости
- •21.2. Фанатизм
- •Глава 22
- •22.1. Клептомания
- •22.1.1. История вопроса
- •22.1.2. Теоретические модели клептомании и связь ее с другими психическими расстройствами
- •22.1.3. Распространенность и клинико-социальные характеристики лиц, страдающих клептоманией
- •22.2. Зависимые делинквентные кражи
- •22.3. Общие предиспозиционные факторы формирования зависимого воровства
- •22.4. Особенности формирования аддиктивного поведения лиц, совершающих кражи
- •22.5. Судебно-психиатрическая оценка зависимых краж
- •Глава 23
- •Инстинкт —привычка —влечение:
- •Патологические привычные действия
- •Как формы аддикции
- •23.1. Общая клинико-патогенетическая характеристика патологических привычных действий
- •23.2. Трихотилломания (тхм) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений
- •Глава 24
- •24.1. Нейропсихология и паттерны аддиктивного поведения
- •24.2. Патопсихология и психосемантика аддиктивного поведения
- •24.2.1. Патопсихологические аспекты наркозависимости
- •24.2.2. Креативность и самоактуализация наркозависимых
- •24.2.3. Психологическое исследование особенностей понимания и толкования эмоционально значимых качеств личности наркозависимыми
- •24.2.4. Изучение корреляций между индивидуально-психологическими и психосемантическими характеристиками наркозависимых
- •24.2.5. Патопсихологические аспекты гемблинга
- •24.3. Осознание болезни при наркологических заболеваниях
- •Осознание болезни
- •Мотивационно-поведенческий компонент
- •Глава 25 возрастные аспекты аддиктологии
- •25.4. Клинические особенности наркоманий и токсикомании в подростковом возрасте
- •25.5. Клинические проявления и закономерности течения алкоголизма у подростков
- •Глава 26 тендерные аспекты аддиктологии
- •26.1. Нейрохимические и нейрофизиологические параметры при опийной наркомании: тендерные различия
- •26.2. Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами: тендерные различия
- •Глава 27 этнокультурные аспекты аддиктологии
- •Глава 28 судебно-экспертные аспекты аддиктологии
- •28.1. Судебно-психиатрическая наркология
- •28.1.1. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в уголовном процессе
- •28.1.2. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в гражданском процессе
- •28.2. Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях)
- •28.2.1. Расстройства сознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.2. Расстройства самосознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.3. Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведения
- •Глава 29
- •29.1. Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов
- •29.2. Зависимости в структуре психических заболеваний
- •Глава 30
- •Стратегии и основные направления
- •Организации работы по профилактике
- •Наркотизации населения
- •30.1. Мнения представителей министерств и ведомств
- •30.2. Мнения работников системы образования
- •30.3. Мнения медицинских работников
- •30.4. Мнения молодежи
- •30.5. Мнения наркозависимых пациентов
- •Глава 5. Социологические, политологические и идеологи ческие аспекты аддиктологии(п.А. Мейлахс) 63
- •Глава 6. Правовые аспекты аддиктологии (е. И. Цымбал) 91
- •Глава 12. Опиоидная зависимость и последствия злоупотреб ления опиоидами 259
- •Глава 13. Гашишная наркомания (а. В. Погосов) 342
- •Глава 14. Зависимость от летучих растворителей (а. В. Погосов)... 357
- •Глава 16. Никотиновая зависимость
- •Глава 17. Пищевые ацдик1щи (в.Д. Менделевич) 406
- •Глава 18. Сексуальные аддикции (а .А. Ткаченко) 417
- •Глава 19. Игровая зависимость (гемблинг) (а. Ю.Егоров) 490
- •Глава20. «социально приемлемые» формы нехимических
- •Глава 21. Коммуникативные зависимости (в.Д.Менделевич) 520
- •Глава 22. Зависимое воровство (клептомания и делинквентные
- •Глава 23. Инстинкт—привычка —влечение: патологические
- •Глава 24. Нейропсихологические и патопсихологические
- •Глава 29. Проблема коморбиднои патологии в аддиктологии
- •Глава 30. Стратегии и основные направления организации
12.11. Психические нарушения у больных опийной наркоманией
Систематическое злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость характеризуются широким спектром психопатологических проявлений. Психические расстройства у больных опийной наркоманией сопутствуют всему течению болезни, претерпевая закономерное утяжеление и усложнение, и приобретают максимальное клиническое выражение в период острой отмены опиоидов, отражая тягостные проявления абстинентного синдрома. Практически во всех случаях психопатологические состояния обнаруживают тенденцию к затяжному течению, сохраняясь в том или ином виде в период ремиссии.
Психические нарушения пограничных психопатологических регистров оказывают неблагоприятное влияние на течение и прогноз наркомании, являются одной из ведущих причин недостаточного удержания пациентов в лечебных программах и развития рецидива болезни.
12.11.1. Расстройства влечений и стойкие изменения личности
По нашим данным, в активной фазе опийной (героиновой) наркомании личностные сдвиги той или иной степени выявляются практически у всех пациентов, тогда как выраженные преморбидные личностные девиации отмечаются менее чем в половине случаев (Сиволап, 2003).
Отмеченному противоречию может быть дано следующее объяснение. Эпидемический характер заболевания, его высокая «контаг иозность» (Пятницкая, 1994) способствуют вовлечению в злоупотребление ПАВ лиц как с высокой, так и с минимальной степенью предрасположенности к возникновению наркотической зависимости (или, что значительно менее вероятно, при полном отсутствии этой предрасположенности).
В формировании привыкания к опиоидам без видимого предрасположения, т. е. у «условно здоровой личности», могут участвовать, как мы полагаем, три основных фактора: I) «внешний» фактор (влияние окружения; доступность наркотиков; свойственная молодежной популяции терпимость к их употреблению); 2) «внутренний» фактор (отсутствие чувства опасности, в том числе связанной с риском формирования зависимости при употреблении ПАВ; любопытство, проявляющееся поиском ощущений; обычное стремление к развлечению, не являющееся в строгом смысле слова патологиче-
Психические нарушения у больных опийной наркоманией
291
ским); 3) «фармакологический» фактор (возникновение положительного подкрепления; формирование фармакологической толерантности при употреблении экзогенных опиоидов; стремление к воспроизведению субъективно притягательных состояний наркотического опьянения).
Взаимодействие перечисленных факторов может способствовать формированию пристрастия к наркотику с быстрым развитием зрелых форм наркомании даже у лице минимальной предрасположенностью к аддиктивным расстройствам. Как правило, заметные личностные изменения у больных развиваются уже в первые месяцы употребления опиоидов, и лишь в немногих, относительно благоприятных, случаях появляются к 3^1-му году болезни.
Стойкие личностные сдвиги у больных опийной наркоманией, как проявления нажитой в ходе злоупотребления ПАВ психической конституции, представляется уместным обозначать такими терминами, как аддиктивная деформация личности или патологическое развитие личности по аддиктивному типу.
Аддиктивная деформация личности у больных опийной наркоманией имеет следующие ключевые проявления: 1) постоянная гипертрофированная потребность в удовольствиях, определяющая формирование стойких нарушений влечений и аддиктивное поведение больных; 2) резкое снижение переносимости дискомфорта; 3) низкие пороги восприятия психогенных раздражителей и повышенная психическая уязвимость; 4) стойкое стремление к модуляции собственного состояния с помощью ПАВ (первичное и вторичное влечение к наркотику); 5) выраженный эгоцентризм, смещение нравственных ориентиров и криминализация мировоззрения; 6) мотивационный коллапс.
Патологической основой быстро развивающихся личностных изменений у злоупотребляющих опиоидами лиц служат мотивационные нарушения, что в первую очередь проявляется доминирующим положением наркотиков в иерархии их субъективных ценностей. Свойственная любому индивиду потребность в положительных эмоциональных состояниях и психофизическом комфорте у лиц, злоупотребляющих опиоидами, носит гипертрофированный характер, преобладает над другими потребностями и практически не поддается волевому контролю.
Если на ранних этапах наркотизации прием опиоидов позволяет больным эпизодически добиваться резкого улучшения психофизического состояния (путем достижения наркотического опьянения со свойственной ему эйфорией), то в период сформированной наркотической зависимости опиоиды приобретают значение эссенциальной субстанции, когда систематический прием наркотика позволяет достичь субъективно приемлемого уровня активности. Своевременное употребление определенной дозы наркотика — условие нормального (или субнормального) личностного функционирования. Прием наркотика, таким образом, по своей значимости становится сопоставимым с т. н. висцерогенными потребностями (к которым относятся потребности в питании, выделении, размножении). Кроме того, доминирующее значение регулярного употребления наркотиков в иерархически организованной совокупности мотиваций практически уравнивает потребность в приеме опиоидов у больных наркоманией с т. н. первичными (фундаментальными) психологическими потребностями (например, в автономии, самозащите, чувственных ощущениях и пр.; Maslow, 1971).
Сдвиг в иерархии потребностей лиц, злоупотребляющих опиоидами, приводит к возникновению феномена, обозначенного нами как аттрактивный1 таксис. Этот феномен проявляется в том, что у больных в первую очередь возникают и реализуются моти-
' От лат. attractivus и англ. attractive — «притягательный, привлекательный».
292 Опиоидная зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
вации и осуществляются поведенческие акты, вызывающие позитивно окрашенные переживания. Предпочтительными становятся виды деятельности, обладающие известной субъективной притягательностью (аттрактивностью). Тропизм к субъективно предпочтительным видам деятельности и избегание негативных эмоциональных переживаний влечет за собой снижение толерантности к любым проявлениям дискомфорта, как психического, так и физического.
Регулярный прием опиоидов уже на ранних этапах формирования наркотической зависимости начинает играть роль оптимального способа достижения комфортных состояний благодаря таким характеристикам, как быстрота и легкость воспроизведения, особая притягательность (аттрактивность) психических ощущений, вызванных действием наркотика. Феномен, таким образом, уже на стадии непродолжительной регулярной наркотизации перерастает рамки собственно опиоидной зависимости и начинает выступать в качестве проявления расстройства более общего порядка — аддиктивной психологии.
Все вышесказанное позволяет констатировать, что у больных опийной наркоманией гипотетическая церебральная «система вознаграждения» (reward system) эксплуатируется не только фармакологическим путем (в ходе систематического употребления наркотиков), но и психогенным путем (в ходе измененного витального функционирования). Если пользоваться терминами психологии, поведение больных приобретает адиентный характер (увеличивающий воздействие вызвавшего его стимула) по отношению к любым объектам (ситуациям), повышающим степень комфорта, и абиентный (уменьшающий воздействие вызвавшего его стимула) — по отношению к объектам (ситуациям) противоположного свойства.
Хроническая эксплуатация «системы вознаграждения», видимо, в известной мере способствует характерной для больных редукции трудовой и социальной активности. Ежедневная рутинная («невознаграждаемая») деятельность (работа, учеба), требующая мотивационно подкрепленных систематических усилий, не приводит к удовлетворению субъективной потребности в удовольствиях у больных, в связи с чем успешность этой деятельности быстро регрессирует. Состояния психического удовлетворения, которого здоровые субъекты стремятся достичь путем систематических затрат физических и душевных сил, больные опийной наркоманией способны обрести значительно более «экономным» с точки зрения прилагаемых усилий быстрым и легко воспроизводимым методом, а именно путем употребления наркотика. Закономерно, что в связи с выраженными мотивационными нарушениями большинство больных не считают нужным отказываться от соблазна «короткого пути»; вследствие этого существующий у любого индивида баланс между объективно необходимым и субъективно желаемым у лиц с опиоидной зависимостью резко и стабильно смещается в сторону субъективно желаемого.
Интолерантность к дискомфорту и связанная с этим субъективная непереносимость сниженного самочувствия (тесно связанные с описанными в предыдущем разделе главы невротическими феноменами) создают основу для опережающего (по отношению к развитию абстинентных симптомов) употребления наркотиков, формирует тенденцию к сопутствующему приему алкоголя, транквилизаторов и снотворных средств.
Таким образом, именно непереносимость дискомфорта можно рассматривать в качестве ядерного психологического феномена, лежащего в основе психического компонента опиоидной зависимости и своеобразных изменений личности при опийной наркомании. Интолерантность к дискомфорту играет роль системообразующего фактора в формировании многих непсихотических психопатологических состояний, в первую оче-
Психические нарушения у больных опийной наркоманией
293
редь расстройств тревожно-ипохондрического круга. Вероятно также, что данная особенность может рассматриваться в качестве базового патопсихологического феномена, определяющего особый и универсальный тип психопатологического (аддиктивного) реагирования лиц со сформированной опиоидной зависимостью на неблагоприятные эмоциональные воздействия.
Как указывалось выше, выраженные характерологические сдвиги, грубая аберрация мировоззрения и изменение стиля взаимоотношений с близкими у большинства больных опийной наркоманией развиваются стремительными темпами. Сформировавшиеся изменения личности не подвергаются затем существенному усугублению.
Дальнейшее течение болезни, с периодами воздержания от приема наркотиков или без них, осложняется развитием соматических проблем, усилением симптомов энцефалопатии, но проявления психологической деформации больных уже не претерпевают существенных изменений. Поэтому, по нашему мнению, опийная наркомания отличается ранним развитием зрелых форм и может рассматриваться в качестве заболевания, в известном смысле не имеющего прогредиентности. Болезнь, имеющая крайне малую курабельность, стремительно достигает апогея психопатологических проявлений, после чего практически останавливается в своем развитии.
Экстраморбидные (внеболезненные) мотивации (привязанность к близким и ответственность за них, стремление к профессиональному успеху и социальному престижу и др.) у многих больных сохраняются и частично реализуются, хотя и находятся в коллаби-рованном состоянии.
Существование и активность экстраморбидных мотиваций (отражающих, по сути, степень социальной компенсации) детерминирована, по нашему клиническому впечатлению, прежде всего доболезненным душевным складом, а не тяжестью наркотической зависимости (говорить о градации которой в ходе клинического анализа зрелых случаев заболевания представляется не вполне уместным).
Примечательно, что тяжесть психопатических изменений не обнаруживает видимых взаимосвязей с продолжительностью наркотической зависимости и дозами принимаемых наркотиков; более того, наиболее резкие личностные сдвиги с манипулятивно-иждивенческнми тенденциями и размыванием нравственных ориентиров чаще отмечаются у молодых пациентов со сравнительно небольшой продолжительностью болезни, нежели в группе пациентов со стажированной наркотической зависимостью.
Существенно, по нашему мнению, то, что зрелость опийной наркомании как психического заболевания определяется не тяжестью развивающейся на фоне хронической интоксикации энцефалопатии, не возникающими психическими расстройствами экзогенного типа, а свойственными только аддиктивным нарушениям особенностями стойких мотивационных и личностных изменений.
Подобно изменениям личности, происходящим в связи с другими причинами, ад-диктивные личностные расстройства представляют собой психопатологический феномен, относительно резистентный к действию психотропных лекарственных средств.
Аддиктивная деформация личности у больных опийной наркоманией создает почву для персистенции психопатологических нарушений аффективного и невротического регистров и стойкости первичного влечения к наркотику. Стойкая персистенция психопатологических состояний, резистентных или относительно резистентных к различным видам терапии, во многом определяет неблагоприятный прогноз болезни.
Общеизвестно, что употребление наркотиков и криминальная активность сопутствуют друг другу (Дмитриева и др., 2003; Пятницкая, Найденова, 2002; Гофман, 2003; Franken et al., 2001; Baker etal., 2002). Снижение уровня правосознания в том или ином видеотмеча-
294 Опиоидиая зависимость и последствия злоупотребления опиоидами
ется у всех лиц, злоупотребляющих опиоидами. По нашим данным, свыше 90% лиц, злоупотребляющих героином, по меньшей мере однажды совершают уголовное преступление, а к суду привлекается практически каждый третий больной наркоманией (Сиволап, 2004).
Размывание нравственных ориентиров и криминализация мировоззрения происходят уже на ранних этапах злоупотребления наркотиками, выступая наряду с другими изменениями личности и расстройствами невротического спектра в роли форпостных психопатологических проявлений опиоидной зависимости. Эти особенности, а также преобладание аддиктивных влечений и угасание внеболезненных (социально приемлемых) мотиваций лежат в основе многократно описанного в литературе феномена т. н. моральной деградации больных наркоманией, в ряде случаев достигающей степени «нравственного слабоумия» (Смулевич, 1983; Рохлина, 1999; Пятницкая, Найденова, 2002; Дмитриева и др., 2003; Bleuler, 1920; Staehelin, 1967).
Степень криминализации больных наркоманией, частота совершения ими противоправных действий определяется многими факторами, основные из которых — премор-бидный тип личности, уровень социальной адаптации и тяжесть личностных расстройств, формирующихся в ходе злоупотребления наркотиками. Так, ВИЧ-инфицированные больные наркоманией чаще совершают преступления, чем пациенты без ВИЧ-инфекции (Madoz-Gurpide et al., 2001).
Из этого вряд ли стоит делать вывод, что ВИЧ-инфекция per se способствует снижению уровня правосознания, хотя развивающаяся в связи с вирусной нагрузкой энцефалопатия и реактивные психопатологические образования могут играть здесь определенную роль. Следует также учитывать, то ВИЧ-инфицированные пациенты в целом отличаются от других больных наркоманией главным образом более частой принадлежностью к относительно неблагополучным социальным контингентам.
Преступления, совершаемые больными опийной наркоманией, обычно носят вынужденный характер и обусловлены необходимостью получения средств на очередную дозу наркотика. Чаще всего больные совершают криминальные действия в период ОАС и сравнительно редко — в состоянии наркотического опьянения (Клименко и др., 2004).
Весьма характерно для больных наркоманией, особенно для пациентов молодого возраста, сочетание амбициозности и иждивенчества. Многие пациенты не имеют собственных средств к существованию, при помощи надуманных поводов или угроз регулярно требуют у родителей деньги для приобретения очередных доз наркотиков или погашения долгов перед сбытчиками. При этом, несмотря на паразитический стиль жизни, больные нередко демонстрируют резко завышенную самооценку и высокомерное отношение к окружающим. Типична ситуация, когда родители больных наркоманией тратят большую часть семейного бюджета на содержание и лечение своих детей. Некоторые семьи cfl скромными доходами вынуждены регулярно одалживать деньги, причем расходы на больного нередко превышают совокупные расходы на всех остальных членов семьи. Несмотря на бедственное положение своих семей, многие пациенты курят дорогие сигареты, носят модную одежду, пользуются престижными моделями телефонов, заявляя, что более скромные потребности задевают их самолюбие.
Приблизительно у 20% больных опийной наркоманией отмечается злокачественный тип аддиктивной деформации личности, представленный, в зависимости от характера преобладающих личностных изменений, тремя клиническими вариантами (без резких границ между ними): ипохондрическим, манипулятивно-шантажным и асоциальным (Сиволап, 2004). В подавляющем большинстве этих случаев неблагоприятные изменения личности по аддиктивному типу развиваются на почве выраженных премор-бидных личностных девиаций.
Психические нарушения у больных опийной наркоманией
295
Аддиктивная деформация личности, ее основное и конечное выражение — перманентная и доминирующая потребность в наркотике — представляет собой феномен, относительно резистентный к медикаментозному воздействию, что объясняет низкую результативность любых программ лечения наркомании, несмотря на широкий арсенал применяемых в психиатрии и наркологии лекарственных средств.
Фармакорезистентности патологического влечения к ПАВ может быть дано, по нашему мнению, следующее объяснение. Современные психотропные препараты оказывают влияние на процессы межнейронной передачи ацетилхолина, норадреналина, дофамина, серотонина и других нейротрансмиттеров. Очевидно, что аддиктивные мотивации относятся к сфере патологических установок и, таким образом, представляют собой не столько психопатологический, сколько аномальный психологический феномен. В этом качестве они несводимы к изменению нейрофизиологических процессов и, следовательно, мало способны или вообще не способны устраняться при изменении метаболизма нейротрансмиттеров, на синаптическую передачу которых воздействуют современные психотропные средства, в том числе нейролептики и антидепрессанты.