- •Глава 1 современная аддиктология
- •Глава 2
- •2.1. Поведенческая норма
- •2.2. Креативность, норма и зависимое поведение
- •2.3. Гармоничный характер и личность
- •2.4. Зависимость — норма или патология?
- •Глава 3
- •3.1. Структура девиантного поведения
- •3.2. Взаимодействие индивида с реальностью и типы девиантного поведения
- •3.2.1. Делинквентный тип девиантного поведения
- •3.2.2. Аддиктивный тип девиантного поведения
- •3.2.3. Патохарактерологический тип девиантного поведения
- •3.2.4. Психопатологический тип девиантного поведения
- •3.2.5. Основанный на гиперспособностях тип девиантного поведения
- •Глава 4
- •Поведения)
- •4.1. Инфантильность
- •4.1.1. Внушаемость и подражательность
- •4.1.2. Прогностическая некомпетентность
- •4.1.3. Ригидность и упрямство
- •4.1.4. Наивность, простодушие и чувственная непосредственность
- •4.1.5. Любопытство и поисковая активность
- •4.1.6. Максимализм
- •4.1.7. Эгоцентризм
- •4.1.8. Яркость воображения, впечатлений и фантазий
- •4.1.9. Нетерпеливость
- •4.1.10. Склонность к риску и «вкусу опасности»
- •4.1.11. Страх быть покинутым
- •Глава 5
- •5.1. О чем молчат цифры?
- •5.5. Моральные границы: фиксация на старом или восприятие нового?
- •Глава 6
- •6.1. Принципы правового регулирования оказания медицинской помощи
- •6.6. Анонимное оказание наркологической помощи
- •6.7. Содержание понятия «наркологическая помощь»
- •6.9. Особенности правовой регламентации оказания наркологической помощи, обусловленные спецификой наркологической патологии
- •Глава 7 этические аспекты аддиктологии
- •Глава 8
- •Аддиктологии
- •8.1. Психобиология психической зависимости
- •8.2. Нейробиология поведения зависимости
- •8.3. Филогенез поведения зависимости
- •8.4. Типология зависимости
- •8.6. Психическая зависимость и система межиндивидуальной коммуникации
- •Глава 9
- •9.1. Методологические основания
- •9.2. Планирование исследования
- •9.3. Проведение вмешательства
- •9.4. Оценка результатов
- •Глава 10 оценка эффективности лечения в аддиктологии
- •Глава 11
- •11.2. Основные понятия, связанные с употреблением алкоголя. Критерии диагностики алкоголизма
- •11.3. Эпидемиологические данные
- •11.4. Этиология алкоголизма
- •11.4.1. Психологические теории
- •11.4.2. Биологические теории
- •11.4.3. Генетические аспекты
- •11.5. Клиническая симптоматика и типология алкоголизма
- •11.5.1. Алкогольное опьянение (острая алкогольная интоксикация)
- •11.5.2. Патологическое опьянение
- •11.5.3. Осложненное опьянение
- •11.5.4. Синдром отмены алкоголя
- •11.6. Основные паттерны употребления алкоголя
- •11.6.1. Непатологическое употребление алкоголя
- •11.6.2. Запой
- •11.6.3. Непрерывное злоупотребление алкоголем
- •11.7.1. Понятие и клинические формы алкогольной болезни мозга
- •11.7.2. Алкогольный делирий
- •11.7.3. Энцефалопатия Вернике
- •11.7.4. Корсаковский психоз
- •11.7.5. Редкие формы алкогольной энцефалопатии
- •11.7.6. Алкогольная деменция
- •11.7.7. Алкогольный псевдопаралич
- •11.7.8. Алкогольная дегенерация мозжечка
- •11.7.9. Алкогольная полиневропатия
- •11.7.10. Атипичные формы алкогольного поражения мозга
- •11.8.1. Поражение печени
- •11.8.2. Поражение поджелудочной железы
- •11.8.3. Поражение сердца и сосудов
- •11.10. Супружеский алкоголизм
- •11.10.1. Клинико-типологические особенности супружеских пар, страдающих алкоголизмом
- •11.10.2. Концептуальные модели супружеского алкоголизма
- •11.11. Алкоголизм в позднем возрасте
- •11.12. Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике
- •11.13. Лечение алкоголизма
- •11.13.1. Лечение типичных форм острых алкогольных расстройств
- •11.13.2. Особенности лечения алкогольной энцефалопатии
- •11.13.3. Особенности лечения атипичных металкогольных психозов
- •11.13.4. Распространенные ошибки фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом
- •11.13.5. Противорецидивная терапия
- •11.14. Профилактика алкоголизма
- •11.15. Подходы к метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •11.15.1. Механизмы потребностного поведения в обосновании применения метаболитной и энзимной коррекции и терапии химических зависимостей
- •11.15.2. Метаболиты и биопрепараты, используемые как потенциально эффективные в наркологической практике
- •11.15.3. Ограничения применения метаболитной и энзимной терапии
- •11.15.4. Концепция рационального питания и метаболитная терапия
- •11.15.5. Примеры практического применения метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •Глава 12
- •12.1. Общие представления об опиоидах
- •12.2. Систематика опиоидов
- •12.3. Фармакологические свойства опиоидов
- •12.4. Токсикологические свойства опиоидов
- •12.5. Наркогенные свойства опиоидов
- •12.6. Нейробиологические основы опиоидной зависимости
- •12.8. Клинические формы и показатели распространенности опиоидной зависимости
- •12.9. Способы употребления опиоидов
- •12.10. Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании
- •12.10.1. Острая опиоидная интоксикация (наркотическое опьянение)
- •12.10.2. Синдром отмены опиоидов
- •12.10.3. Постабстинентный период и ремиссия опийной наркомании
- •12.11. Психические нарушения у больных опийной наркоманией
- •12.11.1. Расстройства влечений и стойкие изменения личности
- •12.11.2. Расстройства невротического спектра
- •12.11.3. Аффективные расстройства
- •12.11.4. Расстройства пищевого поведения
- •12.11.5. Острые психозы
- •12.12. Диагностика опиоидной зависимости
- •12.13.1. Вирусные гепатиты
- •12.13.2. Вич-инфекция
- •12.13.3. Сифилис
- •12.13.4. Туберкулез
- •12.13.5. Герпес
- •12.13.6. Грибковые заболевания
- •12.13.7. Профилактика инфекционных и венерических болезней у потребителей наркотиков
- •12.13.8. Поражение внутренних органов
- •12.13.9. Поражение нервной системы
- •12.13.10. Смертность лиц, злоупотребляющих опиоидами
- •12.14. Основные методы лечения опиоидной зависимости
- •12.14.1. Лечение синдрома отмены опиоидов
- •12.14.2. Поддерживающая психофармакологическая терапия
- •12.15. Заместительная поддерживающая терапия
- •12.15.1. Нелекарственные методы лечения
- •Глава 13 гашишная наркомания
- •13.1. Эпидемиология
- •13.2. Причины злоупотребления
- •13.3. Фармакология
- •13.4. Клинические проявления
- •13.5. Последствия употребления
- •13.6. Гашишемания у подростков
- •13.7. Неврологические изменения
- •13.8. Гашишные психозы
- •13.9. Лечение
- •Глава 14 зависимость от летучих растворителей
- •14.1. Эпидемиология
- •14.2. Разновидности ингалянтов, способы применения
- •14.3. Клиника острой интоксикации
- •14.3.1. Абстинентный синдром
- •14.3.2. Патологическое влечение к летучим растворителям
- •14.4. Резидуальные психические расстройства
- •14.5. Лечение
- •Глава 15
- •15.1. Эпидемиология
- •15.2. Кокаиновая наркомания
- •15.2.1. Способы употребления и эффекты кокаина
- •15.2.2. Клиника кокаиновой интоксикации
- •15.2.3. Постинтоксикационное и абстинентное состояние
- •15.2.4. Соматические осложнения и внешние признаки злоупотребления кокаином
- •15.2.5. Психические последствия употребления кокаина
- •15.3. Злоупотребление амфетаминами
- •15.3.1. Проявления амфетаминовой зависимости
- •15.4. Эфедроновая наркомания
- •15.4.1. Клиника эфедроновой наркомании
- •15.5. Первитиновая наркомания
- •15.5.1. Клиническая картина
- •15.5.2. Абстинентный синдром
- •15.5.3. Психические и неврологические нарушения при первитиновой наркомании
- •15.6. Фенилпропаноламиновая наркомания
- •15.6.1. Клиника острой интоксикации
- •15.6.2. Клинические проявления зависимости
- •15.6.3. Неврологические нарушения
- •15.6.4. Лечение наркоманий, вызванных кустарными стимуляторами
- •15.7. Наркомания, обусловленная приемом «экстази»
- •15.8. Кофеиновая токсикомания
- •Глава 16 никотиновая зависимость
- •16.1. Клинические особенности
- •16.1.1. Терапия табачной зависимости
- •Глава 17 пищевые аддикции
- •17.1. Нервная анорексия
- •17.2. Нервная булимия
- •Глава 18
- •18.1.2. F65.0 - Фетишизм
- •18.1.3. F65.1— Фетишистский трансвестизм
- •18.1.4. F65.2 — Эксгибиционизм
- •18.1.5. F65.3 — Вуайеризм
- •18.1.6. F65.4 — Педофилия
- •18.1.7. F65.5 — Садомазохизм
- •18.1.8. F65.6 — Множественные расстройства сексуального предпочтения
- •18.1.9. F65.8 — Другие расстройства сексуального предпочтения
- •18.2. Эпидемиология
- •18.3. Клиническая картина
- •18.3.1. Объективные феномены
- •18.3.2. Субъективные феномены
- •18.3.3. Дистония—синтония
- •18.3.4. Компульсивность—импульсивность
- •18.3.5. Аддикция
- •18.3.6. Варианты динамики парафилий
- •18.3.7. Дизонтогенетические расстройства
- •18.3.8. Нарушения психического онтогенеза (дизонтогенез самосознания)
- •18.3.9. Нарушения сексуального онтогенеза (дизонтогенез половой идентичности)
- •18.4. Механизмы психосексуального дизонтогенеза
- •18.4.1. Расстройства формирования базовой половой идентичности
- •18.5. Обследование лиц с сексуальными аддикциями
- •18.5.1. Сексологический анамнез
- •18.5.2. Психологические методы исследования
- •18.6. Лечение
- •И комбинированной техники
- •Глава 19 игровая зависимость (гемблинг)
- •19.1. Эпидемиология
- •19.2. Этиология, патогенез
- •19.3. Характерологические и личностные свойства гемблеров
- •19.4. Социальные факторы риска
- •19.5. Коморбидность
- •19.6. Клинические проявления
- •19.7. Терапия
- •Глава 20
- •20.1. Работоголизм (трудоголизм)
- •20.2. Спортивная аддикция (аддикция упражнений)
- •20.3. Аддикция отношений
- •20.4. Аддикция к трате денег (покупкам)
- •20.5. Религиозная аддикция
- •20.6. Другие нехимические аддикции
- •20.7. Технологические аддикции
- •20.7.1. Интернет-зависимости
- •20.7.2. Зависимость от мобильных телефонов (sms-аддикция)
- •20.8. Любовная аддикция
- •Глава 21 коммуникативные зависимости
- •21.1. Коммуникативные зависимости
- •21.2. Фанатизм
- •Глава 22
- •22.1. Клептомания
- •22.1.1. История вопроса
- •22.1.2. Теоретические модели клептомании и связь ее с другими психическими расстройствами
- •22.1.3. Распространенность и клинико-социальные характеристики лиц, страдающих клептоманией
- •22.2. Зависимые делинквентные кражи
- •22.3. Общие предиспозиционные факторы формирования зависимого воровства
- •22.4. Особенности формирования аддиктивного поведения лиц, совершающих кражи
- •22.5. Судебно-психиатрическая оценка зависимых краж
- •Глава 23
- •Инстинкт —привычка —влечение:
- •Патологические привычные действия
- •Как формы аддикции
- •23.1. Общая клинико-патогенетическая характеристика патологических привычных действий
- •23.2. Трихотилломания (тхм) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений
- •Глава 24
- •24.1. Нейропсихология и паттерны аддиктивного поведения
- •24.2. Патопсихология и психосемантика аддиктивного поведения
- •24.2.1. Патопсихологические аспекты наркозависимости
- •24.2.2. Креативность и самоактуализация наркозависимых
- •24.2.3. Психологическое исследование особенностей понимания и толкования эмоционально значимых качеств личности наркозависимыми
- •24.2.4. Изучение корреляций между индивидуально-психологическими и психосемантическими характеристиками наркозависимых
- •24.2.5. Патопсихологические аспекты гемблинга
- •24.3. Осознание болезни при наркологических заболеваниях
- •Осознание болезни
- •Мотивационно-поведенческий компонент
- •Глава 25 возрастные аспекты аддиктологии
- •25.4. Клинические особенности наркоманий и токсикомании в подростковом возрасте
- •25.5. Клинические проявления и закономерности течения алкоголизма у подростков
- •Глава 26 тендерные аспекты аддиктологии
- •26.1. Нейрохимические и нейрофизиологические параметры при опийной наркомании: тендерные различия
- •26.2. Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами: тендерные различия
- •Глава 27 этнокультурные аспекты аддиктологии
- •Глава 28 судебно-экспертные аспекты аддиктологии
- •28.1. Судебно-психиатрическая наркология
- •28.1.1. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в уголовном процессе
- •28.1.2. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в гражданском процессе
- •28.2. Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях)
- •28.2.1. Расстройства сознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.2. Расстройства самосознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.3. Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведения
- •Глава 29
- •29.1. Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов
- •29.2. Зависимости в структуре психических заболеваний
- •Глава 30
- •Стратегии и основные направления
- •Организации работы по профилактике
- •Наркотизации населения
- •30.1. Мнения представителей министерств и ведомств
- •30.2. Мнения работников системы образования
- •30.3. Мнения медицинских работников
- •30.4. Мнения молодежи
- •30.5. Мнения наркозависимых пациентов
- •Глава 5. Социологические, политологические и идеологи ческие аспекты аддиктологии(п.А. Мейлахс) 63
- •Глава 6. Правовые аспекты аддиктологии (е. И. Цымбал) 91
- •Глава 12. Опиоидная зависимость и последствия злоупотреб ления опиоидами 259
- •Глава 13. Гашишная наркомания (а. В. Погосов) 342
- •Глава 14. Зависимость от летучих растворителей (а. В. Погосов)... 357
- •Глава 16. Никотиновая зависимость
- •Глава 17. Пищевые ацдик1щи (в.Д. Менделевич) 406
- •Глава 18. Сексуальные аддикции (а .А. Ткаченко) 417
- •Глава 19. Игровая зависимость (гемблинг) (а. Ю.Егоров) 490
- •Глава20. «социально приемлемые» формы нехимических
- •Глава 21. Коммуникативные зависимости (в.Д.Менделевич) 520
- •Глава 22. Зависимое воровство (клептомания и делинквентные
- •Глава 23. Инстинкт—привычка —влечение: патологические
- •Глава 24. Нейропсихологические и патопсихологические
- •Глава 29. Проблема коморбиднои патологии в аддиктологии
- •Глава 30. Стратегии и основные направления организации
18.6. Лечение
Существует определенный пессимизм в отношении результативности терапии лиц с патологическими сексуальными влечениями. К сожалению, эти установки, основанные на незнании принципов лечения таких пациентов, нередко в явной или неявной форме определяют и экспертные подходы, исходящие из нецелесообразности экскульпации и применения медицинских мер как заведомо безуспешных.
В немалой степени этому способствует и сложившаяся практика в самой сексопатологии, практически исключающей на сегодняшний день из рядов своих пациентов лиц с парафилиями. Так, в основном руководстве по частной сексопатологии в числе противопоказаний к сексологическому лечению называются психические заболевания, алкоголизм, ядерные психопатии, интеллектуальная недостаточность, а также «безволие и пассивность» больных (Голанд, 1983).
Не многим отличаются и более современные рекомендации. В них склонность к правонарушениям и опасным действиям, т. е. социальные критерии, указываются в качестве основного показания для направления пациента к психиатру, заведомо не обладающему необходимыми знаниями для проведения специфической терапии. Выходом из данной ситуации может быть единственно возможное, по мнению многих специалистов, решение: при подготовке кадров судебных сексопатологов базовым образованием для них должно стать психиатрическое. Это определяется и теми методами терапии, которые оказываются наиболее эффективными при лечении парафилий.
Исторически первым методом лечения парафилий стала хирургическая кастрация. Возможность применения кастрации к совершившим половые преступления «сексуальным психопатам» была предусмотрена специальными законами, принятыми в Финляндии, Швеции, Голландии, Дании и в ряде штатов Америки. Так, в соответствии с датским «Законом о стерилизации и кастрации» от 11 мая 1935 г., добровольная кастрация индивида разрешалась министром юстиции, «если половое влечение лица, ходатайствующего об этом, подвергает его опасности совершить преступные деяния и поэтому представляет опасность для общества или если это влечение причиняет ему психические страдания или вред его общественному положению». Данный закон предусматривал, что ходатайство о кастрации могло исходить также от администрации соответствующего учреждения, где содержалось такое лицо. Кроме того, суд был вправе в приговоре или позднее (если в приговор была включена соответствующая оговорка) сделать распоряжение о производстве принудительной кастрации в тех случаях, когда виновный совершил или пытался совершить изнасилование или другие предусмотренные в этом законе
480
Сексуальные аддикции
тяжелые преступления против нравственности, характеризующие его как опасного в этой области правонарушителя и дающие основания опасаться, что половое влечение толкнет виновного на совершение новых аналогичных преступлений, а перспектива подвергнуться наказанию его от этого не удержит.
В соответствии с финским законом о кастрации от 17 февраля 1950 г., устанавливалось, что принудительной кастрации могло быть подвергнуто лицо на основании вступившего в законную силу приговора, которым оно признано виновным в совершении или покушении на преступление, свидетельствующее, что осужденный вследствие своего полового влечения представляет опасность для других лиц. Кроме того, кастрации могли быть также подвергнуты психически дефектные или хронически душевнобольные лица, содержащиеся в психиатрической больнице или в подобном ей заведении, если такие лица вследствие своего полового влечения опасны для окружающих, в подтверждение чего представлено достаточно доказательств. В ряде государств, где допускалась кастрация, лицу, совершившему сексуальное преступление, предлагался выбор между добровольным согласием на нее или многолетним заключением в тюрьме.
Проводилось несколько исследований, посвященных изучению уровня посткастра-ционного рецидивизма у сексуальных правонарушителей. Наиболее значимыми из них считаются четыре уровня.
Таблица 10 Исследования посткастрационного рецидивизма
Исследование |
Длительность катамнеза |
Число обследованных |
До кастрации |
После кастрации |
Langeluddeke |
20 лет |
1036 |
84% |
2,3% |
(1963) |
|
127 |
76,8% |
4,1% |
Cornu(1973) |
5 лет |
216 |
58% |
2,9% |
Bremer (1959) |
5-10 лет |
900 |
- |
2,2% |
Sturup(1972) |
30 лет |
- |
- |
- |
Таким образом, лонгитюдинальное изучение в общей сложности более 2000 случаев позволило сделать вывод, что если частота рецидивов по различным группам сексуальных преступников до кастрации колебалась от 58 до 84%, то после нее снизилась до 2,2-4,1 %. В настоящее время эта операция осуждается по этическим соображениям, и в большинстве развитых стран от нее отказались. В немалой степени это произошло под бременем воспоминаний о практике гитлеровской Германии, где хирургическая кастрация применялась одновременно с газовыми камерами в отношении 600 тысяч учтенных гомосексуалистов, точно так же как и для миллионов других людей.
Не менее радикальными методами лечения патологических сексуальных влечений были стереотаксические операции. В 1936 г. был предложен метод фронтальной лобо-томии, который стал применяться в отношении агрессивных сексуальных преступников. Однако накопление данных по изучению ее отдаленных последствий и эффективности показало, что в некоторых случаях аномальное сексуальное поведение после операции продолжается или приобретает еще более агрессивный характер. Когда парафильное поведение возникает при поражениях определенных структур мозга либо даже проявляется в рамках эпилептических пароксизмов, нейрохирургическая операция может рассматриваться одновременно и как метод лечения парафилии. Так, имеются описания
Лечение
481
исчезновения перверсий после односторонней височной лобэктомии (Mitchell, Falconer, Hill, 1954). Одновременно с развитием стереотаксической нейрохирургии появилась возможность вмешательства в строго локализованные области мозга. Отмечается хороший эффект деструкции вентро-медиальных ядерталамуса при обсессивно-компульсивных расстройствах, особенно при сочетании их с тревогой (Каплан, Сэдок, 1994). Наиболее актуальны на сегодняшний день следующие методы лечения.
A. Одни из первых попыток использования для лечения сексуальных девиаций гор мональных препаратов были предприняты параллельно в Германии (Ott, Hoffet, 1968) и США. Не имевшие поначалу клинически значимых результатов, они стали более успеш ными с появлением нового класса гормонально активных препаратов — т. н. антиандро генов (ципро-терон-ацетат, медроксипрогестерон-ацетат, флютамид и пр.), позволяю щих довольно быстро получить выраженный клинический эффект. Он проявляется в снижении либидо, потере общей активности, а в ряде случаев — в утрате сексуальной мотивации. Механизм действия антиандрогенов заключается в ускорении метаболизма тестостерона в печени, блокировании интрацеллюлярных каналов метаболизма андро- генов и связывании адреночувствительных рецепторов ЦНС.
Ципротерон-ацетат (андрокур). Средняя доза составляет 100-200 мг в сутки. Лечение проводится по следующей схеме: первые 10 дней 50 мг 2 раза в сутки, затем доза увеличивается до прекращения сексуальных фантазий и редукции сексуального возбуждения.
Метоксипрогестерон-ацетат (депо-провера). Лечение проводится по следующей схеме: доза 300—400 мг внутримышечно 1 раз в 10 дней, 1 раз в месяц осуществляется контроль тестостерона (норма для мужчин — 550 мкг/100 мл плазмы). Далее в течение первого месяца такие же дозы, затем 200 мг 1 раз в 15 дней в течение месяца, потом 150 мг 1 раз в 15 дней в течение 2 месяцев.
Имеются данные об успешном применении ципротерон-ацетата при амбулаторном лечении пациентов, совершивших сексуальные правонарушения. Причем данный вид специфической терапии определяется судом, в том числе в случаях его выбора самими пациентами как альтернативы тюремному заключению. Аналогичные результаты приведены в сообщении A. Cooper et al. (1987), применявших ципротерон-ацетат для лечения гомосексуальной педофилии и отметивших наступление быстрого эффекта в виде исчезновения аномального влечения.
При обсуждении эффективности применения депо-провера (Robinson, 1995) многие участники конференции по лечению сексуальных преступников, проходившей в Амстердаме в 1995 г., говорили о том, что к отрицательным факторам воздействия ан-тандрогенов относится снижение общего тонуса пациентов с выраженной негативной реакцией на это воздействие. Г. Кокотт (1992) также отмечал, что в исследованиях, посвященных анализу эффективности этих препаратов, мало данных катамнеза, поэтому остается неясным, когда следует прекращать лечение. Хотя некоторые из имеющихся результатов говорят о значительной эффективности данного вида терапии (табл. 11).
Б. Перспективным может быть, по-видимому, использование негормональных препаратов, оказывающих специфическое отрицательное влияние на половое влечение у мужчин, сравнимое с эффектом гиперпролактинемии. Один из таких препаратов — бенперидол — вещество, угнетающее дофаминовую передачу (Банкрофт, 1993).
B. Особое место занимают подходы, связанные с купированием коморбидных с парафилиями расстройств, в частности аффективных, а также ориентирующихся на пси хопатологическую форму проявления самих расстройств влечения.
16 Зак. 3806
482
Сексуальные аддикции
Таблица 11
Оценка рецидивности при лечении ципротероном-аиетатом
Исследования |
Катамнестический период |
Число обследованных |
До лечения % |
После лечения % |
Horn (1973) |
1-4,5 года |
33 |
100 |
0 |
Fahndnch(1974) |
3 года |
14 |
93 |
0 |
Davies(1974) |
3 года |
16 |
100 |
0 |
Appeltet al. (1974) |
1,5 года |
6 |
100; 100 |
16.7%0% |
Jost (1974) |
4 года |
10 |
54 |
0 |
.lost (1975) |
3 года |
11 |
50 |
0 |
Baron etal. (1977) |
1 год |
6 |
__ |
— |
Побочные эффекты антиандрогенов разделяются на ранние и поздние (табл. 12).
Таблица 12 Эффект действия ЦПФ
Длительность лечения |
Характер эффекта |
0-2 месяца |
Уменьшение сывороточного тестостерона, угнетение эрекции, эякуляции, сперматогенеза, уменьшение сексуальных фантазий, появление утомляемости, ги-персомнии, снижение активности. Возможно появление раздражительности, эмоциональной подавленности. Уменьшение интенсивности сексуального влечения, редукция психопатологических образований, сопровождавших повышенное сексуальное влечение (таких, как эмоциональная неустойчивость, чувство внутреннего напряжения). Возможно появление отрицательного азотного баланса, увеличение веса тела |
3-4 месяца |
Нормализация азотного баланса, кальциевого и фосфатного метаболизма |
6-8 месяцев |
Возможно появление некоторой психомоторной заторможенности и временной гинекомастии, уменьшение оволосения тела, увеличение волос на скальпе, уменьшение сальной секреции |
S. McElroy et al. (1994) предлагают большинство коморбидных расстройств при аффективных психозах расположить в виде континуума переходных форм по оси «ком-пульсивность—импульсивность», что имеет важное значение для выбора терапевтического подхода. К более компульсивным (в порядке убывания выраженности) они относят обсессивно-фобическое расстройство, дисморфофобию. Эти расстройсгва, по мнению авторов, более ассоциируются с рекуррентной (униполярной) депрессией, их патогенез связан с нарушением серотонинэргической функции, и наиболее эффективной терапией является применение кломипрамина (анафранила, гидифена) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. К более импульсивным (в порядке убывания выраженности) относятся нарушения контроля импульсивных влечений (патологическая страсть к азартным играм, клептомания, пиромания). Эти нарушения более ассоциированы с биполярным аффективным психозом, в их патогенезе несколько большую роль играют норадренергические механизмы, и следовательно, здесь более эффективны антидепрессанты с преимущественно норадренэргической активностью (де-
Лечение
483
зипрамин, мапротилин, имипрамин, амитриптилин) и нормотимические средства (соли лития, карбамазепин). Промежуточное положение занимают патологическое (компуль-сивное) влечение делать покупки и паническое расстройство. Патогенез этих нарушений, вероятно, обусловлен более сложными, смешанными серотонин- и норадренэрги-ческими механизмами; в таких случаях, как правило, помогают антидепрессанты из разных химических групп (ингибиторы МАО, гетероциклические препараты и ингибиторы обратного захвата серотонина). По мнению С. Н. Мосолова (1995), хотя предлагаемая схема страдает эклектичностью и требует подтверждения дополнительными исследованиями, с терапевтических позиций она может служить определенным ориентиром для дифференцированного выбора фармакотерапии.
Связь обмена серотонина и сексуального поведения (Spoont, 1992), с одной стороны, и серотонинергических нарушений и обсессивно-компульсивных расстройств (Rappaport, 1989) — с другой, привлекла внимание исследователей в плане возможностей лечения и парафилии. В последнее время обсессивно-компульсивные, импульсивные расстройства, в том числе сексуальное агрессивное поведение, детский аутизм, дис-морфофобические нарушения, стереотипии, т. е. синдромы, характерные для динамики парафилии, рассматриваются как связанные с серотонинэргическим дефектом. Доложено об успешном использовании флуоксетина (прозака) при лечении парафилии с обсессивно-компульсивным характером аномального полового влечения, к примеру, фетишизма, вуайеризма (Emmanuel et al., 1991; Penlstein et al., 1991), особенно при их насильственных формах. Положительный эффект применения кломипрамина (анафра-нила) в этих случаях косвенно подтверждает наличие у таких лиц серотониновой дисре-гуляции, связанной с обсессивно-компульсивными симптомами.
Флуоксетин (прозак) показан и при личностной патологии, сопровождающейся чрезмерной раздражительностью, вспышками агрессивности (Cornelius et al., 1991). Применяется 1 раз в день или 1 раз в 2-3 дня в средних дозах от 20 до 40 мг утром вместе с пищей. Реже доза повышается до 80 мг. Первые признаки клинического эффекта развиваются к концу первой недели лечения, но в полной мере — лишь через 3-4 недели и постепенно нарастают в период до 2-3 месяцев. В качестве побочных эффектов, кроме диспептиче-ских расстройств, могут наблюдаться сексуальные нарушения (снижение либидо, преждевременная эякуляция и задержка оргазма). При сочетании с трициклическими антидепрессантами прозак может повышать их концентрацию в плазме, а с нейролептиками — усиливать экстрапирамидную симптоматику. Прозак повышает седативный эффект барбитуратов, диазепама и альпразолама, увеличивает уровень в крови карбамазепина и вальпроата, что может вызвать токсические реакции. Нельзя сочетать его с ингибиторами МАО, при последовательном применении необходим двухнедельный перерыв. Не применяется у детей, больных эпилепсией.
При использовании нормотимиков, в частности лития, предполагается, что он стимулирует пресинаптическое превращение L-триптофана в серотонин. Поэтому целесообразным считается его применение при обсессивной половой дисфории, нарушениях половой идентичности. Для них, как и для обсессивно-компульсивных расстройств, характерен дефицит серотонинэргических систем лимбической коры, базальных ганглиев и лобных долей (Coleman, Cesnik, 1990).
Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при височной эпилепсии определяет показания к назначению антиконвульсантов, в частности карбамазепина (финлепсина).
Г. Психотерапевтические методы, применяемые к сексуальным правонарушителям, разделяются на поведенческие и глубинно психологические. К аверсионной тера-
484
Сексуальные аддикции
пии, использовавшейся одной из первых в ряду поведенческих лечебных программ, в настоящее время прибегают редко из-за серьезных этических сомнений.
Основное внимание в настоящее время уделяется более дифференцированным методам психотерапии, позволяющим параллельно с редукцией сексуальной девиантнос-ти формировать обычное гетеросексуальное поведение, дефицит которого имеется у большинства пациентов. Одновременно проводится коррекция личностных нарушений в виде чувства неполноценности, страха перед общением, трудностей социальных контактов. Оптимизм вселяют данные Е. Schorsch etal. (1985), показавших, что даже в самой неблагоприятной в прогностическом отношении группе социально дезинтегрированных лиц в трети случаев имел место терапевтический эффект при применении комбинированной психотерапии.
К тому же это не единственное свидетельство результативности комбинированного психотерапевтического воздействия на данную категорию пациентов. Так, с 1973 г. Королевским университетом Онтарио осуществляется специальная программа, охватившая к 1988 г. 100 человек, только что совершивших сексуальные действия в отношении детей. Терапевтическая программа направлена на две главные области — сексуальное поведение и социальную компетенцию. Одновременно предпринимается попытка дифференцированного учета трех классов проблем, оказывающих влияние на девиантное сексуальное поведение: 1) стрессогенная уязвимость (есть данные, указывающие на роль стресса в генезе различных вариантов нарушенного поведения); 2) связь девиаций поведения с неспособностью к сексуальному взаимодействию или отсутствием удовлетворения от подобного взаимодействия; 3) зависимость действий или соответствующих состояний от нарушений усвоения социальной роли.
Таблица 13
Опыт лечения сексуальных преступников методом поведенческой терапии
Автор, год |
Группа пациентов |
Вид терапии |
Результат |
Способ проверки результатов |
Evans (1970) |
Эксгибиционисты (20) |
Адверсивная терапия (активное изменение позиций) |
Прекращение перверсных мастурбацион-ыых фантазий |
Отсутствие рецидива после прекращения лечения (10) |
Abel и Mitarb (1970) |
Эксгибиционисты (3); трансвестисты (2); мазохист (1) |
Адверсивная терапия (электрошоковый контингент) — 5; то же, без электрошока— 1 |
Отсутствие реакции полового члена на «перверсный» стимул. Без изменений (контроль) |
Физиологическая оценка (определение размеров члена) |
Callahan, Leitenberg (1973) |
Эксгибиционисты (2); трансвестисты (1); гомосексуалисты (2); педофилы (1) |
а) адверсивная терапия; б) «covert-sen situzation» вначале; а) потом б)(3)и наоборот (3) |
Отсутствие реакции полового члена на «перверсный» стимул |
Катамнез(1,5 г.); беседа с больным и психологическое исследование |
Лечение
485
Окончание табл. 13
Rooth, Marks (1974) |
Эксгибиционисты: амбулаторию (8): стационарно (4) |
Поочередное применение методов вызывания отвращения, стимуляция самоконтроля, тренировки способности к расслаблению |
Наиболее благоприятный результат (рецидив только у четырех) |
Самоотчет пациентов. Наблюдение велось в течение 1 года после лечения (катам нез) |
Perkins (1987) |
Педофилы (32); эксгибиционисты (19); гомосексуалисты (5); прочие виновные в изнасиловании (2) (все стационарно) |
Контрольная группа (14) |
Рецидив в основной группе пациентов — 14%, в контрольной группе—64% |
Катам нез — 4 года |
Эти акценты определяют сочетание поведенческих и групповых видов психотерапии. Результаты выглядят вполне убедительно. Так, специалистами были сопоставлены данные рецидивности у 53 нелеченых и 64 прошедших курс психотерапии пациентов за период, в среднем достигавший 42—44 месяцев. Оказалось, в целом рецидивизм в I -й группе достигал 32%, в сравнении с 14% во 2-й.
Таблица 14 Опыт лечения сексуальных преступников методом глубинной психотерапии
Автор, год |
Группа пациентов |
Вид терапии |
Результат |
Способ проверки результатов |
Сопи(1949) |
Педофилы (гетеросексуальные) — 8, эксгибиционисты—4, педофилы (гомосексуальные) — 3, гомосексуалисты — 4, пирома-ны—1, написание писем и телефонные звонки — 3 |
Кратковременная аналитическая терапия в комбинации с гипнотической релаксацией |
Хороший терапевтический эффект (без рецидивов) — 19. Время лечения 6-12 мес. —10,1-2 года — 4, 2-3 года —4,3-5 лет— 3, отказ в терапии — 2, отказ от терапии — 2 |
Катамнез(до8 лет) |
Brautigam (1966) |
14 пациентов со следу-ющими деликтами: эксгибиционизм — 6, педофилия (гомо-секс.) — 5, педофилия (гетеросекс.) — 4, изнасилование — 2, фетишизм — 2, содомия — 2, инцест — 1. |
Контактная психотерапия по Gond-smit: 1-я фаза — установление контакта, 2-я фаза — усиление «Я», приобщение к окружающей жизни. 3-я фаза — выявление, вскрытие конфликта. |
Отсутствие необходимости в дальнейшем лечении — 7, рецидив — 1, возникновение необходимости в дальнейшем лечении — 5, рецидив в период лечения — 1. |
Катамнез (от 1 года до 2 лет) |
486
Сексуальные аддикции
Окончание табл 14
Hackett (1971) |
Эксгибиционисты — 37 |
Краткая аналитическая терапия, период лечения от 6 мес.—16 ^пациентов до 14 лет, 50 минут в неделю |
Без рецидива— 33, рецидивы после прекращения терапии — 4 |
Катамнез (от 2 до 14 лет) |
Petn(I980) |
Эксгибиционисты — 14, гомосексуалисты — 3, пациенты с «болезненной» мастурбацией — 2, пациент с преждевременной эякуляцией — 1 |
Краткая аналитическая терапия в комбинации с ан-тиандрогенными препаратами |
Очень хороший эффект (устранение психических симптомов и социальная адаптация)— 6, хороший эффект (улучшение состояния) — 5, без эффекта— 9 (лишь некоторое уменьшение интенсивности влечений). Рецидивы отмечались в 33% случаев |
Катамнез (от 1 года 3 мес. До 6 лет) |
Таблица 15
Опыт лечения сексуальных преступников с применением концепции обучения