5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психические_расстройства_в_практике_терапевта_Белялов

Депрессивное расстройство

Депрессия встречается у 12–36% пациентов с соматическими заболеваниями.

КЛИНИКА

Ряд соматических заболеваний проявляется заметным снижением настроения:

Сердечно-сосудистая система

Сердечная недостаточность.

Ишемическая болезнь сердца.

Эндокринная система

Гипотиреоз. Гипертиреоз.

Синдром Кушинга.

Болезнь Аддисона.

Гиперальдостеронизм.

Дисфункции паращитовидных желез.

Сахарный диабет.

Костно-мышечная система

Ревматоидный артрит.

Системная красная волчанка.

Височный артериит.

Респираторная система

Грипп.

Пневмония.

Бронхиальная астма.

Туберкулез.

Гипоксические состояния.

Хронические заболевания легких.

Пищеварительная система

Хроническая почечная недостаточность.

Гепатит и цирроз печени.

Язвенная болезнь.

Другие органы и системы

Дефицит витаминов B1, В6, В12 и РР.

СПИД.

Инфекционный мононуклеоз.

Синдром хронической утомляемости.

Гипокалиемия.

Гипонатриемия.

Опухоль поджелудочной железы.

Неврологические заболевания, такие как инсульт, опухоль мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и эпилепсия могут вызвать депрессию.

Важно знать, что проявления соматогенных аффективных нарушений нередко не отличаются от эндогенной депрессии и могут соответствовать критериям депрессивного эпизода. В то же время ряд исследователей отмеча-

170

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ют, что пациенты нечасто отмечают собственно пониженное настроение, обычно предъявляя жалобы на расстройства сна, усталость, ворчливость, снижение интересов и социальной активности, пониженную самооценку, чувство жалости к себе, трудность концентрации внимания. Больные на прямые вопросы о пониженном настроении обычно отвечают отрицательно или находят их естественными при наличии соматического заболевания. Для выбора лечения важно выяснить, влияют ли эти симптомы на повседневную жизнь (семья, учеба, работа).

ЛЕЧЕНИЕ

Депрессия и соматическое заболевание могут усугублять проявления друг друга, формируя порочный круг.

Устранение соматической причины не всегда приводит к немедленному ослаблению аффективной симптоматики. Депрессивные симптомы исчезают при лечении соматического заболевания только в 60% случаев (Hall R.C.W. et al., 1978).

Лечение депрессии важно, поскольку пессимизм, снижение мотивации и энергичности, чувство социальной изоляции и вины могут привести к несоблюдению рекомендаций или отказу от лечения соматического заболевания. Кроме того, депрессия усиливает тяжесть симптомов, способствует более тяжелому течению и ухудшает прогноз многих заболеваний.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Если после использования психотерапевтических средств сохраняются признаки выраженной депрессии, а это бывает в 60% случаев, то подключают симптоматическое лечение антидепрессантами.

Соматические больные очень чувствительны к побочным эффектам антидепрессантов, поэтому нужно выбирать препарат с наименьшим действием на пораженный орган в минимально достаточной дозе. Рекомендуют СИОЗС, обратимые ИМАО, миансерин (Приложение Б). Также необходимо учитывать влияние антидепрессивных препаратов на функцию внутренних органов и взаимодействие лекарственных средств (Белялов Ф.И., 2014).

ПСИХОТЕРАПИЯ

Больным следует объяснять временный характер депрессии, обусловленной активностью соматического заболевания. Для коррекции депрессии можно использовать когнитивные методы психотерапии.

Депрессивные расстройства у пожилых

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вопреки распространенному мнению объективные исследования не отмечают связи возраста и риска развития депрессии. По данным многоцентрового европейского исследования EURODEP после 65 лет депрессия встречается в среднем у 12,3% человек (14,1% женщин и 8,6% мужчин) с достаточно большими вариациями в зависимости от географического региона (8,8–23,6%). Среди американцев после 55 лет депрессивные расстройства выявлены в 4.9%, чаще в виде депрессивного и биполярного расстройств. В то же время, тревожные расстройства встречались в 12% случаев (Byers A.L. et al., 2010). При этом после 85 лет тревога и депрессия определялись в 2–3 раза чаще, по сравнению с более молодыми (55–64 года).

171

Среди депрессивных расстройств у пожилых нередко выявляли дистимию и субклиническую депрессию — в 16% и 9,8% соответственно (Chong M.Y. et al., 2001; Beekman A.T. et al., 1999).

Риск рекуррентного депрессивного расстройства у лиц старше 60 лет, повидимому, не выше, чем у более молодых. Оценки распространенности рекуррентного депрессивного расстройства у пожилых и стариков находятся в достаточно широком диапазоне 1,8–9,0% (Roberts R.E. et al., 1997; Beekman A.T. et al., 1999; Steffens D.C. et al., 2000; Chong M.Y. et al., 2001).

У пожилых женщин депрессия встречается чаще — в 4,4% случаев против 2,7% у мужчин (Steffens D.C. et al., 2000). Заметим, что первый депрессивный эпизод редко появляется после 65 лет.

КЛИНИКА

Снижению настроения в пожилом и старческом возрасте способствуют частые соматические заболевания, утраты близких людей, недостаточное материальное обеспечение.

Депрессивные эпизоды у пожилых более длительные, проявляются часто соматизированными симптомами и ипохондрией, сопровождаются значительным повышением риска самоубийств (Denihan A. et al., 2000; Schneider G. et al., 2000).

Диагностика депрессии у пожилых затруднена частым наличием соматических заболеваний, собственно возрастными изменениями и снижением познавательных (когнитивных) функций — деменцией. Среди лиц старше 65 лет деменция встречается в 5–8% случаев, а после 75 лет — у 15–20% (Williams J.W. et al., 2000). Заметим, что частота вторичной депрессии при болезни Альцгеймера, по-видимому, преувеличена и в этих случаях обычно имеется сочетание с депрессивным расстройством (Geerlings M.I. et al., 2000; Chemerinski E. et al., 2001).

Депрессия и деменция имеют определенное сходство в проявлениях. Более того, выделена даже "депрессивная псевдодеменция", при которой депрессия проявляется преимущественно когнитивными нарушениями. Последние исчезают после эффективного лечения антидепрессантами. Для деменции более характерно постепенное начало, отсутствие озабоченности своим состоянием и жалоб на нарушение когнитивных функций, относительная сохранность социальных контактов, суетливость и попытки скомпенсировать свою несостоятельность, отсутствие эффекта антидепрессантов

(Смулевич А.Б., 2000; Cohen L.J., 1999).

Пожилые с депрессией чаще обращаются в отделения неотложной помощи и госпитализируются в терапевтические стационары (Callahan C.M. et al., 1997).

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении нетяжелой депрессии часто эффективна психотерапия. Важно усилить мотивацию продолжения жизни, для чего поощряют новые социальные отношения, интерес к религии, домашней деятельности, общению и взаимопомощи. Физические нагрузки снижают выраженность симпто-

мов депрессии (Mather A.S. et al., 2002).

Назначая антидепрессанты нужно учитывать, что обычно пожилым требуются меньшие дозы для достижения терапевтического уровня концентрации препарата в крови. Например, часто достаточно дозы ТЦА, равной 75

172

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мг/сут. При лечении рекуррентной депрессии эффективность ТЦА и СИОЗС умеренная и примерно одинаковая (McCusker J. et al., 1998; Bondareff W. et al., 2000).

Пожилые пациенты особенно чувствительны к ортостатической гипотензии и холинолитическому эффекту ТЦА, а также имеют повышенный риск синдрома удлиненного интервала QT. Поэтому в последние годы чаще назначают СИОЗС, которые, однако, существенно дороже (Mamdani M.M. et al., 2000). Из ТЦА предпочтение отдают препаратам с меньшим риском холинолитического и ортостатического действия: миансерину, дезипрамину и нортриптилину. Также рекомендуют препараты других групп: моклобемид, пиразидол и бупропион. В случае потери веса нежелательны флуоксетин и пароксетин, а предпочтительнее ТЦА увеличивающие массу тела.

Попытка раннего назначения миансерина для предупреждения сосудистой депрессии и улучшения функционального состояния пациентов после инсульта не привела к успеху в исследовании H.Palomaki и соавт. (1999). В другом исследовании антидепрессанты снижали выраженность депрессии и улучшали функциональной состояние пациентов после инсульта, причем эффект нортриптилина (25–100 мг/сут) был выше, чем флуоксетина (10–40

мг/сут) (Robinson R.G. et al., 2000).

Эмоционально–лабильное расстройство

При соматических заболеваниях может развиться выраженная эмоциональная несдержанность и лабильность, утомляемость и неприятные соматизированные симптомы.

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения эмоциональной лабильности применяют транквилизаторы. В случае выраженной утомляемости можно использовать кратковременно растительные средства с психостимулирующим эффектом (жень-шень, элеутерококк, китайский лимонник).

При наличии признаков гиповитаминоза и дефицита минеральных веществ применяют соответствующие витаминные и минеральные комплексы.

Расстройство личности

Среди психических личностных расстройств выделяют следующие вари-

анты (DSM-4):

лабильный — нестабильность настроения от нормального до депрессии, тревожности;

агрессивный — периодические вспышки агрессивности или насилия;

расторможенный — резко выраженные нарушения социальных норм, повышенная сексуальная активность;

апатичный — значительная апатия или безразличие;

параноидный — подозрительность или паранойяльные идеи;

смешанный;

неклассифицированный.

173

При эндокринных заболеваниях, артериитах, системной красной волчанке и других заболеваниях могут возникнуть, обычно остро, расстройства личности.

Например, при В12-дефицитной анемии возможно появление зависимого или импульсивного, при болезни Вильсона — зависимого, после инфаркта миокарда — тревожного, а при хронической почечной недостаточности — импульсивного расстройства личности.

У больных эпилепсией с очагом поражения в левой височной доле может появиться необыкновенная страсть к порядку, религиозность, «вязкость», что характерно для ананкастных (обсессивно-компульсивных) личностей. «Разлетающееся пухом» мышление сближает этих больных с шизотипическими и параноидными личностями. При сосудистой деменции или после травмы головы иногда возникает ритуализированное поведение, раздражительность, несдержанность эмоций, напоминающие обсессивнокомпульсивное или пограничное расстройство. Изменения носят устойчивый характер и сохраняются в течение жизни.

ЛЕЧЕНИЕ

При эффективном лечении основного заболевания личностные расстройства могут быть обратимыми. В случае хронического заболевания с частыми и тяжелыми обострениями изменения личности могут стать постоянными.

Коррекция расстройств личности весьма трудна. Имеющиеся возможности лечения более подробно описаны в разделе личностных расстройств.

Делирий

Делирий представляет собою острое обратимое расстройство, характеризующееся сочетанным нарушением сознания, познавательных функций (внимания, мышления, памяти), психомоторного поведения, эмоций и сна.

Делирий встречается у 30% пациентов палат интенсивной терапии, чаще у пожилых и стариков. Например, у пожилых пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям, делирий регистрировался в 14–56% (Inouye S.K. et al., 1996). Причины делирия представлены в табл. 3.1.

Появление делирия, особенно длительного, — прогностический признак неблагоприятного течения соматического заболевания и повышенной смертности (Pisani M.A. et al., 2009; Uthamalingam S. et al., 2011).

174

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 3.1

Врачи не психиатры часто ошибаются в диагнозе делирия: по данным S.Armstrong (1997) среди 221 консультаций по поводу делирия в течение 5 лет ошибки встретились в 46% случаев.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Достоверный диагноз делирия устанавливается при наличии следующих критериев:

А. Нарушение сознания, сопровождающееся неясностью восприятия окружающих, снижением концентрации и переключаемости внимания.

Б. Нарушение когнитивных функций, проявляющееся обоими признаками:

1)нарушение непосредственного запоминания и кратковременной памяти с относительно сохраненной памятью на отдаленные события;

2)дезориентация во времени, месте или своей личности.

В. Минимум одно из следующих психомоторных нарушений:

1)быстрые непредсказуемые переходы от гипоактивности к гиперактивности;

2)замедление реакций;

3)ускорение или заторможенность речи;

4)повышенная готовность к тревожным или паническим реакциям.

Г. Расстройство цикла сон-бодрствование, определяемое минимум по одному из следующих признаков:

1)бессонница или инверсия цикла сон-бодрствование;

2)усиление симптомов ночью;

3)кошмарные сны, которые после пробуждения могут продолжаться в форме галлюцинаций и иллюзий.

Д. Быстрое развитие и суточные колебания выраженности симптоматики. Е. Объективные данные о наличии церебральной или иной патологии, которая может вызвать симптоматику.

175

КЛИНИКА

Делирий возникает остро в течение нескольких часов-суток. Часто имеются продромальные признаки в виде тревоги, повышенной чувствительности к свету и звуку. Состояние, как правило, ухудшается вечером и ночью («вечерний» синдром). Делирий сопровождается потливостью, изменением ЧСС, артериальной гипертензией, тошнотой, рвотой, лихорадкой. Пациенты в состоянии делирия могут совершать опасные действия, связанные с попытками избежать воображаемой угрозы. Восстановление сознания может произойти спонтанно. Необходимо выявить причину расстройства (табл. 3.2).

Продолжается расстройство обычно от нескольких часов до 4 нед., но при хронических заболеваниях может длиться до 6 мес. и даже более. Течение расстройства волнообразное со светлыми промежутками.

Таблица 3.2

Диагностические тесты при делирии (APA, 1999)

Посев крови и мочи, содержание медикаментов в моче, анализ крови на венерические заболевания, тяжелые металлы, В12 и фолаты, LE клетки, антинуклеарные антите-

Дополнительные ла, уропорфирины, аммоний, СОЭ, концентрация медитесты каментов в плазме (дигоксин, теофиллин, фенобарбитал,

циклоспорин), люмбальная пункция, компьютерная или магнитно-резонансная томография мозга, электроэнцефалограмма

ЛЕЧЕНИЕ

Отсутствие лечения может привести к смерти или стойкой деменции. Лечение направлено на устранение или коррекцию причинных факторов и симптоматическое подавление психического расстройства.

Следует поместить больного в спокойную обстановку, хорошо (но не ярко) освещенное помещение и проводить тщательное наблюдение. При выраженном возбуждении или риске возбуждения после выхода из состояния сопора и комы для обеспечения безопасности больного фиксируют к кровати.

176

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Для купирования делирия применяют галоперидол 1–2 мг внутримышечно через 2–4 ч с последующим переходом на пероральный прием. Пожилым галоперидол назначают в минимальной дозе 0,25–0,5 мг каждые 4 ч. В тяжелых случаях возможно введение галоперидола в больших дозах — 10 мг внутривенно с последующей инфузией 5–10 мг/час. В этом случае необходимо мониторировать интервал QTс на ЭКГ: в случае увеличения интервала QTс на 25% от исходного или > 450 мсек необходима консультация кардиолога. Кроме того, при внутривенном введении галоперидола повышается риск экстрапирамидных нарушений.

Атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин), по-видимому, не менее эффективны при делирии и реже вызывают экстрапирамидные нарушения, чем большие дозы галоперидола (Lonergan E. et al., 2007).

Бензодиазепины в качестве монотерапии применяют в случае делирия, вызванного отменой алкоголя или седативных препаратов. Комбинация бензодиазепинов и антипсихотиков показана в случае непереносимости высоких доз антипсихотиков, выраженной тревоге и ажитации. Например, назначают 3 мг галоперидола в/в и сразу же лоразепам 0,5–1,0 мг в/в.

Менее желательно применять фенотиазины, которые могут вызвать артериальную гипотензию и судороги.

Ажитированным пациентам с выраженными гиперкатаболическими изменениями, например, гипердинамической сердечной недостаточностью, гипертиреоидной бурей, респираторным дистресс-синдромом, может потребоваться миорелаксация и искусственная вентиляция легких.

Если боль усиливает проявления делирия, то применяют паллиативно опиаты.

Для профилактики в некоторых случаях возможно применение галоперидола в низких дозах, снижающего тяжесть и длительность эпизодов делирия, сокращающих длительность госпитализации (Siddiqi N. et al., 2007).

Стрессовые расстройства, обусловленные соматической патологией

КЛАССИФИКАЦИЯ

F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации.

F43.0 Острая реакция на стресс.

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство.

F43.2 Расстройства адаптации.

F43.20 Кратковременная депрессивная реакция.

F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция.

F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция.

F43.23 С преобладанием нарушения других эмоций.

F43.24 С преобладанием нарушения поведения.

F43.25 Смешанное расстройство эмоций и поведения.

F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс.

F43.9 Реакция на тяжелый стресс, неуточненная.

Наличие тяжелого заболевания внутренних органов или сильных опасений пациента, связанных с последствиями заболевания, являются сильным

177

стрессом для пациента. В этом случае могут развиться выраженные тревожные или депрессивные симптомы. Подробнее эти расстройства обсуждаются в разделе стрессовых расстройств.

КЛИНИКА

Факт наличия заболевания, особенно доставляющего страдания или угрожающего жизни, может привести к стрессовому расстройству в форме острого стрессового расстройства, посттравматического стрессового расстройства или расстройства адаптации. Особенно часто депрессия встречается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и кожных высыпаниях.

Среди депрессивных расстройств у пациентов соматических стационаров, чаще всего встречается депрессивная реакция, которая превышает в 1,5–4,3 раз частоту депрессивных эпизодов и в 2,8–7,3 раза частоту дисти-

мии (Смулевич А.Б., 2000; Koenig H.G. et al., 1988).

Депрессия у пациентов с раком также обычно связана со стрессом. L.R.Derogatis с коллегами (1983) у пациентов с разными стадиями рака выявил психические расстройства в 47% случаев, из них 68% составили расстройства адаптации, 13% — депрессивные эпизоды, 8% — органическое расстройство (например, делирий). Среди госпитализированных больных с раком тяжелая депрессия отмечалась в 12,8–24% случаев, умеренная — 18%, легкая — 14%, а в 44% депрессия отсутствовала (Холланд Дж. и соавт. 1995; Akechi T. et al., 2001). Важно значение имеет выявление суицидальных мыслей, которые обнаруживают у 51,4% пациентов с опухолями (Akechi T. et al., 2001).

Заслуживают внимание результаты исследования I.Fawsy и соавт. (2003), показавшие повышение выживаемости в течение 5–10 лет у пациентов со злокачественной меланомой после психотерапевтического лечения.

На выраженность и тип стрессового расстройства оказывают существенное влияние особенности личности. Расстройства личности снижают устойчивость к воздействию стрессового фактора. Для расстройства личности или акцентуации тревожного типа характерна стрессовая реакция в виде тревоги, для ананкастного типа или дистимии — депрессивные симптомы.

Вместе с тем, не следует рассматривать психические симптомы только как патологические факторы, требующие обязательного устранения. Тревога повышает настороженность больного к возможным негативным воздействиям, способным привести к обострению соматического заболевания, и является компонентом адаптивных реакций организма. Например, у больных с бронхиальной астмой тревога усиливает настороженность пациента к аллергенам и неспецифическим раздражителям, которые провоцируют бронхиальную обструкцию.

ЛЕЧЕНИЕ

В связи с адаптационной ролью тревоги, противотревожные методы применяют только при выраженной тревоге, например, когда развивается самоограничительное поведение (больные избегают пользоваться общественным транспортом или людных мест).

Лечение также показано, если окружающий мир воспринимается больным преимущественно с точки зрения угрозы для здоровья, то есть формируется «защитно-агрессивный стиль жизни».

178

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Психические расстройства, вызванные лекарствами

В классификации МКБ-10 психические расстройства, вызванные лекарствами, рассматриваются в рубрике органических психических расстройств. Более удачным представляется выделение лекарственных расстройств в отдельную рубрику в американской классификации DSM-4.

Данное расстройство можно предполагать при наличии временной связи изменений самочувствия с началом приема лекарственного препарата и устранением симптомов после отмены препарата. Более надежное заключение о причинно-следственных отношениях можно сделать при возобновлении психических симптомов в случаях повторного употребления препарата.

Тревожное расстройство

Клекарствам, вызывающим тревогу, относят следующие препараты:

симпатомиметики (допамин, фенотерол);

кофеин;

теофиллин;

анорексигенные препараты;

кортикостероиды;

гормоны щитовидной железы.

Кроме того, тревожное расстройство может развиться в результате резкой отмены препаратов, например, клонидина или бета-адреноблокаторов.

Актуальной проблемой является тревожные расстройства, обусловленные имплантированными искусственными устройствами или трансплантацией внутренних органов. Например, у трети пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором вследствие страха электрического разряда развивается тревога и избегающее поведение, неотличимые от панического расстройства (Pauli P. et al., 1999). Вместе с тем психические расстройства могут быть связаны с обострением имеющихся у пациентов пси-

хических расстройств (Crow S.J. et al., 1998)

Депрессивное расстройство

Среди лекарственных препаратов, которые могут вызвать снижение настроения, отмечают следующие:

антипсихотики,

бензодиазепины,

барбитураты,

карбамазепин,

леводопа,

резерпин,

гидралазин,

празозин,

метилдофа,

179