5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психические_расстройства_в_практике_терапевта_Белялов

последствиями, среди пациентов врачей общей практики составляет от 1 до 10% (Reid M.C. et al., 1999). По данным национального исследования в США в течение жизни распространенность злоупотребления алкоголем составила

12% (Hasin D.S. et al., 2007).

Многие исследователи выделяют так называемое рискованное употребление алкоголя, определяемое как употребление алкоголя, повышающего риск вредных последствий для здоровья. Среди пациентов врача общей практики частота рискованного употребления алкоголя составляет от

4 до 29% (Reid M.C. et al., 1999).

Суточная доза алкоголя до 30 мл (2 drinks) для мужчин и до 15 мл для женщин (1 drink) считается безопасной для здоровья (AHA, 2001). Для сведения, один дринк соответствует 30 мл виски, 38 мл водки, 120 мл вина и 360 мл пива. Более того, длительное употребление алкоголя по данным эпидемиологических исследований ассоциируется со снижением риска развития ИБС, ишемического инсульта, сахарного диабета 2 типа, желчнокаменной болезни, хотя данные по общей летальности достаточно противоре-

чивы (Rimm E.B. et al., 1996; Goldberg I.J. et al., 2001). По-видимому, нет су-

щественного различия по влиянию разных видов алкоголя на риск заболеваний внутренних органов.

По данным Датского исследования при употреблении вина показатели здоровья были выше, чем при приеме других алкогольных напитков. Этот феномен может быть связан с социальными и психологическими различиями, например, люди, употребляющие вино имеют более высокий образовательный уровень и социоэкономический статус (Mortensen E.L. et al., 2001).

КЛИНИКА

Для постановки диагноза должны иметься четкие данные, что употребление алкоголя обусловило или в значительной мере способствовало развитию соматических (например, гепатит или панкреатит) или психологических (например, депрессия, нарушения суждений или поведения) вредных изменений, которые могут привести к инвалидизации или неблагоприятно сказаться на межличностных отношениях.

Для диагностики рискованного употребления или употребления алкоголя с вредными последствиями можно использовать опросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test):

Следующие вопросы характеризуют Ваше употребление алкогольных напитков в последний год. «Дринк» соответствует банке или бутылке пива, стакану вина, одному коктейлю или глотку крепкого напитка.

Как часто вы употребляете алкогольные напитки? (никогда — 0 баллов; до 2 раз в месяц — 1 балл; 2–4 раза в месяц — 2 балла; 2–3 раза в неделю — 3

балла; ≥ 4 раз в неделю — 4 балла).

Сколько дринков алкоголя Вы обычно выпиваете в день, когда употребляете алкоголь? (1–2 дринка — 0 баллов; 3–4 дринка — 1 балл; 5–6 дринков — 2 балла; 7–9 дринков — 3 балла; ≥ 10 дринков — 4 балла).

Как часто Вы употребляете 6 и более дринков за один раз? (никогда — 0 баллов; реже, чем ежемесячно— 1 балл; ежемесячно 2 балла; еженедельно — 3 балла; ежедневно или почти каждый день — 4 балла).

Как часто за последний год Вы были неспособны прекратить выпивку?

130

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

(Оценка как в вопросе 3).

Как часто за последний год Вы не могли что–либо сделать нормально вследствие употребления алкоголя? (Оценка как в вопросе 3).

Как часто за последний год Вам было необходимо выпить утром, чтобы облегчить свое состояние после большой выпивки накануне? (Оценка как в вопросе 3).

Как часто за последний год у Вас было чувство вины или сожаления после выпивки? (Оценка как в вопросе 3).

Как часто за последний год Вы не могли вспомнить, что случилось накануне

ночью, потому что Вы выпили? (Оценка как в вопросе 3).

Пострадали ли Вы или кто–то другой вследствие выпивки? (нет — 0 баллов; да, но не в последний год — 2 балла; да, в последний год — 4 балла).

Обсуждали ли Ваши родственники или друзья или врач или другой медицинский работник употребление Вами алкоголя и не предлагали ли прекратить выпивку? (Оценка как в вопросе 9).

Общая сумма баллов: от 0 до 40.

Чувствительность опросника для выявления злоупотребления алкоголя составляет 57–97%, а специфичность 78–96% (Fiellin D.A. et al., 2000).

Характер употребления должен сохраняться на протяжении, по меньшей мере, одного месяца или, если он сохранялся более короткие периоды, то периодически повторялся в предыдущие 12 мес.

Неодобрение употребления алкоголя со стороны общества (арест) или другого лица (расторжение брака) не являются доказательствами употребления алкоголя с вредными последствиями.

Острая интоксикация или «похмелье» сами по себе также не являются достаточными доказательствами вреда для здоровья.

Употребление алкоголя с вредными последствиями не должно диагностироваться при наличии синдрома зависимости, психотического расстройства или другой специфической формы расстройства.

Средняя продолжительность жизни при злоупотреблении алкоголем уменьшается на 15 лет. Ведущими причинами смерти, в порядке убывания частоты, являются: заболевания сердца, опухоль, несчастные случаи, самоубийства.

Среди заболеваний, связанных с употреблением алкоголя, отмечают следующие:

Сердечно-сосудистая система

Алкогольная кардиомиопатия.

Артериальная гипертензия.

Тахиаритмии (наджелудочковые и желудочковые).

Пищеварительная система

Эзофагит, рефлюкс–эзофагит.

синдром Маллори-Вейсса.

Гастрит.

Энтерит.

Панкреатит.

131

Жировая дистрофия печени.

Гепатит.

Цирроз печени.

Респираторная система

Аспирационная пневмония.

Система мочевыделения

Острая почечная недостаточность.

Гломерулонефрит.

Система крови

Анемия (мегалобластная [дефицит Вс, В12], гемолитическая).

Тромбоцитопения.

Нервная система

Полинейропатия.

Геморрагический инсульт.

Атрофия головного мозга, мозжечка.

Эпилепсия.

Энцефалопатия Вернике (нарушение сознания, офтальмоплегия, не-

устойчивая походка).

Костно-мышечная система

Подагра.

Миопатия.

Контрактура Дюпюитрена.

Другие заболевания

Гипертриглицеридемия.

Дефицит витаминов В1, В12, Вс, РР.

Рак (в 10 раз чаще, чем в популяции, особенно шеи, головы, пищевода, кардиального отдела желудка, печени, поджелудочной железы).

Нарушение эрекции, бесплодие, спонтанные аборты.

ДИАГНОСТИКА АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Поскольку часто больные неточно информируют врача о злоупотреблении алкоголем, приходится использовать другие косвенные признаки:

1.Внешний вид: «помятый», одутловатое и гиперемированное лицо, расширенные кожные капилляры в области крыльев носа, щек, ушных раковин, отечность век, тремор век и рук, следы травм, ожогов или обморожений, татуировка, геникомастия.

2.Контрактура Дюпюитрена, гипертрофия околоушных желез, подагрические тофусы и артропатии, полинейропатия, мышечная атрофия, увеличение печени, тельца Мэллори в биоптате печени.

3.Системность поражения: небилиарный панкреатит, невирусный гепатит, полинейропатия.

4.Лабораторные признаки:

повышение гамма-глютамилтранспептидазы (сохраняется 4–5 нед.),

повышение трансаминаз,

аспарагинтрансфераза/аланинтрансфераза > 1,5–2,

гамма-глютамилтранспептидаза/щелочная фосфатаза > 3,5,

повышение мочевой кислоты,

132

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

повышение мочевины,

повышение триглицеридов,

хроническая гематурия,

макроцитоз эритроцитов (> 90 ± 7 мкм3, сохраняется недели-месяцы).

5. Поведение: фамильярность, эйфория или депрессия, необязательность, тревожность, бессонница, многословие, суетливость.

Опытные врачи применяют и специальные уловки для выявления злоупотребления алкоголя, например, интерпретируют ЭКГ как характерную для алкогольного поражения сердца.

Состояние отмены

Воснове состояния отмены или абстинентного синдрома лежит накопление продукта метаболизма этанола — уксусного альдегида (ацетальдегида), который хуже обезвреживается печеночными ферментами, чем этанол.

ВКанаде ежегодно употребляется алкоголя на 7,5 миллионов долларов и 1,4 миллиона долларов теряется вследствие снижения работоспособности и прогулов, обусловленных похмельем (Single E. et al., 1998).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

А. Должны выполняться общие критерии состояния отмены. Б. Должны присутствовать любые 3 признака из следующих:

1)тремор языка, век или вытянутых рук;

2)тошнота или рвота;

3)тахикардия или артериальная гипертензия;

4)потливость;

5)психомоторное возбуждение;

6)головная боль;

7)бессонница;

8)чувство недомогания или слабость;

9)преходящие зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии;

10)большие судорожные припадки.

КЛИНИКА

Обычно состояние отмены развивается постепенно. Вначале, после тяжелых однократных эксцессов или нескольких дней употребления алкоголя,

появляются легкие симптомы:

диспепсические симптомы: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, неприятные ощущения в животе, диарея;

мышечные симптомы: слабость, спазмы;

нарушение сна: бессонница, кошмары;

вегетативные симптомы: артериальная гипертензия, тахикардия, тремор, потливость;

нарушение поведения: раздражительность, агрессивность, беспокойство, возбуждение;

расстройство когнитивных функций: внимания, памяти, суждения. Развиваются вышеописанные симптомы чаще через 4–12 ч и в первое

время сохраняются не более 1–2 суток. Пациенты могут подавить желание

133

облегчить свое состояние приемом алкоголя (опохмелиться) или алкоголь не приносит облегчения.

При длительном употреблении алкоголя, обычно через 48–96 ч после отмены, появляются тяжелые симптомы состояния отмены:

судороги;

помрачнение сознания;

галлюцинации;

бред;

делирий.

Тяжелые симптомы постепенно исчезают к 5–7 дню. Иногда некоторые признаки (бессонница, вегетативные симптомы) сохраняются до 2 нед.–6 мес.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

После употребления больших доз алкоголя возможно появление (обычно на следующее утро после сна) симптомов, похожих на проявление состояния отмены: головная боль, тремор, анорексия, тошнота, диарея, усталость («похмелье», hangover). Для таких состояний А.А.Портнова и И.Н.Пятницкая (1973) предложили термин «постинтоксикационное состояние».

Постинтоксикационное состояние преобладает среди легко или умеренно пьющих людей (до 45 мл алкоголя в день у мужчин или до 15 мл у женщин) и приносит значительно больший экономический ущерб, по сравнению с проявлениями алкогольной зависимости и соматическими заболеваниями, обу-

словленными алкоголем (Single E. et al., 1998).

Одной из важных причин постинтоксикационного состояния считают наличие примесей в алкогольном напитке, которые присутствуют в высокой концентрации в бренди, вине, текиле, виски и других темных напитках, и в низкой концентрации в водке, джине и роме. В исследовании L.F.Chapman (1970) после употребления добровольцами 1,5 мг/кг виски постинтоксикационный синдром развился у 33% в первой группе и только у 3% во второй.

В отличие от состояния отмены при постинтоксикационном состоянии не помогает прием алкоголя. Подобные проявления нельзя трактовать и как проявления зависимости от алкоголя без наличия других признаков: нарушения контроля, сильного влечения к алкоголю и т.д.

Для облегчения постинтоксикационного состояния пациентов рекомендуется регидратация, витамин В6 (в дозе 1200 мг/сут) и нестероидные противовоспалительные препараты (Wiese J.G. et al., 2000).

ЛЕЧЕНИЕ

Задачей лечения является купирование симптомов отмены и предупреждение развития судорог и делирия.

Таблица 2.9 Показания для госпитализации при состоянии отмены алкоголя

0,4 мг 4 раза. При назначении клонидина нельзя допускать резкого снижения АД.

Бета-адреноблокаторы используют при наличии ИБС, аритмии, тремора и выраженных проявлений симпатикотонии. Атенолол назначают в дозе 50– 100 мг в сутки 1 раз, пропранолол 10–40 мг 4 раза в день. Бета-блокаторы, как и клонидин, не предупреждают делирия и судорог. Более того, бетаблокаторы могут усилить делирий и повысить частоту психозов в ранний пе-

риод синдрома отмены (Mayo-Smith M.F., 1997).

Профилактику энцефалопатии Вернике проводят всем пациентам, независимо от тяжести расстройства, назначая 100 мг тиамина (В1) внутримышечно 3 дня и 100 мг перорально еще 3 дня. Также дают поливитамины в суточной дозе, обеспечивают достаточный прием жидкости и пищи.

При выраженном психомоторном возбуждении, агрессивности, галлюцинациях применяют галоперидол (0,5–2 мг в/м через 2 ч). В случае тяжелой депрессии с чувством безысходности, угрозой суицида и патологическим влечением к алкоголю назначают антидепрессанты, например, амитриптилин или пиразидол 50–150 мг/сут.

Практически всегда имеется дефицит калия, поэтому даже при нормальной калиемии вводят препараты калия в дозе 60–100 ммоль калия в сутки, а при гипокалиемии суточную дозу калия увеличивают до 100–140 ммоль. При гипомагниемии используют магнезию (2–4 мл 25% магния сульфата внутримышечно 4 раза в течение 2 дней). Отметим, что для профилактики судорог магнезия оказалась неэффективной (Mayo-Smith M.F., 1997).

В случае гипогликемии вводят глюкозу только после введения тиамина. При лихорадке предпочитают парацетамол, а не аспирин, поскольку повышен риск кровотечений (поражение печени, тромбоцитопения).

Пациенты и некоторые врачи используют повторный прием алкоголя или внутривенное введение алкоголя, так как этиловый спирт действует конкурентно и вытесняет ацетальдегид из реакции с ферментами и оболочками клеток. В этом случае имеется опасность токсического действия этанола и, по меньшей мере, не снижается риск делирия и судорожных припадков.

После купирования острых явлений встает задача подавления влечения к алкоголю, рассмотренная ниже в разделе лечения алкогольной зависимости.

Состояние отмены с делирием

ДИАГНОСТИКА

Расстройство возникает обычно в возрасте 30–40 лет, после 5–15 лет употребления значительных доз алкоголя.

Критерии делирия описаны ниже в разделе психических расстройств, обусловленных соматическим заболеванием. Обычно делирий развивается через 1–4 дня после прекращения употребления алкоголя. Делирий проявляется зрительными (обычно мелкие и ужасные животные) или слуховыми галлюцинациями, возбуждением, спутанностью сознания, выраженным тремором, потерей ориентации во времени, месте или своей личности.

Обычно встречаются вегетативная гиперактивность (тахикардия, потливость, повышение АД), бредовые эпизоды, тревога или страх, депрессия, раздражительность. Пациент представляет опасность для себя (суициды) и

136

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

окружающих (насилие). Перед развитием делирия встречаются судорожные припадки.

Первые признаки улучшения появляются через 3–5 суток от начала заболевания. В прошлом летальность достигала 20–30%, а в настоящее время, в связи с улучшением диагностики и лечения, пациенты умирают в 1–5% случаев. Смерть наступает чаще всего вследствие отека мозга, пневмонии, панкреонекроза или черепно-мозговой травмы.

ЛЕЧЕНИЕ

Нельзя насильственно удерживать пациента, так как они сопротивляются до истощения, а лучше поместить их в изолятор. Больные обычно легко внушаемы и с готовностью выполняют все указания врача. Необходима калорийная пища, обогащенная витаминами, согревание больного, регидратация.

При развитии делирия, особенно при судорожной форме, применяют бензодиазепины (хлордиазепоксид 50–100 мг, диазепам по 20–40 мг каждые 2–6 ч внутримышечно или внутривенно). Используют, при необходимости, галоперидол 0,5–2 мг (0,5–2 мл) внутримышечно или внутривенно со скоростью 1 мг/мин. Дозы могут быть повторены с 30-минутными интервалами в течение 1–2 ч.

Широко применяется также клометиазол, малотоксичный седативный препарат, который быстро выводится из организма. При легких и среднетяжелых формах препарат дают внутрь через 3–6 ч по 2–3 таблетки. В тяжелых случаях клометиазол вводят инфузионно.

Нежелательно применять фенотиазины (аминазин, тизерцин), так как часто снижается порог судорожной активности, нередко развиваются гепатотоксические реакции и коллапс.

Также проводят обычную терапию абстинентного синдрома, включая коррекцию водного и электролитного баланса, симпатолитики, витаминотерапию.

Синдром зависимости

По определению экспертов ВОЗ алкоголики — это «интенсивные пьяницы, зависимость которых от алкоголя достигает такой степени, что возникают явные нарушения в физическом и психическом здоровье, в межчеловеческих отношениях и профессиональной деятельности, или эти нарушения являются продромом такого развития и поэтому нуждаются в лечении». Таким образом, зависимость является основным синдромом алкоголизма.

По данным исследования Global Burden of Disease, проведенного ВОЗ, в среднем почти 6% мужчин и 1% женщин имеют алкогольную зависимость. Частота зависимости значительно отличается в разных странах, составляя 0,2% населения в Сирии, 3,4% в европейских странах, 7,7% в США и 12,2% в

Польше (WHO, 2004; ECNP/EBC, 2011).

Таблица 2.10

Факторы риска алкогольной зависимости

Среди амбулаторных больных пациенты с зависимостью от алкоголя со-

ставляют от 10% до 20%, а в больницах — от 20% до 40% (Moore R.D. et al., 1989; Maly R.C., 1993). Данное расстройство встречается среди всех слоев населения, причем бездомные и совсем опустившиеся алкоголики составляют лишь 5% от всех больных.

У многих людей даже после нескольких десятков лет употребления алкоголя зависимость не развивается. По-видимому, злоупотребление и зависимость от алкоголя возникают как результат взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов (табл. 2.10).

КЛИНИКА

Первый эпизод алкогольной интоксикации обычно регистрируется в 15– 16 лет, а пик возникновения алкогольной зависимости приходится на 20–30 лет. Только после появления многих симптомов зависимости развивается синдром отмены.

В американской классификации DSM-4 выделяют состояние злоупотребления алкоголем близкое к «бытовому пьянству», предшествующее развитию зависимости:

А. Дезадаптивная форма употребления алкоголя, определяемая, по меньшей

мере, одним из следующих симптомов:

1)Постоянное потребление алкоголя, несмотря на осознание собственных устойчивых или периодических социальных, психологических или связанных со здоровьем проблем, обусловленных или обострившихся под воздействием алкоголя.

2)Периодическое использование алкоголя в ситуациях, при которых его упо-

требление может быть физически опасно (например, управление автомобилем в состоянии опьянения).

3)Повторные проблемы с законом, вызванные употреблением алкоголя (например, аресты за нарушения общественного порядка).

4)Продолжение употребления алкоголя, несмотря на постоянные или периодические социальные или межличностные проблемы, вызванные или усилившиеся действием алкоголя (например, ссоры с супругой).

Б. Несколько симптомов расстройства устойчиво сохраняются не менее 1 мес. или периодически появляются в течение более длительного времени.

В. Состояние пациента никогда не соответствовало критериям зависимости от

алкоголя.

Обычно алкоголики значительно приуменьшают или полностью скрывают злоупотребление алкоголем. В разговоре полезно начать обсуждение темы употребления алкоголя, сказав: «Почти все люди иногда выпивают. А вы?», и затем задать вопросы из опросника. Для выявления злоупотребления ал-

138

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

коголем и алкогольной зависимости применяют опросники AUDIT и CAGE. Последний включает следующие вопросы:

1.Испытывали ли Вы потребность напиться «до отключения»?

2.Возникает ли у Вас раздражение в ответ на намеки об употреблении алкоголя?

3.Появляется ли у Вас чувство вины за избыточное употребление алкоголя?

4.Употребляли ли Вы алкоголь по утрам для устранения похмелья?

Один положительный ответ опросника CAGE указывает на возможность наличия алкоголизма. Два или три утвердительных ответа должны вызвать сильную настороженность. По четырем положительным ответам можно диагностировать алкогольную зависимость. Например, в одном из исследований вероятность алкогольной зависимости или злоупотребления алкоголем при 2, 3 и 4 положительных ответах у латиноамериканцев, проживающих в США, составила 73%, 91% и 95% соответственно (Saitz R. et al., 1999). От-

рицательный ответ на все вопросы говорит о трезвенническом образе жизни или о нежелании дать искренние ответы.

Согласно критериям Американского совета по алкоголизму (1972) обнаружение алкоголя в крови выше 0,15% у пациента без явных признаков интоксикации свидетельствует о толерантности к алкоголю. При алкоголизме толерантность может повыситься в 8–10 раз. При длительном злоупотреблении алкоголя толерантность снижается, и пациент быстро пьянеет от небольшой дозы алкоголя.

Зависимость может проявляться в различных формах (Jellinek E., 1960):-алкоголизм: использование алкоголя как средства смягчения отрицательных психологических явлений или соматических ощущений.

-алкоголизм: употребление больших доз алкоголя в соответствующих социальных условиях по случаю или соблазну, без утраты контроля.-алкоголизм: потеря контроля, повышение толерантности, симптомы абстиненции. Постоянное употребление больших доз алкоголя с последующим опохмелением. Типичная алкогольная зависимость.

-алкоголизм: неполная потеря контроля, неспособность отказаться от выпивки. Постоянный ежедневный прием алкоголя в дозах, не вызывающих выраженного опьянения, но иногда пациенты бывают трезвыми. После тяжелого и длительного алкогольного эксцесса может быть более или менее длительное воздержание.

–алкоголизм: запои (дипсомания). Пациент принимает до 1–2 л алкоголя ежедневно в течение 2–3 дней. Интервалы между запоями продолжительные и составляют от нескольких недель до нескольких месяцев.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Алкоголизм может развиваться вторично (20–30% всех случаев) при тревожных расстройствах, социальных фобиях («рюмка для храбрости»), посттравматическом стрессовом расстройстве, депрессивных расстройствах, мании, диссоциальном расстройстве личности. Иногда очень трудно отличить первичную и вторичную формы.

Депрессия обычно появляется вначале воздержания и проходит в течение 2–3 нед. По данным исследования ECA 10% пациентов с рекуррентной

139