5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психические_расстройства_в_практике_терапевта_Белялов

Рис. 2.6. Фрагмент амбулаторной карты с комментариями пациентки

КЛИНИКА

Основная черта — приписывание окружающим злых намерений. Параноидные личности характеризуются стойкой подозрительностью и недоверием к людям. Из этих лиц часто формируются фанатики, клеветники, жалобщики (кверулянты), сутяги, реформаторы и ревнивцы. Пример комментария пациента, упорно добивающегося группы инвалидности, на официальном документе представлен на рис. 2.6.

Пациенты легко обижаются и реагируют злобными вспышками или ответным нападением, не обладают чувством юмора. У этих пациентов имеются односторонние стойкие идеи, которые берут верх над рассудком и долго держаться.

Параноидные личности убеждены в своей правоте и не приемлют любые аргументы. Кто не согласен — относится к врагам, кто беспрекословно подчиняется — к «своим» людям.

Эти люди подвержены развитию шизофрении, депрессии, фобии, алкоголизма и злоупотреблению наркотиками.

ЛЕЧЕНИЕ

Врач, осуществляя поддерживающую терапию, должен действовать открыто, проявлять терпимость и доверие, чтобы ослабить самооборону и вместе с тем сохранять профессиональную дистанцию. Нужно исключить юмор из общения, оказать поддержку сохранных сторон личности. Используется когнитивная терапия, ставящая целью заменить малоадаптивные

110

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

утверждения типа «если я неосторожен, то люди воспользуются моей слабостью».

Для лечения тревоги и ажитации обычно применяют транквилизаторы. В случае тяжелой ажитации и псевдобредового мышления используют короткие курсы антипсихотиков (галоперидол в дозе 2 мг/сут, тиоридазин).

Шизоидное расстройство личности

Расстройство встречается в 7–7,5% населения, причем в 2 раза чаще у мужчин. Заметим, что шизоидное расстройство личности и шизофрения являются совершенно различными расстройствами.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства. Б. Должны присутствовать минимум 4 признака из следующих:

1)редко или никогда не получают удовольствия;

2)эмоциональная холодность, отчужденность;

3)ограниченная способность испытывать теплые, нежные чувства или гнев по отношению к окружающим;

4)равнодушие к похвале или критике со стороны окружающих;

5)малое желание сексуальных отношений или вообще их отсутствие;

6)постоянное предпочтение уединенной деятельности;

7)склонность к фантазиям и самонаблюдению;

8)отсутствие близких друзей, доверительных связей или желания иметь такие связи;

9)заметное непреднамеренное игнорирование доминирующих социальных норм и условностей.

КЛИНИКА

Основная черта этих пациентов — замкнутость. Имеется малая способность к сопереживанию (эмпатии) и интуиции, плохо развитое невербальное понимание окружающих. Внутренний мир этих людей закрыт для других. Пациенты «подобны римским виллам с закрытыми от яркого солнечного света ставнями, в полумраке которых происходят празднества» (Kretchmer E.).

Нередко они имеют оригинальное мышление в сферах, не связанных с человеческими отношениями, и добиваются больших успехов в математике, логике или астрономии.

Шизоидное расстройство часто встречаются среди старых дев или холостяков.

ЛЕЧЕНИЕ

Структура личности слабо изменяется в течение жизни и мало доступна психотерапевтическим воздействиям. Люди, страдающие шизоидным расстройством, редко ищут помощи.

Врачу рекомендуется проявлять чувство теплоты, заботы и участия к пациенту.

Психотерапевт может помочь улучшить навыки общения с окружающими людьми. С этой целью применяется групповая психотерапия, где пациенты на примере дезадаптивного поведения других лиц могут выработать компенсаторные способы общения. Возможно проведение поведенческой терапии с постепенным вовлечением пациентов в групповую деятельность.

111

Медикаментозное лечение малоэффективно, лишь изредка возможен положительный эффект антипсихотиков в малых дозах (например, галоперидол в дозе 2 мг/сут).

Диссоциальное расстройство личности

Диссоциальное расстройство личности встречается у 0,6% населения, в три раза чаще у мужчин (ECNP/EBC, 2011). Среди обитателей тюрем лица с данным типом личностного расстройства составляют 47% среди мужчин и

21% женщин (Fazel S., Danesh J., 2002).

Имеется наследственная предрасположенность к данному расстройству, что доказывается повышенным риском развития расстройства у детей, имевших родителей с диссоциальным расстройством, даже в случае воспитания приемными родителями. Часто в анамнезе у пациентов выявляется ранняя потеря родителей, недостаточная забота матери и диссоциальных отцов.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства. Б. Наличие минимум 3 признаков из следующих:

1)бессердечие или равнодушие к чувствам других;

2)отчетливая и стойкая безответственность и пренебрежение социальными нормами, правилам и обязанностями;

3)неспособность поддерживать взаимоотношения с другими людьми, при отсутствии затруднений в их установлении;

4)крайне низкий порог разряда агрессии и насилия;

5)неспособность испытывать чувство вины, сожаления и извлекать пользу из жизненного опыта, в особенности наказания;

6)выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему антисоциальному поведению.

КЛИНИКА

Основная черта — антиобщественное поведение с игнорированием прав окружающих. Диссоциальное расстройство личности проявляется агрессивностью и длительной историей грубых нарушений социальных норм.

В детстве часты побеги, кражи, уходы с уроков. В возрасте около 15 лет характерно употребление алкоголя и наркотиков, прерывание учебы. Пик антисоциального поведения приходится на поздний подростковый возраст.

Характерны лживость, прогулы на работе, воровство, алкоголизм, наркомания, манипуляция окружающими, включая и соматизированные жалобы. Часто эти люди первым вступает в драки. Практически никогда не поддерживают моногамных связей более 1 года. Однако нередко люди с диссоциальным расстройством личности имеют привлекательную внешность, кажутся в беседе спокойными, заслуживающими доверия и способны обмануть даже опытного врача. Следует отметить часто хороший интеллект и лидерские качества.

Людей с данным расстройством делят на два типа. Пациенты с латентным или пассивным типом, большую часть времени ведут себя прилично, руководствуясь внешним авторитетом (религия, закон, сильная личность). Эти люди действуют на основании внешних правил, а не внутренних регуляторов поведения (человечность, порядочность, совесть). Пациенты с актив-

112

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ным типом лишены как внутренних, так и внешних регуляторов и лишь на непродолжительное время могут надеть маску добропорядочности.

Нередко поведение людей не переступает границ уголовной ответственности, проявляясь лишь в небрежном вождении автомашины, бездельничанье на работе, сплетнях и т.д. Из этих людей формируется не только контингент преступников, но и жестоких, бессердечных тюремщиков.

В период поздней юности или зрелого возраста происходит постепенное уменьшение выраженности диссоциальных черт. В среднем возрасте только 1/3 пациентов сохраняет диссоциальное поведение, а после 65 лет их уже не встретишь.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Многие черты диссоциального расстройства личности сходны с проявлениями педагогической запущенности. В семьях алкоголиков и бывших заключенных, в уличных компаниях отрицательное влияние окружения приводит к недисциплинированности, пропускам занятий и работы, лживости, правонарушениям и т.д. Но в отличие от расстройства личности нет тотальности и стойкости отклонений, нарушений критики, неуправляемости поведения, трудности адаптации.

При психопатоподобной форме шизофрении присутствуют истинно психотические симптомы (слуховые галлюцинации комментирующего или взаимоисключающего характера; внешнее воздействие на мысли, чувства и побуждения), нарушения мышления (бессвязность мышления, слияние мыслей, неологизмы), замкнутость, эмоциональная холодность.

ЛЕЧЕНИЕ

Диссоциальные личности не стремятся к социально-позитивным изменениям, что значительно затрудняет терапию. В то же время, если диссоциальных личностей лишить возможности действовать в привычной среде или поставить их в ситуацию, когда их понимают сверстники, тогда они начинают проявлять человеческие качества. Поэтому группы самопомощи более полезны, чем тюрьмы или психиатрические больницы.

Наиболее эффективна при работе с этими людьми строгая терапевтическая атмосфера с заботой и уважением, не позволяющая ломать правила или управлять другими людьми.

Когнитивная терапия помогает научиться смотреть в будущее и корригирует неоптимальные утверждения типа «я знаю, что я прав, и я знаю, что я делаю».

Нельзя запрещать пациентам что-то делать, необходимо рекомендовать альтернативный поступок.

Медикаментозное лечение при выраженной тревоге, депрессии, ярости нужно применять очень осторожно, так как эти люди часто являются наркоманами и токсикоманами. Литий является хорошим корректором эпизодов агрессивного поведения.

Эмоционально–лабильное расстройство личности

Импульсивный тип

Расстройство встречается редко и преимущественно среди мужчин.

113

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства Б. Наличие минимум 3 признаков из следующих, причем один из них должен быть 2):

1)выраженная тенденция действовать неожиданно, не принимая в расчет последствий;

2)выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или воздействовать на них;

3)склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать «поведенческие взрывы», являющиеся результатом этих эмоций;

4)трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения;

5)нестабильное и капризное настроение.

КЛИНИКА

Основной чертой расстройства являются эпизоды потери контроля над агрессивными импульсами. Вспышка агрессии возникает при явно неадекватной причине для такого поведения. Период нарастания внутреннего напряжения до агрессивного поведения составляет несколько минут–часов. Приступ быстро заканчивается и пациенты, в отличие от диссоциального расстройства личности, сожалеют о случившемся.

ЛЕЧЕНИЕ

Для контроля импульсивности применяют литий и карбамазепин. В случае приема бензодиазепиновых транквилизаторов возможно парадоксальное усиление импульсивности.

Методы групповой и семейной психотерапии направлены на сглаживание последствий агрессивного поведения.

Пограничный тип

Пограничное расстройство личности встречается у 0,7% населения, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин (ECNP/EBC, 2011). Название расстройства обусловлено представлением о промежуточном положении между невротическими, аффективными, личностными расстройствами и шизофренией. Имеется наследственная предрасположенность к данному расстройству. До 70% людей, имеющих данное расстройство, подвергались в детстве сексуальному насилию.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства.

Б. Должны отмечаться минимум три критерия Б для импульсивного типа и дополнительно два из следующих:

1)расстройство восприятия себя, своих целей и внутренних предпочтений (карьеры, друзей, ценностей), включая сексуальные;

2)склонность устанавливать интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам;

3)чрезмерные усилия избегать уединения;

4)периодические угрозы и акты самоповреждения;

5)хроническое чувство внутренней пустоты.

114

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПСИХОТЕРАПИЯ

В успехе психотерапевтического лечения важна способность врача выдерживать агрессивное поведение и сохранять терапевтические взаимоотношения.

Когнитивная терапия позволяет заменить мысленные штампы, делящие людей на очень плохих или очень хороших. Используется и поведенческая терапия для контроля импульсивности и вспышек гнева, обучение социальным навыкам. Хорошие результаты показывает когнитивно-поведенческая терапия, включающая индивидуальные и групповые методы лечения

(Linehan M.M. et al., 1991, 1994 [Цит. по Kisely S., 1999]).

Обнадеживающие результаты продемонстрированы при использовании когнитивно–аналитической терапии (Ryle A., 1990 [Цит. по Kisely S., 1999]) и психодинамической терапии (Bateman A. et al., 2000).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для контроля импульсивности и неустойчивого настроения можно применить препараты лития, карбамазепин, антидепрессанты (флуоксетин, флу-

воксамин, ИМАО) (Rinne T. et al., 2002).

При злобе, враждебности и паранойяльных идеях используются малые дозы антипсихотиков (галоперидол, неулептил).

Истерическое расстройство личности

Исторически данное расстройство связывали с представлением о «бешенстве матки», что привело к появлению термина «истерия». Расстройство встречается у 2–3% населения, в основном среди женщин. Имеется наследственная предрасположенность, проявляющаяся в повышении частоты расстройства среди ближайших родственников (дети, родители).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства. Б. Должны присутствовать минимум 4 признака из следующих:

1)показной характер, театральность и преувеличенное выражение эмоций;

2)внушаемость, легкое попадание под влияние окружающих или ситуативных воздействий;

3)поверхностная и лабильная эмоциональность;

4)постоянный поиск возбуждающих переживаний и деятельности, при которой индивидуум находится в центре внимания;

5)неадекватная подчеркивание своей сексуальности во внешнем виде и поведении;

6)повышенная озабоченность внешней привлекательностью.

КЛИНИКА

Основная черта — жажда признания, поиск внимания окружающих. Из этих лица нередко формируются патологические лгуны (псевдологи), аферисты, прорицатели, шарлатаны.

Для удовлетворения жажды признания используются все возможности, включая представления себя более значительным, чем на самом деле, хвастовство, авантюризм, эксцентричность в одежде, ложь. В отличие от людей, которые с детства легко и успешно лгут, отмечается недальновидность

115

и неспособность учиться на собственном опыте, а также другие признаки расстройства личности.

Невнимание к себе, особенно равнодушие, является самым уязвимым местом этих пациентов. Пациент не может выносить препятствий на пути к достижению цели (фрустрации) и задержки в получении вознаграждения. Также отмечают склонность к манипуляции окружающими для удовлетворения своих потребностей, обидчивость. Имеется повышенная внушаемость относительно желаемых мыслей.

Пациенты чрезвычайно стремятся к контактам, легко и быстро завязывают поверхностные знакомства, но создавать и поддерживать глубокие и прочные связи они не способны. В стремлении к общению и знакомствам истерики не стесняются, игнорируя чувство дистанции, не отступают и даже навязываются.

Во время кризов могут развиться конверсионные симптомы в форме нарушений ходьбы, выпадения чувствительности, припадков. Возможны суицидальные попытки демонстративного характера.

Часто расстройство сочетается с соматизированными симптомами и функциональными расстройствами внутренних органов. Симптомы весьма вариабельны, но патологическое поведение постоянно. Пациенты расположены к тому, чтобы их считали органически больными и лечили. В поисках сочувствия они обычно переходят от одного врача к другому.

С возрастом истерические симптомы ослабевают, кризы становятся все реже и реже, однако существенные черты личности сохраняются.

При истерическом расстройстве личности часто встречается алкогольная зависимость, конверсионные и соматизированные расстройства. Встречается и рекуррентное депрессивное расстройство, сопровождающееся нередко суицидальными жестами и угрозами.

ЛЕЧЕНИЕ

Врач должен сохранять дистанцию в отношении поведения пациентки и фиксировать внимание на конверсионных жалобах. Последние следует воспринимать не буквально, а скорее как проявление потребностей пациентки привлечь к себе внимание.

Изменения личности плохо поддаются психотерапевтическому лечению. Обычно используется психодрама, психодинамическая терапия, групповая психотерапия. Когнитивная терапия может показать ошибочность рассуждений, основанных на эмоциях.

Если удается направить усилия пациентки на достижения в какой–либо области, например, в театральном искусстве, и она добьется признания, то развивается хорошая компенсация.

При выраженной социальной дезадаптации и дисфорическом поведении показаны ИМАО.

Зависимое расстройство личности

Расстройство встречается редко — до 2,5% всех расстройств личности, чаще у женщин.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства. Б. Должны присутствовать минимум 4 признака из следующих:

116

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1)активное или пассивное перекладывание на других большей части важных решений в своей жизни;

2)подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых зависит пациент, и неадекватная податливость их желаниям;

3)нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых пациент находится в зависимости;

4)чувство беспомощности и дискомфорта в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни;

5)страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе;

6)ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц.

КЛИНИКА

Основная черта — неуверенность в себе и низкая самооценка. Женщины зависимого типа долго живут с мужчинами, злоупотребляющими алкоголем, изменяющими, терпя побои и унижения. Зависимые личности боятся одиночества и не ограничивают социальные контакты.

При кризах пациенты предъявляют многочисленные соматизированные жалобы. У этих больных часто развивается генерализованное тревожное расстройство, депрессия, алкогольная зависимость. С возрастом кризы становятся все реже и реже.

ЛЕЧЕНИЕ

Психотерапевт должен помочь пациенту понять свои потребности и опираясь на них достичь независимости. Когнитивная терапия позволяет заменить рассуждения типа «если я буду независим, то буду изолирован и одинок». Поведенческие методы в форме групп тренинга умений помогают пациентам выработать уверенное поведение. На занятиях группы используются ролевые игры, моделирующие ситуации в которых у пациентов возникают психологические проблемы.

Повышенная зависимость, по мнению Карен Хорни, характерна для невротиков и является способом защиты от «базальной тревоги», обусловленной недостатком родительской любви и внимания. Психоаналитическая терапия может уменьшить проявления зависимости, однако следует опасаться выработки у пациента зависимости от врача.

При выраженной панике и фобиях назначают транквилизаторы и антидепрессанты.

Тревожное расстройство личности

Тревожным (уклоняющимся) расстройством страдает около 0,05–1% населения. В детстве эти люди испытывали частые оскорбления родителями и после этого долго чувствовали себя виноватыми и неадекватными. Недостаток комфорта и защиты в детстве также способствует развитию данного расстройства. Ряд исследователей рассматривает эти расстройства в рамках социальных фобий.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства.

117

Б. Должны присутствовать минимум 4 признака из следующих:

1)постоянное чувство напряженности и тяжелые предчувствия;

2)убежденность в своей социальной неспособности, непривлекательности и малоценности по сравнению с другими;

3)повышенная озабоченность критикой в свой адрес или неприятием со стороны других лиц;

4)нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться;

5)ограничение жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;

6)уклонение от профессиональной и социальной деятельности, связанной с частыми межличностными контактами, вследствие страха критики, неодобрения или отвержения.

КЛИНИКА

Основная черта — робость и застенчивость. Пациенты весьма восприимчивы и впечатлительны, их очень легко обидеть.

Лица с таким расстройством стараются избегать межчеловеческих отношений, кроме самых необходимых. В отличие от шизоидов, в кругу близких друзей пациенты весьма общительны. Во время военной службы пациенты чувствуют себя значительно лучше, поскольку в таких ситуациях приказы исключают необходимость принимать собственные решения.

Кризы протекают обычно с депрессивными и ипохондрическими симптомами. Данному расстройству часто сопутствует депрессия, паническое расстройство, социальная фобия, алкоголизм, злоупотребление наркотиками.

ЛЕЧЕНИЕ

Задачей врача является разрушение страха отвержения, повышение самооценки, подготовка к вступлению в мир. Обращают внимание на положительные стороны личности: тонкую чувствительность, внимательность, справедливость, способность сочувствовать. Применяется когнитивная и поведенческая терапия. В группах формируются навыки общения, более эффективного поведения в обществе. Психодинамические терапевты ищут в детстве причины заниженной самооценки.

В случае выраженной тревоги или депрессии применяют транквилизаторы или антидепрессанты.

Ананкастное расстройство личности

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство встречается у 0,7% населения, значительно чаще у мужчин (ECNP/EBC, 2011). Среди предрасполагающих факторов отмечают: наследственность, воспитание жесткими и рациональными родителями, которые прививают детям постоянный контроль над собой, дисциплинированность и взрослое поведение.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства. Б. Должны присутствовать минимум 4 признака из следующих:

1)чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;

2)озабоченность деталями, правилами, порядком, организацией в такой степени, что теряется основная идея работы (педантизм);

118

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3)стремление к совершенству (перфекционизм), которое мешает выполнить задание;

4)чрезмерная добросовестность, скрупулезность;

5)неадекватная озабоченность работой, в ущерб досугу, семье, дружбе;

6)чрезмерная педантичность и приверженность социальным условностям;

7)ригидность и упрямство;

8)необоснованное настойчивое требование, чтобы другие поступали также как и они, или необоснованное нежелание позволять другим делать что– либо, поскольку они сделают не так как надо.

КЛИНИКА

Основные черты — стремление к совершенству и отсутствие гибкости. Обычно у пациентов эмоции бедные с узким спектром, отсутствует чувство юмора. Пациенты не придают значения своим чувствам, предпочитая логику, часто используют такие методы психологической защиты как рационализация и интеллектуализация. Такие люди имеют узкий круг друзей и, как правило, стабильные семьи.

Пациенты часто свободное время отдают работе («трудоголики»). Вместе с тем, отмечается малая способность к административной и практической (связанной с тонкими ручными операциями) работе.

Рис. 2.7. Фрагмент дневника мониторинга АД в течение суток

Пример избыточного контроля АД в течение суток у пациентки К. со склонностью к небольшому снижению АД представлен на рис. 2.7.

119