5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Разводовский_Ю_Е_Медико_социальные_аспекты_алкоголизма_2005

ОЦЕНКА СТОИМОСТИ СВЯЗАННЫХ С АЛКОГОЛЕМ ПОТЕРЬ

Алкоголизм является одной из самых острых медико-социальных проблем современности, поскольку его последствия не только причиняют значительный ущерб здоровью индивидуума зависимого от алкоголя, но и тяжелым бременем ложатся на все общество [1,2,3]. Огромные издержки несет здравоохранение, социальное обеспечение, службы транспорта и общественного порядка. Экономический ущерб, связанный с алкоголем значительно превышает ущерб, связанный с наркотиками. Экономический анализ связанных с алкоголем проблем необходим для проведения адекватной алкогольной политики, а также для оценки эффективности различных терапевтических подходов. Связанный с алкоголем ущерб, выраженный в денежном эквиваленте, позволяет более наглядно представить алкогольные потери общества. В 1996 году комитет экономических и финансовых дел при Совете Европы и Европейском Парламенте принял резолюцию, согласно которой государства Европы должны оценить экономический ущерб, связанный со злоупотреблением алкоголя. Оценка общего экономического ущерба от злоупотребления алкоголем производится по следующим основным категориям снижение или потеря продуктивности, расходы системы здравоохранения, ущерб от дорожно-транспортных происшествий, совершенных в состоянии алкогольного опьянения, расходы системы исполнения наказаний. По оценкам специалистов общие экономические потери, связанные с алкоголем составляют 1% от валового национального продукта в Австралии [7], 1,6% в Канаде [4] и 2,4% в США [9]. Наибольшее количество исследований посвященных оценке общего экономического ущерба связанного с алкоголем проводится в США. Согласно этим исследованиям общий экономический ущерб от злоупотребления алкоголем в США в 1998 году составил 184,6 миллиарда долларов или 683 доллара на каждого жителя [10]. По сравнению с 1992 годом эта цифра выросла на 25%. Более 70% от этой суммы составляет экономический ущерб в результате снижения или потери продуктивности вследствие связанной с алкоголем болезненности или преждевременной смертности. Большую часть оставшейся суммы составляют затраты системы здравоохранения на лечение медицинских последствий злоупотребления алкоголе - 14,3%, ущерб от дорожно-транспортных происшествий, совершаемых в состоянии алкогольного опьянения - 8,5%, расходы системы исполнения наказаний - 3,4%. Экономический ущерб от снижения или потери продуктивности включает потери вследствие преждевременной смертности и связанной с алкоголем болезненностью. Оценка этого вида потерь достаточно сложна, поскольку отсутствуют способы непосредственной оценки стоимости товаров и услуг, которые не были произведены из-за связанных с алкоголем проблем. Потеря продуктивности в результате связанной с алкоголем заболеваемости (в основном за счет снижения продуктивности на рабочем месте) составляет 47,5% от общей стоимости связанного с алкоголем ущерба. Расходы системы здравоохранения включают стоимость лечения алкогольной зависимости – 7,5 млрд. долларов и расходы на лечение последствий хронической алкогольной интоксикации – 18,9 млрд. долларов. Как видно из приведенных данных расходы на лечение последствий хронической алкогольной интоксикации значительно превышают расходы на лечение самой алкогольной зависимости. Расчет стоимости лечения последствий хронической алкогольной интоксикации производится на основании доли непосредственно связанной с алкоголем смертности в структуре определенного вида смертности. Так для рака пищевода эта доля составляет 75%, а для алкогольного цирроза печени 100%. Стоимость стационарного лечения последствий хронической алкогольной интоксикации составляет 44%, а амбулаторного 13%. Лечение последствий алкогольного синдрома плода (АСП) составляет 15% от затрат на лечение последствий хронической алкогольной интоксикации. Стоимость лечения АСП в 1998 году оценивалась в 2,8 млрд. долларов. Исследования распределения бремени алкогольных проблем показало, что 45% потерь ложиться непосредственно на лиц злоупотребляющих алкоголем и их ближайшее окружение (в

111

основном за счет снижения или потери продуктивности). Около 20% от всех потерь ложится на федеральное правительство, а 18% на местные администрации. Частные страховые агентства оплачивают 10% от всей стоимости алкогольных потерь. Жертвы связанной с алкоголем преступности (в том числе в результате ДТП) несут 6 % связанных с алкоголем потерь [9]. Таким образом, большая часть экономического бремени связанных с алкоголем проблем ложиться на плечи всего общества. Актуальной задачей является исследование экономической эффективности различных терапевтических подходов. Важными с экономической точки зрения является следующие вопросы 1)снижает ли лечение алкоголизма общую стоимость связанных с алкоголем потерь и если да то перекрывает ли это снижение стоимость самого лечения, 2) какой вид лечения – стационарное или амбулаторное более эффективно с экономической точки зрения, 3) какой курс стационарного лечения – длительный или короткий более эффективен с экономической точки зрения. Можно предположить, что короткий курс стационарного лечения требует меньше экономических затрат, но зато в этом случае большая частота рецидивов и повторных госпитализаций, что повышает стоимость лечения в долгосрочной перспективе. Анализ 14 исследований, в которых сравнивалась эффективность стационарного и амбулаторного лечения показал, что в 7 из них не было обнаружено существенной разницы в эффективности амбулаторного и стационарного лечения, в 5 было показано преимущество стационарного лечения, а в 2 преимущество амбулаторного лечения [8]. В обоих последних исследованиях речь шла об интенсивной форме амбулаторного лечения, т.е. о дневном стационаре. Анализ интенсивности лечения в различных терапевтических программах показал, что более интенсивная терапия практически всегда приводит к лучшим терапевтическим результатам. На основании того, что амбулаторное лечение значительно дешевле по сравнению со стационарным были предложены следующие рекомендации: 1) развивать амбулаторные формы лечения, 2) вовлекать в амбулаторное лечение пациентов без серьезных медицинских осложнений и с высоким социальным ресурсом, 3) рекомендовать стационарное лечение для пациентов с сопутствующей соматической и психической патологией, с неблагоприятным социальным окружением, а также с высокой терапевтической резистентностью. В настоящее время насчитывается более 40 различных терапевтических подходов в лечении алкогольной зависимости (мотивационное интервьюирование, семейная терапия, когнитивнобихевиоральная терапия, аверсивная терапия и т.д.). В этой связи возникает вопрос о соотношении стоимость – эффективность различных терапевтических подходов. Проведенные исследования показали, что наиболее эффективные терапевтические подходы не являются самыми дорогими. Так некоторые дорогостоящие терапевтические методы оказались низкоэффективными, в то время как относительно недорогие терапевтические подходы оказались эффективными (тренинг социальных навыков, поведенческая супружеская терапия, тренинг менеджмента стресса) [11]. В одном исследовании была проверена гипотеза, согласно которой пациенты с адекватно подобранным видом терапии, учитывающей индивидуальные особенности пациента, будут иметь лучшие результаты терапии. Были исследованы три вида поведенческой терапии: когнитивно-бихевиоральная, терапия повышением мотивации и программа 12-ти шагов [6]. Как оказалось, эти три терапевтических подхода были примерно одинаковыми по своей эффективности. При этом стоимость на одного пациента терапии основанной на повышении мотивации составила 537 долларов, когнитивно-бихевиоральной терапии 904 доллара, программа 12-ти шагов 956 долларов. В другом исследовании сравнивалась стоимость 3-х летнего периода посещения общества Анонимных Алкоголиков (АА) со стоимостью амбулаторного медицинского лечения [12]. Стоимость лечения АА оказалась ниже. Хотя результаты лечения оказались одинаковыми в обеих группах. Этот факт подтверждает важность высокой мотивации и принципа добровольности при лечении алкогольной зависимости. Очевидно, что общество АА не может считаться универсальным способом лечения, но может быть эффективным для пациентов с высокой мотивацией на лечение. Супружеская поведенческая терапия и индивидуальное консультирование имеют приблизительно одинаковую эффективность,

112

оцениваемую по длительности ремиссии. Однако супружеская поведенческая терапия оказалась значительно дороже [14]. Несмотря на то, что имеются многочисленные исследования, свидетельствующие о преимуществе стационарного лечения по сравнению с амбулаторным, многие исследователи считают, что большинство пациентов должно лечиться амбулаторно [8, 13]. Стационарно должны лечиться пациенты, которые действительно в этом нуждаются. В последнее время много исследований на тему стоимость

– эффективность посвящено длительности стационарного лечения. Целью одного из исследований было определение клиники с наилучшими показателями стоимость – эффективность. Как оказалось стоимость, и эффективность лечения зависит от вида терапевтической программы, длительности терапии, соотношения количества персонала и пациентов, катамнеза пациентов [5]. В ходе исследования было также показано, что 28 дневная программа стационарного лечения не многим более эффективна, чем 21 дневная программа лечения, но зато более дорогая. Так стоимость 21 дней лечения составила 3.754 доллара на одного пациента с эффективностью 75% в течении 180-ти дневного периода, а 28 дневная программа стоит на 860 долларов дороже с эффективностью 78,3%. На этом основании был сделан вывод, что 21 дневная программа по критерию стоимостьэффективность является более предпочтительной. В другом исследовании было показано, что терапевтическая программа длительностью 4 недели столь же эффективна, как и 6-ти недельная программа [15]. Обзор литературных данных относительно стоимости и эффективности различных видов лечения позволяет сделать следующие выводы: 1) в целом стационарное лечение более эффективно по сравнению с амбулаторным лечением, 2) стационарное лечение длительностью около месяца с экономической точки зрения более эффективно, чем короткий курс лечения длительностью в несколько дней, 3) в некоторых случаях программы амбулаторного лечения не уступают по эффективности стационарному лечению требуя при этом значительно меньших затрат. Так, например частичная госпитализация (дневной стационар) по эффективности лечения не уступает стационарному лечению при этом требует в 1/3 -1/2 раза меньше затрат, 4) пациентам с легким абстинентным синдромом можно проводить детоксификацию на дому с минимальным набором медикаментов.

Таким образом, литературные данные свидетельствуют о высокой цене, которую платит общество за злоупотребление алкоголем частью его членов. В эти оценки не входит стоимость боли и страдания самих алкоголиков и их семей, друзей, коллег, которая не может быть выражена в денежном эквиваленте. С целью уменьшения бремени связанных с алкоголем потерь необходимо больше внимания уделять профилактическим мероприятиям.

113

алкоголя. Алкоголь, как и другие товары, является объектом действия экономических законов спроса и предложения. Таким образом, если алкоголь становится более дорогим, то спрос на него понижается, и наоборот. Влияние цен на уровень потребления особенно четко прослеживается в периоды, когда стоимость алкоголя по каким-то причинам возрастает. Так, например, в Дании во время первой мировой войны цена водки выросла в 10 раз, пи этом потребление алкоголя на душу населения снизилось в четыре раза. Как следствие этого уровень алкогольных психозов снизился в 13 раз, а уровень смертности в результате алкоголизма снизился в 6 раз [15]. Исследования, проведенные в разных странах показали, что повышение цены на 1% сопровождается снижением потребления алкоголя на 1% [38]. Увеличение потребления алкоголя наблюдается в тех случаях, когда рост заработной платы опережает рост цен на спиртные напитки. Так, в США федеральный налог на алкогольные напитки оставался постоянным с 1951 года. Это привело к тому, что реальная цена крепких алкогольных напитков в период с 1960 по 1980 годы снизилась на 48%, что способствовало росту потребления алкоголя [5]. С целью снижения доступности алкоголя широко практикуется ограничение времени его продажи, а также уменьшение точек продажи. Большинство стран, имеющих антиалкогольное законодательство регламентируют доступность алкоголя для молодежи (возрастной ценз колеблется от 18 до 21 лет). Было установлено, что повышение возрастного предела приводит к снижению потребления алкоголя среди возрастной группы, подпадающей под запрет. В большинстве стран запрещена реклама алкоголя. Стратегия снижения спроса на алкоголь направлена на изменение социального климата путем проведения информационных компаний в средствах массовой информации, введение образовательных программ в школе и дошкольных учреждениях. Успех алкогольной политики в большой степени зависит от количества средств вкладываемых в рекламу здорового образа жизни, в культуру, спорт, организацию досуга молодежи, строительство лечебных и реабилитационных центров.

Международный опыт в области алкогольной политики

Наиболее радикальной мерой, направленной на снижения уровня алкогольных проблем является введение «сухого закона». Попытка введения «сухого закона» предпринималась в различных странах, в том числе в Исландии в 1912-1923 годах, в США в 1919-1932 годах, в Финляндии в 1919-1932 годах [5]. В 1919 году Конгресс США принял 18- ю поправку к конституции, согласно которой вводился полный запрет на производство, перевозку и продажу любых алкогольных напитков по всей стране. Следует отметить, что принятие этого закона не являлось волюнтаристским решением «сверху». Эта инициатива была поддержана населением, среди которого в тот период были распространены трезвеннические настроения. В течение первых нескольких лет «сухого закона» уровень алкогольных проблем снизился до минимума. Однако, на фоне запрета официальной торговли алкоголем, резко выросла нелегальная его продажа. Так, уже в первые пол года закона было конфисковано 517 миллионов литра самогона, обнаружено и ликвидировано 4888 подпольных винокурен и 24111 пивоварен. В 1924 году было конфисковано уже 6,3 миллиарда литров самогона, обнаружено и ликвидировано 18853 винокурен и 124720 пивоварен. За нелегальное производство алкоголя было арестовано 68 тысяч человек. Таким образом, общественность, активно поддержавшая введение «сухого закона», с не меньшим энтузиазмом стала его нарушать. Следует отметить, что ни в одной стране, где вводился «сухой закон» не было достигнуто ожидаемого результата. Первоначальный эффект снижения уровня алкогольных проблем, сменялся их постепенным ростом. Расширение нелегального производства алкоголя приобретало неконтролируемый характер.

Альтернативной сухому закону системой контроля доступности алкоголя является рационирование. При такой системе для всех граждан определяется фиксированная норма алкоголя, которую они могут купить. В Швеции в период с 1917 по 1955 годы действовала система Братта (по фамилии врача, ее предложившего). Согласно этой системе главе семьи

116

выдавалась талонная книжка, по которой на семью отпускалось не более 4 литров водки в месяц. Успех этой системы способствовал тому, что в результате проведенного в 1922 году референдума большинством голосов было отклонено предложение ввести «сухой закон». Постепенно система Братта начала вызывать все большую критику. В качестве аргумента приводился довод о том, что ограниченная продажа алкоголя создает искусственный ажиотаж вокруг него, и, таким образом, человек, не имевший намерения употреблять алкоголь, получив его по карточке, считает необходимым его употребить. Отмена рационирования привела к четырехкратному росту смертности в результате цирроза печени

[11].

Одной из наиболее распространенных форм регулирования доступности алкоголя является государственная монополия. Наиболее известным историческим примером этого вида государственного регулирования является Гетеборгская система. Первоначально она была введена в 1865 году в Шведском городе Гетеборге, а затем распространилась на всю страну. Согласно этой системе одной из шведских фирм предоставлялась монополия на продажу водки с небольшой нормой прибыли (около 6%). Остальная часть доходов поступала в распоряжение местного самоуправления и использовалась для благотворительных целей и профилактики алкоголизма. Эта система регулировала число мест и времени продажи крепких спиртных напитков, ограничивала отпуск спиртных напитков одному лицу, запрещала доступ в питейные заведения лицам моложе 18 лет. В 1917 году она была заменена системой Братта. Таким образом, алкогольная политика Швеции прошла длительный путь исторического развития и социальных экспериментов. В основе современной модели государственной монополии на алкоголь в Швеции лежат два основных принципа: монополия на розничную торговлю и высокий уровень цен на алкогольные напитки за счет акциза и налогов. В некоторых странах была разработана национальная политика, направленная на повышение потребления вина с целью сокращения потребления крепких спиртных напитков (так называемая экономика замещения). Оказалось, что, несмотря на то, что некоторое замещение имело место, в целом, повышение доступности вина в розничной торговле привело к росту совокупного потребления алкоголя. Так, в Финляндии в 1969 году была разрешена продажа пива средней крепости во всех продуктовых магазинах и кафе. В этом же году совокупное потребление алкоголя выросло на 46% в основном за счет повышения потребления пива средней крепости [5]. В Швеции разрешение продажи крепкого пива в 1965 году сопровождалось ростом совокупного потребления алкоголя на 15%. При этом значительно выросло потребление алкоголя подростками. Аннулирование продажи пива в 1976 году привело к снижению совокупного потребления алкоголя на 22% и снижению смертности в результате цирроза печени на 35% [12]. Тем не менее, во многих странах успешно работает стратегия ограничения потребления крепких спиртных напитков, согласно которой слабоалкогольные напитки более доступны в цене. Так, например, в Швеции крепкие алкогольные напитки традиционно доминировали в структуре потребления алкоголя. Начиная с середины 70-х годов наблюдается тенденция снижения уровня потребления крепких спиртных напитков и одновременный рост уровня потребления вина и пива [38]. Вследствие этого изменилась структура потребления алкоголя. Если в 1955 году 67% от общего потребления приходилось на крепкие спиртные напитки, 8% на вино и 25% на пиво, то в 1994 году эти цифры составляли соответственно 27%, 29%, 43%. Преимущество в выборе и цене обычно предоставляется безалкогольным напиткам. В этом смысле накоплен положительный опыт пропаганды безалкогольного пива среди молодежи.

История алкогольной политики в России

Первые исторические сведения об употреблении алкогольных напитков славянами восходят к Древней Руси. Традиционно славяне пили слабоалкогольные напитки квас, мед и

117

пиво. Вопреки мнению некоторых исследователей в национальном характере славян изначально не была заложена склонность к злоупотреблению алкоголем. Как правило, слабоалкогольные напитки употреблялись по социально обусловленным поводам (праздники, свадьбы, тризны и т.д.). Существовали также общественные питейные заведения (карчма), которые функционировали сезонно – осенью после окончания сельскохозяйственных работ и зимой. Общинное самоуправление осуществляло контроль за качеством алкогольных напитков, а также уровнем и стилем потребления алкоголя посетителями заведения. Основной нормой, которая регулировалась социальным контролем была умеренность потребления. Корчма была своеобразным мужским клубом, где можно было не только выпить и закусить, но и пообщаться.

Новая эпоха в истории потребления алкоголя на Руси началась в середине XV века, когда стали выгонять хлебный спирт (хлебное вино) из ржи. Новый напиток был относительно дешев, обладал способностью быстро опьянять, и поэтому приобрел популярность. Постепенно водка заняла нишу, прежде занятую медом, чему способствовал упадок пчеловодства и как следствие этого снижение уровня производства медовых вин. Повышение удельного веса хлебного вина в структуре продажи алкоголя сопровождалось ростом пьянства в России. Постепенно в патриархальной Русской деревне сдерживающая роль традиций все больше ослабевала и ритуальное употребление алкоголя по строго регламентированным поводам трансформируется в бессистемное пьянство. Ситуация усугублялась тем, что многовековые народные традиции употребления слабоалкогольных напитков такие, например, как пить до дна, или пить наравне со всеми в условиях доминирования водки в структуре потребления алкоголя имели чрезвычайно неблагоприятные последствия. По мере распространения пьянства т.е., размокания культуры, формировалось терпимое отношение к пьяным людям. Алкоголь постепенно становиться облигатным атрибутом социальной жизни. В XVI веке алкогольная ситуация еще более ухудшилась в связи с уничтожением института корчемства и создания системы государственных кабаков. Важной вехой в истории алкогольной политики государства было введение казенной монополии на производство и продажу крепких алкогольных напитков. К этому времени относятся исторические упоминания о том, что великий московский князь Иван III (1462-1505) с целью искоренения "гнусного пьянства" издал указ, запрещающий изготавливать брагу и мед, а также разрешавший употреблять алкогольные напитки лишь несколько раз в году, по большим праздникам. По случаю семейных праздников разрешалось "варить питья" для домашнего употребления с уплатой пошлины. Принято считать, что первый кабак в России был основан в 1552 году в Москве Иваном Грозным. С этих пор "царев кабак" стал неотъемлемой частью русской общественной жизни. В годы правления Бориса Годунова государевы кабаки были в каждом большом городе и приносили казне большой доход. Царевы кабаки либо отдавались на откуп за фиксированную сумму ежегодной выплаты, либо содержались государственными управляющими. Изначальной задачей института кабаков было пополнение казны пьяными деньгами, не взирая на способы

ипоследствия.

В1648 году в Москве, а затем и в других городах России начались народные волнения, одной из причин которых были кабацкие долги, которые обедневшие люди были не в состоянии выплатить. Наряду с политическими лозунгами народ выступил с требованием отменить откупную систему и ликвидировать кабаки. После подавления бунтов царь Алексей Михайлович предпринял ряд мер по реформированию питейного дела в России. Прежде всего это касалось усиления борьбы правительства с корчемством, т.е. производством и продажей алкогольных напитков частными лицами. В Соборном Уложении 1649 года данному вопросу посвящена целая глава "Указ о корчмах". В частности, за незаконное производство и продажу спиртных напитков предусматривалось наказание в виде штрафа, а при повторном нарушении штраф удваивался, и к нему прибавлялось наказание кнутом, а также тюремное заключение. Потребители нелегального алкоголя штрафовались, и, кроме того, могли быть подвергнуты пыткам с целью выдачи корчемников.

118

В то же время, главное требование народа – отмена откупной системы в этом законе было проигнорировано. Поскольку народные волнения продолжались, правительство было вынуждено предпринять меры по урегулированию алкогольной проблемы. В 1652 году в Москве был созван очередной Земский Собор, вошедший в историю как "Собор о кабаках". Согласно решению собора в городах и крупных селах предписывалось иметь по одному кружечному двору (вместо кабака), где хлебное вино (т.е. водка) продавалось только на вынос ведрами и кружками. В небольших населенных пунктах кабаки закрывались. Целый ряд решений, принятых на соборе, регулировал продажу алкоголя. Так, разрешалось продавать водку только по одной чарке на человека 4 раза в неделю. Продажа алкогольных напитков запрещалась во время постов, по воскресеньям, средам и пятницам, а в остальные дни разрешалось торговать с трех часов дня и прекращать "за час до вечера". Запрещалось также торговать алкоголем в долг. Таким образом, откупная система отменялась, а вместо нее устанавливалась государственная алкогольная монополия. Принятые меры привели к значительному сокращению числа пунктов продажи вина в сельской местности. Однако ограничения, принятые на Соборе действовали не долго. В 1659 году в царевой грамоте с целью увеличения доходов предписывалось кабацким головам и целовальникам "питухов с кружечных дворов не отгонять", и "Великого Государя казне во всем учинить прибыль". Постепенно число питейных заведений увеличивалось, и. соответственно уровень потребления алкоголя стал расти. В 1663 году последовал частичный возврат к откупной системе, а также возобновляется торговля вином в селах, где кабаки ранее были ликвидированы. Однако поскольку откупная система составляла конкуренцию казенной торговле из-за более низких цен на вино, в 1681 году правительство Федора Алексеевича запретило отдавать кружечные дворы на откуп, и, таким образом снова установило государственную монополию. Как и в прежние годы, основной целью алкогольного законодательства было не снижение уровня пьянства и связанных с ним проблем среди русского народа, а повышение доходов казны, о чем свидетельствует присутствие в указах требование к содержателям питейных заведений ежегодно повышать сборы, не взирая ни на какие обстоятельства. Установление государственной монополии на продажу вина, увеличение числа мест торговли и запрет домашнего винокурения сопровождалось ростом уровня продажи алкоголя. Торговля алкоголем стала одним из основных источником доходов казны. В этот период чистая прибыль от "ведерной"продажи вина составляла более 100%, а от "чарочной" продажи 120%. В 1680 году кабацкие сборы составляли около четверти всех доходов казны. Государство производило вино на казенных заводах, а также покупало его оптом у подрядчиков. Появление подрядного винокурения относится к первой половине XVII века, когда в городах появились купеческие винокурни. Развитие подрядного винокурения сопровождалось снижением себестоимости производимой на них алкогольной продукции, что привело к упадку казенного винокурения. Так, если в середине XVII века на казенных заводах производилось более 50% вина, то к середине XVIII века только 4%.

В1705 году был осуществлен частичный возврат к откупной системе, что обуславливалось желанием Петра I увеличить доходы казны для ведения Северной войны. В эти годы с целью повышения спроса на казенное вино были усилены меры, направленные на борьбу с домашним винокурением. В 1716 году Петра I отменяет государственную монополию на производство алкоголя и обкладывает винокуров пошлиной, т.е фактически вводит акцизную систему. С каждого ведра емкости взималось по 25 копеек в год. В Петровские времена также было открыто много новых кабаков и питейных стоек. Личное пристрастие Петра I к крепким алкогольным напиткам в значительной степени способствовало распространению пьянства среди дворянства и простого народа на Руси в этот период.

В1750 году согласно указу Елизаветы Петровны с целью увеличения доходов государства в России впервые была введена единая цена на водку – 1 рубль 88 копеек за ведро. В последующие годы государство продолжало искать способы пополнения бюджета за счет спаивания народа. В 1763 году указом Екатерины II цена на водку была повышена на

119

30 копеек. В 1765 году с целью увеличения доходов казны было принято решение о переходе к откупной системе, поскольку государственная алкогольная монополия была признана неэффективной. Откупщикам бесплатно передавали в пользование все государственные питейные заведения, а также предоставлялось право открывать новые в любом месте и в неограниченном количестве. Поскольку кабаки имели в народе дурную славу, их было решено называть "питейными домами". В этот период торговля алкоголем выглядела следующим образом: государство оптом заготавливало спирт на казенных и частных заводах. Откупщики получали спирт на этих заводах по заготовительным ценам, а затем рознично продавали его по фиксированным ценам. Таким образом, государство, продавая право торговли алкоголем на срок откупа (4 года) получало гарантированный доход. В 1795 году государство отдает на откуп производство спирта, в результате чего питейный сбор резко вырос и составил более трети доходной части бюджета. В начале XIX века откупная система продолжала развиваться, открывались новые питейные заведения, следствием чего стало распространение пьянства среди населения. В правительство непрерывным потоком поступали жалобы на рост числа питейных заведений и роста уровня связанных с пьянством проблем: упадок сельского хозяйства, бедность, разорение. В этот период государство практически не контролировало алкогольный рынок, и реальные доходы от торговли алкоголем были неизвестны. Многие государственные чиновники понимали, что обогащение кучки откупщиков за счет спаивания народа может иметь неблагоприятные последствия.

В1817 году правительством Александра I был принят Устав о питейном сборе, согласно которому откупная система заменялась государственной монополией на производство и оптовую торговлю алкоголем. За право розничной торговли частные лица обязаны были платить сбор. Введение государственной монополии считалось переходной мерой на пути к акцизной системе и было необходимо для установления реального уровня потребления алкоголя в стране. Спустя два года существования монополии были отмечены положительные тенденции: резко выросли доходы государства, стала развиваться пивоваренная промышленность, ранее разваленная откупщиками. Однако в последующие годы уровень продажи водки стал снижаться, что было следствием роста коррупции среди чиновников питейного ведомства. Тем не менее, несмотря на снижение уровня продажи доходы казны были значительно выше, чем при откупной системе. Однако с приходом к власти Николая I государственная винная монополия была упразднена. Среди причин такого шага было желание правительства "чтобы умеренное употребление вина между простолюдинами умножилось", ибо "в государстве, где земледелие составляет главное занятие, а городов мало, хлеб может находить свое употребление только превращением в вино". Откупная система была восстановлена в 1827 году. В последующие годы откупная система по сути стала узаконенным грабежом народа, принося огромные доходы откупщикам. Доходы государства также ежегодно росли. В период с 1767 по 1859 годы они увеличились в 20 раз (с 6,3 млн. рублей до 120,2 млн. рублей). В 1859 году откупная система обеспечила 47% доходов государственной казны, за что русский бюджет получил название "пьяного", поскольку такого бюджета не было ни в одной стране мира. Так, например, в Англии, Швеции и Норвегии алкоголь обеспечивал 24% доходов государства, в Австрии 10%, во Франции 9%, в Пруссии 6%.

Всередине XIX века растущее недовольство народа откупной системой вылилось в кабацкие бунты, а в конце 1858 года стихийно возникло народное трезвенническое движение, охватившее практически все регионы страны. Повсеместно создавались общества трезвости, члены которых отказывались покупать водку у откупщиков. Однако по свидетельству многих современников крестьяне, образовывавшие общества трезвости не ставили цель навсегда отказаться от употребления водки, а таким образом боролись против откупной системе по вине которой водка стоила дорого и, к тому же, была плохого качества.

В1859 году начались погромы питейных заведений на подавление которых были направлены воинские соединения. Несмотря на то, что народные волнения были жестоко подавлены, а многие участники трезвеннического движения были арестованы правительство

120