5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Применение_метадона_в_наркологической_практике_и_программах_снижения

Россинский Ю.А.

Применение метадона в наркологической практике и программах снижения вреда от незаконного потребления наркотиков: Методические рекомендации. – Павлодар, 2006. – 59 с.

ISBN 9965-625-23-8

Методические рекомендации составлены заведующим отделом социальной наркологии РНПЦ МСПН, д.м.н. Россинским Ю. А.

Предлагаемые методические рекомендации рассчитаны на врачей наркологов, психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников, организаторов здравоохранения и раскрывают вопросы применения метадона в практической наркологии и программах снижения вреда от незаконного потребления наркотиков.

В настоящих рекомендациях приводится информация как научноклинического, так и организационного характера. Рассматриваются задачи и виды метадоновой терапии. Даются конкретные рекомендации в отношении подбора адекватной дозы метадона, профилактики передозировки метадоном. Так же рассматриваются организационные моменты метадоновых проектов (включая пилотные проекты): критерии отбора, ведение документации, осуществление контроля за трезвостью участников метадоновых программ.

Рецензент:

Доктор медицинских наук, профессор А.Л. Катков

Методические рекомендации рассмотрены на заседании Ученого Совета Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании (председатель – А.Л.Катков, протокол № 128 от 14 декабря 2005 г.).

ISBN 9965-625-23-8

РГКП «Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании», Республика Казахстан, Павлодар, 2006

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

1.Введение

2.Применение метадона в наркологической практике и программах снижения вреда: общие сведения

2.1.Общие сведения

2.2.Задачи терапии метадоном

2.3.Обоснование терапии метадоном

3.Фармакологические свойства и физиологическое воздействие метадона

3.1.Метадон и обмен веществ

3.2.Период полувыведения метадона

3.3.Толерантность

3.4.Побочные явления при длительном лечении метадоном

3.5.Передозировки метадоном

3.6.Симптомы отмены метадона и их причины

4.Виды и сроки метадоновой терапии

4.1. Определение оптимального срока и вида терапии

5.Принципы определения дозы и лекарственные формы метадона

5.1.Основные принципы определения дозы метадона

5.2.Терапевтическая доза метадона

5.3.Лекарственные формы метадона

5.4.Терминология

5.5.Преимущества и недостатки метадона для приема внутрь

6.Инициальная доза метадона и период индукции

6.1. Расчет начальной дозы метадона 7. Метадоновая перенасыщенность и недостаточность

7.1. Симптомы метадоновой перегрузки и недостаточности 7.2. Когда доза не «держит» пациента 8. Лечение болевого синдрома у метадоновых пациентов 8.1. Острая боль 8.2. Хроническая боль

9.Техника снижения дозы метадона

9.1.Слепое и открытое снижение дозы

9.2.Преимущества и недостатки снижения доз без уведомления пациента и открытого снижения доз метадона

10.Критерии отбора контингента и включение в программу заместительной терапии метадоном

10.1.Включение пациентов в метадоновую программу

10.2.Исключение пациентов из метадоновой программы

10.3.Обязательные требования к участникам метадоновой программы

11.Условия хранения и реализации метадона

3

12.Необходимая документация для метадонового проекта

12.1.Контракт

12.2.Индивидуальная карта участника метадоновой программы

12.3.Журнал отпуска метадона

12.4.Журнал психотерапевта/психолога

12.5.Журнал социального работника

13.Контроль за трезвостью участника программы

13.1. Анализ мочи

4

1. Введение

Важной проблемой, связанной с качеством индивидуального и социального психического здоровья, является проблема формирования и развития зависимости человека от психоактивных веществ, роста наркомании. Проблема наркомании в последние годы, достигнув глобальных масштабов, обрела многогранный характер, включая экономический, медицинский, социальный, правовой, воспитательный аспекты. По данным ВОЗ, с начала 80-х годов масштабы проблемы распространения наркозависимости в мире возросли, как минимум, в 3,5 раза, а в некоторых регионах зависимость от ПАВ приняла характер эпидемии (WHO, 1992). В частности, в 138 странах в мира, опиоидная зависимость и внутривенное использование наркотиков является одной из острейших медико-социальных проблем. Оценено, что 13,5 миллионов людей употребляют опиоиды, включая 9,2 миллиона употребляющих героин. Это представляет 0,2% всемирного полного населения. Глобальная эпидемия использования героина продолжает распространяться, главным образом в развивающихся странах с высоким уровнем наркозависимости и социальными проблемами.

Казахстан не только не остался в стороне от этих проблем, но и, будучи весьма привлекательным по своему географическому положению, социальному и сырьевому потенциалу, оказался втянутым в общемировые процессы в сфере незаконного распространения наркотиков и злоупотребления ими. Особую тревогу вызывает распространение немедицинского потребления наркотиков среди лиц несовершеннолетнего возраста и молодежи, а также женщин. Почти две трети потребителей наркотиков – лица в возрасте до 30 лет.

Последствием злоупотребления наркотикам стала также эпидемия ВИЧ/СПИД, захлестнувшая во второй половине 90-х годов отдельные регионы республики. В Казахстане о первом случае ВИЧ инфекции сообщили в 1987 году. Согласно статистике, основанной на системе поименной регистрации случаев1, на 1 января 2005 г. кумулятивное число зарегистрированных ВИЧ инфицированных составляло 4 696 человек, включая 231 больных СПИДом. Прирост зарегистрированных случаев ВИЧ/СПИДа (2000 г. = 100) составил: 2001 г. – 187, 2002 г. – 245, в 2003 г. – 297, 2004 г. – 349. В течение 2004 года в Казахстане было вновь зарегистрировано 699 случаев ВИЧ инфекции. На 1 января 2005 года распространенность ВИЧ/СПИДа среди населения Казахстана, по данным обращаемости в медицинские организации составляла 31 на 100 000 жителей.

Среди зарегистрированных в стране людей с ВИЧ 77% приходится на по-

1 Представленные статистические данные о зарегистрированных случаях ВИЧинфекции получены из Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

5

стоянных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), 76% – на мужчин, 72% – на лиц, не имеющих работы, 64% – на лиц в возрасте 15-29 лет. ВИЧ инфекция установлена у 12 детей, заразившихся от матерей в период беременности и родов. В последние годы неуклонно возрастает регистрация передачи ВИЧ половым путем, на долю которой в структуре впервые зарегистрированных случаев в 2004 г. пришлось 29% (2001 год 5%), параллельно чему неуклонно увеличивается доля, приходящаяся на ВИЧ инфицированных женщин в структуре вновь зарегистрированных случаев (с 19% в 2000 году до 32% в 2004 году).

Стремительный рост случаев ВИЧ-инфекцирования среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики, стал поводом к широкому распространению в последнее время заместительной терапии наркозависимости (посредствам контролируемого приёма метадона). Поддерживающая заместительная терапия метадоном является одним из эффективных методов лечения наркомания и снижения вреда от наркопотребления во многих странах. Так, например, по данным 2003 года в США 180 тысяч пациентов находились на заместительном лечении метадоном. Приведём так же данные по контингенту программ заместительной терапии метадоном в странах Западной Европы (1997 г): Испания – 208 на 100 000 населения; Ирландия – 145 на 100 000 населения; Нидерланды – 118 на 100 000 населения; Италия – 112 на 100 000 населения; Великобритания – 96 на 100 000 населения; Германия – 75 на 100 000 населения; Австралия – 58 на 100 000 населения (цит. по Рамм Н. А., Юсопов О. Г., 2004).

Применение метадона в терапевтических целях и по сей день остается подходом, вызывающим к себе самое неоднозначное отношение. Несмотря на все очевидные преимущества лечения с помощью метадона и вообще заместительной терапии, последняя продолжает вызывать самые противоречивые чувства – вплоть до глубоких сомнений и антипатии у потребителей наркотиков, работников наркологических служб, врачей и представителей широкой общественности (Россинский Ю. А., Алтынбекова Г. И., 2003; Рамм Н. А., Юсопов О. Г., 2004). Столь массовое неприятие идеи лечения метадоном делает работу организаций, предлагающих такие услуги, сложной и весьма уязвимой для враждебной критики.

2. Применение метадона в наркологической практике и программах снижения вреда: общие сведения

2.1. Общие сведения.

Принятое название метадона гидрохлорида: 6-диметиламин-4,4-дифенил- 3-гепагон гидрохлорид. Метадон или метадона гидрохлорид является синтетическим, длительнодействующим агонистом опиатов, наиболее распространенным и эффективным фармакологическим средством лечения опиат-

6

ной зависимости. Он применяется для первичной терапии при одном из двух клинических показаний: короткая детоксикация и длительная поддержка пациентов с опиатной зависимостью, поскольку: обладает перекрестной толерантностью относительно всех опиатов и может успешно их заменять; может приниматься внутрь, что позволяет потребителям наркотиков обходиться без инъекций; обладает длительным воздействием и, следовательно, вполне может приниматься раз в день – в отличие от прочих наркотических средств, вроде героина, которые обычно принимаются гораздо чаще.

Данные «важные, отличающиеся эффекты метадона», которые описал Крик (1987), позволяют добиваться:

предотвращения развития синдрома отмены опиоидов на 24 часа или больше (это включает, как ранние субъективные симптомы отмены, так и объективные проявления типичной абстиненции);

уменьшения или полного прекращения наркотического голода или влечения к наркотикам, которое обычно испытывают зависимые от опиоидов, что часто связано с очень ранним проявлением субъективной абстиненции или влиянием окружающей среды или тем и другим вместе.

блокада эйфорических эффектов любых принятых самостоятельно незаконных наркотиков (это определяется как эффект адекватной или «блокирующей» дозы метадона, которая предотвращает желаемые ощущения при введении уличного героина в обычной уличной дозе).

2.2. Задачи терапии метадоном.

До 1986 года единственной задачей терапии с помощью метадона являлось достижение устойчивого воздержания (абстиненции). Ключевым моментом эффективного лечения является построение разумного временного графика, а также разумное использование имеющихся в наличие служб для оказания клиенту помощи в период, пока он еще не оказался готов добиться устойчивого воздержания (устойчивой ремиссии). Поэтому одной из основных задач метадоновой терапии, является использование данного вида терапии в качестве стимула для сокращения употребления прочих наркотиков. Некоторые пациенты, сокращая потребление опиоидов, в частности героина переходят на употребление других ПАВ (стимулянты ЦНС, бензодиазепины, алкоголь). Следовательно, важной задачей метадоновых программ является – достижение устойчивого отказа от наркотиков наркопотребителя посредством постоянного мотивирования (мотивационных технологий). Посредством мотивационного собеседования (технология, предложенная Прохазкой и ДиКлименте, 1992) специалист пытается помочь наркозависимым лицам изменить характер своего поведения связанного с употреблением наркотиков, и закрепить успехи в плане воздержания от наркотиков. Данная задача определяет важный социальный принцип метадоновых программ – снижение вреда

7

от незаконного потребления наркотиков в обществе. Терапия с помощью метадона окажется тем более оправданной, если будет установлен плодотворный и постоянный контакт со службами, способными предложить следующее. На сегодняшний день, среди основных задач заместительной терапии метадоном так же можно выделить следующие:

Сокращение использования незаконных наркотиков и стабилизация употребления наркотиков;

Сокращение риска заражения инфекционными болезнями (ВИЧ/СПИД, гепатиты) как среди наркопотребителей, так и среди лиц, живущих непосредственно с ними в контакте;

Улучшение физического и психологического здоровья наркопотребителей;

Улучшение качества жизни наркопотребителей и членов их семей;

Снижение риска противоправных действий и преступлений, связанных с незаконным потреблением наркотиков;

Социальная реабилитация и реинтеграция в общество (улучшение социального функционирования);

Отказ от инъекционного употребления наркотиков опиоидного ряда, в частности героина и отказ от других наркотиков.

2.3. Обоснование терапии метадоном.

Перед включением в метадоновую программу специалист должен знать условия, выполнение которых определяет целесообразность данного метода. Эндрю Престон в своем пособии по метадоновой терапии отмечает, что назначение метадона оправдано, если выполняются следующие условия:

1)Клиент (больной опийной наркоманией) более 6 месяцев находится в состоянии наркозависимости (но не пользуется инъекциями).

2)Клиент находится в зависимости от опиатов и вводит их с помощью инъекций.

3)Клиент не может или не хочет на данный момент прекратить употребление опиатов.

4)Метадон не увеличивает вред, связанный с приемом наркотиков.

5)Метадон помогает реализовать разумно поставленные краткосрочные и долгосрочные задачи метадоновой терапии (см. выше)

В то же самое время необходимо отметить, что метадон – отнюдь не безвредное средство, его необоснованное назначение может привести к таким пагубным последствиям, как: смертельная передозировка; увеличение потребления наркотиков клиентом; поступление метадона на черный рынок; деморализация представителей наркологических служб при неудачах в работе с клиентами; понижение престижа наркологической службы, как у потре-

8

бителей опиатов, так и у представителей схожих организаций; понижение мотивированности клиента и его способности достигнуть устойчивой ремиссии (воздержания); возникновение зависимости от опиатов (цит. по Andrew Preston).

Терапия зависимости от опиатов не начинается и не заканчивается назначением метадона. Если клиент не принимает опиаты каждый день (или принимает в малых дозах), то в этом случае назначение метадоновой терапии не является необходимым. Необходимо учитывать, что далеко не все из тех, кто обращается с просьбой назначить метадон или включить их в метадоновую программу являются наркозависимые лица, желающие отказаться от употребления наркотиков. Желание «получить метадон» может быть мотивировано следующими причинами (цит. по Andrew Preston):

-поиски «статуса»: назначение метадона как бы официально утверждает потребителя в ранге «наркомана»;

-приобретение метадона, как источника доходов для приобретения героина;

-приобретение метадона, как «товара» для обмена на героин;

-попытка удержать на стабильном уровне партнера с более серьезной героиновой проблемой;

-решение своей проблемы наркозависимости, убежденность, что назначение метадона – единственный способ выйти из сложного положения.

Некоторые лица могут просить назначение метадона, так как к этому их принуждают: родственники, друзья, партнер, работодатель, суд.

3. Фармакологические свойства и физиологическое воздействие метадона

3.1. Метадон и обмен веществ.

Метадон растворяется в липоидах, жироподобных веществах нашего организма, поэтому он легко попадает в кровь из желудочного тракта. Его расщепление происходит в печени, причем, проходя первый раз через печень, он подвергается довольно сложному метаболизму.

Метадон хорошо связывается альбумином (и прочими протеинами плазмы), а, кроме того, легко кумулируется различными органами (не причиняя им вреда), а именно: легкими, печенью, почками, селезенкой. Концентрация метадона в этих органах обычно выше, чем в крови. Между этими хранилищами метадона в организме и кровью происходит достаточно медленный обмен «товаром». Метадон активен, когда находится в крови и, следовательно, может попасть в головной мозг. Даже если метадон уже находится в вышеозначенных «хранилищах», пациент/клиент почувствует его воздействие, только когда вещество попадает в кровь.

Метаболиты метадона выносятся из организма через мочу и кал. Кроме

9

того, до 10% неусвоенного метадона принимавшегося перорально, также покидает организм при мочеиспускании и дефекации. Метадон можно также обнаружить в поте и слюне.

Довольно большие концентрации метадона находятся в желудочном соке. Во время беременности его содержание в плацентной крови составляет до

50% концентрации в крови матери.

3.2. Период полувыведения метадона.

Период полувыведения наркотика связан со временем, за которое его содержание в крови понижается до 50% его пиковой концентрации. Период полувыведения диаморфина (героина) равен примерно трем минутам. В случае с метадоном его период полувыведения зависит от того, первая ли это доза или часть общего длительного курса терапии.

Однократная впервые принятая доза метадона.

Период полувыведения отдельной дозы метадона, принятой перорально, короче, чем при постоянном употреблении этого вещества. Это происходит потому, что большая часть впервые поступающего в организм метадона, сначала направляется в «хранилища», расположенные в тканях и органах и, следовательно, в кровь попадает лишь остаток. После того, как метадон попадает в организм (перорально), его уровень в крови повышается часа на четыре, а потом идет на убыль. Обычно период полувыведения метадона равен 12-18 часам и в среднем составляет 15 часов.

Первые дни приема.

Хранилища метадона в легких, почках, печени и пр. обычно наполняются в первые 3 дня приема вещества. После первого дня приема последующие дозы метадона уже не так активно поглощаются «хранилищами» и, стало быть, концентрация метадона в крови заметно возрастает. Время полувыведения, тем самым, означает лишь удаление вещества из системы организма и может колебаться от 13 до 47 часов со средним показателем 25 часов.

Регулярный прием.

При систематическом приеме метадона различия в его концентрациях в крови незначительно. Пациенты могут принимать лекарство в какое-то конкретное время, но это не имеет сколько-нибудь заметного влияния на уровень метадона в крови.

Пропуск дозы.

Если пациент пропускает 1 день приема метадона, его концентрация в крови будет неуклонно снижаться в течение 24-48 часов. По истечении 25 часов у пациента, принимающего метадон регулярно, раз в день, уровень вещества в крови будет равняться примерно половине от максимальных показателей, т.е. концентрации метадона через 4 часа после приема. После перерыва в 48 часов уровень метадона будет плавно понижаться и достигнет 25% от максимальных показателей.

10