5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Применение_метадона_в_наркологической_практике_и_программах_снижения

5. Принципы определения дозы и лекарственные формы метадона 5.1. Основные принципы определения дозы метадона.

Со времени ранних рекомендаций Доула и Нисвандер (1966) о том, что поддерживающая доза метадона составляет 80-120 мг ежедневно, в практике дозирование метадона чаще определялось политикой и философией программы, чем рациональными данными и правильным клиническим решением. На практике, есть много различных вариантов метадоновой поддерживающей терапии. Исследования, проведенные Д. Аунно (цит. по J. Thomas Payte, Elizabeth T. Khuri), показали, что более чем 50% пациентов получают субоптимальные дозы метадона, что недостаточно для предотвращения потребления наркотиков. Эти формы дозирования еще определяются как «низкодозовые» и «высокодозовые» программы.

J. Thomas Payte, Elizabeth T. Khuri утверждают, что субтерапевтические дозы наиболее типичны среди существующих метадоновых программ и ссылаясь на ряд исследований отмечают, что адекватные дозы метадона, индивидуально и клинически подобранные, кореллируют с уменьшением потребления нелегальных наркотиков и улучшают удержание пациентов в программе (цит. по J. Thomas Payte, Elizabeth T. Khuri). Они так же обосновывают необходимость того, что термины «низкая доза» и «высокая доза» должны быть полностью отвергнуты в пользу «адекватной дозы». Совершенно ясно, что определение дозы метадона всегда должно быть предметом правильного клинического суждения со стороны практикующего врача, который имеет преимущество, непосредственно наблюдая пациента. Установление терапевтической дозы метадона, как и в случае любых других лекарств, не должно быть предметом регулирования специальными агентствами или законодательной политикой.

5.2. Терапевтическая доза метадона.

21

Если говорить что, правильная доза метадона должна быть достаточной – достаточной для того, чтобы привести пациента к желаемому результату на желаемый промежуток времени, учитывая пределы эффективности и безопасность. Определение дозировки основано на индивидуализированном клиническом процессе, использующем профессиональные суждения врача с опытом работы в области наркологии (медицины зависимости) и особенно в методике метадоновой заместительной терапии. Решение базируется на тщательно собранной истории болезни с акцентом на недавнем уровне потребления наркотиков, физикальных данных, знаниях местного уровня чистоты уличных наркотиков, а так же наблюдаемой реакции пациента на обычную дозировку метадона и его отчете. Большинство пациентов в конечном итоге попадут в диапазон эффективных дозировок. Нижний уровень эффективного диапазона, на сегодняшний день, в большинстве случаев составляет около 50 мг в сутки, в других случаях требуется 100 мг в сутки. Оптимальной дозой для большинства пациентов будет 80 мг плюс-минус 20 мг. Одним пациентам подходящая доза будет менее чем 50 мг в сутки, другим требуется более 100 мг в сутки (цит. по J. Thomas Payte, Elizabeth T. Khuri). Каждый случай должен быть оценен индивидуально.

По данным исследований Кеплехорна и Белла (1991), вероятность удержания в лечении для пациентов на дозе 80 мг и выше была в 2 раза выше, чем для пациентов на дозе 60-79 мг, в свою очередь, вероятность которых удержаться в лечении была в два раза выше, чем тех, кто получал дозы ниже 60 мг (таблица 5).

Таблица 5.

Относительный риск прерывания лечения (досрочного выхода из программы)

Результаты данных исследований демонстрируют четкие преимущества адекватной дозировки в заместительной терапии метадоном. Кроме облегчения воздержания от наркотиков и удержания в лечении, должна быть подчеркнута решающая роль адекватной метадоновой поддерживающей терапии в уменьшении распространения ВИЧ-инфекции. Угроза распространения ВИЧ делает практику адекватного дозирования в метадоновой поддерживающей терапии вопросом первостепенной важности. Оценивая различные выгоды от адекватного дозирования, надо отметить, что наилучший терапев-

22

тический результат достигается при дозировке 80 мг и выше.

Исследования Ким Вольф и соавт. (1991), взаимосвязей между концентрацией метадона в плазме (оптимальным уровнем метадона в крови) и оптимальной терапевтической дозой показали, что средние уровни метадона в плазме крови в 400 нанограмм на миллилитр соответствует дозе в 80 мг, что может быть предложено как идеальный уровень терапевтической эффективности. Эти данные, наряду с увеличивающимся числом других клинических наблюдений, и исследующие различные аспекты метадоновой поддерживающей терапии, сходятся к общему выводу относительно практики дозирования в программах. Таким образом, клинические научные данные устанавливают адекватные дозы обычно в диапазоне 80-120 мг. Определение подходящей дозы конкретному пациенту должно всегда основываться на клиническом решении врача-нарколога.

5.3. Лекарственные формы метадона.

Существуют несколько форм метадона, применяющихся в программах заместительной терпи и детоксикации: дискеты, таблетки, жидкий концентрат, сироп, порошок, ампулы, свечи.

Дискеты 40 мг дискеты, легко распадающиеся в воде, разделяемые на части по 10 мг, разработанные с нерастворимыми составными частями, чтобы предотвратить инъекционное употребление. Их преимуществом является простой метод учета и возможность для пациента видеть то, что он будет употреблять перед тем, как будет добавлена вода. Дискеты всегда отпускаются в жидкой форме. Большим недостатком является невозможность небольшой добавки или уменьшения дозы.

Таблетки. Доступны 5 и 10 мг таблетки метадона, которые быстро распадаются в воде и могут быть использованы совместно с дискетами, чтобы сделать возможными изменения дозировки в 2,5-5 мг. Так же есть разработки для орального приема, содержащие 5 или 10 мг метадона в 5 мл (чайная ложка) 5% алкоголя. Из-за наличия алкоголя, а так же необходимости больших емкостей, эта разработка может быть не очень подходящей для постоянного использования в программах метадоновой заместительной терапии. Метадон в таблетках по 5 мг обычно выписывается под торговым названием физептон. Физептон в таблетках не имеет лицензии как средство для лечения зависимости от опиатов. Непатентованные таблетки производятся рядом фармацевтических фирм, но назначение метадона в таблетках обычно не поощряется, потому что: 1) таблетки можно измельчить и использовать для инъекций; 2) они высоко котируются на черном рынке (потому что хорошо хранятся); 3) не столь удобны при схеме постепенного снижения дозировки, как метадон в растворе. Таблетки физептона содержат: Метадон НСL ВР 5 мг; Крахмал; Стеарат магния; Глицерин. Похожий состав и у других форм метадона, выпускаемых в таблетках. Таблетки физептона – маленькие, круглые, белые, с

23

насечкой и надписью «Wellcome 4LA», выпускаются в стандартных упаковках по 50 штук.

Жидкий концентрат. Безалкогольный жидкий концентрат содержащий 10 мг в мл предлагает полную гибкость в дозировании, при использовании компьютерной помпы, что обеспечивает эффективную систему распределения.

Порошок. Метадон так же доступен в порошке для изготовления раствора обычно в той же концентрации что жидкий концентрат.

Свечи. Метадон может также выпускаться в форме свеч (по специальной лицензии), хотя такие свечи при лечении наркозависимости используются весьма редко. При том, что такие свечи оказывают достаточно быстрое воздействие на организм, их возможные терапевтические преимущества здесь перешиваются серьезным недостатком: они легко растворяются в воде, а, следовательно, могут с успехом использоваться для инъекций.

Ампулы. Существует достаточно широкий выбор метадона в ампулах, выпускаемого, согласно лицензии, для лечения наркозависимости. Как правило, концентрация метадона в таких случаях составляет 10 мг / 1 мл (однопроцентный метадон). Препарат выпускается в ампулах: 1 мл (10 мг); 2 мл (20 мг); 3,5 мл (35 мг); 5 мл (50 мг). В случае необходимости по особой лицензии производится метадон для инъекций в концентрации до 50 мг на 1 мл. В лицензии на производство метадона в ампулах отмечается, что это средство для подкожных или внутримышечных инъекций, хотя обычно его назначают (и вводят) внутривенно. Существует мнение, основанное на устных свидетельствах потребителей, относительно болезненности таких инъекций, особенно при повышенной концентрации метадона. Есть также отдельные жалобы клиентов насчет появления горечи во рту после инъекций.

Метадоновые свечи. Метадон может также выпускаться в форме свеч (по специальной лицензии), хотя такие свечи при лечении наркозависимости используются весьма редко. При том, что такие свечи оказывают достаточно быстрое воздействие на организм, их возможные терапевтические преимущества здесь перешиваются серьезным недостатком: они легко растворяются в воде, а, следовательно, могут с успехом использоваться для инъекций.

5.4. Терминология.

Терминология, применяющаяся для описания имеющихся в наличии видов жидкого метадона, вызывает немало проблем, как у медиков, так и у пациентов. Раствор метадона из расчета 1 мг / 1 мл не считается «сиропом» (см. ниже). Метадон 1 мг / 1 мл описывается, как:

Микстура DTF;

Микстура метадона;

Раствор метадона для приема внутрь;

24

Метадоновая микстура Мартиндейла.

1) Микстура метадона DTF 1 мг / 1 мл, является препаратом выбора для лечения опиатной зависимости. Есть ряд фармацевтических фирм, производящих зеленый сироп по рецептуре DTF (Drug Tariff Formulary):

метадон гидрохлорид HCL (ВР) 1 мг/1 мл;

сироп, включающий глюкозу в качестве растворителя;

сироп зеленый (Green S, Е142);

тартразин (Е102);

золотисто-желтый/желтый закат (Sunset Yellow, Е110);

парабенс (консервант);

этанол;

следовые количества хлороформной воды.

2) Растворы местного изготовления (1 мг / 1 мл)

Фармацевты, приготовляющие метадон на местах, в аптеках, обычно пользуются такой рецептурой:

Микстура метадона раствор 1 мг / 1 мл на 5 мл:

-метадон НСL ВР 5 мг;

-красители;

-сироп без консерванта 2,5 мл;

-двойной хлороформ (до 5 мл).

Микстура метадона 1 мг/1 мл без сахара:

-метадон НСL ВР 5 мл

-концентрированный водный раствор хлороформа 0,1 мл;

-сироп сорбитола 2 мл;

-дистиллированная вода до 5 мл.

Целый ряд фирм предлагает широкий выбор растворов метадона, которые: не содержат сахара; не содержат красителей; не содержат ни сахара, ни красителей.

Сироп. Сироп метадона часто путают с микстурой метадона, как врачи, так и их пациенты. Это непатентованное средство, которое в Соединенном Королевстве производится как средство от кашля при неизлечимых заболеваниях, но не при наркозависимости. «Физептон в микстуре», производимый ранее в Соединенном Королевстве фирмой «Уэлком», в настоящее время более не производится. Физептон в микстуре, однако, применятся при лечении наркозависимых лиц в Ирландской Республике.

Типичная рецептура микстуры метадона имеет следующий состав:

-Метадон НСL ВР - 2 мг / 5 мл;

-Сахароза ВР;

-Глицерол ВР;

25

-Хлороформ ВР;

-Этанол;

-Краситель ВРС 1973;

-Ароматизатор IFF 1831;

-Очищенная вода ВР;

-Бензоаты (консерванты)

Как правило, это прозрачная коричневая микстура на сиропе во флаконах

по 500 мл.

5.5. Преимущества и недостатки метадона для приема внутрь.

Ниже приводятся некоторые лекарственные формы метадона, с указанием основных преимуществ и недостатков (таблица 6).

Таблица 6.

Микстура метадона DTF 1 мг/1 мл

Высокое содержание сахара при-

Высокое содержание сахара и яр-

дает раствору вкус, который мно-

кая окраска могут привлечь вни-

гим нравится

мание детей и привести к отравлению

Большой объем в расчете на 1 мг создает впечатление внушитель-

Трудность при контроле сахарного

ной дозы

диабета

Продается в стандартной заводской расфасовке и в стандартных

Некоторые жалуются на увеличе-

объемах

ние массы тела

Большой срок годности: 36 меся-

Слишком большие объемы, осо-

цев

бенно для тех, кто принимает высокие дозы

Таблица 6 (продолжение)

Другие жидкие лекарственные формы метадона для приема внутрь

6. Инициальная доза метадона и период индукции2 6.1. Расчет начальной дозы метадона.

Начальная доза метадона часто назначается для того, чтобы облегчить уровень абстинентного синдрома (Мартин, 1996). Начальная доза обеспечивает базис, на основе которого принимаются последующие решения по индукции метадоновой поддержки. Непосредственной целью дозирования метадона является облегчение всех проявлений и симптомов абстинентного синдрома. Как только абстинентный синдром полностью купирован, процесс индукции продолжается более медленно для того, чтобы достичь терапевтической поддерживающей дозы.

6.1.1. Перед начальной дозой.

Перед определением начальной дозы путем изучения истории болезни и данных физикального обследования должно быть установлено наличие текущей физической зависимости от опиоидов. История болезни и данные физикального обследования должны подтверждать решение врача-нарколога,

2 Источник: Основные принципы метадоновой терапии (Treatment Improvement Protocol (TIP) Series Vol.1, Mark W. Parrino, M.P.A., Consensus Panel Chair. Глава 5. Принципы определения дозы метадона. J. Thomas Payte, MD, Elizabeth T. Khuri, MD)

29

что пациент является подходящим кандидатом для метадоновой поддерживающей терапии и это лечение ему показано на основе полной клинической оценки. В соответствии с общепринятой медицинской практикой, врач обязан тщательно задокументировать обоснование своего решения в клинических записях.

Так же требуется убедиться, что пациент соответствует критериям поступления на лечение, предусмотренным правилами оплаты метадоновой заместительной терапии, которые в разных штатах отличаются.

6.1.2. Первичная/начальная доза.

Начальная доза должна основываться на врачебной оценке истории болезни и текущего физического состояния пациента в сочетании с информацией о местных условиях, например, таких как относительная чистота уличных наркотиков. Целью первичной дозы и ранних дополнительных дозировок является купирование абстинентного синдрома и уменьшение влечения к наркотикам, в тоже самое время, избегая седации и эйфории. Вполне возможно добавить дозу позже, если необходимо большее количество метадона, но не так легко уменьшить дозу, если она уже назначена. Таким образом, желание врача уменьшить страдания пациента от абстинентного синдрома должны быть умерены соображениями безопасности.

При точно установленной физической зависимости, начальная доза в 2030 мг обычно безопасна. В некоторых случаях, при повтором поступлении хорошо известных пациентов, врач может назначать дозировки, несколько превышающие 30 мг. Если имеются какие-либо сомнения в толерантности к опиатам, показана начальная доза 10 мг. Очень важно, чтобы назначенная индивидуальная доза купировала абстинентное состояние, уменьшала или прекращала влечение к опиатам и не вызывала седации или эйфории.

Данные истории болезни пациента о способах приема наркотиков могут так же быть важным фактором, определяющим начальную дозу. Альтернативы инъекционному потреблению наркотиков включают интраназальное употребление, которое заключается в нюхании сухого порошка героина, затем растворяющегося в слизистой оболочке носа. Героин также можно курить в виде сигарет, смешанных с героином. Вдыхание паров героина нагретого на алюминиевой фольге называется «Преследование дракона (chasing dragon)» . Редко героин принимается орально, хотя оральный прием других опиоидов общее явление. Зависимость к наркотикам, в случае внутривенного употребления обычно более глубокая, чем к наркотикам, употребляемым другими способами. Потребляющие наркотики инъекционным путем обычно более толерантны, чем те, кто только «нюхает» наркотики. Повышается число зависимых, особенно в городских районах, избегающих инъекций из-за страха ВИЧ-инфекции. Они могут иметь серьезную ослабляющую зависимость к наркотикам, но метод приема может быть частично нюхание, частич-

30