5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Применение_метадона_в_наркологической_практике_и_программах_снижения

10. Критерии отбора контингента и включение в программу заместительной терапии метадоном

10.1. Включение в программу.

Для отбора пациентов в программу и исключения из нее должна быть создана постоянно действующая консультативная комиссия. Отбор участников программы должен проводиться из числа лиц, состоящих на диспансерном учете в наркологических диспансерах по поводу наркотической зависимости и из числа клиентов программы обмена шприцев, посещающих пункт обмена шприцев. Отбор пациентов для участия в программе заместительной терапии метадоном должен соответствовать следующим критериям:

1) Пациент должен иметь диагноз по МКБ 10 (ICD-10) соответствующий рубрике F 11 – Психические и поведенческие расстройства, в результате употребления опиоидов;

41

2)Употребление героина инъекционным способом;

3)Возраст не менее 18 лет (18-45 лет);

4)Подтвержденный стаж инъекционного употребления наркотиков не менее трех лет;

5)Способность к осознанному согласию на неанонимное участие в программе и соблюдение требований программы (дееспособность);

6)Пациент должен постоянно проживать в населенном пункте, где будет получать метадоновую терапию;

7)Пациент должен дать согласие на периодическое исследование мочи на предмет наличия/отсутствия героина и опиоидов и их метаболитов;

8)Приоритетом включения в программу является лица, живущие с ВИЧ/СПИДом;

9)Прохождение не менее 2-х безуспешных детоксикаций в условиях стационара наркологического диспансера (данный критерий не обязателен для лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом);

10)Участник программы обязан подписать соглашение Контракта.

10.2. Исключение пациентов из программы.

Исключение пациентов из программы предусмотрено в следующих случаях:

1)Нерегулярное посещение программы, отказ от проведения медосмотров

ибесед с врачом и психологом программы;

2)Совершение уголовно наказуемых деяний в период пребывания в программе с возбуждением уголовного дела против участника программы;

3)Наличие подозрений в торговле метадоном или нелегальными наркоти-

ками;

4)Проявление агрессии к участникам и персоналу программы;

5)Беременность/Кормление Грудью.

10.3. Обязательные требования к участникам метадоновой программы.

1)Перед включением в программу пациент должен быть предупрежден о возможном строгом медицинском и административном контроле за его поведением.

2)Каждый участник программы должен быть обеспечен удостоверением участника метадоновой программы с фотокарточкой для идентификации личности.

3)Отпуск метадона должен осуществляться строго по расписанию один раз в день и один раз в два дня перед выходными и праздничными днями.

4)Недопустим отпуск метадона третьим лицам «для передачи больному».

5)Метадон должен отпускаться только по документам, удостоверяющим личность участника программы;

6)Предполагается ведение «карточки отпуска метадона» с указанием

42

ежедневно получаемых доз препарата.

7)Предполагается назначение метадона исключительно для приема внутрь (пероральный прием).

8)Пациенты должны принимать метадон непосредственно в пункте раздачи под наблюдением персонала.

9)Дозировки метадона должны определяться врачом-наркологом строго индивидуально.

10)Во время проведения программы должен быть организован строгий контроль за отпуском метадона и употреблением других наркотиков пациентом.

11. Условия хранения и реализации метадона

Обращение метадона регулируется следующими нормативными правовыми актами Республики Казахстан:

1)Закон Республики Казахстан «О наркотических средствах, психотропных веществах, прекурсорах и мерах противодействия их незаконному обороту и злоупотреблению ими»;

2)постановление Правительства Республики Казахстан от 10 ноября 2000 года № 1693 «Об утверждении Правил осуществления государственного контроля над оборотом наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров в Республике Казахстан»;

3)приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 апреля 2005 года № 173 «Об утверждении Правил использования в медицинских целях наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров, подлежащих контролю в Республике Казахстан»;

4)приказ Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения от 24 апреля 2004 года № 234 «Об утверждении расчетных нормативов потребности наркотических лекарственных средств для амбулаторных и стационарных больных».

12. Необходимая документация для метадонового проекта 12.1. Контракт.

12.1.1. Понятие о контракте.

Контракт о назначении метадона или введения в метадоновую программу

– это отнюдь не набор правил, которые клиент обязан выполнять. Это, скорее, соглашение, по которому клиент выражает готовность сотрудничать с медицинским учреждением, каковое, в свою очередь, обязуется назначить ему метадон в терапевтических целях и оказывать оговоренную помощь и поддержку.

Не следует забывать, что в сфере медицинского обслуживания существует не так много видов услуг, предоставление которых требует заключения кон-

43

тракта. Неудачно составленный контракт, где лишь дается перечень обязанностей клиента, вселяет в последнего ощущение своей незначительности. В контракте следует отдельно оговорить процедуру обжалования клиентом тех решений представителей медицинской службы, которые вызывают у него неприятие.

Необходимо прочитать клиенту текст контракта и подробно обсудить каждый пункт – не в последнюю очередь, потому что у клиентов могут быть проблемы с грамотностью, которые они тщательно скрывают.

Если при составлении контракта упоминается досрочное прекращение лечения, как реакция на неправильное поведение клиента, необходимо найти достаточно гибкую формулировку – или особо оговорить, что это происходит в обстоятельствах, в которых решение медицинского учреждения о прекращении обслуживания сомнению не подлежит. Это особенно важно в пунктах, касающихся незаконного потребления клиентом наркотиков – возможно, учитывая нарастающее увлечение клиента инъекциями и повышение риска заражения ВИЧ, вы не захотите отменить лечение.

12.1.2. Компоненты контракта.

Контракт, как правило, заключается между врачом, клиентом и сотрудником наркологической службы. В контракте должны быть отражены обязанности участвующих сторон, причем врач/медработник, в большинстве случаев готов:

-регулярно отпускать клиенту метадон;

-поддерживать контакт с сотрудником наркологической службы относительно успехов клиента;

-обсуждать возможные изменения в схеме терапии с клиентом и сотрудником.

1) Обязательства сотрудника наркологической службы. Сотрудник обязуется:

-встречаться с клиентом через определенные интервалы;

-быть готовым уделить больше времени клиенту в оговоренные часы, если клиент попросит продлить беседу;

-поддерживать контакт с врачом, назначившим терапию;

-оценивать успех программы (и в случае надобности вносить в нее изменения), встречаясь с врачом и клиентом через определенные интервалы.

2) Обязательства Клиента. Клиент обязуется:

-регулярно встречаться с врачом и сотрудником наркологической служ-

бы;

-со всей ответственностью относиться к назначениям врача;

-заблаговременно извещать о намерениях уехать или ходатайствовать об изменении режима терапии;

-по первому требованию сдавать образцы мочи для проверки на содержа-

44

ние наркотиков;

-минимизировать потребление незаконных наркотиков, приложить все усилия, чтобы прекратить прием героина;

-использовать назначенный метадон исключительно в целях собственной терапии, не торговать и не делать официально получаемым наркотическим средством;

-при прохождении терапевтического курса не обращаться к другими врачам за назначением психотропных препаратов.

Все договаривающиеся стороны сходятся на том, что;

-нельзя вести себя угрожающе или вызывающе;

-при нарушении одной из сторон соглашения они готовы обсудить возможные изменения в программе лечения;

-при серьезном нарушении соглашения курс лечения может быть прерван.

12.2. Индивидуальная карта участника метадоновой программы.

Специальной формы индивидуальной карты участника программы нет. Индивидуальная карта (история болезни) заполняется врачом наркологом. В индивидуальной карте пациента (участника программы) отражаются:

Клинический диагноз;

Анамнез заболевания;

Динамика терапии (отражаются обоснование и динамика изменения доз метадона);

Клиническая динамика (соматического, психического состояния, поведенческих расстройств, случаев рецидивов, нарушений режима и т.п.);

Социальная динамика;

Обоснования исключения из программы (добровольный отказ от дальнейшего лечения, исключение за нарушение условий контракта);

По завершении лечения, индивидуальная карта (история болезни) закрывается и сдается в архив.

12.3. Журнал отпуска метадона.

Журнал отпуска метадона должен быть пронумерован, прошит и закреплен печатью учреждение, на базе которого осуществляется метадоновый проект. Журнал рассчитан сроком на текущий год. В данный журнал заносятся все фамилии участников метадоновой программы в алфавитном порядке. Для каждого пациента имеются графы с указанием календарных дней и графы для подписи клиента, подтверждающая факт получения ежедневной очередной дозы метадона. Так же в данном журнале должны быть предусмотрены графы для отражения дозы отпускаемого метадона (для каждого участника) и для подписи медперсонала (медсестры), подтверждающей отпуск метадона

45

конкретному пациенту. По завершении текущего года, журнал опечатывается и сдается в архив.

12.4. Журнал психотерапевта, психолога.

Специальной формы журнала психотерапевта/психолога нет. Журнал психотерапевта/психолога может отражать следующие компоненты:

План предстоящих психотерапевтических сессий:

Текущую групповую фазу (групповую динамику/динамику группы);

Индивидуальную терапевтическую динамику участников группы;

Возникающие осложнения/ухудшение состояния в процессе психотерапии.

12.5. Журнал социального работника.

Специальной формы журнала социального работника нет. Журнал социального работника может отражать следующие компоненты:

Случаи посещения родственников пациента;

Случаи посещения служб социального обеспечения;

Мероприятия по трудоустройству, разрешением юридических вопросов и т.д.;

Краткая информация о пациенте полученная из вышеуказанных источников.

13. Контроль за трезвостью участника программы 13.1. Анализ мочи.

Положительная реакция на наркотики при анализе мочи клиента – серьезное основание для назначения лечения. Вместе с тем, не стоит придавать таким анализам первостепенное значение. Они не в состоянии дать полную картину потребления наркотиков, если, конечно, не проводятся ежедневно, что невероятно дорогое удовольствие. Это, по сути, моментальный снимок, отражающий потребление наркотиков. Проведение таких анализов чревато определенным осложнением отношений между клиентом и сотрудником.

13.1.1. Процедура проведения анализа.

Образец мочи помещается в стандартную лабораторную колбу и в присутствии клиента снабжается соответствующей этикеткой. Бланк лабораторного анализа заполняется кем-либо из медицинского персонала, но подписывается только врачом – если на этот счет нет никаких особых инструкций. Как правило, в нем содержится стандартная просьба провести общую проверку на наличие наркотиков у лица, получающего терапию посредством метадона. Иногда, впрочем, просьба конкретизируется – от анализа требуется установления наличия в крови метадона, прочих опиатов, кокаина, амфетаминов.

46

Образец мочи надлежит:

-хранить в месте, защищенном от света;

-хранить в холодильнике;

-проверить при первой возможности. 13.1.2. Виды анализа.

В большинстве лабораторий сначала проводится достаточно приблизи-

тельный анализ, а затем, если есть подозрение относительно наличия наркотика, проводится повторный, более обстоятельный анализ для подтверждения результатов первого исследования. При таком подходе крайне редко получение ложной положительной реакции на метадон или какой-либо другой наркотик, хотя нельзя исключать вероятность ложного отрицательного результата. Такое может произойти, если клиент добавил в мочу воды или перед анализом вылил много жидкости и тем самым способствовал понижению концентрации наркотика в моче.

Применяются технологии: -тонкослойная хроматография;

-бумажная хроматография;

-газовая хроматография;

-ЕМIТ-сканирование.

13.1.3. Преимущества анализа мочи.

Анализ мочи используется при терапии посредством метадона, чтобы:

-подтвердить употребление клиентом героина до начала курса терапии, а после начала лечения позволяет:

-установить, что клиент действительно принимает метадон;

-воспрепятствовать незаконному (дополнительному) потреблению наркотиков;

-установить уровень незаконного потребления наркотиков;

-выносить более обоснованные решения, например, об увеличении и снижении дозировок, о целесообразности выдачи метадона «на руки»;

-получать ценную информацию для научных разработок в области составления программ терапии с помощью метадона.

13.1.4. Анализ мочи перед началом терапии.

Анализ мочи перед началом лечения – стандартный компонент практически любой терапевтической программы. Он гарантирует от обвинений во врачебной безответственности, поскольку выявляет наличие в организме следов опиатов до лечения метадоном. Однако он дает сведения о факте приема клиентом, по крайней мере, одной дозы за последние 24-72 часа. Анализ не дает представления ни о количестве потребляемых наркотиков, ни о том, как давно клиент их принимает. Ну, а поскольку потребители наркотиков знают, что такой анализ необходим для оценки их состояния, они, как правило, делают все от них зависящее, чтобы анализ оказался положительным.

47

Требование сдать мочу для анализа в рамках процедуры оценки состояния клиента может легко создать у последнего впечатление, что ему не особенно доверяют. В связи с этим крайне существенно объяснить клиенту, что анализ этот необходим как основание для начала курса терапии и как подтверждение истории употребления наркотиков, рассказанной клиентом, а вовсе не как уловка для уличения клиента во лжи.

13.1.5. Подтверждение, что клиент принимал метадон.

Это особенно необходимо в тех случаях, когда метадон выдается клиентам для приема дома, и опять же выступает хорошим доводом против возможных упреков во врачебной безответственности. Поскольку метадон – вещество, действующее не сразу, и его метаболизм совершается в течение нескольких дней, у клиентов, принимающих его регулярно, при анализе мочи достаточно редко оказывается ложная негативная реакция, а потому в случае отрицательного результата исследование необходимо повторить во избежание недоразумений.

Для подтверждения того, что клиент принимает метадон, необходима положительная реакция и на метадон и на его метаболиты (промежуточные продукты обмена веществ).

13.1.6. Информация для принятия решения насчет терапии.

Результаты исследования мочи обычно поставляют сведения для принятия таких решений, как: разрешение клиенту брать метадон на дом; увеличение дозы; снижение дозы; прекращение прохождения курса.

Вместе с тем важно иметь в виду, что для принятия решения насчет лечения недостаточно полагаться только на результаты исследования мочи. Нужны и другие показатели.

13.1.7. Минусы, связанные с проведением анализа мочи.

Исследования, проводившиеся с целью определения эффективности методики анализа мочи, так и не смогли подтвердить ее абсолютную надежность для определения наличия в организации наркотиков. Открытие, доверительные терапевтические содержательные отношения пациента и врача, где пациент не боится откровенно рассказать о том, как употребляет наркотики, создают более ясную и достоверную картину наркозависимости. Тем не менее, в сочетании с такими контактами и с психологической поддержкой, анализ мочи может сыграть весьма позитивную роль, помогая клиентам добиться поставленных целей и, прежде всего, взять под контроль и сократить прием незаконных наркотиков.

Многие работники наркологических служб придерживаются убеждения: чем жестче осуществляется ими контроль за выполнением предписаний курса метадоновой терапии, тем сильнее возникает у клиентов чувство антагонизма («они» и «мы») и тем изобретательней становятся уловки тех, кто пытается обмануть оппонентов из наркологической службы.

48

Чтобы воспрепятствовать формированию синдрома «они» и «мы», необходимо тщательно разъяснять клиентам смысл и задачи анализа мочи. Многие клиенты согласны, что среди тех, кто просит о метадоновой терапии, попадаются лица, надеющиеся получить метадон с целью его последующей продажи, а значит, работники служб имеют все основания время от времени проверять с помощью объективных методов, доходят ли до потребителя оказываемые ими услуги. Клиенты также понимают, что кое-кто настаивает на получении метадоновой терапии, просто чтобы увеличить свое потребление наркотиков и работники наркологических служб должны иметь возможность

спомощью надежных инструментов определять истинное положение дел.

Уклиентов существует немало способов воспрепятствовать получению невыгодного для них анализа, например:

- принести в небольшой емкости чужую мочу (нагревая емкость под мышкой, чтобы создать впечатление, что это только что поступившая моча); - пригласить в уборную кого-то из знакомых и попросить о «содействии»; - добавить в мочу воды, чтобы концентрация «нежелательных» метаболи-

тов резко понизилась.

Единственным способом застраховаться от подобных фокусов – это проконтролировать процесс «предоставления образца». Разумеется, в этой процедуре есть нечто способное смутить как клиента, так и сотрудника, но если это идет на пользу делу, есть смысл преодолеть щекотливые моменты.

49