5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Медико_социальная_реабилитация_зависимых_от_психоактивных_веществ

ГЛАВА II

ОПИСАНИЕ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ И ЭФФЕКТИВНЫХ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ, ЗАВИСИМЫХ ОТ ПАВ

В настоящем разделе описываются универсальные характеристики и технологическое содержание наиболее распространенных реабилитационных программ и подходов, практикуемых в различных регионах мира. Особый акцент сделан на программах реабилитации лиц, зависимых от ПАВ, разработанных в бывших союзных республиках, не нуждающихся в особой адаптации к условиям деятельности существующей системы наркологической помощи населению. В основном это, согласно представленной в I части нашего обзора классификации, смешанные средне- и высокоструктурированные программы реабилитации лиц, зависимых от ПАВ, эффективность которых не вызывает сомнений.

Кроме того, в данном разделе представлены образцы авторских реабилитационных программ и программ лечения наркозависимых лиц, практикуемых тоталитарными сектами, эффективность которых сомнительна. Сведения о реабилитационных проектах такого рода представляются не лишними, так как они имеют достаточно широкое распространение в республиках бывшего СССР.

1Реабилитационныепрограммы,основанныенаидеетерапевти- ческогосообщества

1.1Название наиболее распространенных моделей: Daytop Village; Phoenix House; Getway House; Wolden House; Synanon

1.2Наиболее полные источники описания данных программ: De Leon G. Community as a method: Therapeutic Communities for special population and special settings. – Westport, Connecticut: Praeger Publishiers, 1997. - 140 p.; De Leon G.Therapeutic Communities. – In Textbook of Substance Abuse Treatment / Ed by Marc Galanter, M.D., Herbert D., Kleber, M.D. – The American Psychiatric Press, 2nd Edition. - 1999, Washington; Валентик В.Ю. Терапевтические сообщества – основа наиболее успешных программ реабилитации больных накоманиями. // Ж. Профилактика и реабилитация в наркологии. - ¹ 1, 2002.

1.3Первоначальная идея использования терапевтического сообщества для лечения и реабилитации лиц с психическими и поведенческими расстройствами принадлежит английскому психиатру Максвеллу Джоун-

71

су (1953). Далее идеи терапевтического сообщества (ТС) применительно к проблематике наркологических расстройств развивали Д. Кеннард, Т. Мейн,

Ã.Бриджер, Е. Брокард, Г. де Леон и др.

1.4В настоящее время известно свыше 500 разновидностей программ реабилитации зависимых от ПАВ, проводимых с использованием принципов ТС и реализуемых в наркологических клиниках и центрах Западной и Восточной Европы, США, Канады, странах Юго-Восточной Азии и др., то есть повсеместно.

1.5Обычно в программы ТС принимаются лица с различными типами химической (наркологической, алкогольной) зависимости после прохождения курса детоксикации и снятия острого абстинентного состояния.

1.6Функциональные и организационные характеристики, универсальные для программ, обозначенных в пункте 1.1.

Сверхзадача терапевтического сообщества - полное изменение стиля жизни, то есть не только воздержание от наркотиков, но и устранение антисоциального поведения, развитие полезных навыков и умений, развитие новых ценностных ориентаций.

Традиционное ТС требует изолированного стационарного совместного пребывания, по крайней мере, на протяжении 12-15 месяцев от фазы «входа» в программу до фазы «выпуска» из программы и «повторного вхождения» (reentry) в общество. Некоторые ТС используют более короткий период пребывания: 6-12 месяцев. В последнее время интенсивно развиваются амбулаторные реабилитационные программы, основанные на принципах ТС.

Штат ТС должен в дополнение к ежедневным обязанностям также играть специфическую роль, являя собой образец социально-ролевого поведения и давая стимул личностному и социальному прогрессу пациентов. Это включает сосредоточение на потребностях пациентов, помощь и поддержку, обсуждение разнообразных социальных отношений. Ролевое поведение персонала - инструмент реабилитации. Для пациентов требуется ассертивная модель поведения. Терапевт в период реабилитации есть важная часть нормативного социума - это ролевая модель утверждающего поведения. Терапевт-мужчина часто становится «приемным родителем», ему нужно быть способным хорошо воспитывать, как сильный отец. Ему нужна внутренняя сила. Он должен демонстрировать и другие отцовские качества, в том числе быть суровым и грозным, хотя бы время от времени. Мягкая терапия не работает с пациентами-наркомана- ми, особенно начинающими. На начальном этапе терапевт демонстрирует свою внутреннюю силу, является лидером и наставником.

72

В личностном плане терапевт должен быть зрелым и уметь справляться со своими негативными чувствами, страхом и злостью. Ему нужно очень любить свою работу. Люди, у которых нет истинной мотивации помощи, как правило, скоро отойдут от работы в реабилитационном центре. Терапевт должен уметь выдерживать негативные импульсы, исходящие от пациентов-наркоманов. Пациенты-наркоманы - это люди, фрустрированные в одном из своих важнейших жизненных проявлений - в своем патологическом личностном статусе «Я - наркоман». Нереализованная негативная энергия порой бь¸т через край, и работа с ними - это работа с людьми, которые очень сильно «ударяют» всех, кто рядом с ними. Порой возникает ситуация, когда терапевта можно сравнить с солдатом, находящимся под огн¸м. И он должен уметь выстоять. Поэтому терапевтическая команда должна быть очень сильной и сплоч¸нной, представлять собою отлаженный механизм.

Для е¸ успешного функционирования требуется супервизия. И сами терапевты, особенно начинающие, в таких условиях порой нуждаются в профессиональной помощи. Если е¸ нет, они начинают болеть, а то и уходят или работают плохо.

Хорошо, когда терапевт является достаточно структурированной лич- ностью, когда у него есть собственные увлечения и собственная точка зрения на происходящие события. Именно его мнения и оценки часто некритично воспринимают пациенты. Важно, чтобы терапевт умел понимать чувства окружающих и учил пациентов разбираться в чувствах другого человека.

Многие долгосрочные резидентские программы используют, по крайней мере, до некоторой степени, реабилитированных наркоманов как помогающий штат, предназначенный для специальных задач. Причина - сильное положительное влияние; эти сотрудники как образец для подражания являются живым доказательством того, что жизнь можно изменить.

Персонал реабилитационных программ составляют медики, специалисты по педагогике, психическому здоровью, инструкторы по труду, а также администраторы. Численность вспомогательного персонала и его состав зависят от типа сообщества. Первичный персонал ТС - это, как правило, парапрофессионалы: бывшие наркоманы, которые успешно реабилитированы в ТС.

Основной «терапевт и учитель» в ТС - само сообщество, которое состоит из людей, равных друг другу, а персонал выполняет функцию проводника в процессе реабилитации. Персонал наблюдает за группами пациентов, распределяет рабочие функции и помогает их выполнению.

73

Персонал также ведет терапевтические группы, индивидуальные консультации, организует социальные программы и отдых, осуществляет внешние контакты. Персонал, как правило, участвует в определении статуса пациентов, продвижении их вверх в иерархии, выписке, получении отпусков, принимает участие в планировании терапии при возникновении такой необходимости.

Для понимания сути функционирования ТС важнейшее значение имеет кодекс норм, которым руководствуются все члены ТС. Нормы определяют поведение всех членов ТС, как профессионалов, так и наркоманов - в одинаковой степени. Прич¸м эти нормы должен быть способен описать каждый член ТС. Выполнение норм обеспечивается с помощью социального контроля. Социальные санкции должны быть наглядными. Это процедуры изменения статуса, ритуалы воздаяния почестей и бесче- стия, различного рода неформальные, хорошо функционирующие каналы для выражения личностного одобрения и неодобрения. Это поддерживает включенность членов в программу. Все члены ТС должны быть проводниками системы: соответствовать е¸ нормам и выносить санкции за несоблюдение норм другими. Осуществление санкций оказывает такое же влияние (или даже ещ¸ большее) на человека, который эти санкции осуществляет. Должна существовать возможность испытать чувство удовлетворения для тех, кто соблюдает нормы. Все члены ТС должны эффективно наблюдать за выполнением другими членами нормативных стандартов сообщества. От каждого члена ожидают выполнения неформальных негативных санкций. О значительных нарушениях он должен ставить в известность сообщество для применения формальных санкций.

Существует градация уровней значимости иерархии, включающая всех членов ТС. При этом изолированное взаимодействие новичков между собой сводится к минимуму и усиливается взаимодействие новичков с ветеранами ТС. Статус в иерархии определяется универсальными критериями. Любой член организации имеет возможность подъема по мере улучшения его соответствия нормам и ценностям организации. Перемещение в пределах иерархии должно проходить через последовательность определенных стадий.

Переход от одной стадии к другой сопровождается ритуалами сообщества.

Между всеми членами ТС должна быть по возможности высокая степень взаимодействия (исключая взаимодействие между новичками). Это увеличивает сплоченность и позволяет развиваться межличностным навыкам. При этом взаимодействие должно охватывать широкий диапазон

74

видов деятельности (формальные и неформальные групповые дискуссии, совместная работа, развлечения и т.д.). Поощряется широкий диапазон эмоциональной экспрессии, чтобы полностью сформировать потенциал и навыки взаимопонимания, и обеспечивается непрерывное осознание проблем и напряжения в этой программе.

Членство в ТС включает некоторую изоляцию от более крупного социального контекста (включающего и наркоманическую «систему»), по крайней мере, на ранних стадиях членства. Этой изоляцией включается механизм «задействования», что мешает развиваться прежде существовавшим конфликтам и интенсифицирует социализацию. Изоляция должна быть длительной, чтобы способствовать формированию сильной внутренней социальной инфраструктуры. Присутствие старых членов дает возможность взаимодействовать с ними новичкам и видеть успех больных наркоманией, прошедших через терапевтическое сообщество.

Определяющей является структурированность жизни в программе. Среда реабилитации должна быть предсказуема, и работать в пределах ч¸тких сроков и границ. Большинство программ запланировано в расч¸те на некоторую структуру и ежедневный ритм, структурирующий день, неделю, месяц и год - в зависимости продолжительности. Вс¸ время должно использоваться для достижения главных целей и задач реабилитации - 24 часа в сутки. Вс¸, что происходит в программе лечения, должно быть увязано и согласовано с главной целью реабилитации.

Структура состоит из шагов, достижение которых легко определяемо, и указывает на то, что достигается некоторый прогресс на пути к поставленным целям. Структура может быть почти механическая, разделяющая программу на формальные этапы или стадии, а передвижение от этапа к этапу определяется лишь прошедшим временем. Другие программы могут содержать испытания или требуют достижения некоторых уровней эффективности для пациента, чтобы позволить ему переход на следующий уровень или стадию реабилитации. Перемещение от одного уровня к следующему, как правило, сопровождают некоторые ритуалы и обряды перехода.

Ч¸ткий и предсказуемый график ежедневных действий важен, он создает определенность и целостность. Пациент начинает хорошо ориентироваться в ежедневной структуре, в пределах которой он может оценивать свою успешность и эффективность, способность вести не наркоманическую, не хаотическую, а нормальную жизнь.

Структурирование дня. Не самое главное - по минутам соблюдать расписание. Самое главное, чтобы пациенты четко знали, чем заняться и где это сделать.

75

Ежедневная структура может напоминать эту (альтернативные графики в уик-энды):

06.30Подъем группы кухни для приготовления завтрака

07.00Подъем для всех

08.00Завтрак

08.45Утренняя встреча сообщества

09.30Работа (уч¸ба)

13.00Обед и отдых

14.30Терапевтические группы, физическое развитие, обучение трудовым навыкам и т.д.

16.30Различные занятия по дому

18.00Ужин и отдых

19.00Консультации и семинары

21.00Вечерняя встреча сообщества

21.30Вечерний чай

22.00Завершение дня

Элементы реабилитации должны служить целям программы. Каждый из них по-своему укрепляет просоциальную ориентацию пациентов и готовит их к независимому проживанию в большем сообществе. Это могут быть следующие элементы:

−утренняя и вечерняя встречи всего сообщества;

−терапевтические группы;

−еженедельная встреча команды, посвященная оценке прогресса пациентов;

−еженедельные «группы работы с эмоциями»;

−группы ориентации (с начала недели);

−встречи ответственных (ответственные за отдельные виды деятельности собирают подопечных и дают рекомендации по индивидуальной работе);

−индивидуальные консультации;

−образовательные занятия (адекватно возрасту, не исключает сотрудничество с местными школами и т.д.);

−специальные тематические группы (темы типа сексуальности, взаимоотношений, насилия и т.д.);

−планирование отпусков (в группах);

−семейные группы;

−работа по формированию сети (встречи с друзьями, обучение социальным навыкам);

−профессиональная подготовка (сотрудничество с соответствующими агентствами и предприятиями);

76

−экскурсии(вгруппах)какчастьсоциальногоифизическогообучения;

−вечерние развлечения и программа óèê-ýíäà. Структурированиенедели.Предусматривается распределение отдель-

ных видов деятельности по всей протяженности недели. Предусматриваются дни, акцентированные на образовательной деятельности, и дни, акцентированные на трудовой деятельности. Один день посвящается целиком уборке и другим видам работы на само ТС. Программа выходных дней отличается от программы будней.

Структурирование программы. Выделяется несколько стадий функционирования пациента в ТС.

Стадия I Индукционная («вход» в программу)

Основные задачи здесь - диагностика, оценка нужд пациента, его проблем, ориентация его в сообществе. На этом этапе все пациенты испытывают стресс. Наиболее эффективный способ его преодоления - активное и полное участие во всей деятельности ТС. Быстрая ассимиляция особенно важна в тех случаях, когда у пациента существует амбивалентность в отношении дальнейшего пребывания в «добровольном заключе- нии». Основное внимание уделяется обучению вживания в роль члена ТС. В ряде программ пациент имеет возможность освоиться и какое-то время наблюдать за жизнью реабилитационной структуры, не участвуя в ней активно. Как правило, его постоянно сопровождает один из опытных уча- стников программы. В это время в Терапевтическом сообществе пациент как бы гость - обе стороны присматриваются друг к другу.

В момент приема сам пациент и его родственники (опекуны) подписывают контракт. Главное, что предстоит выяснить, - есть ли настоящее решение лечиться. В контракте пациент получает ответ на следующие вопросы: Что я буду делать в области терапии? Это могут быть контакты с другими, или работа с агрессией, или активность на группе, или откровенное исследование самого себя. Что буду делать по развитию своей лич- ности? Например, учиться игре на гитаре, иностранным языкам, осуществлять физический тренинг. Что буду делать, работая на пользу центра? Это задачи по подготовке праздника или встречи с интересными людьми. Или задание сделать мебель для центра, провести ремонт и т.д.

Это контракт на весь первый этап. Поначалу в нем пациентам даются выполнимые (дробные) задачи в ТС: забочусь о пылесосе, о цветах, об инструментах в столярной мастерской. Постепенно их сложность увеличивается, как увеличивается и ответственность (тренинг ответственности). Например, назначается ответственность за дисциплину в группе во время уроков.

77

Контракт включает возможное тестирование мочи на определение наркотиков.

Установлено, что в течение первых трех месяцев стационарной реабилитации в ТС до 50% новичков выбывают. Намерение оставить реабилитационную программу - важный предсказатель, те, кто на начальном этапе высказывают такое намерение, в большинстве случаев и выбывают, если с ними специально не работать в этом отношении. Если подобные намерения высказываются после начальных трех месяцев, уход происходит только в 20% случаев. То есть, чем раньше высказано такое намерение, тем больше вероятность, что оно будет реализовано. Психотерапевтическая работа с теми, кто заявляет о намерении уйти, дает эффект примерно в 50% случаев. Существенное значение имеют не только патологические расстройства, но и уровень собственного достоинства и способность принять терапевтические условия, что в целом может рассматриваться как «доступность терапии».

Стадия II Основной этап реабилитации

На этом этапе главные задачи - социализация в ТС и начало личностного роста.

Выделяют 2 фазы на пути к стабильному состоянию. Первая фаза - период нестабильного состояния пациента.

Вторая фаза приводит к «плато» - стабильному состоянию поведения. Пациент уже имеет конкретный статус в сообществе, в его психологи- ческом состоянии зафиксированы определенные сдвиги, содействующие процессу выздоровления. После е¸ достижения можно переходить к дальнейшим изменениям, включая деятельность вне ТС.

Переход на второй этап - настоящая процедура, напоминающая род праздника. Это всегда значимый момент, сопровождающийся переживаниями пациентов. Это делается на больших собраниях, где присутствуют все терапевты. Переходящий на другой этап пациент в центре внимания, все - терапевты и пациенты высказываются о нем, подчеркивают его сильные и слабые стороны, высказывают пожелания. Терапевты дают согласие на переход на второй этап, когда они уверены, что принято решение об отказе от наркотиков. Должно быть также заметно, что он переходит от «темных» болезненных ценностей к «ясным» нормативным, поддерживаемым ТС.

Далее с пациентом заключается контракт на второй этап. В него уже включаются терапия с семьей и задачи, направленные вовне, - готовиться вернуться в школу, думать про работу, готовиться к возвращению в большое общество. Важно стимулировать самостоятельность. На этой фазе у

78

пациента уже есть право выхода на несколько часов в город (в большое сообщество). По возвращении из отпуска пациент может подвергнуться тестированию на наркотики. Невыполнение контракта может привести к переводу на предыдущий этап - тогда он лишается привилегий, которые имеются во второй фазе. Например, он снова вынужден одеваться в простую рабочую одежду, не может на свое усмотрение заваривать чай, слушать музыку, когда захочет, ходить на прогулки и т.д.

Параллельно с групповой терапией ведется тренинг социальных ролей. Это роли в ключевых видах деятельности ТС. Например, это может быть ведение тех же терапевтических групп (председатель группы). Пациент также может вести общую группу (собрания сообщества) утром и вечером. Пациент, как правило, становится также руководителем отдельного вида деятельности, который практикуется в сообществе. Став ответственным руководителем, планирует, определяет и контролирует работу. Есть очень серьезные роли, например роль заведующего домом, который следит за жизнью и бытом в целом, обеспечивает контроль порядка в доме. Или, например, роль кассира, у которого находятся деньги членов ТС и который еженедельно может выдавать определенную сумму (на приобретение сигарет и т.д.). Каждый должен пройти одну или две таких роли на протяжении не менее чем 2 месяцев.

Роли не подбираются так, чтобы максимально соответствовать характерологическим и личностным особенностям пациента. Напротив, роли подбираются так, чтобы человек учился тому, что он не умеет. Некоторые быстро растут в процессе выполнения ролевых обязанностей, становятся очень умелыми и продуктивными. При успешном выполнении ролей повышается самооценка, стимулируется раскрытие нормативных частей лич- ности. Если не очень, получается, справляться с возложенными обязанностями, не беда. Такому пациенту длительно пытаются оказать помощь и давать советы. Важно, чтобы пациенты, выполняя определенные обязанности, учились решать возникающие проблемы. Как правило, многие пациенты быстро справляются, но есть и такие, которые долго задерживаются.

Очень важный компонент - коммуникативный тренинг, особенно навыки совладания с агрессией. Имея неразрешенные глубинные проблемы, пациент часто демонстрирует агрессию. Получался замкнутый круг, потому что насилие с любой стороны разрушает возможность контакта и продуктивного взаимодействия. У большинства молодых пациентов большие проблемы с агрессивным поведением в центре. Продолжая по инерции агрессивно реагировать на происходящее, они препятствуют созданию оздоровительной среды. Многие из них не чувствуют себя в безопас-

79

ности. Более того, при высоком уровне агрессии в ТС часть из них просто утрачивает смысл пребывания в центре. Социально пациент нездоров, если нет возможности нормально общаться без насилия.

Насилие также сопровождается формированием страха у объекта насилия. Поэтому нужно параллельно работать на нескольких уровнях: на уровне поведения (то есть, если пациент сделал ошибку, ему дается указание больше работать или бегать в наказание - символически отрабатывай ошибку). Второй уровень - чувства и эмоции. Пациент должен ответить на вопросы, что он чувствует и что чувствует другой, когда он говорит неправду? Когда другой говорит или поступает определенным образом? Третий уровень - работа на уровне норм и их понимания, а также че- ловеческих ценностей. Вопросы следующие: как он понимает жизнь и ее цели? Как он понимает свое поведение? Как его родители поступали и оценивали твое поведение? Четвертый уровень - ответственность за свои поступки, мысли и чувства - это духовный уровень.

Стадия III Выход из программы (повторное включение - «reentrv»)

Третий этап - этап возврата домой. Пациент укрепляет навыки автономного принятия решений и самоуправления с меньшей степенью зависимости от штата или от других членов сообщества.

Выделяют 2, иногда 3 фазы - раннюю и позднюю.

Íà ранней фазе «гееntгу» идет подготовка к отделению от сообщества. Пациенты регулярно живут на базе сообщества.

На этап также заключается контракт. Это уже не такой контракт, как на предыдущих стадиях, то есть не такой большой и точно регламентирующий жизнь пациента. В контракте он определяет работу, учебу, помощь по дому, формы и частоту контакта с центром, работу по развитию личности.

Íà поздней фазе завершается успешное отделение и начинается регулярное независимое проживание за пределами ТС.

Первый месяц предполагает еженедельное возвращение в центр. Во втором месяце пациент уже может приезжать через 2-3 недели. Факти- чески он уже выписан из центра, но продолжает сотрудничество.

После успешного третьего этапа подготавливается праздничное завершение лечения. Организуется специальная встреча с участием всего сообщества и родственников. Пациенту вручают диплом, делают много- численные пожелания, дарят подарки.

Бывшие члены ТС обычно работают неполный рабочий день. Они могут участвовать также в семейной или индивидуальной терапии. Это конец стационарного пребывания в ТС, но не конец участия в программе. От посещений постепенно переходят к еженедельным звонкам.

80