5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Медико_социальная_реабилитация_зависимых_от_психоактивных_веществ

нинг, рассчитанный на какой-либо определ¸нный личностный статус, может проводиться в зависимости от контекста обсуждаемой проблемы како- го-либо участника программы, заявленной (или непроработанной) в предыдущее время. Основными задачами данных тренингов являются своеобразная инвентаризация нормативных личностных статусов, выявление травмированных или дефектных нормативных ЛС и их терапия – регенерация и неоабилитация. ЛС - тренинги являются тренингами личностного роста и содержат элементы терапии. В связи с этим в данных тренингах применяются методики и техники из различных психотерапевтических модальностей.

Одним из основных направлений, техники которого используются на протяжении всей неоабилитационной программы, является телесно-ори- ентированная психотерапия. Проблемы, связанные с телом (ЛС «Я - телесное»), которые в последствии становятся проблемами личности, включая е¸ психологическую и духовную сферы, возникают одними из первых на ранних этапах развития личности (первые годы жизни): проблемы хрони- ческого мышечного напряжения («мышечного панциря» по В. Райху и А. Лоуэну), которые являются результатом подавления, вытеснения, а впоследствии депонирования деструктивных эмоций (гнев, печаль, страх). В этом случае используются различные методики, которые можно отнести к телесно-ориентированной терапии или использовать в этих целях класси- ческое «распускание панциря» по В. Райху и А. Лоуэну, динамическую медитацию и физические упражнения, танцедвигательную терапию, холотропное дыхание, ребефинг.

Не менее важными и ранними по своему возникновению являются проблемы, связанные с детским возрастом (ЛС «Я - реб¸нок»), ранними детскими травматическими переживаниями, сепарационная тревога и сепарационный синдром (Дж. Боулби); неверная социализация базисных эмоций (интереса, радости, печали, гнева, страха, стыда, вины) (К. Изард), насилие и давление (физическое, моральное), сиблинговые проблемы (М. Боуэн), проблемы детско-родительских отношений. В этом случае использовался тренинг работы с внутренним реб¸нком, который включал техники из следующих психотерапевтических модальностей: трансактный анализ (ТА), гештальт-терапия, экзистенциальная терапия, телесно-ориен- тированная терапия. Важным в работе данного тренинга является использование арт-терапии и дыхательных техник в контексте трансперсональной психотерапии. Основными задачами данного тренинга являются осознание травматического опыта пережитого в детстве, осознание явлений переноса, проработка неотреагированных эмоций (гнев, страх, печаль), регенерация и неоабилитация личностного статуса «Я - реб¸нок».

241

Гендерная идентификация формируется в детском возрасте, а гендерные социально-сексуальные установки в отношении собственной лич- ности – в подростковом возрасте (личностные статусы «Я - мужчина/женщина», «Я - партн¸р», «Я - родитель»). И в этом отношении тематический тренинг, ориентированный на данные нормативные личностные статусы, содержит техники вышеуказанных психотерапевтических модальностей. Задачами данного тренинга являются идентификация данных личностных статусов и, по мере необходимости, их регенерация и неоабилитация.

В тренинге, рассчитанном на работу с ЛС «Я - профессионал», в основном используются техники и теоретические концепты следующих психотерапевтических модальностей: логотерапия, группы встреч, транскультуральная психотерапия по Н. Пезешкиану. Пациенты разрабатывают несколько альтернативных направлений в плане профессионального приложения обсуждаемого участника, используя техники «Мозговой штурм» и «НАОС» – наилучшая альтернатива обсуждаемой стратегии.

Последняя техника наиболее часто используется в противорецидивном тренинге (7-8 недели). Противорецидивный тренинг включает в себя проработку предыдущих тематических тренингов умений с осознанием своего состояния и ответственного отношения к нему (тренинг аутентичности).

Особого внимания заслуживают тематические видео-сессии (экзистенциальное видео). В программе имеется тематическая видеотека, где собраны фильмы экзистенциального содержания. Пациенты просматривают фильмы совместно с психотерапевтом/психологом и в дальнейшем проводят их обсуждение. Тематика фильмов подобрана таким образом, что видеофильм становится своеобразной проективной методикой возможных личностных проблем: тема детства, и травматических переживаний в детско-подростковом возрасте, тема жизни и смерти, тема одиноче- ства, темы смысла жизни и т.п.

Тренинговая и психотерапевтическая работа неоабилитационной программы так же подразумевает обязательность выполнения «домашнего задания»: пациенту да¸тся задание для самостоятельной работы («задание на дом»), в основном направленное на интроспекцию и рефлексию. Пациент имеет домашнюю рабочую тетрадь, где регистрирует и проводит анализ своих чувств (эмоций), которые он переживал за день, и тех ситуаций, в которых эти чувства проявились. Далее пациенту предлагается распределить, какому личностному статусу данные чувства могут принадлежать, или какой личностный статус проявил данные чувства. Данный анализ может являться темой обсуждения на психотерапевтической сессии.

242

8Примерпрофессиональнойвысокоструктурированнойпрограммыамбулаторнойреабилитациинаркозависимыхлиц

8.1Полное название программы «Амбулаторная реабилитация больных с зависимостью от наркотиков»

8.2Доступный источник: Амбулаторная реабилитация больных с зависимостью от наркотиков (методическое руководство). Российско-гол- ландский проект, 2002. – М.: Изд. «Добро», 2002. – 314 с.

8.3Программа предложена Ф. Траутманном, Л. Аусти - сотрудниками Тримбос-института (Нидерландский институт психического здоровья

èзависимостей); К. Ван дер Бент – сотрудником Джеллинек-института (Амстердам, Нидерланды).

8.4Программа Амбулаторной реабилитации больных с зависимостью от наркотиков реализуется в странах Западной и Восточной Европы. Экспериментальные проекты были реализованы в Ярославской областной клинической наркологической больнице.

8.5К участию в программе допускаются лица, зависимые от наркотиков, прошедшие курс детоксикации и купирования острых абстинентных расстройств.

8.6Функциональные и организационные характеристики программы. Данные характеристики представлены на схеме 3.

Организационное обеспечение процесса реабилитации: план помощи, лечебный контракт

План помощи представляет собой не только средство для исследования проблем пациента, но и инструмент, необходимый для общения с пациентом, мотивирования, а также способ передачи пациенту ответственности за улучшение своего состояния и реабилитацию.

План терапии (помощи) созда¸тся вместе с пациентом. План помощи состоит из нескольких этапов:

A - Определение зон внимания; B - Постановка целей;

C - Этап планирования;

D - Этап выполнения; E - Этап оценки.

А - Зоны внимания

Вначале такой работы составляется перечень всех так называемых зон внимания. Это означает, что каждая область, в которой пациент заявля-

243

ет одну или более проблему, должна быть принята во внимание. Например, злоупотребление психоактивными веществами, отношения с людьми, работа, социальное окружение, уч¸ба, чувства, проблемы с правоохранительными органами и т.п.

Если пациент употребляет наркотики, то это может быть предметом беспокойства специалиста, но совсем необязательно, что пациент тоже будет беспокоиться по этому поводу. Например, его может намного больше волновать неумение знакомиться, заводить и поддерживать прочные отношения. Единственным способом определить, что является приоритетным для пациента, а что – для специалиста, является проведение подробного интервью по всем областям и составление списка предпочтений. На этом этапе основное значение принадлежит коммуникативным навыкам специалиста и его умению создавать обстановку комфортности и непринужденности. Необходимо сообщить пациенту, что без его сотрудничества специалист не сможет эффективно ему помочь. Начало работы над планом помощи определяет все последующее взаимодействие с пациентом. Специалист выстраивает с пациентом рабочие отношения, что означает, что он не да¸т заведомо несбыточных обещаний, созда¸т атмосферу доверия, которая способствует мотивации пациента на его повторные обращения. Если в результате первого контакта специалист немного узнал о проблемных областях пациента, и если на последующих встречах пациент сообщает более полную информацию о своих проблемах и может вынести что-то новое для себя из каждой встречи, то, значит, уже многое достигнуто. Но не следует торопиться, необходимо удостовериться, что составленный перечень проблемных областей является полным и в нем определены приоритеты. Если обе стороны удовлетворены этим списком и желают продолжать совместную работу, тогда можно переходить к следующему этапу.

 - Öåëè

На этом этапе в каждой проблемной области должны быть сформулированы общие цели. Позднее они должны превратиться в так называемые здравые или СМАРТ-цели (от англ. - SMART). Английское название расшифровывается следующим образом: цели должны быть специфич- ными (от Specific), измеримыми (от Measurable), приемлемыми для пациента и консультанта (от Acceptable), реалистичными (от Realistic) и относиться к определенному промежутку времени (от Time).

−Специфичность: точное описание, что человек хочет достичь с помощью какой-либо деятельности.

−Измеримость: возможность проведения оценки степени Достижения человеком желаемых целей при завершении Работы.

245

−Приемлемость: как для пациента, так и для сотрудников. Все вовле- ченные люди должны обладать полной информацией о целях и содержании совместной работы, иначе может вызвать подозрение или сопротивление.

−Реалистичность: цели должны быть достижимы. Важно определить приоритеты, какие цели являются более важными, а какие - менее важны. Нужно получить четкое представление о том, что реально может быть достигнуто в данной конкретной ситуации.

−Специфичность по времени: означает, что нужно составить план, определяющий необходимое количество времени для реализации поставленных целей.

Когда список проблемных зон составлен и согласован, пациент и терапевт должны определить цели, что они хотят сделать или изменить?

Решение этой проблемы можно разделить на две важные части: а) восстановление отношений с родителями;

б) приобретение уверенности в конфликтных ситуациях, которые могут спровоцировать употребление наркотиков.

Перевести эти утверждения в SMART-цель можно следующим образом. Нужно помочь пациенту сформулировать эти цели таким образом, чтобы они звучали как его личное пожелание. Сделав такое заявление, пациент будет чувствовать большую ответственность за выполнение по-

ставленной цели.

Подобным образом необходимо помочь пациенту сформулировать цели в отношении приобретения чувства уверенности: «Я хочу чувствовать себя более уверенно и повысить свою самооценку» или «Я хочу справляться с конфликтами, не избегая и не прячась». Это первый шаг. Цели должны быть измеримыми, приемлемыми и реалистичными. Как для пациента, так и для его родителей, возможно, будет очень трудно наладить отношения после многих неприятностей. Вероятно, между ними существует недоверие, и совсем нет уверенности в том, что родители примут извинения. Нереалистично ожидать, что это случится за короткий промежуток времени. Задачей специалиста в этой ситуации является разделение этих целей на небольшие приемлемые и реалистичные части.

С-Планирование

Когда зоны внимания и цели определены, тогда совместно с пациентом следует рассматривать возможности, которые могут привести к активным изменениям. Этот этап называется этапом планирования. Поэтапное проведение консультирования дает возможность пациенту воспринимать процесс как постепенный, не ожидая немедленных результатов. Тем временем

246

консультант и пациент могут работать над построением конструктивных рабочих отношений.

Специалисту не следует брать на себя всю ответственность, он регулирует и контролирует процесс реабилитации и выступает в качестве партнера, заинтересованного в успехе совместной работы. В затруднительной ситуации консультант подробно выясняет, что происходит, обращается к внутренним переживаниям пациента и показывает, какие реальные и приемлемые шаги может предпринять пациент, чтобы вновь обрести контроль над своей жизнью.

Постепенно планируя выполнение SMART-целей, специалист мотивирует пациента на следующие достижения. Когда пациент приобрет¸т опыт выполнения намерений и обещаний, он будет гордиться собой и станет более уверенным в себе.

D - Выполнение

Очередной этап - выполнение запланированной деятельности. Постепенно пациент и специалист совместно решают, как и в какой области следует начать работу. Станет ясно, в ч¸м будет заключаться вклад пациента, и какие конкретные вмешательства будет проводить консультант.

Каждый специалист может столкнуться с тем, что его пациенты дают обещания, но их не выполняют. Наркозависимым нередко трудно совершать продуктивные действия самостоятельно. Может быть выражен стереотип перекладывания ответственности на окружающих и ожидания, что и специалист вс¸ будет делать сам. На этой фазе важно прояснить, какие специфические шаги должен сделать пациент, а какие - специалист. Нельзя сказать, что пациент совсем не был замотивирован, если он не выполнил то, о ч¸м он ранее договорился со специалистом. Необходимо тщательно проверить, что пациент ч¸тко понимает смысл задания и может его выполнить.

На этой стадии, также как и на этапе оценки, работа специалиста должна быть отражена в документах таким образом, чтобы потом можно было проанализировать весь процесс в целом.

Е-Оценка

Заполнение оценочных форм является важной частью всего реабилитационного процесса. Что получилось, а что - нет? Где произошли изменения, а где существуют препятствия для их осуществления? Детально оценивается активное участие, как специалиста, так и пациента.

Ч¸ткий план реабилитации необходим для отслеживания изменения, успехов или неудач в работе. Постоянно информируя и стимулируя пациента, предоставляя совет там, где это возможно, специалист укрепляет взаимопонимание с пациентом. Отчеты о развитии работы изучаются вместе

247

с пациентом. Если необходимо, пациент подписывает соглашение (контракт) с сотрудником.

Постоянно побуждая пациента брать как можно больше ответственности на себя, специалист усиливает осознание пациентом его собственной компетенции. Активное участие в процессе лечения/реабилитации повышает мотивацию к позитивным социально-психологическим изменениям.

Реабилитация в амбулаторных условиях всегда длительный по времени процесс. Поэтому вполне очевидным для более грамотного и профессионального оказания помощи пациенту становится планирование такой работы совместно с пациентом и, по возможности, с его ближайшим окружением.

План помощи целесообразно заранее разбить на этапы, отдающие терапевтическим целям и задачам, которые были бы понятны и прозрач- ны, в первую очередь, самому пациенту и его ближайшему окружению. Только при таком подходе можно рассчитывать на ответственность самого пациента за реабилитационный процесс.

Но перед составлением плана помощи (лечебного плана) должен быть составлен лечебный контракт, в котором оговариваются основные условия оказания помощи, определяется ответственность сторон, а также сроки и критерии выполнения различных пунктов плана помощи.

По своей сути, лечебный контракт является формализованным отражением психотерапевтического договора между пациентом и терапевтом.

Âлечебном контракте должны быть отражены следующие важные этапы реабилитационной работы с пациентами:

1) Диагностический.

2) Этап составления плана терапии.

3) Этап выбора специалистов и подбора терапевтических инструментов.

4) Этап определения сроков выполнения лечебно-реабилитацион- ной программы.

5) Этап оценки эффективности проделанной работы.

Âвводной части контракта должны быть обозначены стороны, уча- ствующие в лечебном/реабилитационном процессе. С одной стороны, это пациент и его ближайшее окружение - родители, партнер по браку, другие члены семьи, с другой стороны, специалист или группа специалистов. В последнем случае контракт составляет координатор команды.

Пункты, которые соответствуют диагностическому этапу работы, отражают методы диагностики (клинической, психологической, лабораторной), место и сроки их проведения, а также частоту повторных обследова-

248

ний. Особо выделяется информация о токсикологических исследованиях, которые могут проводиться на любом этапе терапии без предупреждения пациента. Соглашаясь с этим пунктом, пациент бер¸т на себя ответственность за успешность реабилитационного процесса.

Необходимо особо отметить, что совместная работа пациента и специалистов по составлению лечебного контракта и, далее, плана помощи является одновременно и работой над усилением мотивации пациента на дальнейшее лечение. Собственно говоря, это и есть самый важный, самый ответственный этап в работе, рассчитанной на долгие месяцы. Именно в первые 2 недели идет поиск языка, общего и понятного обеим персонам, крепнет доверие и уважение друг к другу, появляются первые достижения.

Вышеописанный этап, этап выбора специалистов и подбора терапевтических инструментов на практике проходят в одно и то же время.

Âработе с пациентами лечебный контракт и план помощи в течение первых 2-3 недель принимает законченную форму на тот срок, который в н¸м оговаривался. Как правило, вначале формулируются и выполняются не какие-то глобальные, а вполне понятные и выполнимые цели, которые реально достижимы и наполняют чувством уверенности пациентов и специалистов. Тогда появляется возможность постановки следующих целей и, следовательно, контракт продлевается, а лечебный план расширяется и дополняется.

Âопроснике ASI есть специальная форма оценки результатов лече- ния. Это позволяет сотрудникам проекта своевременно переходить к этапу оценки эффективности проделанной работы, эта процедура может проходить неоднократно на протяжении работы. При этом учитывается как мнение пациента, так и терапевта: цель достигнута полностью, в достаточной или недостаточной степени, либо совершенно не достигнута. Также учитывается общая удовлетворенность результатами лечения в следующих терминах: «удовлетворен полностью; в достаточной степени; в недостаточной степени; совершенно не удовлетворен». Это позволяет выяснить, что получилось, а что нет, что совсем не удалось, в каком направлении необходимо двигаться.

Работая над составлением и выполнением лечебного кoнтракта и плана помощи, анализируя успехи и неудачи, и пациент, и специалист получают дополнительные стимулы и мотивации на дальнейшую работу. Специалист получает реальную возможность заниматься пошаговым решением проблем пациента, а пациент учится ответственности за свои поступки, приобретает необходимые социальные навыки, егоактивное участие в процессе реабилитации повышает мотивацию на дальнейшую социальную адаптацию.

249

Техники мотивационного собеседования могут быть использованы как во время первичного приема, так и при согласовании и тщательном формулировании плана помощи или терапии.

При работе в мультидисциплинарной команде необходимо обсуждение плана помощи конкретного пациента всеми сотрудниками команды. Это экономит время и позволяет пациенту не повторять полностью всю информацию о себе при общении с различными специалистами (социальными работниками, психологами и т.д.). План терапии да¸т возможность приспособить стратегию оказания помощи и лечения/реабилитации к индивидуальному случаю.

Работа мультидисциплинарной команды

Каждый пациент находится в своей особой социальной ситуации, на индивидуальном уровне социальной депривации, имеет свой потенциал и свои ограничения. Мультидисциплинарный подход подразумевает, что для каждого пациента в отдельности составляется детальное описание его проблем и ставится ряд реальных краткосрочных целей (план помощи). Вс¸ это означает, что лечение от наркотической зависимости, постановка целей на будущее, решение проблемы долгов и восстановление отношений с окружающими и многих других проблем пациента могут осуществляться одновременно. Для этого требуется участие различных специалистов, таких как психиатр-нарколог, психолог, психотерапевт, социальный работник, медицинская сестра в реализации плана помощи применительно к одному пациенту. Получение дополнительной информации от специалиста любого профиля о тех или иных проблемах пациента может помочь команде в целом и каждому ее сотруднику в отдельности совместно с пациентом определить различные реалистичные цели и действия на пути ческой, психологической и социальной реабилитации, адекватно изменить его отношение к ближайшему социальному окружению.

Мультидисциплинарная работа должна стать обязательным компонентом работы организаций и учреждений, занимающихся проблемами лечения и реабилитации наркозависимых лиц.

Преимущества такой работы заключаются в следующем:

−С историей болезни пациента знакомятся все специалисты; поэтому пациенту нет необходимости всякий раз заново излагать свои жалобы

èпроблемы в полном объеме.

−С помощью составления плана помощи проблемные зоны становятся видимыми как для пациента, так и специалиста.

−Определение приоритетов и этапность дают понимание и помогают структурировать терапевтический/реабилитационный процесс.

250