5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Медико_социальная_реабилитация_зависимых_от_психоактивных_веществ

7.6.4Практическая модель неоабилитационной программы в контексте интегративно-развивающей групповой психотерапии наркозависимых лиц

Технологическое оформление неоабилитационной программы (режим, правила оформления контракта, подбор, подготовка и деятельность персонала и т.д.) подчинены основной неоабилитационной идее – форсированному развитию свойств психологического здоровья – антинаркоти- ческой устойчивости.

Основным стержнем непрерывного интенсивного неоабилитационного процесса является ежедневная многочасовая интегративно-развива- ющая психотерапия (ИРГПН), реализуемая в групповом, индивидуальном или смешанном формате. Помимо ИРГПН, в течение всей неоабилитационной программы представлены тематические социально-психологичес- кие тренинги, другие лечебные и развивающие практики. Отличительной особенностью терапевтической программы (модель реабилитации - неоабилитации) является возможность достижения значительных и стойких изменений в статусе и личностной метапозиции пациентов/клиентов в относительно короткие временные периоды (структура режима программы

– «Расписание рабочего дня» и «Расписание рабочей недели» отражены в схеме 1, а качественное содержание неоабилитационной программы отражено в схеме 2).

Такой результат достигается за сч¸т осмысленного, целенаправленного использования возможностей глубинного, универсального уровня психотерапевтической коммуникации и технологического уровня (уровня структурированных психотерапевтических техник). Воздействие первого (глубинного) уровня, как правило, не осозна¸тся пациентом/клиентом и не всегда фиксируется психотерапевтом-ведущим (для этого требуется специальная подготовка, отслеживание соответствующих индикаторов, характеризующих степень вовлеченности пациента в глубинный уровень коммуникации). Структурно-технологический уровень психотерапевтической коммуникации вполне осозна¸тся и отслеживается всеми участниками психотерапевтического процесса.

Характеристика технических правил и основных технических блоков неоабилитационной программы в контексте ИРГПН

Модель неоабилитации в контексте ИРГПН сочетает общетехническое оформление групповой психотерапии в соответствии с классическими требованиями, а также технические правила проведения специальных, «встроенных» сессий с участниками, когда группа используется как «фон».

232

Данные «встроенные» сессии выполняют функции катализатора групповой динамики в направлении целей и задач, решаемых ИРГПН.

Технические действия, направленные на вхождение пациента в ле- чебную программу

Первым шагом вступления в лечебную программу является заклю- чение терапевтического контракта пациента с лечебным учреждением. Терапевтический контракт является основным документом, регламентирующим взаимоотношения в программе – режим программы. Перед подписанием контракта с пациентом и его родственниками врач проводит подробное собеседование, где оговариваются основные положения терапевтического контракта. В случае согласия пациента и его родственников с условиями контракта, происходит его заключение с уведомлением лич- ных подписей пациента и его родственников. Контракт содержит ряд разделов и положений, некоторые из которых приведены ниже.

А - Общие положения

Âданном разделе указывается проблема, по поводу которой пациент обратился за помощью, оговариваются гарантии оказания профессиональной помощи и соблюдения лечебным учреждением конфиденциальности информации в отношении пациента. Также оговариваются обязанности родственников пациента в отношении содействия лечебному процессу и по необходимости участия в нем.

Б - Положение о лечебной программе

Âданном разделе оговариваются структура, режим лечебной программы, условия е¸ прохождения и требования, предъявляемые к пациенту, как гарантии терапевтических отношений. Оговариваются права и обязанности сторон: лечебного учреждения, пациента, его родственников. Отдельно оговариваются условия досрочного прекращения программы и выхода из не¸.

Технические действия, направленные на формирование и подготовку основной терапевтической группы

После прохождения курса детоксикации пациент максимально вовлекается в групповые психотерапевтические процессы, которые имеют несколько континуальных стадий.

Техники начальной стадии групповой работы (ИРГПН), помимо обсуждения принципов ведения группы (это могут быть: откровенность и искренность, отказ от использования «ярлыков», контроль поведения, принципы ответственности, правило «Стоп», соблюдение конфиденциальности, толерантность (терпимость) и другие принципы, способствующие конструктивному развитию группы), должны включать обсуждение основ-

235

ной терапевтической идеи: заболевает (получает зависимость) один человек, выздоравливает (освобождается от зависимости) другой – «новый» человек - изменившийся. В этом случае складывающиеся групповые нормы, так или иначе, будут опираться на чрезвычайно важный и точно обозначаемый общетерапевтический контекст, а формирующиеся групповые ценности естественно включать в себя свойства психологического здоровья – антинаркотической устойчивости. В совокупности эти два обстоятельства обеспечивают более интенсивное продвижение группы к планируемому результату. Но, кроме того, пациенты с первых шагов имеют шанс избавиться от иррационального страха перед неизбежным возвратом влечения («героин умеет ждать и т.п.»), имея перед собой ясную картину того, что действительно освобождает от зависимости. Информацию такого рода желательно подкреплять подлинными свидетельствами лиц, прошедших полноценные курсы неоабилитации и достигнувших желательного результата. На данном этапе важно использование техники «перезаключения контракта», повышающей мотивацию пациентов на участие в группе с относительно высоким порогом доступа, способствующей конструктивной переработке и принятию терапевтического режима, профилактирующую прямые реакции отказа или скрытого саботажа неоабилитационного режима.

Техники переходной стадии (псевдосплочение, конфронтация в групповой динамике) помимо традиционно рекомендуемых эскалаций напряжения, развития терапевтического конфликта, растождествления нормативного и патологического статусов, должны содержать процедуры, убедительно показывающие и доказывающие дивиденды базисной опоры на неоабилитационный личностный статус, постоянного «сотрудничества» с ресурсными инстанциями психики, синергетической метапозиции и стратегии поведения (терапевтический конфликт полярных статусов и стратегий в группе не препятствует, но способствует достижению этих целей).

Техники рабочей стадии (консолидация и сплочение), помимо использования модели «группового терапевта» для решения типичных для зависимых от ПАВ пациентов/клиентов проблем (неотреагированная вина, обида, базисная неуверенность в себя, страх перед будущим, внутренняя «пустота и бессилье» и т.д.), должны быть максимально сконцентрированы на форсированном развитии свойств психологического здоровья – антинаркотической устойчивости у членов группы.

Техники заключительной стадии, помимо «обратной связи» – интеграции результата и отслеживания его эффективности – должны обеспечивать формирование базисных психологических свойств (ресурсная метапози-

236

ция; личности и стратегия синергетического поведения), существенно повышающих способность индивида к конструктивному саморазвитию.

Таким образом, основные факторы лечебного действия интегративногрупповой психотерапии, обеспечивающие терапевтическую динамику (универсальность, акцептация (принятие), альтруизм, отреагирование, самораскрытие, обратная связь, инсайт (осознание), коррективный эмоциональный опыт, проверка нового поведения и обучение новым способам поведения, предоставление информации) обогащаются, дополняются и активизируются засч¸тиспользуемыхпсихотерапевтических«катализаторов»–техник:конст- руктивного и ускоренного формирования терапевтически-активных групповых норм; избавления от иррациональных страхов, программирующих участников группы на отрицательный результат; формирования ясной и понятной терапевтической цели, мотивирующей на достижение требуемого результата; ускоренного формирования неоабилитационного личностного статуса, ресурсной метапозиции, синергетической стратегии поведения, обеспе- чивающих высокий уровень психологического здоровья – антинаркотической устойчивости, дальнейшее развитие самоорганизующих способностей.

Особенности структурированных психотерапевтических техник неоабилитационной программы в работе с наркозависимыми лицами в контексте ИРГПН

Главными отличительными особенностями структурированных техник неоабилитационной программы в контексте ИРГПН являются:

−реализация в контексте двухуровневой психотерапевтической коммуникации (с максимальным использованием универсальных, потенцирующих механизмов глубинного уровня);

−реализация в поле феномена «пространства психотерапии», обеспечивающего максимальную пластику и скорость терапевтических изменений у пациента (группы);

−оформление структурированного технического действия с уч¸том «золотого» правила психотерапии: заболевает, получает проблему, какойлибо уровень дискомфорта, – один выздоравливает, решает проблему, избавляется от дискомфорта, – другой, существенно изменившийся (таким образом в техниках интегративно-развивающей психотерапии достаточно ч¸тко прослеживается дифференциация активности, направленной на форсированное развитие свойств «того – другого, избавляющегося от проблем и дискомфорта», а также действий, способствующих эффективному решению конкретной проблемы, заявленной пациентом);

−оформление структурированного технического действия в соответствие с основной идеей интегративно-развивающей психотерапии за-

237

висимых от ПАВ: форсированного воспроизведения алгоритма развития свойств антинаркотической устойчивости (в отношении конкретных технических действий речь может идти об акцентированной проработке ка- ких-либо более или менее объ¸мных фрагментов данного алгоритма);

− оригинальная прикладная терапевтическая идея каждого структурированного технического действия (техники).

В соответствии с алгоритмом задач ИРГПН, решаемых в ходе неоабиитационного процесса, организация психотерапевтического процесса выстраивается следующим образом.

На первом этапе, в контексте выполнения начальных психотерапевти- ческих задач (установление контакта с нормативным полюсом личности, достижение тройного растождествления, актуализация и закрепление синергетической модели поведения, критическая редукция ПВ к ПАВ), в основном реализуются: техники предварительной, начальной и переходной стадии групповой психотерапии; специальные техники – методики «перезаключения контракта», «тройного растождествления», «м¸ртвая вода – живая вода», «матрешка» (А.Л. Катков и соавт., 2003); адаптированные психотерапевтические методы – гештальт-терапия, мотивационная психотерапия, телесно-ориентированная психотерапия, психодрама, экзистенциальная психотерапия, арт-терапия.

На втором неоабилитационном этапе, в ключе выполнения соответствующих психотерапевтических задач, (эскалация внутриличностного конфликта неоабилитационного и патологического личностного статусов, форсированное развитие неоабилитационного личностного статуса, эффективное подавление и редукция патологического личностного статуса) реализуются, в основном, техники переходной и рабочей стадии групповой психотерапии; специальные техники – методики «ресурсные поля», «линия жизни», «волчок», «7 шагов к горизонту», «второе рождение» (А.Л. Катков и соавт., 2003); адаптированные психотерапевтические методы – гештальт-те- рапия, трансактный анализ, психодрама, телесно-ориентированная психотерапия, логотерапия, экзистенциальная психотерапия, арт-терапия.

На третьем неоабилитационном этапе, в плане выполнения заключи- тельных терапевтических задач, (полноценное формирование искомого уровня психологического здоровья – антинаркотической устойчивости, освобождение от химической зависимости, формирование способностей саморазвития механизмов повышения устойчивости к повторному вовле- чению в орбиту зависимости от ПАВ) реализуются: техники рабочей и заключительной стадии групповой психотерапии; специальные техники – методики «встреча с судьбой», «ангел-хранитель», «Ахилл, догоняющий

238

черепаху» (А.Л. Катков с соавт., 2003); адаптированные психотерапевти- ческие методы – гештальт-терапия, логотерапия, экзистенциальная психотерапия, психотерапия реальностью по Уильяму Глассеру, трансперсональная психотерапия по Станиславу Грофу, арт-терапия.

Характеристика технических правил и методология тематических СПТ-тренингов и других практик неоабилитационной программы

Тематические тренинги проводятся в процессе всего курса терапии, начиная с момента поступления до момента окончания программы. Каждый социально-психологический тренинг разработан на определ¸нную тему таким образом, чтобы являться своеобразным продолжением утренних групповых сессий ИРГПН. Сами СПТ-тренинги расположены в определ¸нной последовательности, в зависимости от их тематики, ориентированной на основные этапы ИРГПН. Цель и задача тематических СПТтренингов – форсировать личностные и групповые процессы и соответственно форсировать развитие личностных свойств антинаркотической устойчивости.

Первая и вторая недели неоабилитационной программы

В первую и вторую недели терапевтической программы пациенту проводится курс детоксикации. Основной психотерапевтической практикой в этот период является индивидуальная мотивационная психотерапия. Главная задача мотивационной терапии – повысить уровень мотивации пациента на дальнейшее лечение – полное прохождение программы. Дополнительной практикой, направленной, в том числе, на повышение мотивации пациента на дальнейшее лечение, являются тематические лекции, которые проводятся ежедневно до утреннего собрания дежурными врачами (психологами) и/или старшими резидентами (пациентами, находящимися в программе более 6-ти недель). Темы лекций ориентированы на освещение вопросов, связанных с особенностями терапевтической программы, условиями терапевтического контракта, особенностями поведения вновь прибывающих – «новичков» в программу и особенностям пребывания в программе, адекватной информированности о вреде наркотиков.

Тренинговые практики в основном представлены манипулятивными, директивно-суггестивными техниками: тренингом релаксации, обуче- нием пациента аутогенной тренировке (АТ) и тренингу биологической обратной связи или альфа-тренингу (БОС-тренинг). БОС-тренинг выступает и как самостоятельная техника, и как дополнительная техника для более быстрого освоения навыков АТ. Также на данном этапе проводится гипносуггестивная психотерапия в виде классического гипноза и эриксоновского гипноза. Основная задача данных тренингов состоит в том, чтобы

239

редуцировать неприятные субъективные переживания, связанные с синдромом отмены, такие как алгические, тревожные проявления (страх ломки и т.п.) - с одной стороны и научить пациента более точно распознавать и контролировать свое состояние (ощущения, эмоции, влечение к наркотику и т.п.) - с другой стороны. В этот период также проводится антиникотиновый тренинг, цель которого - справиться с влечением к табаку, значи- тельно усиливающееся в период отмены наркотика.

Третья - восьмая недели неоабилитационной программы

Начиная с третьей недели и заканчивая завершением программы, в первой половине дня, с 10.00 до 13.00 часов ежедневно, 5 раз в неделю (кроме субботы и воскресенья) проводится интегративно-развивающая психотерапия.

Тренинговая часть этого периода состоит из двух взаимодополняющих направлений. Первое направление (время проведения с 14.00 до 16.00)

– это когнитивно-поведенческие тренинги и тематические тренинги умений, и второе (с 16.00 до 18.00) – это тематические тренинги, ориентированные на работу с нормативными личностными статусами пациента.

Когнитивно-поведенческие тренинги и тематические тренинги умений представлены в виде следующего континуума: медитативно-релакса- ционный тренинг и АТ (3-я неделя) → коммуникативный тренинг и тренинг синергетического поведения (4-я неделя) → тренинг сензитивности и десензитизации (5-я неделя) → тренинг конфронтации и ассертивного поведения (6-я неделя) → противорецидивный тренинг, тренинг аутентичности и работа с созависимыми (7-8 недели). Такая последовательность наиболее оптимальна для более эффективного продвижения пациента в программе с одной стороны и освоения навыков, необходимых для более успешной адаптации и антинаркотической устойчивости после завершения программы – с другой.

Второе направление (с 16.00 до 18.00) – тематические тренинги, ориентированные на работу с нормативными личностными статусами (ЛС) пациента: «Я - телесное», «Я - реб¸нок», «Я - мужчина/женщина», «Я - партнер», «Я - родитель», «Я - профессионал». Данные тренинги в большей степени являются тренингами личностного роста и включают в себя элементы терапии.

Теоретический подход к тренингам личностного роста, ориентированным на работу с нормативными ЛС имеют следующий континуум: «Я - телесное» → «Я - ребенок» → «Я - мужчина/женщина» → «Я - партнер» → «Я - родитель» → «Я - профессионал». Однако в практическом плане нет ж¸сткой последовательности в отношении тематики ЛС - тренингов. Тре-

240