5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Лечение_психических_и_поведенческих_расстройств_у_больных_с_зависимостью

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании

ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ

С ЗАВИСИМОСТЬЮ ОТ ОПИОИДОВ (опыт Республиканскогонаучно-практического Центра

медико-социальных проблем наркомании)

Методические рекомендации

Павлодар

2006

1. Актуальность проблемы

Несмотря на большое количество работ посвященных коррекции поведенческих и психических расстройств у больных страдающих зависимостью от опиоидов не существует единого мнения в отношении их эффективности. В работе сделана попытка обобщить опыт по лечению данного контингента больных в Республиканском научно-практическом центре медико-социальных проблем наркомании. Представлены медикаментозные схемы лечения передозировки, абстинентного синдрома, симптоматики имеющейся в раннем постабстинентном периоде. Методические рекомендации составлены с учетом дифференцированного подхода к лечению основных синдромов, возникающих в различные периоды опиоидной зависимости. Представлены схемы лечения поведенческих и психических расстройств в раннем постабстинентном периоде с использованием комбинированных терапевтических комбинаций.

2. Лечение острой передозировки опиатами

Передозировка опиатами является критическим медицинским состоянием, для которого характерны угнетение дыхания, миоз и кома. У больного с тяжелой интоксикацией имеется выраженная брадикардия и (или) гипотензия. Помимо поддержки дыхательной функции, средством первого выбора является налоксон в дозе 0,4-0,8 мг внутривенно(0,01 мг/кг) медленно в течение 5 минут. Повторная доза составляет 0,4 мг внутривенно или 0,4-0,8 мг подкожно. Вводят налоксон ежечасно, пока больной не прид¸т в сознание. Налоксон выпускается в ампулах в дозе 0,4 мг/ампула. Это прямой антагонист опиатов, который препятствует кардиореспираторному угнетению и может привести пациента в сознание в считанные секунды.

При лечении налоксоном необходимо помнить следующее:

4

• Период полувыведения налоксона меньше, чем у большинства опиоидов. Поэтому пациент нуждается в продолжительном наблюдении и, возможно, во введении дополнительной дозы после того, как он уже пришел в сознание. Это особенно важно, если была передозировка длительно действующими препаратами – например метадоном.

Из-за возможности длительного действия опиатов при передозировке больных не следует отпускать из стационара сразу после начальной реакции на налоксон. Их необходимо наблюдать, по крайней мере, в течение 24 ч.

3.Дифференцированный подходы к лечению поведенческих

èпсихических расстройств в рамках синдрома отмены

3.1.Дифференцированное лечение острых абстинентных расстройств

В данном разделе представлены дифференцированные подходы к лечению абстинентного синдрома различной степени тяжести. Критерии тяжести проявлений опийного абстинентного синдрома представлены в таблице ¹ 1.

Таблица ¹ 1

Критерии тяжести опийного абстинентного синдрома

5

При легкой степени тяжести Опийного Абстинентного Синдрома (далее ÎÀÑ) показано назначение вегетостабилизаторов, обладающих нормотимическим действием, таких как Карбамазепин (таблетки по 200 мг.) по следующей схеме: 1-ый день - 200 мг, 2-ой и последующие дни - 400-600 мг (до 5-7 дней). Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2-3 дня – утренней дозы. Учитывая спектр фармакологического действия данного препарата (нормотимический, умеренный седативный и снотворный эффекты), вечерняя доза препарата может назначаться в течение всего раннего постабстинентного периода, в комбинации с другими препаратами. Стоит отметить, что Карбамазепин не рекомендуется назначать с Клозапином длительное время ввиду выраженного гепатотоксического действия обоих препаратов, а также однонаправленного негативного действия данных препаратов на кроветворение. Диазепам (таблетки по 5 мг) со средней суточной дозой 25-30 мг назначают в течение 7-9 дней (с акцентом на вечерний при¸м), с последующим снижением по той же схеме, что и Карбамазепин. При выраженных алгических проявлениях патогенетически обоснованным является назначение наркотических анальгетиков, в частности, Трамала (таблетки по 50 мг), per.os, со среднесуточной дозой 200-300 мг. Длительность терапии - 5-7 дней, принцип отмены тот же, что и предыдущих препаратов. Также рекомендуется назначение обезболивающих препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств, таких, как Диклофенак (раствор в ампулах по 3,0 мл 75 мг) или Кетопрофена (раствор в ампулах по 2,0 мл 50 мг) внутримышечно при болях, до 2-х раз в день, со средней продолжительностью назначения в течение 7-8 дней.

При выраженных диссомнических расстройствах показано внутривенное капельное назначение на ночь Аминазина (раствор в ампулах по 2,0 мл 50 мг) и Реланиума (раствор в ампулах по 2,0 мл 10 мг) на 2-3 дня, а также назначение с первых дней Тизерцина (таблетки по 25 мг) (при выраженной бессоннице по 50-75 мг с постепенной отменой в тече- ние недели).

При среднетяжелом и тяжелом ОАС с первого дня необходимо назначение Клофелина (таблетки по 0,15 мг) в средней суточной дозе 0,6-0,9 мг, длительностью на 8-9 дней (с последующим снижением через 4-5 дней по 0,15мг, в сутки) в сочетании со стероидными гормонами, в

6

частности, с Преднизолоном (таблетки по 5 мг), на 5-7 дней; средняя суточная доза Преднизолона составляет 10 мг (по 1 таб. в 10 и 18ч). Особо следует отметить, что назначать Преднизолон следует с большой осторожностью, на полный желудок, в связи с риском развития стероидной язвы (в случае наличия в анамнезе хронического гастрита, либо язвы желудка, детоксикация проводится без преднизолона). Особенностью снижения гормональных препаратов является то, что в нача- ле убирается вечерняя доза преднизолона, затем утренняя.

Вторым основным компонентом описываемой методики детоксикации является Трамал (таблетки по 50 мг per os либо раствор в ампулах по 2,0 мл 100 мг). Средняя суточная доза, выбор лекарственной формы, а так же частота и способ введения могут значительно разниться, и зависят, прежде всего, от выраженности алгических проявлений. В среднем дозировки Трамала составляют от 400 мг до 600 мг при средней и до 800 мг при тяжелой степени тяжести. Суточная дозировка разделяется на 4-5 при¸мов. Обычно препарат назначается курсом на 10-12 дней с постепенной отменой (начиная с 5-7 дня) по 50 мг в день. Сначала отменяется дневная, затем утренняя и последней отменяется ночная дозировка. При выраженных алгических проявлениях пациентам сразу при поступлении назначается однократно в\м Трамал 2,0 è Реланиум 2,0, что позволяет быстро купировать болезненные проявления.

С седативной целью назначаются транквилизаторы (Диазепам в таблетках по 5 мг, в средней суточной дозе 40-50 мг до 4 раз в день в течение 10-12 дней). С последующей постепенной отменой по 5-10 мг в сутки.

Для нормализации фона настроения и устранения выраженной эмоциональной лабильности назначается Карбамазепин (таблетки по 200 мг, в суточной дозе до 600 мг, с постепенной отменой).

Для лечения диссомнических расстройств необходимо внутривенное капельное назначение вышеуказанной смеси Аминазина è Реланиума в дозе 2,0-4,0 мл и 6,0-8,0 мл соответственно, на 5-7 дней, в зависимости от степени тяжести ОАС.

На 7-8 день терапии ОАС при предъявлении пациентами жалоб на слабость, разбитость, недомогание, рекомендуется назначение (внутривенно капельно) на утро поляризующей смеси (Глюкоза 5 % 400,0 ìë + Рибоксин 10,0 ìë + Аскорбиновая кислота 6,0 ìë + Âèò Â1 4.0 ìë + Кавинтон 4,0 ìë) â

7

течение от 3-10 дней. Такая метаболическая терапия позволяет в короткие сроки нормализовать присущие этому периоду обменные нарушения.

В тоже время считаем нецелесообразном использование, в остром периоде ОАС ноотропных препаратов, так как нами была отмече- на взаимосвязь назначения ноотропов и усиление патологического вле- чения к ПАВ (особенно у пациентов с преобладанием в характере возбудимых черт).

Спорным вопросом терапии ОАС является назначение нейролептиков в острый период. Наш опыт указывает на целесообразность назна- чение нейролептиков с первого же дня поступления в стационар. При правильно подобранной с уч¸том «симптомов-мишеней» терапии нейролептиками пациент быстрее выходит из ОАС, при этом психические и поведенческие проявления в раннем постабстинентном периоде имеют значительно меньшую интенсивность.

3.2. Дифференцированный подход к лечению патологического влечения к наркотику

Особое значение терапия нейролептиками приобретает при лечении острых компульсивных проявлений в рамках синдрома патологического влечения к наркотику.

Основными предикторами, определяющими выбор и дозу того или иного нейролептика, являются выраженность патологического влечения к наркотику и структура психопатологических нарушений у пациента. Используемая нами градация степеней тяжести патологического вле- чения к наркотику представлена в таблице ¹ 2.

При легкой и средней степени тяжести патологического влечения рекомендуется однократное капельное внутривенное вливание (на 200 мл физ. раствора) Галоперидола (раствор в ампулах по 1,0 мл 5 мг) в дозировке 1-2 мл, Аминазина (раствор в ампулах по 2,0 мл 50 мг) 2- 4,0 мл и Диазепама (раствор в ампулах по 2,0 мл 10 мг) 4-6 мл. В дальнейшем необходимо назначение трициклических антидепрессантов, обладающих седативным действием. Амитриптилин (раствор в ампулах по 2,0 мл 20 мг) в дозе 4 мл (40 на физ. растворе (200,0 мл) внутривенно, капельно, 2 раза в день, длительностью 3-5 дней. В дальнейшем используют таблетированную форму препарата 100-150 мг в сутки, и атипич- ные нейролептики (Клозапин таблетки по 25 мг до 50-75 мг/сут, либо Рисперидон до 4-6 мг/сут), с постепенным снижением дозировки в те- чение 1,5-2 недель на 50-75% от исходной (до 12,5-25 мг/сут и 1 мг/сут

8

Таблица ¹ 2

Степени тяжести патологического влечения к наркотику

9

соответственно). Клозапин используется коротким курсом до 2 недель, а Рисперидон используется в течение 1,5-2 месяцев (весь ранний постабстинентный период).

При тяжелой степени тяжести патологического влечения считаем целесообразным помимо однократного внутривенного капельного вливания (на 200 мл физ. раствора) Галоперидола в дозировке 2-4 мл (1020 мг), Аминазина 4-6 ìë (100-150 ìã) è Диазепама 4-8 мл (20-40 мг). В дальнейшем также необходимо назначение трициклических антидепрессантов Амитриптилин 8 - 10 мл (80-100 мг) в сутки, на физ. растворе (200,0 мл) внутривенно, капельно. Суточную дозу амитриптилина следует разделить на 2 раза. Длительность лечения составляет 3-5 дней. В дальнейшим переводят на таблетированную форму препарата) 100-150 мг в сутки, и назначение таблетированного Галоперидола (5 мг), со средней суточной дозой 7,5-10,0 мг в течение 10-14 дней.

Имеющийся опыт также позволяет рекомендовать свести к минимуму внутривенное введение таким пациентам препаратов любых фармакологических групп. Это связано с тем, что сама процедура внутривенного вмешательства провоцирует у пациентов обострение влече- ния к наркотику. Внутривенное введение препаратов следует использовать только при лечении острых и тяжелых проявлений представленных синдромов.

4. Коррекция поведенческих и психических расстройств в раннем постабстинентном периоде

Постабстинентный период делится на ранний постабстинентный период, который длится в течение 30 дней после купирования абстинентных расстройств и поздний постабстинентный период, длительность которого может достигать до 15 месяцев. Описываемые в данных методических рекомендациях подходы относятся к раннему постабстинентному периоду. Коррекция расстройств характерных для постабстинентного периода в зависимости от тяжести их проявлений возможна как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

На данном этапе терапевтической коррекции подвергаются в основном психические и поведенческие расстройства характерные для раннего постабстинентного периода.

Закономерными проявлениями этого периода является обострение влечения к наркотику после минования пика абстинентного синдрома

10