5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Лечение_психических_и_поведенческих_расстройств_у_больных_с_зависимостью

(псевдоабстинентный синдром) и наличие поведенческих расстройств, препятствующих проведению лечения. Клинически это проявляется поведенческими нарушениями различного регистра - эксполозивными, астеническими, депрессивными, дисфорическими, тревожными, диссомническими.

4.1. Дифференцированное применение нейролептиков

При преобладании таких личностных черт у пациента, как взрывча- тость, компульсивность, конфликтность необходимо назначение Галоперидола (таблетки по 5 мг), в суточной дозе 5-10 мг, 2 раза в день, в случае необходимости увеличивая дозировку, до 15 мг. Курс терапии составляет 5-15 дней, с постепенным снижением препарата до поддерживающей дозировки (1,5-2,5 мг/сут). В случае возникновения нейролептического синдрома экстрапирамидные расстройства достаточно быстро купируются назначением корректоров (Циклодол, таблетки по 2 мг), с постепенной заменой одного нейролептика на другой. Наш опыт свидетельствует, что длительное применение Галоперидола обуславливает возникновение депрессии, что не способствует продвижению пациента в реабилитационной программе. Максимально длительным сроком назначения мы считаем период до 15 дней.

При преобладании агрессивности и брутальноñòè препаратом выбора являлся Клозапин (таблетки по 25 мг). Он обладает хорошим седативным действием и является корректором поведения, что обуславливает правомерность его назначения в этих случаях. Средняя суточная доза составляет 50-100 мг, максимальная суточная доза 200-300 мг. Учитывая его побочные действия на кроветворную систему организма, необходимо назначать Клозапин под контролем общего анализа крови и короткими курсами в пределах 2 недель.

При превалировании аффективных расстройств, тревоги, диссомнических расстройств и с целью профилактики обострения патологического влечения рекомендовано назначение сразу после купирования острых абстинентных проявлений Рисперидон (рисполепт) 1-4 мг/сутки в форме раствора. Курс 4- 8 недели.

Этапность назначения нейролептиков. При смене одних вышеописанных синдромов рекомендуется следующая этапность их назна- чения. Как показывает наш опыт, при замене Галоперидола íà Клозапин самочувствие пациентов нормализуется быстрее, чем при замене Галоперидола íà Рисперидон (рисполепт-суспензия). В связи

11

с этим рекомендуем следующую схему назначения нейролептиков, апробированную в условиях нашего отделения:

1.Назначение Галоперидола с последующей отменой через 1014 дней.

2.Назначение Клозапина с последующей отменой через 10-14 дней;

3.Назначение Рисполепт-суспензии (поддерживающая терапия). В связи выявленными раннее в сравнительных исследованиях (4)

особенностями воздействия Рисполепта на основные симптомы характерные для пациентов с зависимостью от опиоидов (таблица ¹ 3), а также в связи с минимальностью побочного действия, данный препарат назначался в течение всего времени пребывания пациентов в стационаре (4-6 недель).

Таблица 3

Преимущества рисполепта (в сравнении с другими нейролептиками - галоперидолом и клозапином) в лечении абстинентных и постабстинентных расстройств, вызванных злоупотреблением опиоидов

Примечание. Р – вероятность ошибочного заключения.

В тех случаях, когда пациенты поступали в отделение в постабстинентный период в состоянии воздержания, то назначение им Галоперидола с целью коррекции поведенческих расстройств приводило к быстрому развитию его побочного действия в виде депрессогенных реакций. Поэтому для данного контингента пациентов нейролептиком первой группы выбора для коррекции поведенческих расстройств был не

Галоперидол, à Клозапин с последующей заменой его на Рисполепт. 4.2. Дифференцированное применение антидепрессантов

Применение антидепрессантов патогенетически оправданно для лече- ния обсессивного компонента патологического влечения и аффективных

12

расстройств, возникающих на этом периоде. Препаратами выбора здесь являются антидепрессанты из группы трициклических и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС.)

При превалировании симптомов эмоциональной лабильности, тревоги, импульсивности, астении назначались антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин, флуоксетин, сертралин).

Если на первый план выходили собственно аффективные нарушения (снижение фона настроения, тоскливый аффект, отчаянье, суточные колебания аффекта, идеи отношения), то препаратами выбора были трициклические антидепрессанты, из которых чаще всего использовался амитриптилин. Курс 4-8 недель. Учитывая, что клиническое действие антидепрессантов развивается через 10-14 дней от начало при¸ма, то на это время целесообразно их сочетание с нейролептиками, обладающими седативными свойствами.

4.3. Синдромальный подход к лечению поведенческих и психи- ческих расстройств в постабстинентном периоде

Для купирования патологичеñêого влечения в структуре, которого доминируют дисфорических расстройств, традиционно используются и противосудорожные средства, обладающие нормотимическим действием карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сут; вальпроат натрия в дозе 450 - 900 мг/сут. Курс 2- 4 недели. Однако следует помнить, что противосудорожные препараты, пут¸м ингибирования или активации печеночных ферментов, могут заметно изменять концентрацию других психотропных препаратов. Поэтому последствием сочетанного применения этих препаратов в больших дозах может быть усиление побочного действия и токсических реакций, присущих как противосудорожным, так и другим психотропным препаратам.

При преобладании поведенческих расстройств возбудимого круга препаратом первого выбора после назначения соответствующего нейролептика является Флувоксамин (феварин). В среднесуточной дозе от 50 до 150 мг. В виду выраженного седативного действия, Флувоксамин назна- чается с акцентом на вечернее время, что весьма удобно с позиций комплаентности: случаев отказа пациентов от данного препарата не было, т.к. его при¸м расценивался как при¸м снотворного препарата.

При преобладании астенических и апатических проявлений препаратами выбора являются сульпирид (эглонил) в дозах до 150 мг в сутки,

13

сертралин 50 – 150 мг сутки, флуоксетин 20-40 мг сутки. Курс 4-8 недель. В данном случае СИОЗС назначались в утреннее и обеденное время, чтобы не вызвать нарушений сна. В этих случаях также показаны ноотропы и адаптагены. Пироцетам в средние суточные дозы 0,8–2,4 г., фенибут в дозе 1,5 г/сут., оказывающий антиастеническое и ноотропное действие, пантогам 1-3 г/сут, Ноотропы назначают курсом от 2 до 4 недели.

Êоррекция агрипнического синдрома (бессонницы). Препаратами выбора могут быть снотворные препараты 3-го поколения зопиклон и золпидем и производное бензодиазепинов нитразепам. При назначении снотворных препаратов у больных страдающих зависимостями от психоактивных веществ должны соблюдаться определенные правила. Эти препараты должны применяться в минимально эффективных дозировках (зопиклон - 7,5 мг; золпидем – 10 мг; нитразепам – 5 мг), чередоваться между собой и назначаться курсами не более 5 дней подряд. В случае отсутствия эффекта в течение 5 дней целесообразно отменить снотворные и перейти на при- ¸м нейролептиков левомепромазин (тизерцин) или клозапин (азалептин) в дозах до 50 мг на ночь. Хорошим снотворным эффектом обладает феварин. Он назначается в дозе 50-100 мг на ночь.

В республиканском Центре было проведено исследование, посвященное эффективности препарата сомнол (зопиклон) для коррекции диссомнических расстройств в постабстинентном периоде у больных с зависимостью от опиоидов. Сомнол назначался строго ограниченными курсами длительность, которых колебалась от 7 до 12 дней и зависела от степени выраженности диссомнических нарушений и назначаемых дозировок препарата. Более длительно препарат не назначался, так как больные с зависимостью от психоактивных веществ, склонны к формированию п¸рекр¸стной зависимости к различным психотропным препаратам. Поэтому при отсутствии эффекта в течение этого времени сомнол следует отменить и дальнейшем назначить препараты из группы нейролептиков или антидепрессантов. Изначальная назначаемая дозировка составляла 7,5 мг на ночь. Если сон нормализуется, то е¸ дают в течение 5 дней, затем отменяют по 1\2 таблетки ежедневно. Один курс лечения занимает 7 дней. В дальнейшем при необходимости применяли препарат в той же дозе, но короткими курсами 1-2 дня.

При неэффективности начальной дозы е¸ повышали ежедневно на 1\2 таблетки, максимально до 15 мг (2 таб.) на ночь. Указанную дозу также дают 5 дней, затем отменяют литически по 1\2 таблетки сомнола

14

в день. Таким образом, при дозировке 1,5 таблетки на ночь один курс лечения займ¸т 10 дней, а при дозе 2 таблетки на ночь 12 дней. На время лечения сомнолом отменялись дозы нейролептиков и антидепрессантов, назначаемые на ночь. При обострении диссомничесих расстройств на фоне отмены препарата необходимо вернуться на 2 дня к дозировке на, которой сохранялся эффект и затем вновь продолжить отмену по предлагаемой схеме. В том случае, когда после отмены препарата сон нормализуется, то в течение светлого промежутка больной не получает снотворных препаратов, а при периодическом обострении диссомнических расстройств возможно эпизодическое назначение препарата или повторить лечение по вышеуказанной схеме. При неэффективности сомнола в дозе 15 мг в течение 1-2 дней лечение сомнолом следует отменить. При возникновении побочных реакций препарат отменяют в тот же день. Предложена тактика ведения больных, у которых диссомни- ческие расстройства сочетались с аффективными расстройствами по типу дистимии или с депрессивными расстройствами л¸гкой степени тяжести (сочетание малых доз сомнола 7,5 мг сомнола и феварина 50 мг феварина). Определенны положительные и отрицательные предикторы эффективности сомнола у исследуемого контингента больных. К положительным предикторам следует отнести неглубокую степень диссомнических расстройств, отсутствие актуального влечения к наркотику и выраженных абстинентных расстройств в анамнезе, а также наличие у пациентов сновидений тревожного характера. К отрицательным предикторам следует отнести выраженный характер диссомнических расстройств, возникающих на фоне актуального влечения к наркотику, наличие в анамнезе абстинентных расстройств средней и тяжелой степени тяжести, сочетание диссомнических расстройств с выраженными аффективными и поведенческими расстройствами. Наличие сновидений с наркотической тематикой и синдрома «беспокойных ног». Определ¸н контингент больных страдающих зависимостью от опиоидов, которому показано назначение сомнола для купирования диссомнических расстройств в постабстинентном периоде. Это пациенты с неглубокими нарушениями сна, тревожными личностными чертами и сновидениями тревожного характера, без выраженных аффективных и поведенческих расстройств, без сновидений наркотического содержания, отсутствием в анамнезе тяжелого синдрома отмены и у которых диссомнические нарушения возникали на фоне отсутствия актуального влечения к наркотику.

15

Резидуальные болевые ощущения в мышцах и суставах в структуре постабстинентных нарушений могут устраняться назначением ненаркотических анальгетиков (таких как диклофенак, бутадион, кеторолак).

5. Комбинированная медикаментозная коррекция поведен- ческих и психических расстройств в раннем постабстинентном периоде опийной наркомании

Актуальность проблемы. Основной задачей медикаментозной терапии в постабстинентном периоде является предупреждение возврата к при¸му наркотиков. Ранний постабстинентный период длится до 4 недель, а поздний до 15 месяцев после завершения абстинентный расстройств. Общепринятым считается мнение, что причиной столь длительных постабстинентных расстройств является нарушение нейромедиаторного обмена в ЦНС (2). В постабстинентном периоде отмечаются колебания уровня таких нейромедиаторов как дофамин, серотонин, норадреналин и опиатов с тенденцией к их снижению. Эти изменения лежат в основе симптомов, тягостные ощущения, от которых провоцируют рецидив заболевания. Такими симптомами являются:

патологическое влечение к наркотику, сопровождающееся поведенческими нарушениями психопатоподобного характера;

аффективные нарушения в регистре от дистимии до выраженных депрессивных состояний;

волевые нарушения в виде апатии, безразличия;

астеноадинамическими нарушениями в виде расстройств астени- ческого характера ведущих к быстрому истощению, как в интеллектуальной, так и в физической деятельности.

На сегодняшний день не существует психотропных препаратов, которые в виде монотерапии могут купировать весь спектр описанных нарушений (5).

Поэтому задачей данного исследования был отбор конкретных медикаментозных препаратов для терапевтических комбинаций с целью проведения медикаментозной противорецидивной терапии в раннем постабстинентном периоде у больных страдающих злоупотреблением опиоидов, а также выявление показаний для назначения различных по своему составу терапевтических комбинаций. В терапевтические комбинации были включены следующие группы препаратов:

16

Нейролептики. С целью подавления патологического влечения, особенно его компульсивной составляющей. Профилактика психопатоподобных поведенческих и волевых расстройств.

Антидепрессанты. С целью коррекции аффективных и астенических расстройств и для подавления патологического влечения, особенно его обсессивной составляющей.

Антиконвульсанты. С нормотимической, антидисфорической, вегетостабилизирующей целью и для профилактики параксизмальной активности, которая может возникнуть как проявления побочного действия на фоне длительного при¸ма антидепрессантов и нейролептиков

Требования к терапевтической комбинации.

Терапевтическая комбинация должна соответствовать следующим требованиям:

Воздействовать на широкий спектр симптомов, характерных для постабстинентного периода, за сч¸т нормализации нарушений нейромедиаторного обмена.

В виду комбинированного применения препараты должны быть эффективны в малых и средних дозах и обладать минимальным побоч- ным действием.

Взаимодействие препаратов не должно вызывать токсических эффектов.

Препараты, использовавшиеся в терапевтических комбинациях Из группы нейролептиков использовался рисперидон (Рисполепт

âформе раствора), относящийся к группе атипичных нейролептиков. Рисполепту присущ малый спектр побочных действий, он его эффективность не имеет корреляционной зависимости от величины дозы (т.е. для достижения эффекта часто бывает достаточно малых и средних доз этого препарата). В отличие от типичных нейролептиков он не только не обладает депрессогенным действием, но и нормализует аффективную сферу. Имеет тропность к имеющимся в структуре постабстинентного периода когнитивным расстройствам. Немаловажное значе- ние имеет воздействие на стержневой синдром постабстинентного периода в виде патологического влечения к наркотическому веществу. Основные преимущества рисполепта (в сравнении с другими нейролептиками - галоперидолом и клозапином) в лечении абстинентных и постабстинентных расстройств, вызванных злоупотреблением опиоидов отраженны выше (4.1).

17

Из группы антидепрессантов были отобраны сертралин и флувоксамин. Они относятся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Общими характеристиками для них является: нормализация аффективной сферы, обладают тропностью к тревожным расстройствам, воздействуют на обссесивный компонент влечения, обладают малым спектром побочных действий со стороны соматической сферы.

Сертралин. Он обладает сбалансированным действием на аффективную симптоматику, малым разрывом в наступлении стимулирующего и собственно тимолептического действия, мало влияет на концентрацию других препаратов, входящих в терапевтическую комбинацию. В исследовании из-за экономической приемлемости использовался препарат Зосерт (6,7).

Флувоксамин. Обладает преимущественно седативным, особенно противотревожным действием, низкая тенденция провоцирования фармакологических обострений со стороны соматической сферы, воздействует на расстройства возбудимого спектра, способствует нормализации сна. В исследовании использовался Феварин.

Из группы антиконвульсантîâ использовался карбамазепин. Он обладает антидисфорическим и выраженным вегетостабилизирующим действием целью, оказывает влияние на патологическое влечение к наркотику, является нормотимиком и обладает достаточно широким спектром антипараксизмальной активности. Кроме того описано адъювантное (оптимизирующее эффект от применения других препаратов, снижающее раздражительные гиперстетические реакции и нейротоксические побочные эффекты от при¸ма других препаратов) действие (5). В исследовании использовался Зептол.

Из перечисленных выше препаратов были составлены две терапевтические комбинации.

Терапевтическая комбинация ¹ 1 состоящая из рисполепта, зосерта, зептола.

Терапевтическая комбинация ¹ 2 состоящая из рисполепта, феварина, зептола.

Материал и методы иследования. Основным материалом исследования являлись пациенты с зависимостью от опиоидов, проходившие лечение в отделениях медикаментозной коррекции, психотерапии и реабилитации Республиканского научно-практического Центра Медико-

18

социальных проблем наркологии (Центр). Все они соответствовали критериям ниже приведенных шифров по МКБ-10.

F11.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов, синдром зависимости

F11.21 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов, синдром зависимости. Воздержание в условиях, исключающих употребление

F11.3 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов, абстинентное состояние.

Всего в исследование было введено 181 пациент. Они были разделены на 3 группы: две исследуемые и одна контрольная. Обе исследуемые группы состояла из пациентов поступавших в отделения центра как в абстинентном состоянии, сразу после одномоментного прекращения при¸ма опиоидов, так и в состоянии воздержания в течение опреде- л¸нного времени, т.е. в период постабстинентных расстройств.

Первая исследуемая группа (n=70) Пациенты этой группы в постабстинентном периоде получали терапевтическую комбинацию ¹ 1.

Вторая исследуемая группа (n=58) Пациенты этой группы в постабстинентном периоде получали терапевтическую комбинацию ¹ 2.

Контрольная группа пациентов (п=53) по основным критериям (пол, возраст, длительность заболевания, степень тяжести поведенческих и психических расстройств) была сопоставима с исследуемыми группами. Пациенты этой группы лечились по стандартной схеме (4) и не получали противорецидивную терапевтическую комбинацию

Из исследования были исключены пациенты:

с алкогольной, табачной, каннабиноидной зависимостью и токсикоманиями;

с хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения;

с острыми психотическими состояниями;

с активно текущим туберкул¸зом;

инфицированные ВИЧ и проходящие в связи с этим медикаментозное лечение;

Методика по использованию терапевтической комбинации ¹ 1 (рисполепт, зосерт, зептол) в постабстинентном периоде в условиях стационара.

1. Первым назначается Карбамазепин (зептол) в дозе от 100 до 300 мг в сутки. Так как он используется в стандартной схеме детоксикации, то при отсутствии противопоказаний назначается всем больным,

19

поступившим в стационар в состоянии абстиненции. После купирования абстинентных расстройств карбамазепин не отменяют, а снижают до уровня указанных выше дозировок.

2.Вторым назначается Рисперидон (рисполепт - раствор) в дозе от 1мг - 4 мг. Следует отметить, что рисполепт должен назначаться в дозах не вызывающих нейролептических расстройств. В противном слу- чае энцефалопатические проявления, возникающие при лечении, будут препятствовать стабилизации ремиссии.

3.Последним назначается Сертралин (зосерт) в дозе от 50 до 100 мг в сутки.

Методика по использованию терапевтической комбинации ¹ 2 (рисполепт, феварин, зептол) в постабстинентном периоде в условиях стационара.

1.Первым назначается Карбамазепин (зептол) в дозе от 100 до 300 мг в сутки.

2.Вторым назначается Рисперидон (рисполепт - раствор) в дозе от 1мг - 4 мг.

3.Последним назначается Флувоксамин (феварин) в дозе от 50 до 100 мг в сутки.

Лечение указанной терапевтической комбинацией начиналось с 1014 дня пребывания в стационаре, сразу после купирования острых проявлений синдрома отмены и длилось до выписки из стационара. Максимальная длительность лечения составляла 8 недель.

Если больной получал терапевтические комбинации в полном объ¸- ме в течение 4 недель. Он должен быть уведомл¸н о профилактике «синдрома отмены». Для того, чтобы эти больные резко не отказывались от при¸ма лекарств.

Профилактика синдрома отмены. Дозы лекарств следует снижать поэтапно и постепенно. Длительность отмены должна ориентировочно составлять не менее 25% от всего срока при¸ма терапевтической комбинации. Первым отменялся антиконвульсант, затем антидепрессант и последним отменялся нейролептик. Примерная схема отмены комбинации при 60 дневном курсе лечения, когда пациенты получали терапевти- ческую комбинацию ¹ 1 не менее 4 недель. На 50 день пребывания в отделениях центра или за 10 дней до выписки начать снижение дозировок препаратов. В первую очередь отменяется зептол по 50 мг через день. Затем отменяют зосерт по 12.5 мг через день. Последним отменяют рисполепт по 0,25 мг ежедневно.

20