5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_Бачериков_Н_Е_1989

pa): синдромы — астенический, астеноабулический, астенодепрессивный, астеноипохондрический, неврозоподобные, астенодеперсонализационный, дистимический; психопатоподобные состояния.

3.Острые преходящие психотические состояния (293.01, и 293.02 и 293.03): синдромы — «астенической спутанности», делириозный, аментивный, онейроидный; сумеречное состояние сознания.

4.Подострые преходящие психотические (293.11, 293.12, 293.13) и другие преходящие психотические (293.81—83) состояния: синдромы —

галлюцинаторно-параноидный, параноидный, депрессивно-параноидный, маниакально-параноидный, тревожно-депрессивный и др., неуточненное преходящее психотическое состояние (293.91—93).

5.Затяжные и хронические психотические состояния (294.81—82,

294.91—92, 294.01): синдромы —галлюцинаторно-параноидный, сенесто- пато-ипохондрический, психического автоматизма, галлюциноза, депрес сивно-параноидный, мегаломанического бреда, паранойяльный, парафренный, корсаковский, эпилептиформный и др.

6.Дефектно-органические состояния (310.81—82, 310.91—92, 294.11—12): синдромы — психоорганический (эйфорический, эксплозив ный и апатический варианты), эпилептиформный (судорожный), деменции, псевдопаралитический, корсаковский.

ОБЩАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Непродуктивные нарушения сознания наблюдаются при острых инфекциях и обострениях хронических инфекций. Они свидетельствуют о выраженной интоксикации и требуют интенсивной терапии. Состояния обнубиляции и оглушенности свидетельствуют о повышенной истощаемости нервно-психических функций и сопровождаются астеническим синдромом.

Непсихотические психические расстройства, преимущественно функционального типа, могут возникать в результате органического пора - жения определенных структур головного мозга, которое не обнаружи - вают при обычных клинических методах исследования. Они могут наблюдаться как при острых, так и при хронических инфекциях. В по - следнем случае увеличивается вероятность усложнения клинической картины. Астенический, астеноабулический, астенодеперсонализационный, дистимический синдромы и заострение характерологических черт обнаруживают в инициальный, манифестный и исходный периоды острых и хронических инфекций. Основным признаком является астения, то есть повышенная истощаемость нервно-психических функций с непереносимостью физических и психических нагрузок, повседневных требований, а также с эмоциональной ранимостью, взрывчатостью и неустойчивостью настроения.

Астенодепрессивный, астеноипохондрический, неврозоподобные (неврастеноподобный, истероформный и с навязчивыми явлениями) синдромы и психопатоподобное развитие, как правило, наблюдаются при хроническом течении инфекционных заболеваний. Для них характерно сочетание признаков астенического синдрома с непсихотическими Личностными изменениями, развивающимися по депрессивному и ипохондрическому типам, нередко с преобладанием последних. Соматический

200

компонент астении часто выражен незначительно, слабее, чем психический, в котором особенно отчетливо бывает представлена эмоцио - нальная ранимость с эгоцентрической установкой. В развитии этих состояний существенное значение имеют преморбидные особенности личности, переживания в связи с болезнью, диссоциацией между же - ланиями и возможностями, изменением социального статуса. А. С. Бобров (1984) отмечает, что на развитие затяжных непсихотических сенестопатически- и алгически-ипохондрического синдромов, возникающих при энцефалите, менингоэнцефалите и церебральном арахноидите, влияют психотравмирующие переживания.

Особенности соматоневрологической симптоматики непсихотических инфекционных психических расстройств зависят от вида инфекционно - го заболевания, остроты и тяжести его течения. При острых инфекциях на первый план выступают общесоматические и вегетативные нарушения, могут возникать рассеянные или локальные симптомы поражения центральной нервной системы. При хронических инфекциях общесоматические нарушения менее выражены, что нередко затрудняет диагностику заболевания. Неврологически иногда обнаруживают признаки диффузного или локального поражения головного мозга. Нередко наблюдаются диэнцефальные припадки.

Развитие учения об инфекционных психозах связано с именами основоположников отечественной психиатрии В. М. Балинского (1854), С. С. Корсакова (1893), В. П. Сербского (1906) и известных зарубеж-

ных психиатров К. Bonhoeffer (1917), Е. Kraepelin (1920). По их со-

общениям, при острых инфекциях, сопровождающихся выраженной интоксикацией и гипертермией, могут развиться острые психотические состояния с помрачением сознания, чему способствует врожденная или приобретенная недостаточность нервной системы. Дискуссии по поводу инфекционных психозов в основном касались вопроса о наличии или отсутствии специфичности психических расстройств по отношению к инфекционным заболеваниям. В частности, Е. Kraepelin вначале признавал наличие специфичности этих расстройств, а К. Bonhoeffer, напротив, предложил концепцию экзогенных типов реакций, в соответствии с которой любые острые инфекции могут стать причиной однотипных психозов с ограниченным количеством таких синдромов, как делирий, аменция, оглушение с эпилептиформным возбуждением, сумеречное состояние, острый галлюциноз. Развитие того или иного из перечислен - ных синдромов К. Bonhoeffer объяснял «конституциональной предуготованностью», врожденной предрасположенностью. Он не отмечал существенных различий в структуре данных синдромов в связи с какойлибо определенной инфекцией.

Названные формы психотических реакций действительно преобладают при экзогенных воздействиях на мозг. Более того, отмечена однотипность синдромов при влиянии агентов инфекционной и неинфекционной природы. Однако сипдромологическое сходство экзогенных психозов не свидетельствует об их идентичности. Так, структура дели-

201

риозного синдрома алкогольного происхождения иная, чем инфекционного, и существенным образом отличается от таковой при травмати - ческом поражении мозга. Эти различия становятся более четкими, если учесть динамику и исход заболевания, характер личностных изменений больного и наблюдаемые при этом соматопеврологическне характеристики. Нельзя не учитывать также клинические внутригрупповые различия, вызванные, например, характером возбудителя при инфек - циях, «точкой приложения», то есть известной избирательностью, тем - пом и массивностью воздействия. Выявление отличий между психоза - ми, вызванными различными агентами, позволяет более дифференцированно подойти к пониманию их механизмов, прогнозированию результатов терапии и исхода заболевания.

Клинические различия сглаживаются в связи с использованием психотропных препаратов, патоморфозом инфекционных заболеваний, проявляющихся в настоящее время не столь выраженными и яркими симптомами. Например, количество случаев психотических состояний, возникающих у больных пневмонией, за последние 20 лет уменьшилось в 15 раз, послеродовых — в 7 раз, психотических состояний, обусловленных ревматизмом,— в 2 раза, но чаще стали выявлять непсихотические формы расстройств (Б. А. Трифонов, 1979). Многие общие инфекции, в том числе и возникающие в детском возрасте, нередко осложняются менингитом или энцефалитом, причем у детей в результате этого наблюдаются не только острые психотические эпизоды, но и задержка интеллектуального развития, формирование психопатии и эпилепсии.

Острые инфекционные психозы появляются как на высоте температурной реакции (например, лихорадочный делирий), так и после ее снижения (чаще аментивные состояния). При некоторых инфекциях чаще возникают или делириозные (корь, брюшной тиф, послеоперационная токсикоинфекция), или аментивные (грипп, ревматизм, малярия), или сумеречные (сыпной тиф) состояния, но практически при каждой инфекции может развиться любой из перечисленных психопатологических синдромов.

Тяжелой формой острого инфекционного психоза является острый делирий (delirium acutum), в клинической картине которого отмечаются признаки делириозного, онейроидного и аментивного синдромов. Он наблюдается при септических состояниях различной природы. О том, что его появление связано с неблагоприятным течением инфекции, писали С. С. Корсаков (1893), В. П. Сербский (1906), А. С. Чистович (1954), однако некоторые психиатры (В. А. Ромасенко, 1967; А. С. Тиганов, 1982) ряд таких заболеваний с инфекционным началом относят к гипертоксической (фебрильной) шизофрении, спровоцированной инфекцией. Данные патогистологических исследований мозга умерших больных, страдавших острым инфекционным психозом, свидетельствуют о наличии у них воспалительных изменений различной степени выраженности, сочетания ранее возникших и свежих воспалительных и

202

дистрофических нарушений сосудистой системы, фиброза и гиалиноза, пролиферации клеточных элементов, потери тонуса, повышения проницаемости стенок сосудов, белых тромбов в сосудах, гибели нейронов Н. Е. Бачериков, 1957).

Считать полностью обратимыми острые инфекционные психозы не всегда представляется возможным, хотя такой взгляд довольно распространен. При своевременном и успешном лечении больных исход острых инфекционных психозов благоприятный — возникает преходящее астеническое состояние, однако в последние годы стали часто наблюдаться протрагированные формы психозов при тех же инфекциях, особенно в случаях их подострого начала (Н. Я. Дворкина, 1975; Б. Я. Первомайский, 1977; А. С. Тиганов, 1978).

Разделение инфекционных психозов на подострые преходящие, затяжные и хронические весьма условно, поскольку между ними нет четких границ. Подострые преходящие психозы наблюдаются в слу - чаях медленного начала и вялого течения инфекционного процесса с тенденцией к выздоровлению, компенсации функций, а затяжные и хронические — при прогредиентном его течении. В клинической картине на первом месте стоят галлюцинаторные, бредовые и аффективные нарушения — тревога, страх, депрессия, эйфория. Структура психопатологического синдрома, особенно при рецидивирующем течении психо - за, сложная, нередко в нем выявляют признаки синдрома Кандинского—Клерамбо: псевдогаллюцинации, сенсорный и моторный автоматизм, идеи воздействия.

Хронические психозы могут сопровождаться галлюцинозом, преимущественно вербальным, сенестопатически-ипохондрическим, паранаяльным и парафренным синдромами. По мнению А. С. Тиганова (1978), острые инфекционные психозы имеют благоприятный исход (астеническое состояние), а при протрагированных психозах могут возникать изменения личности по органическому типу. Нередко наблюдается так называемые хронические органические психозы с эндоформ - ной картиной, синдромами галлюциноза, галлюцинаторно-параноидным, параноияльным, парафренным, депрессивно-параноидным, конфабуляторно-парафренным, Котара (Ю. Е. Рахальский, 1981). Признаками экзогенности таких психотических состояний являются астенический фон, конкретность и чувственность галлюцинаций и бреда, отсутствие эмоциоиального уплощения, свойственного шизофрении, снижение личности по органическому типу.

Патоморфологической основой подострых преходящих, затяжных и хронических инфекционных психозов служат хронические энцефалитические состояния, в которых одним из важных компонентов является поражение церебральной сосудистой сети с гипоксическими изменениями паренхиматозных элементов мозга. Энцефалопатия инфекционного генеза без активного воспалительного процесса нередко бывает причиной так называемых периодических органических психозов, провоцируемых дополнительными вредностями.

Дефектно-органические состояния инфекционной природы сопровождаются психоорганическим синдромом (эйфорическим, эксплозивным и апатическим вариантами) со снижением или отсутствием критики, лакунарной и тотальной деменцией, эпилептиформным, псевдопаралитическим и корсаковским синдромами. Перечисленные расстройства психической деятельности не всегда стабильны, они могут регрессировать или прогрессировать в зависимости от компенсаторных возможностей, воздействия дополнительных вредных факторов (инфекций, интоксикаций, психических травм), эффективности лечения и социально -трудо- вой реабилитации.

Описанные нарушения при отдельных инфекционных заболеваниях имеют некоторые особенности в клиническом проявлении, структуре и динамике психопатологических синдромов.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

Корь. Вирусное заболевание, возникающее преимущественно в детском возрасте, нередко осложняется пневмонией, менингоэнцефалитом

иэнцефалитом. У взрослых, не болевших в детстве корью, заболевание протекает тяжело, иногда может закончиться летально. Психические расстройства выявляют на всех этапах заболевания (Н. И. Нисевич

исоавт., 1979). По данным М. М. Модель и Т. П. Симсон (1952), в продромальный период у больных корью наблюдаются недовольство, плаксивость, раздражительность, беспокойство, угнетенность настрое - ния, вялость, снижение аппетита и головная боль, а также приступы двигательного и речевого возбуждения. В фазе высыпания и гипер - термии с развитием тяжелого токсикоза или менингоэнцефалитических явлений отмечаются психомоторное возбуждение с сумеречным помрачением сознания, делириозные состояния с яркими устрашающими зрительными галлюцинациями и онейроидные (онирические) эпизоды с переживанием страшных картин, отчасти почерпнутых из сказок, телепередач, рассказов взрослых. Наряду с этим бывают периоды глу - бокой оглушенности. Неврологически определяются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского, повышение давления спинномозговой жидкости, асимметрия сухожиль - ных и периостальных рефлексов, патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо). В период реконвалесценции и после перенесенного коревого энцефалита у больных могут отмечаться астенические явления, резидуальные энцефалопатические состояния с патохарактерологическим развитием, задержкой интеллектуального развития и «органической» эпилепсией, эндокринные расстройства.

Корь у взрослых может сопровождаться астеническим, дистимическим, делирнозно-аментивным и онейроидным синдромами. Мы наблюдали последствия коревого энцефалита в виде психопатоподобпых состояний с дисфориями, рецидивирующих органических психозов со

204

зрительными и слуховыми галлюцинациями, пышными и причудливыми сенестопатиями (ощущением переливания жидкости, воздуха, паутины во внутренних органах, щелкания в головном мозге), бредовыми идея - ми отношения, отравления и воздействия.

Пневмония. Заболевание полиэтиологичное (наблюдаются бактериальные, вирусные пневмонии), протекающее в виде очагового, доле - вого, генерализованного воспаления. Психические расстройства обусловлены интоксикацией, гипоксией, нейрорефлекторными воздействиями на мозг. Пневмонию нередко обнаруживают при гипертоксической шизофрении. В начальный период заболевания обычно отмечается асте - нический синдром: общая слабость, повышенная раздражительность, головная боль, гиперестезия, расстройства сна, эмоциональная лабильность, оживление сухожильных и периостальных рефлексов, гипергидроз, акроцианоз, красный дермографизм, легкий тремор пальцев рук. На высоте инфекционного процесса, который характеризуется быстрым нарастанием токсикоза, может возникнуть делириозный синдром («лихорадочный делирий») с яркими галлюцинаторными переживаниями и двигательным возбуждением или аментивное состояние с наруше - нием контакта, отсутствием реакции на окружающее, страхом, с расстройствами мышления, проявляющимися в его бессвязности и обусловленными нарушением аналитико-синтетической деятельности мозга. Выход из состояния нарушенного сознания чаще критический, но не всегда совпадает со снижением температуры тела.

В последние годы увеличилось количество случаев заболевания пневмонией со стертыми клиническими проявлениями, при которых наиболее часто возникает затяжной астенический синдром с общей сла - бостью, малоподвижностью, подавленностью настроения. Этот синдром наблюдается после снижения температуры тела на протяжении 2— 3 нед и более. Встречаются случаи тяжелого течения пневмонии с симптомами менингоэнцефалитического поражения головного мозга, сопровождающегося делириозно-аментивиой симптоматикой, светобоязнью, неврологическими симптомами: горизонтальным нистагмом, анизорефлексией, патологическими рефлексами Жуковского, Бабинского, явлениями орального автоматизма.

В связи с патоморфозом, обусловленным в значительной степе - ни ранним лечением, заболевание во всех стадиях чаще всего имеет стертый характер. У больных преобладают расстройства сознания в форме оглушенности. Пневмония с затяжным и хроническим течени - ем сопровождается астеноабулическим или неврозоподобным син - дромом.

Грипп. Заболевание эпидемического характера, вызываемое вирусом. Полиморфизм соматоневрологической и психопатологической симптоматики обусловлен разновидностью вируса, быстрым изменением его свойств, а также изменением реактивности организма в связи с повторными заболеваниями гриппом. Характерно отсутствие иммунитета и присоединение бактериальной инфекции. При гриппе, вызванном ви-

205

русом типа А, психические нарушения встречаются значительно чаще, чем при поражении вирусом В. Наиболее опасен штамм As, особенно для лиц, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, ввиду частого вирусного поражения сосудистой системы. Распространен - ность гриппозных психозов зависит от эпидемиологической ситуации, в том числе от разновидности штаммов. Грипп нередко сопровождается не только тяжелой интоксикацией, но и органическими поражениями головного мозга.

Психические нарушения при гриппе отмечаются на всех стадиях заболевания. В продромальный период характерны астенические явле - ния: слабость, разбитость, головная боль, преимущественно височной локализации, чувство тяжести в области затылка, выраженная гипе - рестезия к свету, запахам, прикосновению. На высоте заболевания наблюдаются острые психозы с помрачением сознания—делириозные, которые чаще всего возникают у детей дошкольного возраста. Прогностически неблагоприятными симптомами в картине делирия являются гигрические галлюцинации. Иногда без предшествующего делирия или после кратковременных делириозных эпизодов, длящихся 1—2 дня, развивается аментивный синдром. Продолжительность острых психозов — 7—12 дней. После них, наряду с астеническими расстройствами, могут появляться протрагированные психозы с депрессивно-параноидным, гал- люцинаторно-параноидным и кататоническим синдромами. Их морфологической основой служат гриппозный менингоэнцефалит, арахноэнцефалит. Наблюдающиеся в послелихорадочный период гриппа затяжные неврозоподобные, астеноипохондрические и астенодепрессивные состояния часто имеют черты «органичности», но не всегда сопровождаются очаговыми неврологическими симптомами, так как при этом возможна локализация процесса в области гипоталамо -лимбических структур (А. М. Вейн, 1980). Это наиболее трудные в диагностическом отношении формы. В частности, постгриппозные депрессивные состояния приобретают иногда эндоформный характер, и их диагностируют как эндогенные депрессии.

При астеноипохондрическом состоянии больные предъявляют жалобы на неприятные ощущения, имеющие иногда причудливый характер: сдавливания, пульсации, жжения, ползания мурашек, парестезии и нарушения схемы тела. Указанные ощущения появляются на выраженном астеническом фоне, сопровождаются угнетенным или неустойчивым настроением, сверхценными ипохондрическими идеями. У большинства больных наблюдаются бледность кожи, снижение мышечного тонуса, постоянное ощущение зябкости, гипергидроз, вегетативно-сосудистая неустойчивость. Такие состояния носят затяжной характер.

Часто встречаются депрессивно -ипохондрические состояния (Б. А. Лебедев, 1976; Г. В. Морозов, 1978; Б. Д. Карвасарский, 1981), которые характеризуются подавленным настроением. Около 70 % обращающихся за медицинской помощью больных жалуются на боль в области сердца, сердцебиение, ощущение «пустоты в голове», затрудне -

206

ние мышления, в подборе слов, снижение физической и умственной работоспособности, неустойчивость настроения.

Неврологическое обследование позволяет выявить ограничение движений глазных яблок, нарушение акта конвергенции, асимметрию лицевой иннервации, девиацию языка, неравномерность сухожиль - ных и периостальных рефлексов, расстройства болевой чувствитель - ности.

Для поражений глубоких структур мозга характерно возникновение полиморфных кризов. Наиболее часто обнаруживают вегетативно-сосу- дистые и висцеровегетативные пароксизмы (К. В. Михайлова, 1907, 1969; О. А. Колосова, 1976). Некоторые авторы рассматривают их в рамках диэнцефальной эпилепсии. При вегетативно-сосудистом варианте криза у больных внезапно появляется ощущение «прилива» к голове, сопровождающегося покраснением кожи, чувством жара, легким головокружением, затруднением дыхания. Продолжительность приступа — от нескольких минут до 1 ч и более. Чем продолжительнее приступ, тем более выражена в конце приступа полиурия. При висцеровегетативном кризе преобладают сердцебиение, чувство «замирания» и остановки сердца, нередко сопровождающееся страхом, ознобом, с по - следующим гипергидрозом и полиурией, а также нарушения дыхания (астматическое состояние), функций пищеварительного тракта. Наблюдаются моторно-вегетативные кризы типа мигрени, с явлениями дереализации, расстройствами схемы тела, иногда с адинамией.

При острых гриппозных психозах отмечаются аментивные и амен- тивно-делириозные, реже — делириозные, сумеречные (при органической неполноценности головного мозга в преморбидном состоянии) и острые тревожно-параноидные состояния (Н. Я. Дворкина, 1975). Остается спорной нозологическая диагностика психозов с картиной острого делирия, возникающих в период гриппозных эпидемий и протекающих неблагоприятно. Психопатологические критерии являются ведущими в определении их инфекционной или шизофренической природы.

Протрагированные гриппозные психозы сопровождаются депрес- сивно-параноидным, депрессивно-ипохондрическим, галлюцинаторнопараноидным синдромами, возникающими на фоне выраженной асте - нии. Н. Я. Дворкина наблюдала случаи маниакального состояния с повышенной истощаемостыо. Протрагированные психозы могут приобретать хроническое и рецидивирующее течение. В. П. Андреев (1963) и Ф. Ф. Детенгоф (1963) выявили при вялотекущих гриппозных энцефалитах шизоформные психозы с галлюцинаторными, кататоническими, сенестопатическими и ипохондрическими проявлениями, сопровождающимися астенизацией, снижением интеллекта. Дифференцировать шизоформные психозы и шизофрению довольно трудно. Необходимо учитывать следующие особенности данных психозов: их возникновение в связи с перенесенным гриппом, органическую неврологическую симптоматику, астенический фон с преобладанием соматического (в начале заболевания) или психического компонента, вторичный галлюцинатор-

ный бред, сенситивность, появление сенестопатий, конкретность галлюцинаторных и бредовых переживаний, неустойчивость настроения, склонность к дистимиям и дисфориям. Рецидивы психоза часто обусловлены дополнительными вредностями, в том числе психическими травмами.

Ревматизм — инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое (β-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующееся системным воспалительным поражением соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в области суставов, в сердечно-со- судистой и нервной системах. Его развитию обычно предшествуют острые респираторные вирусные инфекции, обострения хронического тонзиллита. Выделяют симптоматические расстройства, острый и хронический менингоэнцефалит, церебральный ревмоваскулит, малую хорею и ревматическую энцефалопатию. Психические расстройства могут возникать при любой локализации ревматического процесса, но более свойственны нейроревматизму (В. В. Михеев, 1960). Для них характерны волнообразность течения и полиморфизм симптоматики.

Непсихотические расстройства при суставном ревматизме и ревматизме с поражением суставов и сердца представлены астеническим синдромом, неврозоили психопатоподобными явлениями, сопровождающимися депрессивными и ипохондрическими реакциями. Астенический симптомокомплекс у больных церебральным ревматизмом развивается быстрее и более сложен по структуре.

Больные не выносят длительного физического и психического напряжения. Отмечаются плаксивость, непереносимость внешних воздействий (шума, яркого света, запахов), раздражительность, страх, тревожно-тоскливое настроение, психосенсорные нарушения: метаморфопсии, микро- и макропсии, полосы, цветные круги и туман перед глазами, расстройства схемы тела, оценки пространственного расположе - ния объектов; замедление темпа мыслительных процессов и двигатель - ных актов, гиперкинезы. Астенические симптомы часто сочетаются с явлениями навязчивости, истероформными реакциями. Характерны ослабление волевых качеств, повышенная внушаемость.

В дифференциальной диагностике ревматических неврозоподобных состояний и невротических расстройств необходим анализ динамики и характера клинических проявлений, симптомов органического пора - жения. Истероформные припадки при ревматизме, будучи спровоциро - вана психогенный воздействием и имея признаки функционального аффектогенного приступа, нередко трансформируются в эпилептиформный припадок. Истериформным симптомам присущи черты насильственности — плач, смех, гиперкинезы. Характерен выход из описанных состояний. В частности, известно, что после истерического припадка наступает облегчение, хотя это бывает не всегда, что зависит от сложившейся ситуации к моменту окончания приступа, реакции на него окружающих. У больных с органической ревматической патологией та - кой «разрядки» не бывает ввиду нарушений в сенсорной сфере, не

208

устраняющихся после припадка и определяющих эмоциональное состояние больных.

Острые психозы наблюдаются при первичном остром полиартрите или ревмокардите, а также при обострении хронического ревматизма, церебральных осложнениях, нередко под влиянием дополнительных вредных факторов. Острые психозы сопровождаются делириозным, онейроидным, аментивным или сумеречным синдромами, острым галлюцинозом, острым параноидом.

Особенностью острых ревматических психозов является обилие психосенсорных расстройств и выраженная гиперестезия — больные вздрагивают при малейшем прикосновении, оклике. Выход из острых психотических состояний обычно совпадает с угасанием воспалитель - ного процесса в суставах, однако длительное время наблюдаются выраженные астенодепрессивные и астеноипохондрнческие состояния, сочетающиеся с сенестопатиями, парестезиями, часто возникающей головной болью, профузной потливостью, носовыми кровотечениями, расстройствами сна, кошмарными сновидениями. Характерны затяжные депрессивные состояния — «угрюмые депрессии».

Протрагированные и хронические психозы, как правило, развиваются у больных ревматическим менингоэнцефалитом, церебральным ревмоваскулитом. Появляются галлюцинаторно- и депрессивно-парано- идный, сенестоипохондрический, эпилептиформный и кататонический синдромы. Их картина изменчива и сложна. Явления психического автоматизма элементарны, входят в структуру других синдромов. Преобла - дают признаки ндеаторного автоматизма и слуховые псевдогаллюцина - ции (Н. Я. Дворкина, 1975). В период психоза и после выхода из него отмечается астения. О нарастании органического поражения головного мозга свидетельствуют мнестические расстройства, снижение интеллекта, неврологическая симптоматика. Рецидивы психоза, возникающие под влиянием дополнительных вредных факторов и при отсутствии явле - ний активного ревматического процесса — признак наступления энцефалопатической стадии заболевания.

Туберкулез. При туберкулезе легких непсихотические расстройства характеризуются астеническим, маниакально-астеническим и сновидноастеническим состояниями (К. А. Вангенгейм, 1962). Хроническое течение заболевания нередко сопровождается расторможенностью влечений (алкоголизация, сексуальные эксцессы), астеноневротическими и психопатоподобными явлениями. На фоне острых вспышек и обострений вялотекущего туберкулеза наблюдаются делириозные эпизоды, аментивный синдром с кататоническими симптомами и маниакальной окраской настроения (А. Г. Наку, 1970). Протрагированные психозы сопровождаются галлюцинаторно-параноидным, депрессивно-параноидным, депрессивно-ипохондрическим, кататоническим и галлюцинаторным синдромами. Они отмечаются при вялом течении туберкулеза, в том числе при кавернозной форме. Среди больных, перенесших туберку-

209

лезный менингит, выявляют случаи корсаковского синдрома и лакунарной деменции.

Бруцеллез. Наряду с астеническими, астеноипохондрическими расстройствами описаны острые психозы—аментивные и сумеречные состояния (Н. Я. Дворкина, 1975). Протрагированные психозы представлены галлюцинаторно-параноидным, сенестопато- и депрессивноипохондрическим синдромами с признаками органичности и глубокой астенией. Возможны аффективные нарушения — депрессивные и маниакальные. Хронические психозы чаще проявляются галлюцинозом с депрессивной окраской и рецидивирующим течением. Менингоэнцефалит и энцефалит, явившиеся причиной развития хронического психоза, нередко имеют прогредиентный характер, в результате чего отмечается тенденция к рецидивам психических нарушений, а также нарастание неврологических симптомов, возникновение гиперкинезов, эпилептиформных судорожных приступов и деменции дисмнестического характера.

Гноеродная инфекция. Очаговая гноеродная инфекция (отит, тонзиллит, остеомиелит) в большинстве случаев ограничивается астеническими и неврозоподобными нарушениями. Острые и затяжные формы психозов возникают при острых и хронических септических процессах, например при отогенном, раневом, послеродовом сепсисе, чему спо - собствуют психические травмы, соматическое и психическое истощение. Наблюдаются острый делирий, аментивное, онейроидное и кататоноонейроидное состояние (А. С. Чистович, 1954; К. А. Вангенгейм, 1962).

Возникновение протрагированных психозов связано со снижением реактивности организма и переходом септического процесса в хронический. В таких случаях отмечаются галлюцинаторно-параноидные, де- прессивно-параноидные, кататоиические состояния, вербальный галлюциноз на фоне астении, неврологические симптомы органического поражения головного мозга. При хрониосепсисе возможны рецидивы и усложнение психотического состояния, появление в его структуре сенестопатий с чувством сделанности, элементов сенсорного и моторного автоматизма, псевдогаллюцинаций, однако эти явления имеют преходящий характер.

Описаны непсихотические, психотические и дефектно-органические психопатологические состояния, наблюдаемые у больных токсоплазмо - зом, лептоспирозом, паразитарным менингитом и энцефалитом, эпидемическим, клещевым и комариным (японским) энцефалитом (И. И. Лу - комский, 1948; И. Б. Талант, 1955). Эпидемический летаргический эцефалит Экономо сопровождается повышенной сонливостью, психосенсорными расстройствами, делириозными и онирическими переживаниями. В хронической и энцефалопатической стадиях отмечаются брадипсихия, назойливость, бредовые идеи отношения и преследования, психоорганические изменения личности, деменция. При клещевом энцефалите наблюдаются делирнозные, аментивные, галлюцинаторно-пара- ноидные, кататонические, депрессивно ипохондрические, дистимические,

психоорганические, эпилептиформиые и дементные состояния. При комарином энцефалите хронические психотические состояния развиваются реже.

Для выяснения природы инфекции используют анамнез — анализируют эпидемическую обстановку, регион и место проживания больного, его контакты с животными; проводят бактериологические, вирусологические (посевы крови и мочи, мазков из зева) и серологические ис - следования (реакцию агглютинации Райта, антиглобулиновую пробу Кумбса при бруцеллезе, реакцию связывания комплемента, нммунофлюоресценции). Больные поступают в инфекционный стационар, где им назначают соответствующее лечение при участии психиатра. Они могут находиться и в инфекционном отделении в психиатрическом стационаре в случаях протрагированного, хронического и рецидивирующего течения психоза. На позднем этапе специфические вирусологические и бактериологические исследования, как правило, дают отрицательные результа - ты, соматические и неврологические признаки перенесенной или вяло протекающей инфекции становятся стертыми. Поэтому иногда сложно определить инфекционный генез психического заболевания, и возникает предположение об эндогенном психозе. При постановке диагноза необходимо тщательно проанализировать анамнестические данные, динамику и структуру ведущего психопатологического синдрома.

Сифилитические психозы. По данным литературы, показатели заболеваемости сифилитическими психозами постоянно снижаются, особенно прогрессивного паралича. С 1900 г. частота поступления таких больных в стационар уменьшилась примерно в 30—50 раз, а их количество составляет около 0,2—0,3 % больных, находящихся на лечении

впсихиатрических учреждениях (А. С. Косов, 1970). Приведенные показатели свидетельствуют о своевременном распознавании заболевания

вэффективности антисифилитической терапии. Вместе с тем учащение латентных серонегативных форм сифилиса требует тщательного подхода

к диагностике сифилитических поражений на ранних этапах.

В последние 20—25 лет стали четко вырисовываться изменения в клинической картине сифилитических поражений нервной системы, что Обусловлено широким применением антибактериальной терапии при сопутствующих заболеваниях. Являясь недостаточно эффективной для полной санации сифилитической инфекция, антибактериальная терапия, по-видимому, задерживает процессы ее развития, что приводит к увеличению малосимптомных, стертых форм нейросифилиса, затрудняющих диагностику.

Классификация сифилитических поражений нервной системы

1. Ранний нейросифилис с преимущественным поражением структур мезенхимного характера: а) сифилитическая неврастения; б) сифилитический менингоэнцефалит: в) гуммозный сифилис; г) сосудистый сифилис.

2. Поздние (деструктивно-паренхиматозные) формы нейросифилиса: а) прогрессивный паралич; б) сухотка спинного мозга.

211

Сифилитическая неврастения как наиболее ранняя реакция на токсические влияния в связи с заболеванием сифилисом проявляется неврастеноподобиым комплексом, включающим головную боль, чувство «несвежести в голове», раздражительность, утомляемость, сниженный фон настроения. У многих больных отмечаются боль и неприят - ные, плохо дифференцированные ощущения в различных частях тела, парестезии, неустойчивость вегетативных реакций. Необходимо дифференцировать указанную симптоматику и невротические реакции, вызванные самим фактом заражения сифилисом. Поставить диагноз помогают данные серологических исследований. На ранних этапах надежной является реакция иммобилизации бледной трепонемы (РИБТ) и реакция иммунофлюоресценции (РИФ). При дальнейшем нарастании процесса развивается картина сифилитического менингита.

Гуммозные формы сифилиса сопровождаются преимущественно очаговыми симптомами. Клиническая картина зависит от локализации гумм, их величины, наличия их во внутренних органах. Гуммы локализуются как в оболочках, так и в самом веществе мозга. Может на - блюдаться диффузная гуммозная инфильтрация. Наиболее ранними являются неврологические симптомы, эпилептиформные припадки и вербальный галлюциноз. Поскольку аналогичная клиническая картина может развиться и при опухолях головного мозга, весьма важно при появлении судорожных припадков провести исследование на сифилис.

В настоящее время в психоневрологической практике сосудистые формы нейросифилиса диагностируют не часто. Это можно объяснить как тем, что данные формы поражения возникают редко в результате своевременного выявления и лечения сифилитической инфекции, так и, возможно, несовершенной диагностикой, обусловленной, вероятно, преобладанием серонегативных форм, особенно в поздние периоды сифилитического инфекционного процесса.

Клиническая картина зависит от преимущественного поражения или крупных магистральных сосудов, или мелких воспалительных измене - ний, которые происходят в сосудистой стенке, приводя к постепенному сужению просвета (периваскулиты, эндоартерииты). При поражении крупных магистральных сосудов заболевание проявляется больше неврологическими симптомами. Наблюдающиеся при этом геморрагические или ишемические инсульты не имеют столь тяжелого прогноза, как при церебральном атеросклерозе. Симптомы выпадения, возникающие в результате инсульта (геморрагической формы), зависят от его . локализации и тяжести и приводят, наряду с неврологическими симп - томами (парезами, параличами), к развитию лакунарного слабоумия с преобладанием нарушений памяти — корсаковского синдрома. В случаях раздражения твердой мозговой оболочки, двигательной зоны ко ры большого мозга возникают эпилептиформные судорожные припадки, значительно ухудшающие прогноз (сосудистый эпилептиформный сифилис).

При поражении мелких сосудов процесс носит более диффузный

212

характер и психические нарушения, в том числе слабоумие, более выражены, локальные неврологические симптомы выражены незначительно. Сильно нарушается память, чаще развивается эмоциональное оскудение (сифилитический псевдопаралнч).

Синдромы — галлюцинаторный и параноидный — нередко имеют сочетанный характер. Синдром вербального галлюциноза отличается тем, что у больных сохраняется критическое отношение, особенно при ослаблении или исчезновении «голосов». Галлюцинации характеризуются неприятным для больного содержанием, непристойной формой, изобилием циничных выражений. Если галлюцинации усиливаются, у больного нарушается критическое отношение и он начинает «ругать голо - са», «отстаивать и доказыиать свою правоту», иногда приходя в состоя - ние эмоционального напряжения. При галлюцннаторно-параноидном психозе бредовые идеи отношения и преследования связаны с содер - жанием галлюцинаций и бредовая фабула остается почти неизменной, что, по-видимому, зависит от относительного постоянства содержания галлюцинаций.

Прогрессивный паралич — прогрессирующее деструктивное поражение паренхимы головного мозга, клинически проявляющееся выраженными психическими и соматоневрологическими расстройствами с тенденцией к быстрому развитию тотального слабоумия, возникновению парезов и параличей, симптомов поражения внутренних органов, преимущественно аорты и печени. Прогрессивный паралич при отсутствии своевременного адекватного лечения может привести не только к инвалидности, но и к летальному исходу.

Как самостоятельная клиническая форма прогрессивный паралич был описан в 1922 г. французским психиатром A. Bayle, хотя еще после 1913 г., когда Н. Noguchi обнаружил спирохету в коре большого мозга больных, подтвердились предположения о люэтической природе данного заболевания. До этого длительное время причиной возникновения его считали алкоголизм, психические травмы, переутомление и др. Заболевание развивается спустя 8—15 лет после заражения, чаше в возрасте 35—45 лет. Продолжительность инкубационного периода колеблется в широких пределах и зависит от многих факторов: возраста и состояния здоровья до заболевания, влияния таких дополнительных воздействий, как алкоголизм, черепно-мозговая травма, длительное переохлаждение, физическое истощение. Установить сроки заболевания сифилисом часто практически невозможно вследствие не только необъективности анамнеза, попытки пациентов скрыть факт заражения люэсом в прошлом, но и асимптомного его течения, так как больной может не знать о том, что он был заражен сифилисом.

Клинические симптомы прогрессивного паралича развиваются постепенно. Можно условно выделить три стадии его развития: 1) инициальную, или псевдоневрастению; 2) развернутой клинической картины, или деменции; 3) маразма.

Инициальный период прогрессивного паралича проявляется невра -

213

стеноподобным синдромом. Многочисленные жалобы больных могут быть преимущественно соматического характера. Они связаны с нарушением регуляции вегетативных функций и аффективными расстройствами или с общемозговыми симптомами, свидетельствующими об органической природе заболевания. У больных нарастают общая сла - бость, чувство недомогания, разбитость, повышенная утомляемость. Развивается раздражительность, иногда немотивированная гневливость (недержание аффекта) на фоне головной боли, сонливости, легких головокружений и мучительных парестезии, появляются жалобы на стреляющую боль корешкового типа в области поясницы, задней поверхности бедер, тыльной поверхности предплечий, в пальцах рук и ног.

Слабость и повышенная истощаемость, приводящие к заметному снижению работоспособности, забывчивость, влекущая за собой нару - шение ритма трудовой деятельности и нередко ставящая больного в затруднительное, а подчас и смешное положение, не вызывают у него эмоциональных переживаний: чувства беспокойства, опасения, неловкости, тревоги. Больной не замечает промахов в работе, не может оце - нить возможных их последствий, на указания других лиц не реагирует, пребывает в благодушном настроении. Он производит впечатление человека несерьезного, несобранного, «тупого». Небрежность в работе сочетается с неряшливостью в одежде и приеме пищи. Отмечается недоучет ситуации в виде нарушения сложных форм поведения и харак - тера речевого общения (неуместные и вульгарные шутки, предложение знакомства без достаточного на то основания, подарков малознакомым людям и др.). Эти изменения не настолько резко выражены, чтобы привлечь внимание врача при первичном осмотре больного. Только тщательно собранный анамнез со слов близких может помочь устано - вить наличие тех изменений в поведении больного, которые возникли в связи с имеющейся патологией и не относятся к личностным характеристикам

При неврологическом обследовании можно обнаружить синдром Аргайлла Робертсона, анизорефлексию, гиперестензию в области верх - них и нижних конечностей по корешковому типу. Часто выявляют сифилитический мезаортит, воспалительные процессы в печени.

Клиника развернутой стадии прогрессивного паралича характеризуется большим полиморфизмом, бедностью продуктивной психопатологической симптоматики, преобладанием дементных форм, выраженным органическим слабоумием, сопровождающимся полным распадом ядра личности. На фоне слабоумия могут развиваться различные продуктив - ные психопатологические симптомы, которые определяют форму заболевания.

Как и других психических заболеваний, клиника прогрессивного паралича претерпела заметные изменения в сторону стирания выраженности психопатологических признаков, преобладания стертых форм, вследствие чего в настоящее время одной из наиболее часто встречающихся является дементная форма, в то время как в конце прошлого

и начале XX в. наиболее распространенной, «классической» была маниакальная, или так называемая экспансивная, форма прогрессивного паралича.

Для экспансивной формы характерны признаки маниакального синдрома: эйфория, ускорение темпа мышления и моторных актов на фоне выраженного слабоумия. Больные благодушны, не интересуются местом своего пребывания, иногда не ориентируются в окружающей ситуации, лицах, времени года и суток. В их обращении с окружаю - щими преобладают безличные предложения. Они не ищут контакта с врачом, как это свойственно больным в маниакальном состоянии эндогенного происхождения, их смех выглядит внешне ничем не мотивированным. Веселье не заражает окружающих, а бредовые идеи величия, богатства, могущества в силу не только мегаломаническнх масштабов, но и самой фабулы, сочетания несовместимых величин представляются убогими и нелепыми. Даже при отсутствии выраженной дизартрии удается уловить нечеткость произношения, «толчкообразное» произношение слов, гнусавость. Больные не предъявляют жалоб на состояние здоровья, бытовые неудобства, ни к кому персонально не обращаются, говорят «просто вслух». Автоматически включаются в беседу, хотя их речь не является логическим продолжением услышанного и лишь может создать впечатление, что больной уловил смысл беседы, судя по его первым словам. Вскоре он теряет нить беседы, оживление вновь сменяется апатией.

Целенаправленность действий сохраняется непродолжительное время и только по заданной программе: «Напишите заявление, принесите стул» и т. д. Если необходимо осуществить сложные действия, требующие определенной последовательности движений, надо многократно повторять инструкции. Такое поведение, видимо, можно объяснить нарушением мотивацнонной стороны действия в связи с преимущественным поражением лобных долей.

«Высвобождение и усиление инстинктов», на что имеются указа - ния в литературе, и обусловленные этим брутальные формы поведе - ния больного занимают короткий период в клинике прогрессивного паралича. В результате быстрого разрушения мотиваций поисковое поведение больных изменяется, ввиду чего специальный поиск объектов, предназначенных для удовлетворения инстинктов, отсутствует даже при маниакальной форме заболевания, хотя создается видимость повышенной активности больных.

Депрессивная форма прогрессивного паралича может проявляться в нескольких вариантах. Преобладает депрессивно-ипохондрическое состояние. Депрессивная «триада» симптомов, развившись на фоне органической деменции, претерпевает выраженные изменения. Депрессивная мимика больных, множество жалоб на неприятные ощущения, поддерживающие угнетенное настроение, двигательная заторможенность —ха- рактерные внешние признаки депрессивной формы прогрессивного паралича. Выраженное снижение интеллекта проявляется в нелепости

215

бредовых высказываний, в том числе ипохондрического содержания, доходящих до ипохондрического бреда Котара. Временами наблюда - ется состояние ажитации, нередко с нарушениями сознания, резким ухудшением психического и особенно соматического состояния после указанных эпизодов двигательного возбуждения.

Внастоящее время чаще всего выявляют дементную форму прогрессивного паралича. На фоне выраженной деменции отмечается апатикоабулический синдром. Больные безучастны, малоподвижны, много едят, вследствие чего до наступления стадии маразма нередко полнеют. Лицо становится пастозным, амимичным. Внезапно могут возникать приступы злобы, сопровождающиеся циничной бранью, немотивированной агрессией. Ответы на вопросы немногословны, грубы, нередко циничны. Постепенно происходит полный распад личности. Ухудшается соматическое состояние, наступает стадия маразма.

Галопирующая форма прогрессивного паралича характеризуется злокачественным течением. Соматоневрологические и психопатологические изменения нарастают чрезвычайно бурно, и терапевтические мероприятия значительно менее эффективны, чем при других формах заболевания.

Детский и юношеский паралич развивается при внутриутробном заражении сифилисом. Морфологической основой этой формы пара - лича являются клеточные аномалии и нарушение закономерностей расположения нервных клеток, облитерируюший эндартериит сосудов основания мозга,

Враннем детстве обнаруживают дефекты строения костного аппарата: искривление конечностей, неровные края зубов, седловидный нос (триада Гетчинсона), слабое развитие мускулатуры, иногда поражение черепно-мозговых нервов, признаки нерезко выраженной олигофрении. Начиная с 7—9, иногда с 13—15 лет, процесс быстро прогрессирует, протекая обычно в дементной форме. Происходят распад приобретен - ных навыков, умений, эмоциональное оскудение. Часто выявляют церебральные детские параличи, особенно в случаях раннего развития прогрессивного паралича.

Табопаралич — сочетанное поражение головного и спинного мозга, приводящее к слабоумию. При диагностике данной формы паралича важно выявить претабетическую стадию, то есть период, предшествующий развитию симптомов выпадения. В таких случаях диагноз ставят на основании сочетания позднего зрачкового моносиндрома (анизоко - рии, деформации зрачка, миоза) с синдромами Аргайлла Робертсона, задних корешков спинного мозга (парестезией, болью в поясничнокрестцовой области) и табетической артропатией. По мере нарастания нарушений проводимости боль становится менее интенсивной, что мо - жет быть неправильно расценено как улучшение состояния. Далее угасают коленные и ахилловы рефлексы, сильно нарушается чувствительность по сегментарно-корешковому типу. Течение этой формы паралича более продолжительное.

216

Паралич Лиссауэра встречается редко, характеризуется сочетанием тотального слабоумия с локальными неврологическими симптомами (афазией, атраксией, агнозией).

Атипичность течения может проявляться двумя вариантами: сокращением всех стадий паралича (галопирующая форма) либо их удлинением, особенно в период развернутой психотической симптоматики (стационарная форма). Лечение больных чаще всего видоизменяет тип течения паралича Лиссауэра.

У больных нейросифилисом обычно поражены внутренние органы; наиболее часто (до 70 % случаев) обнаруживают сифилитический аортит (рентгенологически определяется неравномерное, в отличие от атеросклероза, расширение в начальном, восходящем, отделе аорты и ранний, в форме скобок, кальциноз), стеноз отверстий венечных артерий, недостаточность клапанов аорты, аневризму аорты, сифилитический гепатит с переходом в цирроз. Наблюдаются трофические расстройства: выпадение волос, ломкость костей, ногтевых пластинок, незаживающие трофические язвы, а в стадии маразма — пролежни, миокардиодистрофия, грубая деформация аорты и ее аневризмы, изменения в почках, печени.

Серологическая диагностика (положительные реакции Вассермана, Нонне—Апельта, Панди) нередко затруднена в связи с увеличением «стертых», атипичных, серонегативных, латентных форм нейросифилиса. Если при исследовании крови получены сероотрицательные результаты, учитывают изменения в спинномозговой жидкости. Уже на ран - них этапах заболевания появляется цитоз (более 8—10 клеточных элементов), увеличивается содержание белка (0,4 % и более), РИФ положительная. Реакция иммобилизации трепонем (РИТ) реже дает положительные результаты. Важное диагностическое значение имеет проба Ланге — обесцвечивание спинномозговой жидкости в первых 4— 6 пробирках («паралитическая кривая»).

Чаще всего необходимо дифференцировать эндогенные (МДП, шизофрению) и сосудистые психозы. При циркулярной депрессии у больных сохраняются мотивации, реализация же их затруднена. При депрессиях сифилитической этиологии очень страдают мотивации, у больных отсутствуют побуждения к деятельности, а не способность к их реализации.

Первые признаки шизофрении можно проследить в доманифестный период, в то время как сифилитический мозговой процесс начинается спустя несколько лет после заражения и приходится, как правило, на возраст не моложе 38—40 лет. Несмотря на однотипность синдромов, общая картина данных психозов отличается существенным обра - зом: при шизофреническом психозе наблюдаются манерность, аутизм, неадекватность эмоциональных и поведенческих реакций, нередко иду - щих вразрез с бредовой фабулой, а при сифилитическом психозе от - мечаются признаки органического поражения: забывчивость, рассеянность, временами состояние легкой оглушенности, колеблющаяся глубина расстройств психики, неврологические знаки.

217

Могут возникать трудности в дифференциальной диагностике нейросифилиса с преобладанием поражения мезенхимальных структур (в первую очередь, сосудов) и церебральной сосудистой патологии— гипертонической болезни, церебрального атеросклероза и др. Необходимо учитывать сохранность контакта больных с церебральными сосудистыми заболеваниями, их стремление к общению с окружающими. В фабуле бреда проходят реальные лица и ситуации, сохраняется забота о благополучии близких, возникают идеи самообвинения. Больные предъявляют жалобы соматического характера, фиксируя внимание на голов - ной боли, трудностях выполнения любого вида деятельности, вплоть до передвижения. При сифилитических поражениях, особенно при прогрессивном параличе, отсутствуют даже поисковые формы поведения — поиск пищи, одежды. Изменения личности проявляются более грубыми симптомами.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Основными этиологическими и патогенетическими факторами инфекционной психической патологии является инфекция, функциональ - ное или функционально-органическое поражение ею головного мозга. Однако нельзя не учитывать ряд способствующих этому моментов (факторов риска), к которым следует отнести наследственную и приобретенную резистентность организма (в том числе иммунитет) к болезнетворному агенту, преморбидное состояние центральной нервной системы, предрасположенность к психопатологическому типу реагирования, соматическое и психоэмоциональное истощение, психические травмы. Если острые психозы и дефектно-органические состояния обусловлены преимущественно самим инфекционным поражением головного мозга, то в развитии неврозо-, психопатоподобных и психотических состояний с протрагированным и хроническим течением определенную роль играют индивидуально-психологические особенности и личностная реакция на болезнь, изменение профессионального и социально-бытового статуса.

Церебральный инфекционный процесс сложен, в нем принимают участие воспалительные и дистрофические, дисгемические и гипоксические, токсические и нейрорефлекторные, иммунные и аутоиммунные изменения структур головного мозга, которые, в свою очередь, зависят от остроты, тяжести и нейротропности инфекции, общей и церебраль - ной реактивности (гипер- и гипоэргичность). Ограниченные поражения чаще дают локальную, а диффузные — рассеянную неврологическую и более сложную психопатологическую симптоматику, которая нередко имеет эндоформный характер.

В острый период болезни необходимо проводить активную противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию. Рекомендуют использовать специфическую иммунотерапию: противокоревую сыворот-

218

ку — при кори, бруцеллин — при бруцеллезе, противогриппозную сыворотку, противогриппозный гамма-глобулин или сывороточный полиглобулин — при гриппе, лептоспирозный иммуноглобулин — при лептоспирозе, интерферон — при гриппе и других вирусных инфекциях. Практически при всех инфекциях назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты. Целесообразнее использовать антибиотики широкого спектра действия и в больших терапевтических дозах па протяжении 1—2 нед — до ликвидации клинических признаков воспалительного процесса. В на-

200 000 до 2 000 000 ЕД 5—6 раз в сутки (до 10 000 000—12 000 000 ЕД) (при пневмонии, сепсисе); бензилпенициллина натриевую соль внутримышечно в тех же дозах, внутривенно до 100 000 ЕД 1—2 раза, эндолюмбально до 10 000 ЕД 1 раз в сутки в сочетании с внутримышечным введением (при менингите); ампициллина натриевую соль внутрь по 0,25—1,5 г 4—6 раз в сутки (до 10 г ) ; ампициллина тригидрат по 0,5—1,5 г 4—6 раз в сутки (до 10 г ) ; оксациллина натриевую соль внутрь по 0,25—1 г 4—6 раз в сутки или внутримышечно до 4 г в сутки (при устойчивых к пенициллину инфекциях); бициллин внутримышечно

стрептомицина аскорбинат, дигидрострептомицина пантотенат и дигидрострептомицина сульфат внутримышечно по 0,5—1 г 1—2 раза в сутки (при менингите, туберкулезе, бруцеллезе); 3) г р у п п ы т е т р а ц и к - л и н а : тетрациклин внутрь по 0,2—0,3 г 4—6 раз в сутки; тетрациклина гидрохлорид внутримышечно по 0,1—0,2 г 2—3 раза в сутки (при менингите, гноеродной инфекции); 4) г р у п п ы л е в о м и ц е т и н а : левомицетин внутрь по 0,25—0,75 г 3—4 раза в сутки; лезомицетина сукцинат растворимый внутривенно, внутримышечно и под кожу по 0,5—1 г 2—3 раза в сутки (при брюшном тифе, паратифе, бруцелле зе, туляремии); 5) д р у г и х г р у п п : олеандомицина фосфат внутрь по 0,25—0,5 г 4—6 раз в сутки, внутримышечно или внутривенно по 0,5 г 3—4 раза в сутки; олеморфоциклин внутривенно медленно 0,25 г в 20 мл 5 % раствора глюкозы 2 раза в сутки; олететрин внутрь по 0,25 г 4—6 раз в сутки, внутримышечно по 0,1 г или внутривенно по 0,5 г 2 раза в сутки (при пневмонии, сепсисе, вирусных заболеваниях); эритромицин по 0,25—0,5 г 4—6 раз в сутки; эритромицина фосфат внутривенно медленно по 0,2 г в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы 2—3 раза в сутки; гентамицина сульфат внутримышечно по 20—40 мг 2—3 раза в сутки; цепорин внутримышечно или внутривенно до 1 г 2—3 раза в сутки; линкомицина гидрохлорид внутрь по 0,5 г 3—4 раза, внутримышечно по 0,6 г (2 мл 30 % раствора) или внутривенно капельно в 250 мл 5 % раствора глюкозы 2—3 раза в сутки.

Назначают также сульфаниламидные препараты: норсульфазол, норсульфазол-натрий (внутривенно по 10—20 мл 5—10% раствора),

219