5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)

о критериях и проявлениях расстройства, инструментах оценки приводит к тому, что детям и взрослым может быть поставлен неверный диагноз. При этом отсутствие правильного диагноза означает отсутствие надлежащего лечения, ведущего к выздоровлению.

Необходимо помнить, что пациенты с ИОРПП имеют различные потребности

впомощи, которые зависят от состояния, возраста пациента и специфики сопутствующих симптомов. Пациент должен находиться под наблюдением команды профессионалов, которые будут учитывать не только физическое здоровье и статус питания, но и обращать внимание на психологические факторы. При этом понимание потребностей и переживаний пациента с таким расстройством как ИОРПП, а также его родственников, является чрезвычайно важным аспектом всего терапевтического процесса. Такие факторы, как родительская или семейная тревога и то, что происходит с ребенком в школе, порой имеют решающее значение и, если их не принимать во внимание, могут повлиять на успех любого вмешательства. Конечно, это не означает, что в таком образе питания виноваты родители, опекуны или школа, — как раз наоборот. Скорее эти более широкие проблемы или барьеры необходимо оценивать и решать в начале любого плана вмешательства, чтобы подготовить почву для более конкретных стратегий, ориентированных на ребенка с ИОРПП и его семью. Вероятно, нет более разочаровывающей задачи для родителя, чем попытка накормить или приготовить еду для суетливого и сопротивляющегося младенца, малыша, ребенка или подростка. Каждая стадия развития формирует свои особенности в избегании или ограничении пищи: от младенца, который плотно закрывает рот при приближении ложки или просто кричит, до ребенка, который прячет свой завтрак за диваном, и подростка, который отказывается выходить из комнаты на призыв присоединиться к семейному ужину. Неудивительно, что многие родители обращаются к специалисту, чувствуя себя сбитыми с толку тем, как лучше организовать питание их ребенка. Для этих родителей обычными являются чувства беспокойства, паники и даже отчаяния, равно как и чувство неудачи и отсутствие уверенности в своих способностях в воспитании детей в целом. Основной же задачей для нас, как специалистов, в этом случае видится противопоставление «эмоциональному хаосу» родителей и «агрессивному кормлению детей» структурированных подходов

вподдержке и лечении ИОРПП, которые в настоящее время показали себя как наиболее эффективные.

Литература

1.Kurz S., Van Dyck Z., Dremmel D. et al. Early-onset restrictive eating disturbances in primary school boys and girls // Eur. Child Adolesc. Psychiatry. 2015; 24: 779–785.

2.Nicely T. A., Lane-Loney S., Masciulli E. et al. Prevalence and characteristics of avoidant/ restrictive food intake disorder in a cohort of young patients in day treatment for eating disorders // J. Eat. Disord. 2014; 2: 1–8.

3.Norris M., Spettigue W., Katzman D. Update on eating disorders: Current perspectives on avoidant/restrictive food intake disorder in children and youth // Neuropsychiatr. Dis. Treat.

2016; 12: 213–218.

340

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4.Spicer L., Strudwick K., Kelly V. Prevalence rates for Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder

(ARFID) in tertiary feeding clinic in UK // Arch. Dis. Child. 2019; 104: A63.

5.Thomas J. J., Lawson E., Micali N. et al. Avoidant/Restrictive food intake disorder: A threedimensional model of neurobiology with implications for etiology and treatment // Curr.

Psychiatry. Rep. 2017; 19: 1–9.

6.Dinkler L., Yasumitsu-Lovell K., Eitoku M. et al. Development of a parent-reported screening tool for Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID): Initial validation and prevalence in 4–7-year-old Japanese children // Appetite. 2021; 168: 105735.

7.Hilbert A., Zenger M., Eichler J., Brahler E. Psychometric evaluation of the eating disorders in youth-questionnaire when used in adults: Prevalence estimates for symptoms of avoidant/ restrictive food intake disorder and population norms // Int. J. Eat. Disord. 2021; 54: 399–408.

8.Nakai Y., Nin K., Noma S. et al. Characteristics of avoidant/restrictive food intake disorder in a cohort of adult patients // Eur. Eat. Disord. Rev. 2016; 24: 528–530.

9.Zickgraf H. F., Ellis J. M. Initial validation of the Nine Item Avoidant/restrictive food intake disorder Screen (NIAS): A measure of three restrictive eating patterns // Appetite. 2018; 123: 32–42.

10.Hilbert A., Van Dyck Z. Eating Disorders in Youth-Questionnaire. English Version. 21 June

2016. Available online: http://nbn-resolving.de/urn: nbn: de: bsz:15-qucosa-197246.

11.Dumont E., Jansen A., Kroes D. et al. A new cognitive behavior therapy for adolescents with avoidant/restrictive food intake disorder in a day treatment setting: A clinical case series // Int. J. Eat. Disord. 2019; 52 (4): 447–458.

12.Thomas J. J., Becker K. R., Kuhnle M. C. et al. Cognitive-behavioral therapy for avoidant/ restrictive food intake disorder: Feasibility, acceptability, and proof-of-concept for children and adolescents // Int. J. Eat. Disord. 2020; 53 (10): 1636–1646.

13.Brigham K. S., Manzo L. D., Eddy K. T., Thomas J. J. Evaluation and treatment of Avoidant/ Restrictive Food Intake Disorder (ARFID) in adolescents // Curr. Pediatr. Rep. 2018; 6 (2): 107–113.

14.Fischer A., Luiselli J., Dove M. Effects of clinic and in-home treatment on consumption and feeding-associated anxiety in an adolescent with avoidant/restrictive food intake disorder // Clin. Pract. Pediatr. Psychol. 2015; 3 (2): 154–66.

15.Murphy J., Zlomke K. A behavioral parent-training intervention for a child with avoidant/ restrictive food intake disorder // Clin. Pract. Pediatr. Psychol. 2016; 4 (1): 23–34.

16.Reid D. B. A case study of hypnosis for phagophobia: it’s no choking matter // Am. J. Clin. Hypn. 2016; 58 (4): 357–367.

17.Spettigue W., Norris M. L., Santos A., Obeid N. Treatment of children and adolescents with avoidant/restrictive food intake disorder: a case series examining the feasibility of family therapy and adjunctive treatments // J. Eat. Disord. 2018; 6 (20): 1–11.

18.Murray S. B., Thornton C., Wallis A. Selective eating in a 9-year-old boy: family therapy as a first-line treatment // Clin. Child Psychol. Psychiatry. 2013; 18 (2): 270–275.

19.Sikora D. The treatment of Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID) with predominance of anxiety presentation. A proposal of a protocol for therapeutic procedure //

Psychotherapy. 2021; 198: 33–47.

20.Thomas J. J., Wons O. B., Eddy K. T. Cognitive-behavioral treatment of avoidant/restrictive food intake disorder // Curr. Opin. Psychiatry. 2018; 31: 425–430.

21.Sant’Anna A. M., Hammes P. S., Porporino M. et al. Use of cyproheptadine in young children with feeding difficulties and poor growth in a pediatric feeding program // J. Pediatr.

Gastroenterol. Nutr. 2014; 59: 674–678.

22.Brewerton T. D., D’Agostino M. Adjunctive use of olanzapine in the treatment of avoidant restrictive food intake disorder in children and adolescents in an eating disorders program //

J. Child Adolesc. Psychopharmacol. 2017; 27 (10): 920–922.

341

23.Hosoglu E., Akca O. F. Escitalopram in the treatment of a 3-year-old child with posttraumatic feeding disorder // J. Child Adolesc. Psychopharmacol. 2018; 28 (2): 153–154.

24.Bailly D., de Chouly de Lenclave M. B., Dhaussy S. et al. Choking phobia in childhood: a differential diagnosis with anorexia nervosa // Arch. Pediatr. 2003; 10 (4): 337–339.

25.Celik G., Diler R. S., Tahiroglu A. Y., Avci A. Fluoxetine in posttraumatic eating disorder in two-year-old twins // J. Child Adolesc. Psychopharmacol. 2007; 17 (2): 233–236.

26.Banerjee S. P., Bhandari R. P., Rosenberg D. R. Use of low-dose selective serotonin reuptake inhibitors for severe, refractory choking phobia in childhood // J. Dev. Behav. Pediatr. 2005; 26 (2): 123–127.

27.Gray E., Chen T., Menzel J. et al. Mirtazapine and weight gain in avoidant and restrictive food intake disorder // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2018; 57 (4): 288–289.

28.Sharp W. G., Allen A. G., Stubbs K. H. et al. Successful pharmacotherapy for the treatment of severe feeding aversion with mechanistic insights from cross-species neuronal remodeling // Transl. Psychiatry. 2017; 7: 1157.

Список сокращений

БАД — биологически активная добавка ИОРПП — избегающее/ограничительное расстройство приема пищи

ИЭТ — интероцептивная экспозиционная терапия КПТ — когнитивно-поведенческая терапия НА — нервная анорексия НБ — нервная булимия

ОСТ — основанная на семье терапия ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты РАС — расстройства аутистического спектра РПП — расстройства пищевого поведения

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина DSM-V — Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, 5th Edition ICD-10 — International Classification of Diseases, 10th Revision

ICD-11 — International Classification of Diseases, 11th Revision

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

616.89-008.441.44:616.89-084(075.4)

Суицидальный кризис у подростка: принципы проведения клинического интервью и оказания амбулаторной помощи

А. А. Пичиков, Ю. В. Попов

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на снижение уровня суицидов за последние десятилетия во всем мире среди населения в целом, в некоторых странах наблюдается противоположная тенденция в отношении подростковых суицидов [1, 2]. Суицид у подростков является серьезной социальной и медицинской проблемой [3]. В 10–19 лет суицид является третьей по распространенности причиной смерти [4], в 15–29 лет — второй [5]. В подростковом возрасте на каждую смерть от суицида приходится 50– 100 суицидальных попыток [6]. При этом уже в данном возрасте наблюдаются выраженные гендерные различия в суицидальной активности в виде преобладания суицидов у юношей и суицидальных попыток у девушек [7].

Вместе с этим наши знания о том, как предотвратить суицид и суицидальное поведение у подростков, крайне ограничены. Многие вопросы остаются без ответа, результаты исследований часто оспариваются и противоречат друг другу, и, несмотря на значительный объем научных работ, публикуемых каждый год, суициды продолжают оставаться одной из распространенных причин смерти среди молодых людей в различных регионах мира [2].

Наиболее часто используемая факторная модель суицидального риска, основное внимание уделяющая значимости отдельных факторов в суицидальной динамике, показала относительно небольшое влияние на профилактику суицидов. Мета-анализ 365 исследований за последние 50 лет показал, что по анализу отношения рисков и диагностической точности предсказание суицидального риска при использовании факторной модели было лишь немного лучше вероятности для всех исследований, при этом не было категорий или подкатегорий суицидальных факторов, точно предсказывающих событие намного выше вероятности [8]. Вероятно, в таком случае можно говорить о необходимости смещения акцента при создании профилактических программ от факторной к функциональной модели, которая учитывает переживания и мысли подростка, контекст ситуации, в которой он находится, и особенности его отношений с окружающими людьми, что требует, безусловно, индивидуального подхода, особенно на начальном этапе формирования терапевтических отношений с подростком, находящемся в суицидальном кризисе.

Учитывая особенности подросткового возраста и среды, в которой происходит формирование суицидального поведения, ежедневно перед педагогами, клиницистами, молодыми людьми и их родителями стоит задача найти конструктивные способы реагирования на все более сложные и беспрецедентные вызовы

343

(например, массовые убийства/самоубийства, кластерное суицидальное поведение и кибербуллинг в социальных сетях). Это сложные проблемы, которые будет достаточно сложно решить, не разрабатывая и не адаптируя в зависимости от контекста новые подходы, направленные на то, чтобы снять остроту переживаемого кризиса, расширить «туннельное сознание» у суицидального подростка,

споследующим обучением его адаптивным копингам и навыкам решения проблем в будущем. И исходя из гуманистической парадигмы «человеку нужен человек», мы всегда будем возвращаться к необходимости формирования не только профессиональных навыков у специалистов, которые по долгу «службы» имеют обязательства по отношению к своим пациентам, но и навыков человеколюбия и жизнелюбия, умения «слышать и слушать» у тех людей, которые могут оказаться на «первой линии обороны» по предотвращению суицида у подростка, включая родителей, учителей и отчасти его сверстников.

Вданных методических рекомендациях описываются алгоритмы вмешательства, которое может использоваться у подростков, находящихся в суицидальном кризисе и получающих помощь в различных амбулаторных учреждениях, таких как кабинет частной практики, кризисное отделение, поликлиника или кабинет школьного психолога. Предлагаемые подходы в определенном плане определяют результаты, которых пытается достичь специалист (в дальнейшем указан как клиницист, хотя подразумевается гораздо более широкий круг участников, оказывающих помощь подросткам, кроме врачей). Например, он может провести однократную консультацию, цель которой — стабилизировать состояние подростка и направить его для дальнейшего лечения. В других условиях целью может быть установление взаимопонимания, необходимого для построения долгосрочных терапевтических отношений. Независимо от длительности оказания помощи, главные клинические принципы для достижения этих целей одни и те же: во первых, нужно сформировать последовательную, заботливую и заслуживающую доверия терапевтическую среду, которая позволит снизить уровень эмоционального напряжения у подростка; во вторых, необходимо смягчить суицидальный кризис; и в третьих, важно обучить подростка навыкам, необходимым для того, чтобы научиться принимать душевную боль, а не избегать ее, и использовать стратегии решения проблем, основанные на ценностях, а не на избегании. Крайне важно, чтобы клиницист сам осознавал все свои собственные проблемы, которые могут запутать или подорвать эти цели. Отношение к суицидальному подростку и поведение клинициста часто являются наиболее важными факторами, определяющими успешное лечение. Работа с этой проблемой может быть настолько сложной для некоторых клиницистов, что им лучше стабилизировать непосредственную опасность ситуации и направить пациента к другому врачу. Необходимо познание себя, знание своих locus minoris и того, с чем вы можете и не можете

скомфортом справиться в этой области. Знание пределов своих возможностей — важная часть вашей компетентности, а не признак личной слабости.

Вданных методических рекомендациях описываются основанные на фактических данных вмешательства, необходимость в которых возникает на начальных

344

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

этапах оказания помощи подросткам, находящимся в суицидальном кризисе. Эти вмешательства направлены в первую очередь на обеспечение безопасности подростков в амбулаторных условиях, что может позволить сформировать основу для дальнейшей терапевтической работы, направленной на улучшение стрессоустойчивости и формирования навыков, которые могут позволить не только справляться с суицидальным кризисом, но и уменьшить вероятность его возникновения.

Факторы суицидального риска

Тщательная оценка суицидальных проявлений должна проводиться при каждом контакте с подростками, подверженными суицидальному риску, особенно с теми, у кого в анамнезе уже были суицидальные попытки (СП) и/или не суицидальные самоповреждения (НСС), которые являются надежными факторами риска будущих суицидальных попыток. Основные компоненты оценки риска должны включать в себя: 1) текущие и недавние суицидальные мысли, намерения

ипланы; 2) способность взять на себя обязательство использовать план безопасности, если между клиническими контактами возникают суицидальные побуждения; 3) доступ к потенциально летальным средствам; 4) безопасность домашней обстановки, т. е. возможность родителей внимательно следить за ребенком

иограничивать доступ к средствам суицида; 5) текущее состояние факторов риска и защиты; и 6) наличие стрессоров / потенциальных триггерных событий.

Существует несколько структурированных клинических интервью, которые могут помочь клиницистам в проведении и документировании всесторонней оценки риска, например Колумбийская шкала оценки тяжести суицида (C-SSRS; Posner et al., 2011) [9], Протокол оценки и управления рисками Линехан (LRAMP; Linehan et al., 2012) [10], а также Форма суицидального статуса Совместной оценки и управления суицидальностью (CAMS; Jobes et al., 2006) [11, 12]. Также могут быть использованы формы самоотчета, например такие как «дневниковые карточки», используемые в диалектической поведенческой терапии (ДПТ). Использование данных инструментов может позволить клиницисту лучше оценить соотношение факторов риска суицидальных мыслей и поведения у подростков

иантисуицидальных факторов. Факторы риска включают в себя:

1)суицидальные и самоповреждающие тенденции (например, суицидальные мысли, предшествующие СП, НСС);

2)психические расстройства (например, расстройства настроения, злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ), расстройства поведения, пограничное расстройство личности, тревожные расстройства, психотические расстройства);

3)некоторые когнитивные/эмоциональные/поведенческие характеристики (например, безнадежность, плохие навыки решения проблем, ощущение себя обузой для других, нарушение регуляции эмоций, импульсивность, рискованное поведение, гнев, агрессия и др.);

345

4)средовые обстоятельства (одиночество, социальная изоляция, негативные жизненные события, доступ к летальным средствам, семейный конфликт, совершение суицида сверстниками, буллинг);

5)идентификация себя как лесбиянок, геев, бисексуалов, трансгендеров;

6)генетические факторы (семейный анамнез самоубийств);

7)пол (мужчины чаще умирают в результате самоубийства) и возраст (самоубийство является второй ведущей причиной смерти в возрасте 10–34 лет)

[13].

Несмотря на выявление множественных факторов риска, клиницисты по-прежнему не могут точно предсказать, какие подростки с этими факторами риска предпримут попытку самоубийства в любой момент времени или в конечном итоге умрут в результате самоубийства. Риск усиливается с увеличением количества факторов риска; однако в настоящее не существует алгоритмов, позволяющих предсказать, какие комбинации факторов риска с наибольшей вероятностью приведут к суициду. Это связано со сложностью суицидального поведения каждого отдельно взятого человека. Следовательно, специалист должен, в конечном счете, полагаться на собственную клиническую оценку для определения риска и использовать для ее уточнения соответствующие шкалы и протоколы.

Иногда получение информации, необходимой для оценки риска, может быть сложной задачей. Подростки могут испытывать трудности с раскрытием собственных переживаний по нескольким причинам, включая (1) страх перед госпитализацией, (2) искреннюю неуверенность в своей текущей степени суицидальных наклонностей и (3) желание скрыть запланированную попытку самоубийства. Необходим полный отказ от интерпретации суицидальных намерений у подростков как «несерьезных» или «манипулятивных», в связи с имеющимися порой трудностями оценки риска. Например, восприятие поведения подростка как де- монстративно-шантажного может привести к стигматизации и недостаточному взаимодействию с ним (что может еще больше усугубить проблему), игнорированию обоснованных опасений со стороны подростка, которые необходимо решить для обеспечения плана безопасности, и недооценке фактического риска. Для клинициста важно работать с подростком, чтобы выявить и устранить препятствия на пути к обмену информацией, например предоставляя четкую информацию о том, когда следует рассмотреть вопрос о госпитализации, и обучая навыкам выявления и обозначения мыслей и чувств.

Родитель/опекун также может быть очень полезен в подобных ситуациях, предоставляя клиницисту информацию об уровне суицидального риска у подростка с его точки зрения и определяя, можно ли обеспечить меры безопасности с помощью вмешательств, связанных с изменением окружающей среды в доме (тщательный родительский контроль, ограничение летальных средств, уменьшение конфликтов). Чтобы избежать длительных, запутанных и потенциально неприятных разговоров при оценке суицидального риска с подростком, который испытывает трудности с предоставлением информации, также может оказаться

346

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

полезным сформулировать предварительное соглашение (например, «Если вы не можете сообщить мне о своем уровне риска, мне потребуется поговорить с вашим родителем и решить с ним или с ней, можете ли вы оставаться в безопасности дома или вам потребуется госпитализация»). Целесообразным может являться использование дополнительно мер самоотчета, поскольку некоторые подростки могут быть более склонны раскрывать свои суицидальные переживания в письменной форме, чем заявлять об этом устно.

Существует множество различных вопросов и методов для оценки суицидального риска. При этом порой упускается самый элементарный из них — задать соответствующий вопрос потенциально суицидальному подростку. Действительно, прогнозы самих людей относительно того, попытаются ли они покончить жизнь самоубийством, столь же точны, а иногда даже более точны, чем стандартные инструменты оценки суицидного риска. Могут быть заданы следующие вопросы:

•• «Насколько велика вероятность того, что вы убьете себя после того, как покинете этот кабинет? Что может произойти в ближайшие три дня?»;

•• «Насколько, по вашему мнению, вы сегодня свободны от мыслей, чтобы покончить с собой? Как насчет завтра или следующей недели?».

Каким бы ни был ответ подростка, больше всего полезной информации можно получить в ответ на последующий вопрос: «На чем основана такая вероятность?». Это позволит оценить, что может повысить вероятность самоубийства в будущем, а также, что может снизить шансы того, что подросток отреагирует на свои суицидальные мысли. Учитывая неспособность в полной мере предсказать суицидальное поведение человека, некоторые эксперты сомневаются в полезности оценки риска самоубийства и принятии решений на их основе. Тем не менее мы считаем, что формулировка риска необходима, чтобы определить следующие шаги.

Оценки острого суицидного риска, как правило, попадают в категории низкого, умеренного, высокого и неизбежного. Дальнейшие действия будут зависеть от того, насколько высок, по мнению клинициста, риск самоубийства подростка, особенно при принятии решения о том, подходит ли ему амбулаторное лечение или необходима госпитализация. Многие переменные могут повлиять на оценку риска самоубийства, например сила терапевтического альянса, доверие к раскрытию информации подростком, характер текущего кризиса, понимание подростком своих трудностей, а также готовность и способность соблюдать план безопасности родителями и самим ребенком. В связи с этим необходимо всегда индивидуализировать свою оценку риска в зависимости от уникальных симптомов и контекста.

Низкий острый риск. В этом случае у подростка, несмотря на наличие суицидальных идей, есть только расплывчатые, слишком общие и мимолетные суицидальные мысли или образы, нет намерения действовать в соответствии с этими мыслями, нет объективных проявлений суицидальных намерений, таких как по-

347

строение планов и подготовка к СП, отсутствуют СП в анамнезе, имеется небольшое количество или отсутствуют серьезные предупреждающие признаки само­ убийства, помимо суицидальных мыслей, и имеется небольшое количество или отсутствуют серьезные психические симптомы. Подросток с низким уровнем риска обычно имеет достаточно ресурсов (например, социальной поддержки), причин для жизни, надежды и других защитных факторов.

Даже если риск самоубийства для человека очень низок, нельзя говорить, что риск самоубийства у него отсутствует. Так же, как мы никогда не можем с уверенностью знать, кто попытается совершить самоубийство или умрет вследствие суицидальных действий, мы также не можем с уверенностью сказать, кто этого не сделает. Если вы действительно уверены, что риск самоубийства для конкретного подростка очень низок, необходимо это обосновать и задокументировать.

Умеренный острый риск. В категорию умеренного риска попадают подростки, чьи суицидальные мысли стали более стойкими или конкретными, но у которых нет сильных субъективных или объективных признаков намерения совершить самоубийство. Как правило, присутствует несколько индикаторов суицидального риска (например, нарушения сна, ажитация, безнадежность, употребление алкоголя), при этом психиатрические симптомы выражены и усиливаются с течением времени. Подросток может придумать способы самоубийства и даже иметь какое-то намерение действовать в соответствии с суицидальными мыслями, но суицидальное намерение слабое и сосуществует с желанием жить. Другая ситуация, при которой можно предположить умеренный суицидальный риск, — это когда подросток недавно предпринял СП (например, нескольких дней или недель назад) и он сообщает, что больше не имеет сильного суицидального желания или намерения, и дает клиницисту основания полагать, что его сообщения заслуживают доверия. Однако необходимо помнить, что в силу недавнего суицидального поведения подростка риск самоубийства повышается.

Высокий острый риск. В этом случае у подростка имеются выраженные суицидальные мысли, есть план и средства для его выполнения, и он намеревается совершить самоубийство, но не в ближайшее время. Другая ситуация может быть связана с тем, что подросток, недавно совершивший самоубийство, сожалеет о том, что выжил, и хочет снова совершить самоубийство, но не имеет возможности или намерения сделать это. Некоторые факторы могут подвергнуть подростка высокому риску самоубийства, например императивные слуховые галлюцинации, приказывающие убить себя, или сочетание стойких суицидальных идей, употребления ПАВ и импульсивности. Когда подросток подвергается высокому риску самоубийства, нельзя больше предполагать, что защитные факторы снижают этот риск.

Неминуемый острый риск. Следует считать, что подросток подвергается непосредственному риску самоубийства, если есть основания полагать, что он попытается­ совершить самоубийство в течение нескольких часов или дней (обычно 48–72 часа), если не будут приняты меры безопасности. Необходимо помнить, что неминуемый риск самоубийства — это не то же самое, что неминуемое

348

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

самоубийство­ . Утверждать, что чье-то самоубийство неизбежно, — значит предсказывать непредсказуемое. По сути, оценка риска самоубийства для подростка должна обосновать, какие шаги в дальнейшем необходимо предпринять, чтобы обезопасить его, особенно с точки зрения того, нужна ли в таком случае госпитализация.

Принятие решения о госпитализации

Если установлено, что подросток имеет высокий и неминуемый острый риск самоубийства в краткосрочной перспективе, необходимо рассмотреть возможность госпитализации в психиатрическую больницу. Потенциальные преимущества госпитализации включают в себя: повышение безопасности из-за ограниченного доступа к потенциально смертельным средствам, тщательное наблюдение со стороны специалистов в области психического здоровья, немедленный доступ к психиатрической помощи и кратковременная изоляция от проблемной и конфликтной среды, которая усиливает имеющийся суицидальный кризис.

Вместе с этим решение о госпитализации следует принимать консервативно и отдавать предпочтение интересам подростка, а не опасениям по поводу вашей ответственности, поскольку госпитализация не является щадящим вмешательством. Нет данных исследований, подтверждающих эффективность госпитализации в снижении суицидального поведения, и было высказано предположение, что при определенных обстоятельствах госпитализация может являться ятрогенной. Результаты недавнего метаанализа 100 исследований пациентов, госпитализированных по поводу суицидальных наклонностей, показали, что уровни завершенных самоубийств были самыми высокими в первые 3 месяца после выписки из больницы, что в 100 раз превышает общемировой уровень самоубийств [14]. Кроме того, данные не показали преимущества госпитализации в отношении уменьшения суицидальных мыслей и попыток по сравнению с интенсивным амбулаторным лечением [15]. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что госпитализация неэффективна для снижения риска последующего суицидального поведения. Одной из основных проблем, связанных с госпитализацией, является повышенный риск СП или НСС в будущем. Это может быть связано с тем, что госпитализация удаляет подростка из естественной среды и лишает возможности научиться эффективно справляться с суицидальными и самоповреждающими побуждениями и поведением, делая его уязвимым для повторной госпитализации в будущем. Повторные госпитализации также нарушают отношения со сверстниками и академическую деятельность, которые являются центральными аспектами жизни подростка и, таким образом, выполняют важную защитную функцию. Еще одним недостатком госпитализации является возможность суггестивного влияния суицидальных подростков друг на друга в стационарном отделении, особенно в отношении совместного использования методов СП и НСС и обозначения суицидального поведения как желательного варианта решения проблем. Кроме того, психиатрическая госпитализация может

349