5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Детская_психиатрия_Гудман_Р_,_Скотт_С_

child psychiatry

Robert Goodman

PhD, FRCPsych, MRCP, Professor of Brain and Behavioural Medicine, Institute of Psychiatry, King’s College London, Consultant Child and Adolescent Psychiatrist, Maudsley Hospital, London

Stephen Scott

BSc, FRCP, FRCPsych, Reader in Child Health and Behaviour, Institute of Psychiatry, King’s College London, Consultant Child and Adolescent Psychiatrist, Maudsley Hospital, London

Foreward by Professor Sir Michael Rutter

Second edition

Blackwell Science

детская психиатрия

Роберт Гудман

Д-р философии, действительный член Королевского общества психиатров, член Королевского общества врачей, профессор медицины мозга и поведения, Институт психиатрии, Королевский колледж, Лондон, консультант по детской и подростковой психиатрии, госпиталь Модсли, Лондон

Стивен Скотт

Бакалавр наук, действительный член Королевского общества врачей, действительный член Королевского общества психиатров, исследователь здоровья и поведения детей, Институт психиатрии, Королевский колледж, Лондон, консультант по детской и подростковой психиатрии, госпиталь Модсли, Лондон

Предисловие профессора сэра Майкла Раттера

2 издание

Перевод на русский язык: Е.Р. Слободская

Кандидат медицинских наук, доктор психологических наук, доцент

1

ОГЛАВЛЕНИЕ

2

3

ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Нет ничего подобного этой драгоценной книге, которая дает самое наилучшее введение в детскую психиатрию из того, что когда-либо было написано. Она лаконична, очень легко читается и предоставляет чрезвычайно практичное руководство по концептуальным вопросам, диагностике и лечению. В большинстве вводных курсов доступность для практиков достигается ценой потери научной строгости и сомнений; этот превосходный том хорошо показывает, что платить такую цену совсем не обязательно. Он предоставляет вполне современную выжимку результатов научных исследований, интересно и доходчиво передает, как научные изыскания формируют современную клиническую работу. Совершенно уместно, что не описаны детали исследований, но всю книгу пронизывает дух научного изучения. Ссылки даны в хорошо отобранном коротком списке ключевых обзорных статей и глав в книгах, так что читатели могут расширить свое понимание, а также сами оценить имеющиеся данные. Впрочем, в данном здесь отчете проведена необыкновенно хорошая работа по отбору из необозримой литературы наиболее важных сейчас для клиники результатов исследований. Я был бы удивлен, если чтение этой книги не побудит большинство людей читать дальше. Равным образом, я уверен, что они будут поражены, обнаружив как мало того, что действительно важно, не было уже хорошо представлено в этой книге. Это просто подвиг!

Оба автора - опытные клиницисты, и богатство их практических знаний вместе с «чутьем» клинических вопросов и потребностей пациентов пропитывает каждую страницу. Охвачены все основные разновидности психических расстройств, но выбранный подход своеобразен в четырех главных отношениях. Прежде всего, эта книга дает очень полезное подробное руководство, как делать то, что требуется. Это заметно как в первой главе об оценке, так и в главах, посвященных разным формам лечения. Описание того, как клиницисты должны обдумывать вопросы, касающиеся оценки, действительно мастерское, несмотря на свою краткость (а возможно, и вследствие этого). Во-вторых, дано особенно проникновенное описание различного рода факторов риска и защиты и того, как они могут действовать. В-третьих, обсуждение клинических вопросов отчетливо направлено на развитие с сопутствующими соображениями о том, как именно явные расстройства соотносятся с вариантами нормального развития. И, наконец, эта книга искусно организована для того, чтобы лучше всего помочь тем, кто готовится к профессиональным экзаменам (с полезным списком из 200 вопросов с множественным выбором). Замечательно, что она достигает этой организации, не впадая в необоснованный догматизм, который портит так много вводных учебников. Я жалею только о том, что сам не написал эту прекрасную книгу!

Профессор Сэр Майкл Раттер

Почетный Директор Отделение детской психиатрии Совета Медицинских исследований, Институт психиатрии

4

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

У второго издания – все громадные достоинства первого, но оно в значительной степени обновлено и отчасти расширено в охвате, при этом размер тома увеличился на удивление умеренно. По мне, у этой книги несколько выдающихся достоинств. Она очень хорошо организована и хорошо написана, так что ей легко руководствоваться и ее очень интересно читать. Авторы владеют данными исследований, но представляют их в лаконичном стиле, выбирая ключевые моменты и решающие клинические последствия в заостренной манере. Это совершенно приземленный и чрезвычайно практичный подход, но, несмотря на это, он создает живое представление о том, какими различными путями исследования обеспечивают лучшее понимание основных вопросов. И самое главное - этой книге удается замечательно показать, как люди думают над трудными вопросами. Это ясно из обсуждения практических вопросов (например, как провести диагностическую оценку, или как принимать решение о том, какое лечение использовать), а также из обсуждения исследовательских понятий (например, связей между функцией мозга и поведением, взаимодействия природы и воспитания или подходов к предупреждению). В результате, эта книга одновременно описывает, как сегодня следует практиковать детскую психиатрию, и передает волнения в клинической области, извлекающей огромную пользу из научных достижений.

Профессор Сэр Майкл Раттер

Профессор психопатологии развития Институт психиатрии, Королевский колледж, Лондон

ПРЕДИСЛОВИЕ ПЕРЕВОДЧИКА

Представляя книгу Роберта Гудмана и Стивена Скотта на русском языке, мне хотелось бы отметить две ее характерные черты, особенно важные для российского читателя. Первая – это объективный академический поход, независимый от традиции, авторских пристрастий и других посторонних влияний. Благодаря этому читатель получает доступ к наиболее важным и достоверным сведениям, которыми сегодня располагает детская психиатрия. И второе: весь текст проникнут любовью к детям и подросткам с проблемами психического здоровья и добрым отношением ко всем, кого эти проблемы касаются. Это поможет читателю выбирать образ действий, соответствующий наилучшим интересам ребенка.

В заключение я хотела бы поблагодарить всех тех, кто помогал мне при переводе.

Слободская Елена Романовна, к.м.н., д.псх.н., доцент Новосибирcкого государственного университета, главный научный сотрудник ГУ НИИ физиологии СО РАМН, Тимакова, 4, Новосибирск, 117, 630117

E-mail: H.R.Slobodskaya @iph.ma.nsc.ru

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЧТЕНИЕ

Никол Р. Практическое руководство по детско-юношеской психиатрии. Британский подход. Екатеринбург: Издательство УралИНКО, УралЦДИ, 2001. 224 с.

Слободская Е. Р. Развитие ребенка: индивидуальность и приспособление. Новосибирск: Издательство СО РАМН, 2004. 416 с.

5

ВВЕДЕНИЕ

Мы думали назвать эту книгу «Моя первая книга по детской психиатрии». Но, понимая, что она вполне может быть единственной книгой читателя в этой области, мы стремились сразу проникнуть в самую сердцевину детской и подростковой психиатрии. Нашей целью была краткость, четкость, практичность, содержательность, современность, научная точность, клиническая обоснованность и польза для экзаменов. Нас очень поддержали исключительно хорошие отзывы на первое издание, полученные от стажеров и старших коллег из разных областей знания. Для этого нового издания, помимо тщательного обновления всех существующих глав, мы добавили новые разделы и главы по защитным факторам, предупреждению, воспитанию в приемной семье и усыновлению, расстройствам сна и организации служб.

Главы книги объединяются в четыре раздела: первым идет вводный раздел по оценке, классификации и эпидемиологии; второй раздел охватывает все основные специфические расстройства и предъявления; третий раздел – об основных факторах риска, предрасполагающих к детским психическим расстройствам; и, наконец, раздел об основных методах лечения. В каждой главе представлены ключевые факты, понятия и точки роста в данной области с использованием клинического опыта и данных последних исследований.

Нам выпала большая удача - работа бок о бок с группой различных и талантливых клиницистов и исследователей в одном из ведущих мировых центров по детской психиатрии. Мы надеемся, что смогли хотя бы отчасти передать восторг от пребывания «на переднем крае» области, которая все больше обогащается от успехов в столь различных дисциплинах, как психология развития, нейробиология, генетика, социальная антропология, лингвистика и этология. Будучи клиницистами-практиками, мы также стремились, чтобы эта книга была и о практике работы с детьми и семьями, а не только о теории. И поскольку успешным практикам необходимо владеть не только понятиями, но и методиками, мы включили множество советов «как это делать» при оценке и лечении.

Для того, чтобы сделать книгу как можно более легкой для чтения, мы не прерывали текст ссылками. Вместо этого каждая глава заканчивается предложениями по дальнейшему чтению, предлагая удобные отправные точки для знакомства с современной литературой.

Эта книга предназначалась для нескольких групп возможных читателей. Тем, кто изучает психиатрию, педиатрию и лечебное дело, она может оказаться полезной в начале работы с трудными детьми как доступный вводный курс, при оценке и лечении детей с неизвестными расстройствами - как долговременное практическое и теоретическое руководство, и при подготовке к профессиональным экзаменам - как всеобъемлющий учебник. Тем, кто специализируется в других сферах – психологии, сестринском деле, социальной работе и образовании – она может понадобиться при работе с трудными детьми и помочь им понять точку зрения психиатров на проблемы, для решения которых нужны междисциплинарные усилия. И, наконец, для признанных специалистов во многих областях эта книга может стать простым способом войти в курс современного образа мыслей и удобным источником при подготовке лекций и поиске ссылок. Для тех, кто готовится к профессиональным экзаменам, а также для читателей, которые любят решать задачи, чтобы закрепить свои познания, предлагается более 200 вопросов с множественным выбором (ВМВ) и ответы. Наши ВМВ сделаны по образцу тех, что задают при принятии в члены различных королевских колледжей, и особенно нацелены на любимые темы экзаменаторов.

Эта книга стала гораздо лучше после замечаний и предложений коллег и практикантов из разных областей, и мы чрезвычайно благодарны всем им. Мы стремимся и дальше улучшать эту книгу, и ждем помощи от вас, наши читатели. Пожалуйста, напишите нам и скажите, что вам понравилось, и что нужно изменить. Что нужно сократить и что расширить? Как мы можем сделать книгу более полезной для вас? Мы надеемся, что ваши советы помогут будущим читателям, а через них - трудным детям и их семьям.

Роберт Гудман и Стивен Скотт

6

Мы посвящаем эту книгу всем детям и родителям, особенно нашим собственным

7

ЧАСТЬ I ОЦЕНКА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Глава 1 ОЦЕНКА

Проведение тщательной оценки в детской психиатрии может слишком легко превратиться в длинный и нудный список вопросов, которые нужно охватить, и наблюдений, которые необходимо провести, и эта процедура станет неприятным событием для всех участников. Гораздо лучше начинать, имея ясное представление о целях, и двигаться к ним гибко. Средства и цели различаются: первая часть этой главы касается целей, а вторая рассматривает средства и дает некоторые практические рекомендации о том, в каком порядке спрашивать о разных вещах.

Пять ключевых вопросов

Во время оценки вам надо вовлечь семью и заложить основу лечения, сосредоточившись на пяти ключевых вопросах, данных в следующем списке и запоминаемых в виде сокращения СВРСО. Можно многое сказать о том, как проводить всестороннюю оценку при первом посещении, если только это не приведет к настолько насыщенному интервью, что семья больше уже не придет. До тех пор, пока вы можете вовлекать семью, не страшно, если после первого посещения оценка не завершена, при условии, что вы осознаете имеющиеся пробелы и восполните их во время следующих встреч. На самом деле все оценки следует считать предварительными, необходимыми для построения рабочих гипотез, подлежащих пересмотру и уточнению в течение всего времени, пока вы контактируете с этой семьей. Если ошибочно приступать к лечению без соответствующей оценки, то ошибочно также забывать о том, что ваша оценка в процессе лечения может нуждаться в пересмотре. Если лечение не действует, примите во внимание необходимость переоценки.

Детские психиатры и их коллеги могут привлекаться к оценкам различного рода, но эти пять ключевых вопросов будут важны практически во всех случаях, несмотря на различия в значении и подходе. Далее большая часть этой главы посвящена подходу, при котором предъявляемые жалобы по возможности пытаются объяснить наличием у ребенка одного или нескольких расстройств и прийти к наиболее полному заключению, в т.ч. этиологию, прогноз и лечение.

Однако в некоторых случаях более показано сосредоточиться на трудностях родительского воспитания или сложностях семейной системы в целом, чем на проблемах, предъявляемых ребенком.

Симптомы

Большинство синдромов в детской психиатрии состоит из комбинаций симптомов (и признаков) в четырех основных сферах: эмоции, поведение, развитие и взаимоотношения. Как у любого практического правила, бывают и исключения; наиболее заметные – шизофрения и нервная анорексия. Четыре области симптомов, это:

8

(1)Эмоциональные симптомы

(2)Проблемы с поведением

(3)Задержки развития

(4)Трудности взаимоотношений

Эмоциональные симптомы, интересующие детского психиатра, хорошо знакомы большинству тех, кто изучает психическое здоровье. Здесь, как и у взрослых, подобает спросить о тревогах и страхах (а также о любом избегании вследствие этого). Спросите также о страдании и, если это относится к делу, о сопутствующих признаках депрессии, включая чувства неполноценности и безнадежности, самоповреждение, агедонию, плохой аппетит, нарушение сна и утомляемость.

Классические симптомы обсессивно-компульсивного расстройства могут иметься у младших детей, даже у дошкольников. Есть одно отличие от взрослой психиатрии – надо гораздо более тщательно спрашивать о «соматических» эквивалентах эмоциональных симптомов, например боли в животе в понедельник утром могут быть гораздо более заметны, чем лежащая в их основе тревога по поводу школы или разлуки.

Сообщения родителей – главный источник информации об эмоциональных симптомах маленьких детей, у детей постарше и подростков все большее значение приобретают их собственные сообщения. Весьма удивительно, что сообщения родителей и детей об эмоциональных симптомах часто не согласуются. Встречаясь с противоречивыми сообщениями, часто трудно решить, кому верить. Возможно, что родители убедительно и детально описали ряд случаев, когда страх собак у ребенка приводил к панике или прекращению прогулки, тогда как собственное заявление ребенка о том, что он никогда ничего не боится, кажется смесью бравады и желания как можно быстрее закончить интервью. В альтернативном случае собственный отчет де- вочки-подростка может ясно показать, что она испытывает выраженную тревогу, которая мешает ей сосредоточиваться и засыпать, хотя ее родители ничего об этом не знают, потому что она не доверяет им и много времени проводит в своей комнате. В других случаях труднее узнать, кому верить, и, возможно, более разумно признать, что существует не одна правда, а множество точек зрения.

Проблемы с поведением, составляющие существенную часть практики детских психиатров, - гораздо менее знакомая область для большинства тех, кто изучает психическое здоровье, так как взрослые с похожими симптомами чаще появляются в судах, а не в клиниках. Опрос нужно сосредоточить на трех главных сферах поведения: вызывающее поведение, часто сопровождаемое раздражительностью и вспышками гнева; агрессия и деструктивность, а также антисоциальное поведение, такое как воровство, поджоги и злоупотребление веществами. Основными источниками информации о проблемах с поведением обычно бывают сообщения родителей и учителей, однако дети и подростки иногда скажут вам о проступках, не известных их родителям и учителям. Спрашивать детей об их вызывающем поведении не имеет большого смысла, так как детям (как и взрослым) трудно признать, что они бывают неразумны, разрушительны и раздражительны, даже если они с легкостью узнают эти качества у других.

Оценка задержки развития может быть особенно трудна для тех, кто впервые пришел в эту сферу и не имеет подготовки в области здоровья детей или своих собственных детей. Развитие осложняет оценку, которая у взрослых была бы достаточно простой. Рассмотрим для примера физическое развитие. Рост взрослого один метр очень мал, в то же время рост ребенка один метр может быть малым, средним или большим; это определенно зависит от возраста ребенка, и если у вас под рукой нет диаграмм роста, вам будет очень трудно выявить необычайно высоких или низких для своего возраста детей. В сфере психологии подобные проблемы еще более выражены. Что вы будете делать, если внимание в разных возрастах удерживается на протяжении пяти минут? Не пропускаете ли вы детей с недостаточно или чрезмерно развитой речью для своего возраста? Как долго должен пятилетний ребенок сидеть спокойно, не ерзая? При отсутствии хороших опубликованных норм вам чаще всего придется полагаться на опытных коллег, до тех пор, пока вы сами не «набьете глаз». Помните также, что опытные родители и учителя редко бывают озабочены без достаточных оснований.

9

Сферы развития, особенно важные для детской психиатрии, – это регуляция внимания и активности, речь и язык, игра, моторные навыки, контроль над мочевым пузырем и кишечником, а также достижения в учебе, особенно в чтении, письме и математике. При определении текущего уровня функционирования вы можете пользоваться и данными непосредственных наблюдений за ребенком, и сообщениями родителей и учителей. Спрашивая родителей об основных этапах развития, вы можете узнать о его ходе в прошлом.

Оценить трудности детей в социальных отношениях – также тяжелая задача, отчасти потому, что взаимоотношения у детей меняются по мере развития. Кроме того, если ребенок не ладит с другими людьми, то не всегда ясно, что это отражает проблемы ребенка, а не других людей.

Например, если ребенок с церебральным параличом не может заводить друзей и удерживать их, в какой степени это может отражать недостаток у него социальных навыков, а в какой – предубеждения других детей?

Наиболее впечатляющие нарушения социальных отношений можно видеть при аутистических расстройствах, обычно они принимают одну из трех форм: отчужденное безразличие, отношение к другим людям не как к людям; пассивное принятие взаимодействий, когда другие берут инициативу и говорят что делать; а также неуклюжий и несочувственный социальный интерес, обычно отталкивающий других своей неловкостью. Расторможенность и недостаток сдержанности с посторонними выражены при некоторых аутистических и гиперкинетических расстройствах, а также при расстройствах привязанности, они могут также наблюдаться при мании и тяжелой двусторонней травме головы. Расторможенность может сопровождаться надоедливой и докучливой манерой. В небольших количествах некоторые из этих проявлений могут даже показаться очаровательными – после нескольких минут знакомства вы можете полагать, что ребенок восхитительно искренний, открытый или эксцентричный. Однако это очарование, как правило, надоедает при более длительном знакомстве, а история болезни обычно проясняет, что такая манера быстро становится утомительной для детей и взрослых, которые регулярно общаются с ребенком.

У некоторых детей имеются трудности в отношениях почти со всеми социальными партнерами: и с детьми, и со взрослыми, и с незнакомыми, и с друзьями. У других детей проблемы ограничены специфическим типом социальных отношений, например привязанностью или дружескими отношениями. Проблемы могут даже ограничиваться одним важным социальным партнером. Так, большинство детей особенно привязаны к относительно небольшому числу главных для них людей, и качество привязанности ребенка (надежная, сопротивляющаяся, отчужденная или дезорганизованная) может различаться в зависимости от того, с кем из этих ключевых людей ребенок устанавливает отношения. Например, привязанность к основному воспитателю может быть ненадежной, а к остальным – надежной (см. главу 28). Похожая специфика может наблюдаться и во взаимоотношениях братьев и сестер.

Вы можете получить информацию о социальных взаимоотношениях ребенка из нескольких источников. Очень полезным может оказаться наблюдение взаимодействий между членами семьи в приемной или кабинете врача. Смотрите, как ребенок обращается к вам, когда обследуют его физическое и психическое состояние. Если ваша оценка в существенной степени следует стандартизованной схеме для всех детей, то еще более впечатляет то, что один ребенок застенчив и все время говорит односложно, а другой ребенок того же возраста приветствует вас как лучшего друга и хочет залезть к вам на колени. Замечайте также то, что в других обстоятельствах можно было бы назвать «обратным переносом», например, не раздражал ли вас ребенок? Не чувствовали ли вы себя истощенным после интервью? Это часто бывает ценным ключом к тем чувствам, которые ребенок вызывает у многих других людей. Непосредственное наблюдение дополняется историей болезни. Родители обычно могут много рассказать вам об отношениях их ребенка с другими людьми начиная с раннего возраста. Стоит получить сведенья об отношениях ребенка со сверстниками от учителя, но помните, что учителя не всегда в курсе проблем со сверстниками, даже если они довольно существенные, - возможно потому, что обычно они не следят за игровой площадкой.

10