5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Детская_психиатрия_Гудман_Р_,_Скотт_С_

∙Личностные свойства (например, спокойный темперамент в отличие от раздражительного, более высокий IQ в отличие от сниженного, более сильная вера в собственные способности в отличие от слабой)

∙Свойства семьи (например, тепло, близость, сплоченность)

∙Использование внешней поддержки семьей и ребенком, у которого, по меньшей мере, одно сильное положительное, поддерживающее взаимоотношение с взрослым (который может быть за пределами ближайшей семьи, например дедушка или тетя)

Большая часть этих факторов связана с лучшими исходами, независимо от того, проживают дети в неблагоприятных обстоятельствах или нет. Поэтому они не только «защищают» от стресса, но и способствуют хорошему функционированию, в каких бы условиях ни жили дети. Именно это некоторые исследователи и клиницисты подразумевают под «факторами защиты», но другие предпочитают более узкое определение, исключающее факторы, которые хороши для любого. Узко определенные факторы защиты помогают свести на нет воздействие факторов риска, но не дают преимущество индивидуумам, которые не подвергаются стрессу. Это может быть более понятно по аналогии с физическим здоровьем. При использовании широкого определения, сбалансированная диета - фактор защиты, поскольку она способствует физическому здоровью любого, независимо от того, подвергались ли они воздействию инфекционных заболеваний или какому-либо иному риску. В противоположность этому, вакцинация против бешенства - узко определенный фактор защиты, поскольку он снижает риск заболеть, если был укус бешеной собаки, но не делает людей более здоровыми, если они не подвергаются воздействию бешенства. В сфере психического здоровья установлено гораздо больше факторов защиты в широком смысле, чем в узком (однако см. пример факторов защиты, действующих в узком смысле, во вставке 33.2).

Механизмы

Выше дан довольно разнообразный список неблагополучий. Теперь стоит рассмотреть, что у них общего и как они могут нарушать нормальное развитие. Среда, приносящая детям вред, имеют тенденцию быть:

∙Дезорганизованной, непоследовательной и непредсказуемой;

∙Жесткой и наказующей;

∙Опасной, пугающей и вызывающей тревогу

∙Недостаточно стимулирующей

∙Недостаток индивидуумов, чутко реагирующих на потребности ребенка

Эти неблагоприятные признаки могут присутствовать в ближайшем семейном окружении, и/или в более широком социальном сообществе, где живет ребенок. Вероятно, их влияние на ребенка обусловлено не только числом неблагоприятных факторов риска, но и тем, в какой степени они постоянны и широко распространены (в отличие от периодических и ограниченных определенными рамками).

Переживания могут оказывать пагубное воздействие, препятствуя развитию здоровой отзывчивости и социальному развитию, которые зависят от:

(1)хорошо модулированной эмоциональной регуляции

(2)надежных взаимоотношений привязанности

(3)компетентного социального восприятия и навыков.

Накапливаются данные о том, что хроническое неблагополучие повреждает каждый из них.

211

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Эмоциональная регуляция может быть измерена: поведенчески - по способности осуществлять самоконтроль при фрустрации в отличие от взрывных вспышек ярости при малой провокации, физиологически - на основе возбуждения (например, частоты сердечных сокращений и дыхания, кровяного давления, кожной проводимости) и биохимически - на основе уровня гормонов, задействованных при стрессе, например адреналина и норадреналина, а также гипоталамо-гипо- физарной оси. В исследованиях на животных, а теперь и на человеке, находят, что у тех, кто в малолетнем возрасте подвергся насилию, эти системы гораздо более склонны к проявлению больших реакций на относительно небольшие стимулы, и им требуется гораздо больше времени на понижающую регуляцию. Так, например, у детей, взятых в приемную семью по причине жестокого воспитания, аномальный дневной ритм кортизола. Обнадеживает то, что он нормализуется после пребывания в стабильной приемной семье в течение года.

Надежные взаимоотношения привязанности подрываются неблагоприятным воспитанием, которому сопутствует повышенная частота всех типов ненадежности. Попустительствующему стилю воспитания сопутствуют образцы избегающей привязанности, амбивалентному стилю воспитания – образцы сопротивляющейся, а непредсказуемому, жестокому стилю воспитания - образцы дезорганизованной. Ненадежная привязанность, в свою очередь, связана с большей психопатологией и худшим функционированием. С другой, положительной, стороны, сейчас имеется более 70 контролируемых исследований, которые подтверждают, что вмешательства, увеличивающие чуткость и качество родительского воспитания, приводят к образцам более надежной привязанности (см. главу 28).

У детей, подвергшихся насилию, обычно изменены социальное понимание и навыки. У них такие восприятие и интерпретация социальных сигналов, что они с большей вероятностью предполагают враждебные намерения, и с большей вероятностью верят, что их собственная агрессивная реакция приведет к цели. Они хуже генерируют решения гипотетических социальных проблем и проявляют меньше просоциальных навыков и меньше способности пользоваться конструктивными, положительными стратегиями и поведением в социальных столкновениях реальной жизни. Им особенно плохо удается договариваться при межличностных различиях и конфликте желаний. Многие из этих стилей восприятия и реагирования полностью понятны в свете того, что пережили эти дети, и на самом деле могли быть необходимы для того, чтобы выжить. Тем не менее, они не приводят к успеху в новых взаимоотношениях и задачах.

Таким образом, продолжающиеся неблагополучия не только мучительны, они часто наносят ущерб растущим социальным, когнитивным и эмоциональным способностям ребенка. У детей, относительно иммунных к этим стрессам, обычно присутствуют факторы защиты, которые дают им возможность развить адекватную эмоциональную регуляцию, надежную привязанность и соответствующие социальные навыки.

Значение для клиники

Оценка детей с психологическими проблемами наряду с характеристикой природы и интенсивности неблагополучия должна включать оценку факторов защиты. В формулировке следует явным образом описать сильные стороны и способности ребенка. Где это возможно, следует предпринять шаги для того, чтобы улучшить неблагоприятные обстоятельства. Во всяком случае и в особенности, когда все неблагополучие не может быть исправлено, помогая ребенку развивать компетентность, можно смягчить влияние психических расстройств и улучшить уверенность и самооценку. Так, при расстройстве поведения у мальчика, достаточно хорошо играющего в футбол, может быть благотворным побудить родителей водить его после школы в спортивный клуб; у депрессивной девочки со способностью к танцам, помогая этой способности развиться посредством занятий, можно так же улучшить уверенность, а иногда и симптомы. Для некоторых детей, особенно там, где неприятен и домашний, и школьные опыт, такие занятия могут быть главным или единственным положительным опытом за всю неделю.

Более формально вмешательства, направленные на социальные навыки и решение проблем, обучают детей как развивать эти общие способности. Имеется целый ряд психологических вме-

212

шательств при конкретных обстоятельствах, таких как хронические соматические заболевания. В клинических испытаниях доказана их действенность, но, к сожалению, они часто труднодоступны.

Обзоры по теме

Black D. (2002) Bereavement. In: Rutter M., Taylor E. (eds) Child and Adolescent Psychiatry, 4th edition. Oxford: Blackwell Science, pp. 299-308.

Friedman R.J., Chase-Lonsdale P.L. (2002) Chronic adversities. In: Rutter M., Taylor E. (eds) Child and Adolescent Psychiatry, 4th edition. Oxford: Blackwell Science, pp. 261-276.

Luthar S.S. et al. (2000) The construct of resilience: a critical evaluation and guidelines for future work. Child Development, 71, 543-562

Sandberg S., Rutter M. (2002) The role of acute life stresses. In: Rutter M., Taylor E. (eds) Child and Adolescent Psychiatry, 4th edition. Oxford: Blackwell Science, pp. 287-298.

Wamboldt M.Z., Wamboldt F.S. (2000) Role of the family in the onset and outcome of childhood disorders: selected research findings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1212-1219.

Дополнительное чтение и просмотр

Cummings E.M., Davies P.T. (2002) Effects of marital conflict on дети: recent advances and emerging themes in process-orientated research. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 31-63.

Hetherington E.M., Kelly J. (2002) For better or for worse: divorce reconsidered. New York: Norton. (Эта книга – живое изложение для простого читателя большого и, возможно, наилучшего исследования развода, проведенного в США. Включает влияние на детей спустя шесть лет, а также различные стили совладания матерей и отцов.)

Robertson J., Robertson J. (1959). A two year old goes to hospital. Ipswich: Concord films. (Очень трогательный документальный фильм о реакции ребенка на разлуку со своими родителями. Просмотр настоятельно рекомендуется.)

Kelly J. (2000) Children’s adjustment in conflicted marriage and divorce: a decade review of research. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 963-973.

McNeal C., Amato P.R. (1998) Parents’ marital violence: long-term consequences for children. Journal of Family Issues, 19, 123-139. (Репрезентативное продолжительное исследование 400 семей, показывающее, что супружеский разлад в начале жизни в последующем связан с меньшей близостью с родителями, сниженной самооценкой и меньшим счастьем, а также с большим страданием и насилием во взаимоотношениях подростков.)

Rutter M. (2000) Psychosocial influences: critiques, findings, and research needs. Development and Psychopathology 12, 375-405.

Shure M.B. (1996) Raising a thinking child. New York: Pocket books. (Классическое руководство для родителей, показывающее им, как научить своего ребенка навыкам решения проблем, применимым в каждодневных социальных конфликтах.)

Spence S. (2003) Social skills training with children and young people: Theory, evidence and practice. Child and Adolescent Mental Health, 8, 84-96.

213

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 31 ФАКТОРЫ ШКОЛЫ И СВЕРСТНИКОВ

Несмотря на то, что семейная жизнь, несомненно, оказывает мощное влияние на многие аспекты развития ребенка, важно помнить, что большинство детей живут более чем в одном социальном мире. Даже в раннем возрасте опыт в дневных яслях может сильно отличаться от домашнего. Начиная с дошкольного возраста, взаимоотношения со сверстниками становятся все более и более важными. Близкие дружеские отношения могут амортизировать влияние на детей другого неблагополучия, тогда как издевательство, отвергание сверстниками или вовлеченность в отклоняющуюся группу сверстников, - все это может способствовать появлению психиатрических проблем. Группа сверстников и семья - два различных социальных мира; класс - третий социальный мир, и он тоже может влиять на эмоциональные и поведенческие проблемы – хорошо или плохо. Поддерживающий учитель и успех в некоторой части школьной программы может способствовать самоуважению и устойчивости, тогда как враждебный учитель и неудачи в школе могут иметь противоположное влияние. Хаотичный класс, как и хаотичная семейная обстановка, может приучить детей к насилию и деструкции, поощряя такое поведение посредством большего внимания и меньших требований. Жизненно важно принимать во внимание факторы класса и сверстников при оценке любого ребенка, а не только тогда, когда эмоциональные или поведенческие проблемы ребенка в основном ограничены классной комнатой или игровой площадкой. Стрессы в одной обстановке иногда предъявляют психиатрические проблемы в другой обстановке: стрессы дома (такие как сексуальное насилие) могут приводить к поведенческим проблемам, больше выраженным в школе, чем дома, а стрессы в школе (такие как издевательство) могут приводить к страданию или нарушениям, более заметным родителям, чем учителям.

Проблемы обидчик-жертва

Издевательство имеет отношение к повторному и намеренному применению физических или психологических средств, чтобы причинить боль другому ребенку, без соответствующей провокации и зная, что жертва, скорее всего, не сможет эффективно отомстить. Большинство издевательств возникает в школе, а не на пути в школу и обратно. Обычно обидчики и жертвы учатся на одной параллели. И хотя предполагается, что за детьми в школе присматривают, большая часть издевательств остается не распознанными учителями, а жертвы обычно считают, что они не могут сообщить об издевательство ни учителям, ни родителям. Примерно 2-8% детей подвергаются издевательству, по меньшей мере, раз в неделю, и 2-4% участвуют в издевательстве, по меньшей мере, раз в неделю. Менее тяжелые уровни преследования и издевательства встречаются существенно чаще. В английских исследованиях обнаружена сходная частота издевательства среди младших и старших детей, однако в исследованиях из других стран сообщается о том, что издевательство с возрастом убывает. Большинство обидчиков - мальчики, и, возможно, среди жертв – также небольшой избыток мальчиков. Для мальчиков наиболее характерно издевательство с физической агрессией; издевательство у девочек с большей вероятностью включает социальное исключение или кампании перешептывания.

Описаны два основных типа жертв: пассивные (или низкоагрессивные) и провоцирующие (или высокоагрессивные). Пассивные жертвы - тревожные, неуверенные, тихие индивидуумы, которые при нападении ретируются и могут заплакать. У них обычно нет друзей и очень низкая самооценка. Пассивные жертвы, по крайней мере среди мальчиков, вероятно, физически слабее своих сверстников. Возможно, что жертвы и до начала издевательства были осторожными и чувствительными личностями, но многие другие характеристики жертв с одинаковой вероятностью могут быть и последствиями, и причинами статуса жертвы. В какой мере на издевательство влияют физическая внешность, физические ограничения или принадлежность к группе меньшинства - неясно. Провоцирующие жертвы, как и пассивные, обычно непопулярны среди своих сверстников. Однако провоцирующие жертвы в отличие от пассивных проявляют высокий уровень агрессии и неприятного поведения: лезут в драки, дразнят других, создают людям

214

неприятности и легко злятся. Клинический опыт позволяет полагать, что провоцирующими жертвами особенно вероятно становятся гиперактивные дети.

Нет сомнения, что во время издевательства жертвы часто испытывают значительное страдание, однако долгосрочные последствия менее ясны. Возможные последствия включают длительные проблемы с самооценкой, взаимоотношениями со сверстниками и интимными дружескими отношениями.

Обидчики обычно агрессивны не только по отношению к своим сверстникам, но и к своим сиблингам, родителям и учителям. Они положительно относятся к насилию и мало сочувствуют жертвам. Обидчики, по крайней мере среди мальчиков, вероятно физически сильнее своих сверстников. Развитие картины агрессивной личности может отражать и темперамент, и воспитание (при этом родители обидчиков больше склонны использовать силовые методы воспитания ребенка и не способны предоставить адекватное тепло, контроль и надзор). Большинство обидчиков не особенно подвержены тревоге, неуверенности или низкой самооценке (хотя возможно, что имеется меньшинство тревожных обидчиков, которые властвуют над своими жертвами, чтобы поддерживать свое хрупкое чувство собственного достоинства). Обидчики, как правило, не бывают несчастными или непопулярными во время издевательства. В долгосрочной перспективе у обидчиков повышен риск преступности и злоупотребления алкоголем во взрослом возрасте. Систематические вмешательства могут снизить частоту издевательства в школах (в одном тщательно спланированном вмешательстве в Норвегии - примерно на 50%). Неприемлемость издевательства должна быть разъяснена всем детям, и эта политика должна поддерживаться адекватным надзором и твердыми, но не враждебными санкциями. Жертвам необходимо знать, что если они сообщат об издевательстве, то получат поддержку школы, родителей и своего класса.

Популярность и непопулярность среди сверстников

Наиболее распространенная методика оценки взаимоотношений со сверстниками – «социометрия», при которой, как правило, каждого ребенка в классе спрашивают в конфиденциальной обстановке, с какими тремя детьми они хотели бы играть больше всего («положительные номинации») и меньше всего («отрицательные номинации»); могут также спрашивать и о других характеристиках, например, какие три ребенка в классе дерутся больше всех. До относительно недавнего времени популярность и непопулярность рассматривали как противоположные концы одной размерности, будто бы малое число положительных номинаций и большое число отрицательных номинаций имеет одно и то же значение. В недавних исследованиях популярность и непопулярность трактуют как различные размерности, образуя более широкий ряд сопутствующих категорий, показанных во вставке 31.1.

В прошлых исследованиях «непопулярных» детей обычно объединяли вместе отвергаемых и пренебрегаемых детей, - две группы, различающиеся в нескольких важных отношениях. У отвергаемых детей проблемы со сверстниками более устойчивы и чаще связаны с агрессивным и деструктивным поведением, одиночеством, печалью и учебными трудностями. В долгосрочной перспективе у отвергаемых детей больше вероятность бросить школу, вовлечься в делинквентное поведение, и более вероятны проблемы с психическим здоровьем (хотя до сих пор неясно, отвергание сверстниками прямо способствует этим дальнейшим проблемам или же просто служит маркером пожизненно дизадаптивного поведенческого стиля). Вероятно, что отвергание главным образом связано с социальным поведением ребенка, хотя может иметь значение и физическая внешность, и учебные и спортивные ограничения, и принадлежность к группе меньшинства (а некоторым социальным группам козел отпущения или изгой может быть необходим). Наиболее распространенная идентифицируемая причина отвергания сверстниками

– агрессивный и деструктивный стиль. Выраженная самоизоляция, особенно в сочетании с социально неуместным или эксцентричным поведением, также может привести к отверганию. Для пренебрегаемых детей более типична меньшая степень застенчивости и избегания, и у них, ве-

215

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

роятно, нет серьезных долгосрочных последствий. Спорные дети обычно характеризуются смешанным социальным стилем, включающим и неприятные, и просоциальные составляющие.

Вставка 31.1 Социометрические категории, основанные на популярности и непулярности

Факторы учреждения

Частота детских психиатрических проблем, прогулов и делинквентности заметно и систематически меняется от школы к школе, и часто ей соответствуют различия в результатах экзаменов. Большая часть этих различий может объясняться различиями в районе охвата и в приеме. Но даже если сделать поправку на характеристики приема, школы продолжают различаться по своему влиянию на поведение и академические достижения детей. Некоторые из этих различий могут объясняться духом школы и ее организацией. У детей с меньшей вероятностью развиваются проблемы с поведением, когда они посещают школу, где их часто хвалят и доверяют им ответственность, где учителя предоставляют образцы хорошего поведения, где высокие стандарты, хорошо организованы уроки и приятные рабочие условия. Эти факторы представляются достаточно очевидными, но важно помнить, что на эффективность школы не оказывают выраженного влияния следующие равным образом «очевидные» факторы: размер школы, возраст и планировка зданий, преемственность преподавателей и воспитательная работа 24. Различия в размерах класса в пределах от 25 до 35, по-видимому, имеют незначительное влияние на эффективность школы, хотя классы гораздо меньшего размера (8-15) могут давать преимущества, если учителя пользуются возможностью взять на вооружение более индивидуализированный стиль обучения, причем эти преимущества более заметны у детей младшего возраста, имеющих специальные потребности или неблагополучное происхождение.

Старшие/младшие в классе

В большинстве классов, старшие дети примерно на год старше младших. Во многих исследованиях показано, что самые младшие дети имеют тенденцию находиться в невыгодном положении с точки зрения образования. Также представляется, что они находятся в немного невыгодном положении с точки зрения психического здоровья. Так, недавно в одном большом исследовании показано, что средняя частота эмоциональных и поведенческих трудностей в младшей трети

216

класса наибольшая, а в старшей трети – самая низкая, – эффект, заметный как у 11-15-летних, так и у 5-10-летних. Этот эффект «относительного возраста» невелик на индивидуальном уровне, но даже умеренные эффекты, относящиеся ко многим индивидуумам, с точки зрения здравоохранения могут быть важными. Ликвидация эффекта «относительного возраста» потенциально могла бы устранить примерно 8% детских психических расстройств.

Одно из возможных объяснений уязвимости самых младших детей в классе – то, что из-за эмоциональной и интеллектуальной незрелости им труднее держаться социально и академически в группе сверстников. Меньшие габариты и сила также могут быть факторами риска издевательства и маргинализации, особенно среди мальчиков. Кроме того, учителя обычно забывают делать соответствующие поправки на относительный возраст, и это может приводить к тому, что младших детей незаслуженно считают неуспевающими, когда они выполняют задания вполне удовлетворительно для своего возраста, – а для детей это вполне может показаться стрессирующим. Простой способ способствовать осознанию относительного возраста учителем - вести классный журнал не в алфавитном порядке, а по порядку рождения. И хотя быть одним из старших в классе, как правило, выгодно, это может создавать самостоятельный риск, например скуки или того, чтобы научиться пользоваться насилием (поскольку агрессивные взаимодействия с большей вероятностью вознаграждаются, когда насильник большой и сильный).

Обзоры по теме

Hay D.F. et al. (2004) Peer relations in childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 84108.

Rutter M., Maughan B. (2002) School effectiveness findings 1979-2002. Journal of School Psychology, 40, 451-475.

Smith P. (2004) Bullying; recent developments. Child and Adolescent Mental Health, in press.

Дополнительное чтение

Deater-Deckard K. (2001) Recent research examining the role of peer relationships in the development of psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 565-579.

Goodman R. et al. (2003) Child psychiatric disorder and relative age within school year: cross sectional survey of large population sample. British Medical Journal, 327, 472-475.

Howlin P. (2002) Special educational treatment. In: Rutter M., Taylor E. (eds) Child and Adolescent Psychiatry, 4th edition. Oxford: Blackwell Science, pp. 1128-1147.

217

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ЧАСТЬ IV ЛЕЧЕНИЕ И ОБСЛУЖИВАНИЕ

Глава 32 ВМЕШАТЕЛЬСТВО: ПЕРВЫЕ ПРИНЦИПЫ

Родители и дети приходят в службы психического здоровья по множеству причин. Они приносят с собой целый ряд мнений и опасений, касающихся природы проблемы и того, что необходимо делать. И с того момента, как переступят порог, они будут проводить оценку обслуживания, которое получают.

Вовлечение семьи

Если семья считает, что с ними плохо обращаться и их не понимают, маловероятно, что они придут снова. Если это произойдет, тогда, невзирая на то, насколько тщательно и аккуратно было проведено клиническое обследование, возможность провести полезную терапевтическую работу будет потеряна, а семья, возможно, на неопределенное время откажется от поиска помощи. Для всего процесса вовлечения жизненно важно обнаруживать мнения и опасения семьи и чутко на них реагировать. Если они почувствуют, что их понимают и обращаются с ними уважительно, то они с гораздо большей вероятностью будут принимать участие в лечении. Это требует значительной гибкости реагирования, а не одного фиксированного «правильного» способа, как поступать.

Когда полезны обозначения?

Чтобы переступить порог службы, занимающейся «психическими» проблемами, может понадобиться значительная смелость, и некоторые родители боятся, что их самих или их детей будут называть сумасшедшими, плохими, ненормальными или больными на голову. Они могут быть сыты по горло тем, что их заставляют чувствовать себя ни на что не годными, потому что целый ряд людей, облеченных властью, говорит им, что все, что они делают, неверно. Если в таких обстоятельствах им, например, скажут, что у их сына серьезное заболевание, которое обозначают «расстройство поведения», и что им требуется пройти курс обучения, чтобы научиться «правильному» способу обращаться со своим ребенком, это может только усугубить у них чувство неадекватности и отчаяния. Такой семье было бы более конструктивно сказать, что их ребенок действительно упрям и временами может вести себя антисоциально, но у него (или у нее) много сильных сторон, ставших незаметными из-за его (или ее) реакций на стресс, вызванный школьными трудностями. Несомненно, что когда родители приводят своего ребенка на прием, они делают для него (или нее) все, что только могут. Если они получат поддержку в том, чтобы делать еще больше нужных вещей, которые уже делаются, есть надежда на улучшение.

В других семьях может быть справедливо обратное, и дающий диагностическое обозначение подход может снять с семейных взаимоотношений напряжение и помочь всем вовлеченным сторонам сосредоточиться на потребностях ребенка. Это может действовать по нескольким причинам:

(1)Для некоторых семей, официальное «обозначение» - единственная и самая важная вещь, которую они выносят из своего контакта со специалистами по психическому здоровью детей. Узнать, что проблему распознали, может быть огромным облегчением, особенно при таких «необычных» расстройствах, как детский аутизм или синдром Туретта. Не случайно злые духи в сказках часто теряют, по меньшей мере, часть своей силы, как только их назовут по имени. Обычно у ребенка и семьи уменьшается чувство изоляции, как только они узнают, что у других детей и семей сходные проблемы. Специалистам следует информировать семьи

218

осоответствующих группах добровольцев. По некоторым детским психическим расстройствам имеются и местные, и национальные организации родителей. Присоединяясь к этим группам, семьи получают возможность познакомиться с другими людьми, находящимися в похожей ситуации, а также могут получить доступ к информационный бюллетеням, брошюрам и обсуждениям.

(2)Диагноз может также быть «паспортом», который необходим детям и семьям, чтобы получить разрешение на доступ к помощи специального образования, добавочным пособиям, специальным дням отдыха и т.д.

(3)Диагноз часто появляется вместе с прогнозом. Когда прогноз естественной ремиссии хороший, семья может быть рада остаться без посторонней помощи и дать времени сделать свое дело. И действительно, можно ускорить самопроизвольное выздоровление, разрядив тревогу о будущем.

(4)Объяснение смысла диагноза, кроме того, дает возможность передать важную информацию

оприроде и происхождении симптомов. Это тоже может иметь терапевтическую ценность, как показывают три следующих примера. Знание о том, что детский аутизм не вызван родительской неотзывчивостью, может помочь родителям и остальным преодолеть чувства вины и осуждения. Учителям и родителям, возможно, станет легче конструктивно справляться с гиперактивным ребенком, как только они узнают, что он или она не просто капризны. Знание о том, что синдром Туретта - нейробиологическое расстройство, может помочь прогнать представления об «одержимости».

(5)Наличие обозначения может быть формально использовано в терапевтической работе, чтобы изменить обращение с ребенком как с «козлом отпущения». Например, вместо того, чтобы возлагать вину за склонность ребенка прыгать вверх-вниз во время обеда и постоянно ерзать на его вредоносность и непоколебимое желание довести свою мать, можно помочь родителям «экстернализировать» проблему и представить себе, что его заставляет ерзать его гиперактивность. Тогда в попытках победить трудности и мальчик, и его родители могут быть на одной стороне.

Необходимо воздействовать и на симптомы и на социальные нарушения

Маловероятно, что лечение будет эффективным, если проблему не точно охарактеризовали. И наиболее квалифицированный психотерапевт не уйдет далеко, если важный содействующий фактор не выявлен и препятствует прогрессу. Поэтому прежде чем приступить к планированию ведения и лечения, совершенно необходимы тщательная оценка и формулировка. Сосредоточиваться исключительно на психиатрических симптомах часто ошибочно. Как описано в главе 1, обычно следует диагностировать психическое расстройство, только если выполняются два условия: у ребенка признанная констелляция симптомов, и эти симптомы оказывают значительное влияние. Это неблагоприятное влияние часто принимает форму социальных нарушений, затрагивающих домашнюю жизнь, учебу в школе, дружеские отношения или занятия в свободное время. Может потребоваться, чтобы план вмешательства был нацелен и на симптомы, и на социальные нарушения. Так, если у подростка депрессия, может быть недостаточно лечить подавленное настроение и проблемы со сном. Может быть также совершенно необходимо решить, как взяться за проблему прекратившихся дружеских отношений и выработать план по наверстыванию пропущенной учебе в школе. И даже там, где может быть трудно непосредственно воздействовать на симптомы, можно сделать много хорошего, способствуя развитию навыков и самоуважения, например убедив детей развивать свой интерес к спорту, вступив в клуб, где будут способствовать развитию их способности, и сверстники будут их ценить.

219

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Сложные проблемы могут потребовать сложных решений

Проблемы, которые предъявляют специалистам по психическому здоровью детей, редко бывают простыми. Возьмем, например, мальчика, предъявляющего проблемы с поведением. Тщательная оценка может указать на то, что имеет значение все следующее:

∙Унаследованная склонность к гиперактивности;

∙Пищевая непереносимость цитрусов и пищевых добавок;

∙Специфические трудности в чтении;

∙Склонность представлять других людей враждебными, когда этого нет;

∙Семейная среда, приучившая его пользоваться насилием, чтобы получать внимание и уклоняться от требований;

∙Несоответственный родительский надзор;

∙Членство в отклоняющейся группе сверстников.

Возможно, можно помочь, взявшись только за один из этих факторов; вызванное этим улучшение в одной сфере может сломать порочный круг и позволить ребенку выздороветь. Однако клинический опыт чаще указывает на то, что необходимо сразу же нацелиться на несколько проблемных сфер. Вмешательства при проблемах с психическим здоровьем детей могут быть направлены на:

∙Физиологическую функцию ребенка, например диета, медикаментозное лечение;

∙Знание семьи о заболевании, например пояснительные брошюры;

∙Внешние события, сопряженные с поведением ребенка, например программы тренинга родителей, поведенческая терапия специфических симптомов;

∙Внутренний мир ребенка, например когнитивная терапия, межличностная терапия;

∙Семейные взаимоотношения и убеждения, например снижение выражения отрицательных эмоций, семейная терапия;

∙Взаимоотношения со сверстниками, например тренинг социальных навыков, групповая терапия;

∙Занятия в школе, например дополнительно помощь по чтению, программа, препятствующая издевательству;

∙Экономическая и социальная среда семьи, например смена жилья, программы дружеской поддержки для изолированных семей;

∙Альтернативы семейному воспитанию, например приемная семья, поступление в интернат.

Они не исключают друг друга и некоторые из них можно комбинировать.

Работать с другими организациями

Многим детям и семьям, которых принимают службы психического здоровья, требуется также специальная помощь других организаций, в особенности образовательных и социальных служб. Совершенно необходимо, чтобы каждая организация четко определила свою роль и работала в сотрудничестве с другими организациями ради общей цели. Связующие собрания должны быть средствами достижения цели, а не самоцелью!

Лечение не должно отражать этиологию

Расстройство, вызванное физическими факторами, может потребовать психологического лечения и наоборот. Не всегда нужно огнем бороться с огнем, иногда целесообразно бороться с огнем водой! Так, истерический паралич у ребенка может лучше реагировать на физиотерапию, чем на психотерапию. Медикаментозное лечение может облегчить гиперактивность ребенка,

220