5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Интегративно_развивающая_психотерапия_больных_наркоманией_Катков

А.Л.Катков, Т.В.Пак, Ю.А.Россинский, В.В.Титова

Интегративно-развивающая психотерапия больных наркоманией

Павлодар

2003

ГЛАВА I. ПСИХОТЕРАПИЯ В НАРКОЛОГИИ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)

1.1 Психотерапия как метод, направление и основной контекст медико-социальной реабилитации зависимых от психоактивных веществ

Среди множества определений психотерапии на постсоветском пространстве принято следующее: Психотерапия представляет собой сочетание различных психологических, медицинских, антропологи- ческих, социально-экономических, экологических и философских научно-практических подходов и установок и чрезвычайно широкого спектра их применения.

Таким образом, психотерапия – это 1) метод лечения; 2) метод на- учения; 3) метод социального контроля; 4) комплекс явлений, происходящих во взаимодействии людей [Психотерапевтическая энциклопедия под ред. Б.Д.Карвасарского, 1998].

На территории постсоветского пространства получила развитие, в основном, медицинская модель психотерапии, понимаемая, как система лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного [А.Е.Столова, 1987; Б.Д.Карвасарский, Л.М.Кульгавин, А.М.Якубзон, 1991; М.М.Решетников, 2001; А.Л.Катков, 2002; О.Е.Кашкарова, А.В.Курпатов, 2002; В.П.Колосов, 2002]. Данная модель психотерапии определяется как «патогенетическая, не только в плане биогенеза, но и психо-социогенеза, так как изучает историю развития больного в общественных и индивидуальных условиях. Она – антропогенетическая, психогенетическая и персонологическая» [В.Н.Мясищев, 1973].

В связи со всем сказанным психотерапия на постсоветском пространстве используется, в основном, в психиатрической практике [Г.Т.Красильников, 2000; В.Я.Семке, 2000; П.Л.Яцков, 2000; Е.Л.Николаев, Н.М.Абрамова, Ф.В.Орлов, 2002; А.С.Аведисова, В.О.Чахава, Н.В.Люпаева, 2003], при лечении некоторых форм неврологической патологии [О.Н.Яковлев, Е.Г.Филатова, А.М.Вейн, 2002], а также при лечении соматических заболеваний [М.А.Кулыгина, 1997; П.И.Сидоров, М.Н.Панков, 1997; Н.М.Ошаева, 1998; Б.Ю.Володин, Л.Н.Володина, 2002; Ю.В.Колбасин, В.Е.Смирнов, 2002].

5

1.1.1 Использование психотерапевтических методов в лечении зависимых от психоактивных веществ (исторический аспект)

Мнение о том, что в лечении алкоголизма существенное значение имеют словесные воздействия в форме убеждения человека и разъяснения ему вреда, проистекающего из пьянства, стало оформляться еще в трудах Гиппократа и особенно Авиценны [цит. по В.Е.Рожнову, 1979]. То есть задолго до того, как D.М.Tuke в книге «Иллюстрации влияния разума на тело», выпущенной в 1872 г., впервые был введен термин «психотерапия» [цит. по Психотерапевтической энциклопедии под ред. Б.Д.Карвасарского, 1998].

Признанное становление психотерапии в наркологической практике связано с использованием гипноза и лечебных внушений в нем для целей отвращения злоупотребляющих спиртными напитками от алкоголя французским психиатром Voisin [1885], женевским врачом Ladame [1888], шведом Wetterstrand [1888]. Использовали гипноз при лечении больных алкоголизмом известные психиатры XIX века Forel, Hamelton, Osgood, Neilson, Berillian [цит. по В.Е.Рожнову, 1979].

В России первые сообщения [Б.Н.Шани, А.Н.Успенского, Я.В.Рыбалко] об успешной гипнотерапии больных алкоголизмом появились в 90-х годах XIX века. В последующие годы [конец XIX, начало XX столетия] многие известные ученые, врачи-психиатры, интернисты занимались изучением и практическим применением гипноза и других методов психотерапии для лечения больных алкоголизмом – А.Л.Токарский, В.М.Бехтерев, А.Л.Певницкий, Ф.Е.Рыбаков и др. Методику коллективной психотерапии больных алкоголизмом В.М.Бехтерева творчески развивали К.К.Спицын, Д.С.Озерецковский. Традиция Российской психотерапевтической школы в наркологической практике продолжалась в исследованиях В.И.Иванова, В.Е.Рожнова, И.В.Бокий, Л.Н.Лежепековой и других ученых-практиков [К.К.Спицын, 1928; Н.В.Иванов, 1977; Л.В.Штерева, 1980; И.И.Щиголев, 1992].

Становление психотерапевтической методологии лечения больных алкоголизмом и наркоманией, отличной от гипнотерапии, происходило параллельно с развитием других научных направлений психотерапии – психоаналитического [Фрейд, Адлер, Фромм, Хорни и др.], когнитивно-бихевиорального [Бек, Вольпе, Волберг, Эллис и др.],

6

экзистенциально-гуманистического [Ясперс, Хайдеггер, Бинсвангер, Ялом, Роджерс и др.]. Трактовка формирования алкоголизма, наркомании в каждом из данных направлений психотерапии, методология терапевтических вмешательств соответствовали основной системе взглядов на динамику развития и функционирования личности [цит. по В.Е.Рожнову, 1979].

ÂXX веке, благодаря усилиям Джозефа Пратта [1905], Джейкоба Морено [1910], Альфреда Адлера, Луиса Вендера, Пауля Шиндлера [1929-1934] получила развитие групповая психотерапия соматических, психогенных, психических расстройств, в том числе – зависимостей от психоактивных веществ [К.Рудестам, 1998; J.D.Frank, 1979]. Термин «групповая психотерапия» был введен, по свидетельству Corsini [1955], Джейкобом Морено в 1932 г. [цит. по К.Рудестаму, 1998].

Â30-õ годах прошлого столетия групповая психотерапия активно интегрируется в программы реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией.

Âконце 40-х годов в американском штате Миннесота была разработана первая модель организации лечебного процесса с применением программы «12 шагов», которая, в сущности, представляет собой модифицированный вариант групповой психотерапии [В.В.Батищев, Н.В.Негериш, 2000]. С момента основания программы в 1949 г. и по настоящее время в Хазеленде [базовая клиника в штате Миннесота] прошли лечение по поводу зависимости от психоактивных веществ свыше 100 000 пациентов, а в мире – свыше 2-х миллионов [J.Nowinski, S.Barker, K.Carrol, 1992].

Âпоследние десятилетия психотерапия наркологических заболеваний на территории Советского Союза и постсоветского пространства, по мнению О.Ф.Ерышева, Т.Г.Рыбаковой [1996], проходила этапы развития: от суггестивной и поведенческой, к рациональной и коллективной и, наконец, к личностно-ориентированной психотерапии. В.В.Макаров [2002] указывает, что психотерапия зависимостей

-широко распространенная практика в Российской Федерации, использующая множество методик и разнообразных приемов. Наиболее известными и популярными, в силу исторических причин и особенностей менталитета являются методы «кодирования». Вместе с

7

тем, автор указывает на недостаточность научного и методологического сопровождения данного раздела психотерапии. По свидетельству А.Г.Софронова [2003] еще совсем недавно психотерапия в наркологии в соответствующих руководствах и на практике рекомендовалась как рациональная, эмоционально-стрессовая, гипно-суггестив- ная, условно-рефлекторная, аутогенная тренировка. В последнее время содержание данного раздела психотерапии существенным образом пересматривается. Эволюция психотерапии идет в направлении повышения социально-психологической адаптации пациента. В ка- честве важнейшего элемента комплексного лечения рассматривается групповая психотерапия.

1.1.2 Психотерапия в программах медико-социальной реабилитации зависимых от психоактивных веществ

В настоящее время психотерапия широко используется в комплексном лечении алкогольной, табачной, наркотической зависимости [Б.Е.Алексеев, 1992; Н.И.Леонтьева, О.В.Ищенко, Л.П.Яцков, 2000; Ж.Б.Назаралиев, В.Р.Бауэр, Л.М.Мунькин, Э.Т.Сатыбекова, 2000; В.А.Шугайкин, 2000; М.Б.Яковлева, Г.В.Залевский, 2001; И.С.Павлов, С.В.Корень, 2002; Ю.А.Россинский, М.Н.Валивач, 2002].

Вместе с тем, реабилитация в наркологии не равна сумме используемых технологий и представляет собой систему медицинских, психологических, воспитательных, образовательных, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на личностную реадаптацию больных, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество при условии отказа от употребления психоактивных веществ, вызывающих зависимость [М.Г.Цетлин, В.Е.Пелипас, 2001]. Наиболее адекватно целям реабилитации служит психотерапия [М.М.Кабанов, 1985]. Понимание основной роли психотерапии, как системообразующего фактора процесса реабилитации зависимых от психоактивных веществ прослеживается с конца 40-х годов, по мере разработки и распространения миннесотской программы «12-шаговая модель духовной реабилитации» больных алкоголизмом [В.В.Батищев, Н.В.Негериш]. В настоящее время терапевтические сообщества для наркозависимых образуют спектр более чем из 500 описанных резидентских программ. Из них наиболее известны программы Day Top Village, Phoenix House,

8

Getway Hous, где, обычно, имеет место осмысленное сочетание усилий специалистов разных развивающих профессий, в том числе психологов, психотерапевтов, ведущих терапевтические группы, из чего складывается способ жизни терапевтической общины [G.DeLeon, 1999]. Причем, более частое участие в мероприятиях группового и индивидуального консультирования по линии психотерапевтического лечения в общине ведет к снижению риска возникновения рецидивов [R.Fiorentine, M.D.Anglin, 1997]. Об опыте успешного использования групповой психотерапии в различных вариантах реабилитационных программ, реализуемых в Западной и Восточной Европе, сообщают И.Кочуровска [2001, 2002], Я.Владонь [2001], Ю.В.Валентик [2002]. О важности направленности психотерапии на повышение мотивации прекращения употребления психоактивных веществ и планомерного восстановления сообщает W.R.Miller [2000], а также В.М.Ялтонский, Н.А.Сирота [2003].

На территории постсоветского пространства вопросам развития психотерапевтических технологий в практике реабилитации зависимых от психоактивных веществ в последние годы уделяется существенное внимание. Разрабатываются вопросы психологической и психотерапевтической коррекции отношений и установок в системе реабилитации больных алкоголизмом [А.Л.Гриненко, 1991]. Рассматриваются особенности использования психотерапевтических технологий при реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами [Т.Н.Дудко, Ю.В.Валентик, Н.В.Вострокнутов, А.А.Геринг, Л.А.Котельникова, 2001]. Изучаются особенности психотерапевтических стратегий в зависимости от уровня реабилитационного потенциала зависимых от ПАВ [Т.Н.Дудко, В.А.Пузиенко, Л.А.Котельникова, 2001]. Уделяется внимание особенностям использования психотерапии в условиях стационарной реабилитации [Г.Н.Носачев, 2001; М.Г.Цетлин, В.Е.Пелипас, 2001]. А также при реабилитации в амбулаторных условиях [Ю.В.Валентик, В.Ф.Мельников, А.В.Волков, М.С.Мальшакова, 2003]. При этом особое внимание уделяется необходимости сочетания семейного консультирования, работы с созависимостью, групповых занятий с родственниками «родительские группы». Перспективным в амбулаторных

9

условиях считается использование поведенческой, мотивационной психотерапии, транзактного анализа. Об удачном сочетании рациональной, семейной и стрессшоковой психотерапии, используемых на разных этапах программы МСР в центре Назаралиева, сообщают Г.Аджибекова [2001], Ж.Б.Назаралиев, Е.Б.Бешкемпиров [2001], Ж.Б.Назаралиев, В.А.Ли, К.В.Ли [2001].

В Республике Казахстан в последние годы отмечается интенсивное развития психотерапевтических практик в программах медикосоциальной реабилитации зависимых от ПАВ [С.Р.Мусинов, А.Л.Катков, С.А.Алтынбеков, 2001; Ю.А.Россинский, 2001] эффективно используется трансперсональная психотерапия и эриксоновский гипноз [П.В.Бутенко, 2001], различные виды и методы индивидуальной психотерапии [Т.В.Пак, 2001]. Разрабатываются новые направления медико-социальной реабилитации зависимых от психоактивных веществ, опирающиеся на новые психотерапевтические технологии [А.Л.Катков, 2001; А.Л.Катков, С.А.Алтынбеков, 2002; А.Л.Катков, Ю.А.Россинский, 2002].

1.2 Основные концептуальные и методологические подходы в психотерапии зависимых от ПАВ

Современный этап становления психотерапии, помимо явных признаков бурного развития профессии, демонстрирует и не менее очевидные проблемные узлы, затрудняющие идентификацию психотерапии как самостоятельной дисциплины, отличной от других развивающих практик. Между тем, совершенно ясно, что без адекватного решения общепрофессиональных проблем трудно ожидать какоголибо значительного повышения эффективности в психотерапии зависимых от ПАВ [А.Л.Катков, В.В.Титова, 2002].

1.2.1 Общая методология психотерапевтического процесса

Наиболее острыми идентификационными проблемами психотерапии представляются следующие: разобщение понятийной базы, отсутствие четкой семантики и общего тезауруса в специальной терминологии; произвольная методология построения как теоретических, так и прикладных аспектов специальности; отсутствие не только объективных, но даже и конвенциальных критериев определения

10