5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Интегративно_развивающая_психотерапия_больных_наркоманией_Катков

В ходе обсуждения этих и других вопросов, возникающих по ходу дискуссии, продолжается неакцентированное позитивное подкрепление неоабилитационного личностного статуса (можно, например, каждое изменение позиции пациента из полюса прошлого на полюс будущего встречать одобрительными мимическими и эмоциональными реакциями; полярное изменение позиции, соответственно, обратными реакциями); формируется позитивный сценарий прохождения всей неоабилитационной программы; профилактируются атаки патологического личностного статуса (дискуссии по этим вопросам поощряются терапевтом и группой). При недостаточной активности какой-либо из идентифицированных субличностей пациента, данная сторона может «попросить» поддержки у группы. Это может сделать и терапевт, формально выполняющий роль беспристрастного судьи. При условии активного и грамотного проведения предыдущих этапов методики, поддерживать, обычно, приходится основательно ослабленный патологический личностный статус пациента. При этом скрыто демонстрируется факт того, что неоабилитационный статус пациента «сильнее» чем два или даже три патологических статуса, вместе взятые. И его сила продолжает расти, в то время как активность патологического статуса – уменьшается.

Процедуру перезаключения контракта доверяют «победившей» стороне (техническая часть действия проходит при драматическом напряжении, поддерживаемом усилиями группы и терапевта). При этом возможен вариант, когда контракт дополняется соглашениями «уполномоченного» и «оппозиционного» статусов пациента относительно всего комплекса мероприятий, предусмотренного неоабилитационной программой, каких-либо фрагментов или иных аспектов прохождения программы.

Процедура заканчивается поздравлением и позитивным подкреплением активного участника. При этом терапевт обращает внимание присутствующих на то, что пациент подписал, возможно, самый важный контракт в своей жизни. Что это, в сущности, и есть контракт на продолжение жизни (переформулирование такого рода заметно повышает цену победы и степень ответственности за исполнение условий контракта).

71

Далее проводится стандартная процедура фиксации изменений, оценки взаимоотношения пациента с комплексом проблем, решаемых по ходу выполнения данного технического действия. Определяются перспективы пациента.

Кроме того, подводятся общие итоги реализации методики перезаключения контракта. Участники группы высказываются относительно степени достигнутых изменений.

О стабильности конструктивности и экологичности последних свидетельствуют высказывания пациентов, отражающие: существенное расширение возможностей контроля над патологическими состояниями, повышение скорости движения по неоабилитационной программе, достижение психотерапевтических инсайтов 4-го и 5-го уровней.

3.2 Методика «Тройного растождествления и критической редукции патологического влечения к психоактивным веществам»

Основные цели:

-идентификация и выведение ресурсных инстанций психики пациентов на авансцену неоабилитационного процесса;

-эффективная актуализация и закрепление синергетической модели поведения пациентов;

-достижение критической редукции патологического влечения к ПАВ.

Основные задачи, решаемые на этапах реализации методики «тройного растождествления»:

-исследование вариантов развития первичных ресурсных состояний у пациентов;

-растождествление конфронтационной и синергетической модели поведения;

-актуализация синергетической и подавление конфронтационной модели поведения;

-растождествление основных инстанций психического выведением ресурсной инстанции в качестве полноправного агента неоабилитационного процесса;

-растождествление функций психического (решение-желание);

72

-эффективное подавление и редукция патологического влечения

êÏÀÂ;

-подавление патологического личностного статуса.

Особенности реализации этапов методики «тройного растождествления»

Стандартная схема оформления технического действия в настоящем случае сокращения за счет исключения первых трех этапов. Данное обстоятельство обусловлено тем, что индивидуальная и групповая работа ведется с уже понятной проблемой патологического влечения к ПАВ, заявляемой пациентами в качестве основной, при поступлении в лечебно-реабилитационное учреждение. А также в связи с характером задач, решаемых данной психотерапевтической методикой.

Предварительные условия:

-начальная фаза работы с пациентами в формате групповой психотерапии (этап формирования групповых норм и правил);

-успешное прохождение методики «перезаключения контракта» участниками терапевтической группы (данное условие не является строго обязательным, однако, его выполнение способствует более эффективной реализации рассматриваемой методики).

Описание этапов и технических приемов методики «тройного растождествления»

Методика «тройного растождествления» обычно реализуется в продолжение одной терапевтической сессии, длительностью от 2,5 до 3 часов. Однако следует иметь в виду, что для достижения синергетического эффекта в группе данную методику следует проводить с 3-4-мя пациентами, что может занять время двух терапевтических сессий.

à) Предварительный этап: главными задачами данного этапа являются: углубленное знакомство участников, «репетиция» синергетического поведения и воспроизведение первичных ресурсных состояний у пациентов - участников группы.

Первая из перечисленных задач решается реализуемым в формате групповой психотерапии техническим действием «пересказ». После начала работы группы и оценки состояния участников, ведущий объявляет цель настоящей терапевтической сессии – углубленное знакомство участников группы, проговаривая то обстоятельство, что, чем

73

больше знаешь о человеке, тем лучше можешь ему помочь (начало неакцентированной стимуляции синергетического поведения). Далее, участникам предлагается разбиться на пары, развернуться лицом друг к другу и, в порядке очередности, за 5-7 минут, сообщить собеседнику о самом значимом событии в своей жизни. Затем, соответственно, выслушать сообщение своего собеседника. После того как «обмен» состоялся, все участники должны занять прежнее положение (круг). Далее каждый из пациентов должен пересказать уже не свою, а историю, услышанную от собеседника. На пересказ дается максимум 2-3 минуты. Участников просят быть краткими, излагать самую суть (таким образом, достигается концентрация терапевтического процесса на «территории главного»). Убедившись, что инструкции восприняты правильно, терапевт предлагает начинать диалог, позой, мимикой, жестикуляцией и тембром голоса показывая, что это может быть искреннее и доверительное общение (продолжение стимуляции синергетического поведения). В ходе работы группы терапевт наблюдает за динамикой состояния пациентов, либо работает в паре с нечетным участником группы, не забывая отслеживать общую динамику изменений в группе. Благоприятным признаком, указывающим на вхождение участников в первичное ресурсное состояние, является выход диалога за рамки отведенного периода времени, повышение уровня шума, более свободное и раскованное поведение пациентов. После возвращения в круг терапевт обращает внимание участников на очевидные признаки динамики состояния группы – открытые позы, снижение или исчезновение начального уровня напряжения и т.д., одновременно позитивно подкрепляя данный вектор изменения (стимуляция синергетического поведения). Далее, он предлагает каждому пациенту пересказать то, что он услышал от партнера, но только после получения соответствующего разрешения от последнего. После завершения пересказа ведущий дает группе некоторое время для того, чтобы почувствовать драматизм излагаемых событий. Возможны короткие комментарии относительно чувств, испытываемых к пациенту, чья история только что прозвучала. При изначально заданном, искреннем, доверительном тоне, обычно излагаются действительно важные, поворотные пункты биографии, с нарастающим

74

ощущением драматизма происходящего. Техническое действие завершается коротким обсуждением услышанного. При этом терапевт обращает внимание группы на те факты в услышанных рассказах, когда пациенты находили в себе силы и мужество преодолевать сложные жизненные обстоятельства. При этом участников группы подводят к мысли о том, что жизненные трудности, какими бы тяжелыми не были, отнюдь не фатальны. Все зависит от того, в каком состоянии ты их встречаешь и противостоишь им.

Следующее техническое действие направлено на исследование и развитие первичных ресурсных состояний у пациентов – участников группы. Терапевт предлагает группе сосредоточиться на воспоминании и воспроизведении таких состояний, когда им удавалось преодолевать какие-либо жизненные препятствия с ощущением победы, масштабного свершения и, обычно, сопутствующих данному состоянию эмоций. Либо состояний, когда и без этих свершений «было понастоящему хорошо». Пациентам, только что «отрепетировавшим» подобные переживания достаточно легко воспроизвести их еще раз в обстановке установившегося доверия и понимания. Процедуру предлагается проводить следующим образом: пациентам следует «заполнить» многоточия, вначале соответствующими воспоминаниями, а затем и ресурсными состояниями в утверждениях – упражнениях: «когда мне по-настоящему хорошо, Я чувствую…», «когда мне понастоящему хорошо, Я думаю…», «когда мне по-настоящему хорошо, Я делаю…». Затем пациентам предлагается поделиться опытом

– переживаниями, относительно имевших место в прошлом и про- чувствованных с большей или меньшей интенсивностью в ходе последнего упражнения, ресурсных состояний. При этом усиливается общий эффект вхождения группы в ресурсное состояние. Далее терапевт, после некоторой акцентированной паузы, предлагает пациентам начинать делать то, что они обычно делают, когда находятся в особом, ресурсном состоянии. Здесь, обычно, требуется некоторая дополнительная стимуляция свободного, раскованного поведения группы, что может быть достигнуто примером ведущего. Основной эффект последнего фрагмента заключается в том, что активное действие и особая атмосфера в группе «запускают» весь комплекс мыслей-переживаний,

75

сопутствующих ресурсным состояниям. Таким образом, терапевт, отслеживающий особенности развития данных состояний у каждого пациента, получает весьма ценную информацию, необходимую для следующих технических действий. Упражнение заканчивается через 3-5 минут предложением ведущего вернуться в круг. Этим, собственно, и завершается предварительный групповой этап методики «тройного растождествления».

б) Этап растождествления и подавления патологичеñêого влече- ния к ПАВ

На данном этапе решаются следующие задачи: растождествление функций психического (решение - желание); растождествление инстанций психического; растождествление конфронтационной и синергети- ческой модели поведения; достижение критической редукции патологического влечения к психоактивному веществу. Для решения первой и второй задачи используется техническое действие «ошибочный адрес», реализуемое в формате индивидуальной психотерапии (группа используется как фон). По желанию отбирается пациент для работы с проблемой тяги к ПАВ. При этом следует иметь в виду, что, уже само по себе, заявление о тематической работе с данной проблемой способно вызвать всплеск интереса участников группы, так как, по мнению большинства пациентов (особенно в первые дни пребывания в программе медико-социальной неоабилитации), именно с решением данной проблемы связана возможность освобождения от зависимости. Данное обстоятельство дает дополнительные возможности ассоциативной «привязки» и попутного решения других, стратегически важных задач, на пике концентрации интереса к происходящему.

Пациенту предлагается, «положа руку на сердце» (именно в этих выражениях!), припомнить сколько же раз он принимал решение отказаться от употребления наркотика. После оглашения числа попыток, пациенту предлагается назвать причину, по которой он возобновлял потребление наркотика. При этом, обычно, называется непреодолимая тяга к ПАВ. Следующее действие разрывает шаблон бесконечного «шарахания» от благих намерений по прекращению наркопотребления к возобновлению тяги и приему очередной дозы: пациенту предлагается точно определить место (анатомический участок

76

тела), где возникает намерение или план прекращения наркопотребления. Обычно указывается лобная или височная часть головы. Далее пациенту предлагается определить место (часть тела), где возникает желание употребления наркотика. Подавляющее большинство пациентов указывает на грудь (область средостения). При этом, в продолжении акцентированной паузы, некоторая часть пациентов «прозревает»самостоятельно («ага-переживание» или «инсайт») относительно невозможности решить данную проблему, обращаясь «не по адресу». Другим для этого нужен дополнительный вопрос ведущего: «Можно ли получить нужный ответ, обращаясь не по тому адресу, где решается вопрос?». Здесь требуется дополнительная пауза, необходимая пациенту для осознания скрытой ошибки и соответствующего разрыва шаблона. О достижении данного результата свидетельствуют вегетативные и мимические реакции участников группы.

Далее, возможен диалог относительно природы и сущности инстанции, которая «организует» те или иные желания пациента и с которой необходимо договариваться по данному поводу. Психотерапевт при этом ничего не утверждает, возвращает вопросы пациенту, предлагая найти все ответы самому. Единственно возможная «подсказка» заключается в следующем: пациенту предлагается подумать, почему вначале диалога прозвучало выражение «положа руку на сердце», когда требовалась особая искренность и доверительность в общении (рука, при этом, ложится на то место, которое пациент указывает как источник желаний). Таким образом, пациента подводят к условиям искренности, доверия в группе, необходимым для предстоящего контакта с этой «инстанцией». Желательно, чтобы данная гипотеза была сформулирована самим пациентом. Но если этого, по каким-либо причинам, не происходит, такое предположение может высказать и терапевт. Далее, пациенту предлагается проверить справедливость данной гипотезы уже в техническом действии «голосование» (предыдущее техническое действие на этом заканчивается).

Âмикротехнике «голосование» достигается выполнением второй

èтретьей задачи этапа. Пациенту предлагается выбрать два человека из группы, к которым он, по каким-либо причинам, испытывает особое доверие (важно, чтобы данная часть действия оформлялась

77

предельно деликатно по отношению к остальным участникам группы). Далее проводится эксперимент взаимодействия предполагаемый ресурсной инстанцией психики пациента с избранными участниками. Пациенту и кому-либо из выбранных лиц предлагают встать друг напротив друга. Оставшемуся участнику и группе предлагают выступить в качестве экспертов и отслеживать развитие ситуации. Пациенту (что очень важно!) также предлагают роль наблюдателя за происходящими событиями. Затем терапевт задает условия манифестации ресурсной инстанции психического в форме предположения о том, что если данная инстанция желает доверительного сотрудни- чества с пользой для клиента, то она обозначит факт «согласия» совершенно естественным образом – наклоном тела пациента в сторону понятного символа – вызывающего доверия участника. И, наоборот, если имеется сопротивление - противодействие к такой форме работы, «эксперты» увидят отклонение тела в противоположную сторону. Проговаривая данные условия эксперимента, формально оставаясь в роли отстраненного и беспристрастного эксперта, терапевт, все же, скрыто способствует развитию событий в русле сотрудниче- ства, используя для этого невербальные средства и работу голосом. Далее, после акцентированной паузы и разрешающего жеста терапевта, группа, доверительный эксперт и сам пациент являются свидетелями того, как после некоторого латентного периода тело последнего склоняется в сторону «доверительного» направления. Обычно пациент удивляется данному обстоятельству не меньше чем присутствующие «эксперты». После короткого обсуждения переживаний момента «проявления» ресурсной инстанции, терапевт предлагает повторить эксперимент, чтобы окончательно удостовериться в реальности инстанции, генерирующей наши желания и умеющей ими управлять. При этом условия несколько усложняются - теперь данной инстанции в предельно уважительном и благодарственном тоне предлагается обозначить расположение к терапевтическому сотрудниче- ству путем поднятия правой руки пациента (если он правша). Пациент, так же, как и в первом случае, выполняет роль свидетеля, «экспертная» группа - свои функции. После акцентированной паузы и разрешающего жеста терапевта, обычно, развивается феномен левитации

78

руки - она постепенно, с совершенно особой пластикой, приподнимается и вытягивается кверху. При этом отмечается форсированное развития трансового состояния у пациента и индукция группы. Терапевт, до этого демонстрировавший несколько нарочитую отстраненность, может позволить себе обнаружить подлинный интерес к происходящему, тем самым позитивно подкрепить развитие событий. В мягкой, предположительной форме: «интересно убедиться в том, что именно сейчас возможно подлинное переживание … (далее описывается ресурсное состояние пациента, «отрепетированное» в предыдущих технических действиях. При этом желательно воспроизводить терминологию, употребляемую самим пациентом). Убедившись в достижении состояния максимальной пластичности (могут быть воспроизведены феномены каталепсии), терапевт, в том же недирективном ключе, обращает внимание пациента и «экспертов» на возможность изменения отношения к психоактивному веществу (называется именно тот вид ПАВ, которое употребляет пациент). Пациента и группу ставят перед фактом того, что в этом, совершенно особом, ресурсном состоянии он не испытывает какого-либо дискомфорта и влечения к ПАВ. Пациент жестом или словесно подтверждает наличие данного факта. Терапевт обращает внимание присутствующих, на то … что именно сейчас … возможно развитие событий … когда то место, где раньше была тяга (прикосновении к области средостения) наполняется спокойствием … уверенностью … ощущением тепла … свободы … будто дружеская рука … ложится на сердце … и сопровождает по жизни… Терапевт определяет период времени, который необходим пациенту и группе для нахождения в состоянии разлитого транса, по окончанию которого производится финальная процедура - оценивается степень достигнутых изменений, взаимоотношение с первоначально заявленной проблемой, рассматриваются возникающие перспективы. Данная процедура - весьма значимый фрагмент технического действия, поскольку именно в заключительном фрагменте впервые проговариваются ощущения и состояние âåðû в терапевтические возможности неоабилитационной программы (тема âåðû является исключительно важной и с точки зрения дальнейшей стратегии укоренения пациента в ресурсном статусе).

79

Проговаривается, также, живое чувство целостности и опыт сотрудничества с ресурсными инстанциями психического, которые действительно могут «творить чудеса» - обеспечивать, например, критическую редукцию патологического влечения к ПАВ (пациенты, при этом, могут указывать «уровень» влечения до начала процедуры – обычно, эта отметка выше своего роста - и после ее завершения: или влечение полностью отсутствует, либо это что-то очень незначительное - «лужица на полу, через которую можно легко перешагнуть и которая сама по себе очень скоро высохнет»). Но, кроме того, внимание пациента и группы обращается на тот факт, что изначальное условие активизации ресурсной инстанции психического было доверие, испытываемое пациентом по отношению к ближайшему окружению. Таким образом, путь от доверия ê âåðå - та динамика, которая обеспечивает укоренение пациента в новом статусе - статусе человека свободного от зависимости, знающего зачем он живет или активно ищущего свой путь в жизни.

в) Этап подавления патологичеñêîãо личностного статуса.

На данном этапе решаются задачи дальнейшего растождествления конфронтационной и синергетической модели поведения; подавления патологического личностного статуса; формирования стойкого ресурсного состояния.

Все три задачи решаются в ходе использованием микротехники «кривого зеркала». Техническое действие выполняется после завершения предыдущего этапа, либо на следующей терапевтической сессии. После возобновления работы группы и обмена мнениями относительно состояния участников, общего состояния группы (здесь желателен акцент на динамике вследствие пережитого опыта) терапевт предлагает продолжить работу в формате индивидуальной психотерапии с использованием помощников из группы. Предлагается воспроизвести ситуацию зеркального отражения начала предыдущего технического действия. «Доверительных» участников группы располагают, теперь уже, с другой стороны (поле прошлого) от пациента. Добровольцам из группы предлагается выполнить роль «кривого зеркала» - изменить образ (моторику, мимику, внешний вид) «доверительных» участников, так, чтобы они, наоборот, вызывали негативные

80