5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Natsionalnoe_rukovodstvo_Psikhiatria
.pdfДефицит времени или длительное ожидание. |
|
Страх |
и |
беспокойство, |
|||
Частые организационно-штатные изменения |
в |
вызванные угрозой гибели, |
|||||
подразделении. |
Осознание |
ограниченности |
ранения или поражения. |
|
|||
собственных ресурсов для полного контроля |
над |
Реакция горя, |
обусловленная |
||||
ситуацией. |
|
|
|
гибелью товарищей. Злоба и |
|||
Выполнение непривычных задач. Психологический |
ярость, |
возникающие |
в |
||||
груз предшествующих фрустраций |
|
|
результате |
чувства |
|||
|
|
|
|
фрустрации и вины. |
|
||
|
|
|
|
Периоды |
|
бездействия, |
|
|
|
|
|
вызывающие тоску. |
|
||
|
|
|
|
Конфликт |
|
между |
|
|
|
|
|
мотивационными |
|
||
|
|
|
|
установками и |
|
|
|
|
|
|
|
необходимостью |
|
||
|
|
|
|
подчинения. |
|
|
|
|
|
|
|
Конфронтация |
|
с |
|
|
|
|
|
командованием, вызванная |
|||
|
|
|
|
утратой |
|
|
|
|
|
|
|
доверия. |
|
|
|
|
|
|
|
Межличностный конфликт (в |
|||
|
|
|
|
подразделении, среди |
|
||
|
|
|
|
сослуживцев). |
|
|
|
|
|
|
|
Тоска по дому. |
|
||
|
|
|
|
Домашние неурядицы. |
|
||
|
|
|
|
Невозможность уединиться. |
|||
|
|
|
|
Вид |
мертвых |
тел, |
|
|
|
|
|
разрушений. |
|
|
|
|
|
|
|
Убийство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
•повышение боевого духа воинской части на основе ощущения идентификации и членства в большом сообществе;
•воинское товарищество как связывающая сила, основанная на самопожертвовании и осознании зависимости друг от друга и способствующая выполнению боевой задачи.
Однако нередко боевой стресс результирует в патологические проявления, а также
различные формы отклоняющегося и криминального поведения.
260
Медицинские книги
@medknigi
Неадаптивные стрессовые реакции схожи с симптомами психических расстройств
(паника, депрессия, психотические нарушения), но отличаются транзи-торностью и полиморфностью болезненных проявлений.
Отклоняющееся поведение в условиях театра военных действий представляет собой спектр поведенческих реакций: от незначительных нарушений приказов командиров или действующих уставов до тяжелых воинских преступлений.
Нередко, особенно в условиях затяжных позиционных войн, они становятся серьезной проблемой даже для хорошо слаженных и боеспособных подразделений.
Таблица 7.6. Стрессовое поведение в боевых операциях (по COSC, 2006)
Адаптивные стрессовые реакции |
|
|
Затяжные боевые дистрессовые реакции |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
Сплоченность |
подразделения |
(доверие |
к |
Навязчивые |
болезненные |
воспоминания |
|||
товарищам, командирам, верность традициям |
(флэшбэки). |
|
|
|
|||||
части). |
|
|
|
|
|
Нарушения сна, кошмарные сновидения. |
|||
Чувство |
элитарности. |
Чувство |
выполненной |
Чувство |
вины |
из-за |
совершенных |
||
задачи. |
Настороженность, |
бдительность. |
(несовершенных) поступков. Социальная |
||||||
Раскрытие |
резервов |
физической силы |
и |
изоляция, |
отчуждение. Настороженность, |
||||
выносливости. |
|
|
|
|
беспокойство. Злоупотребление алкоголем и |
||||
Повышенная толерантность к трудностям, |
наркотиками. |
|
|
||||||
повышение болевого порога. Ощущение цели. |
Депрессия. |
|
|
|
|||||
Повышенное |
чувство |
долга. |
Героические |
Проблемы |
доверия |
в |
отношениях с |
||
действия. Смелость. |
|
|
|
ближайшим социальным окружением |
|||||
Самопожертвование |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Острые боевые дистрессовые реакции |
Девиантное |
и |
криминальное |
стрессовое |
|||
|
поведение |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Сверхнастороженность. |
Уродование вражеских трупов. Убийство |
||||||
Страх, беспокойство. |
военнопленных. Отказ брать в плен. |
||||||
Раздражительность, гневливость. |
Убийство |
мирных |
жителей. |
Пытки, |
|||
Печаль, сомнения, чувство вины. |
жестокость. Убийство животных. Пьянство и |
||||||
Невнимательность, беспечность. |
наркомания. |
|
Недисциплинированность. |
||||
Потеря уверенности. |
Грабеж, насилие. |
|
|
|
|
||
Потеря надежды и веры. |
Отсутствие |
критичности |
|
к |
своим |
||
Депрессия и бессонница. |
заболеваниям, |
травмам |
и |
|
ранениям. |
||
Снижение ответственности за исполнение своих |
Уклонение |
от |
исполнения |
служебных |
|||
обязанностей. |
обязанностей, симуляция. Отказ от участия в |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
261 |
|
|
Медицинские книги
@medknigi
Ошибочные действия, импульсивность. Сужение |
вооруженной борьбе. Членовредительство. |
амплитуды и диапазона эмоциональных реакций. |
Угроза и убийство своих командиров |
Потеря мобильности. Ужас, паника. Общее |
(фреггинг). |
истощение. Апатия. |
Самовольные отлучки, дезертирство |
Потеря навыков. Амнестические нарушения. |
|
Нарушения речи, мутизм. Нарушения зрения, |
|
слуха, тактильных ощущений. |
|
Слабость или паралич. Иллюзии, галлюцинации |
|
|
|
Значительная часть расстройств, связанных со стрессом боевой обстановки, может быть условно обозначена как реакции «боевой экзальтации» (Литвинцев С.В. и др., 2005). Развиваются они чаще у военнослужащих, не имеющих опыта участия в боевых действиях, в ожидании боя или непосредственно в бою. Реакции «боевой экзальтации» отчасти напоминают реактивную гипоманию и характеризуются сужением поля сознания, снижением качества ориентировки и осмысления происходящего. Эмоциональная напряженность сопровождается взбудораженностью, тревожно-эйфорическим аффективным подъемом, внешне рациональной, но фактически - бесцельной деятельностью с непоследовательными решениями и немотивированными переходами от одного действия к другому.
Среди клинических вариантов боевых стрессовых расстройств выделяют:
•расстройства адаптации с преобладанием нарушения эмоций (невротические реакции) или поведения (патохарактерологические реакции);
•стресспровоцированное аддиктивное поведение;
•стрессовые расстройства у раненых и контуженных;
•относительно редкие психотические формы (реактивные психозы), из которых наиболее типичны реактивный параноид и психогенно обусловленные сумеречные расстройства сознания.
К отдаленным последствиям боевого стресса относят боевые посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), которые на войне могут носить приспособительный характер, а в мирной жизни ведут к различным формам социальной дезадаптации. Основными проявлениями данных расстройств являются: изменения аффективности с постоянной тревогой и импульсивностью;
настороженно-враждебное восприятие действительности; дефицит интрапсихической переработки с формированием категоричности и полярности суждений; переход к шаблонному реагированию на внешние раздражители.
262
Медицинские книги
@medknigi
Указанные симптомы ведут к затруднению межличностных контактов, регрессу личностного функционирования и вторичным невротическим, поведенческим и аддиктивным нарушениям. Для комбатантов типично чувство «изгоя общества»
(жизнь как бы в двух реальностях: «там» и «здесь»), неспособность реагировать естественным образом на обыденные ситуации мирной жизни. Некоторые авторы считают боевые стрессовые факторы лишь катализаторами, а не специфическими этиологическими факторами боевых ПТСР (Колов С.А., 2014). К специфическим особенностям «боевых ПТСР» можно отнести: чувство «дисфункциональной вины»
(«за то, что остался жив»); специфические расстройства памяти с вытеснением событий, связанных с психотравмирующими обстоятельствами боевой обстановки; «дефициты» краткосрочной памяти; высокая выраженность диссоциативных симптомов; стойкие и болезненные характерологические изменения. При этом
«боевые ПТСР» становятся все более «разрушительными», когда по мере своего прогрессирования они затрагивают все более широкий круг различных сторон жизни ветерана (профессиональные, межличностные и семейные отношения,
физическое здоровье, характер, самооценку, мировоззрение и т.д.).
7.3.2.2. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ У пострадавших хирургического профиля психические расстройства определяются,
прежде всего, характером и особенностями течения ведущего заболевания. Боевая хирургическая патология представлена в основном минно-взрывными поражениями, огнестрельными ранениями и ожогами. Выраженность психических расстройств имеет прямую зависимость от тяжести полученных повреждений и общего состояния пострадавших. Наибольшая тяжесть психических нарушений отмечается у пострадавших с ЧМТ, множественными, сочетанными и комбинированными травматическими поражениями, синдромом длительного сдавления.
Опыт, накопленный отечественными и зарубежными психиатрами, убедительно свидетельствует о том, что боевая хирургическая травма неизбежно сопровождается травмой психической (Габрильянц М.А., 1998; Хабаров И.Ю., 2008). При этом доля психотических расстройств (в структуре всей боевой хирургической травмы) составляет не более 10-15%, тогда как расстройства непсихотического уровня, как правило, достигают 50-70%. По данным В.Г. Иутина
(1994), частота возникновения и структура психических расстройств, наряду с характером и тяжестью ранения, во многом определяются локализацией
263
Медицинские книги
@medknigi
поражений. Так, психотические формы наиболее часто возникают при ранениях в голову (у 44,8% пострадавших), в живот, изолированных и сочетанных с ранениями в грудь (у 33,8%), при множественных ранениях (у 20,6%) и при ожогах (у 26,3%). Значительно реже они
встречаются при изолированных ранениях в грудь (у 12,2%), в нижние конечности
(у 8,6%) и, как правило, не наблюдались при ранениях в верхние конечности.
Психические расстройства у пострадавших с травмами головного мозга носят наиболее полиморфный характер и зависят, наряду с характером травматического повреждения, также от сопутствующих осложнений и психогенных наслоений.
Вследствие выраженного клинического полиморфизма их систематика крайне затруднительна. В практическом отношении заслуживает внимание классификация,
предложенная Н.Е. Бачериковым (1989), который выделяет: непсихотические психические нарушения (в основном расстройства астенического спектра); острые
(делирий, сумеречные расстройства сознания) и подострые (галлюцинаторные,
параноидные и т.д.) психотические нарушения; другие (более 6 мес) и «неуточ-
ненные» (по длительности) преходящие психотические состояния; хронические психотические состояния (галлюцинаторно-параноидное и др.); дефектно-
органические состояния (синдром лобной доли, корсаковский синдром, слабоумие травматического генеза, эпилептиформный синдром).
Особое место в структуре боевой патологии занимают травмы воздушной взрывной волной, протекающие обычно по типу тяжелого сотрясения и ушиба головного мозга, что делает излишним выделение специфичных психопатологических синдромов, характерных для воздушных травм мозга. Исключением является сурдомутизм, сравнительно часто встречающийся при такого рода травмах. К
основным его проявлениям относится утрата функций слуха и речи (глухонемота),
обнаруживающиеся сразу после травмы по мере сглаживания явлений оглушенности или выхода из состояния (чаще кратковременного) сопора или комы
(при тяжелых травмах). У пораженных нередко отмечается кровотечение из ушей,
носа, рта. Помимо этого, в первые дни наблюдаются медлительность, аффект недоумения, повышенная психическая и физическая истощаемость,
вегетососудистая лабильность. Используя сохранность письменной речи, больные активно добиваются разъяснений сущности их состояния, отмечается повышенная раздражительность и эмоциональная лабильность. В условиях современных вооруженных конфликтов значительно чаще встречаются явления частичной глухонемоты (дизартрия, мутизм с понижением слуха, мутизм с сохранением слуха
264
Медицинские книги
@medknigi
и др.). После легкой контузии взрывной волной нередко отмечаются своеобразные псевдоэйфорические проявления и ипохондрические расстройства (Череватенко Г.Ф., 1985; Шутов А.А., Шерман М.А., 1992).
Выраженность психических нарушений при экстрацеребральных ранениях в основном определяется их тяжестью. Так, по данным ряда авторов (Иутин В.Г., 1994; Хабаров И.Ю., 2008), при легкой тяжести ранений психические расстройства возникали у 32,2% пострадавших, при средней - у 64,4%, при тяжелых ранениях -
почти в 90% случаев. По опыту Великой Отечественной войны психические расстройства при боевых ранениях чаще всего развиваются в подостром периоде
(Гуревич М.О., 1945; Арутюнов Д.Н., 1946; Посвянский П.Б., Самтер Н.Ф., 1948),
который характеризуется переходом к репарации (анаболическая фаза раневого процесса), отличающейся отсутствием полного выздоровления и окончательного оформления резидуальных изменений.
При абдоминальных и торакоабдоминальных ранениях астенические проявления более отчетливы, полисимптоматичны, характеризуются преобладанием гипостении, затяжным течением. При проникающих ранениях грудной клетки с длительным, осложненным течением, наряду с типичными (для экстрацеребральных ранений) психическими расстройствами, наблюдаются своеобразные астеноапатические расстройства и мнестические нарушения
(«непосредственное запоминание»), в развитии которых особое значение имеет хроническая гипоксия
(Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990). При ранениях сердца с длительным пребыванием инородного тела в сердечной мышце часто развивается паническое расстройство с ангиноподобными ощущениями, приступами выраженного страха и яркими вегетативными проявлениями (Ремезова А.С., 1951). Специфические галлюцинаторные, онирические, делириозные и аментивно-делириозные проявления имеют место при тяжелой ожоговой травме (особенно в период септикотоксемии). При ранениях конечностей течение раневого процесса более благоприятно, характеризуется преимущественно астеническими
(астеноневротическими, астеноде-прессивными) расстройствами, приобретающими относительно выраженный и стойкий характер лишь в отдельном раневом периоде
(Иутин В.Г., 1994). В ряде случаев при длительном течении раневого процесса отмечаются депрессивно-эксплозивные состояния с ощущением неуверенности в себе, чувством «вины выжившего», навязчивыми воспоминаниями о пережитом и повышенной раздражительностью (Нечипоренко В.В. и др., 1996).
265
Медицинские книги
@medknigi
В целом, наиболее выраженные и стойкие психопатологические нарушения у раненых развиваются при сочетанной и комбинированной травме, а также при наличии дополнительных (помимо ранения) экзогенных воздействий (Каменев Ю.С., 1974). Нередко при этом отмечаются психотические расстройства, из которых наиболее частым является делириозный синдром (до 5%), тогда как другие психотические синдромы (галлюцинаторно-параноидный, аментивный,
сумеречного помрачения сознания) имеют место лишь в единичных случаях. 7.3.2.3. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫХ ИЗЛУЧЕНИЙ Вследствие активного развития радиоэлектроники, радиолокации, радиорелейной и
спутниковой связи практически любой человек ежеминутно находится под влиянием электромагнитных излучений различной частоты. Чрезмерное воздействие электромагнитных излучений на организм человека может приводить к различным нарушениям психических функций. Наибольшей опасности подвержены военные специалисты, непосредственно работающие с источниками неионизиру-ющих излучений и оптическими квантовыми генераторами.
Психические расстройства при воздействии сверхвысокочастотных (СВЧ)
электромагнитных излучений. При использовании генераторов СВЧ-поля
(радиолокационных установок) ультракороткие волны СВЧ-диапазона в форме направленного пучка большой мощности оказывают наиболее сильное воздействие на ткани с высоким содержанием воды (головной и спинной мозг). СВЧ-поле обладает кумулятивными свойствами. Наибольшую опасность представляют волны СВЧ дециметрового диапазона. Различают последствия острого и хронического СВЧ-облучения.
При остром поражении (в аварийных условиях или при грубом нарушении техники безопасности) за СВЧ-облучением следуют общая слабость, недомогание,
головокружение. В последующие 3-5 дней появляются носовые кровотечения,
обмороки, повышаются температура тела и частота пульса, падает АД, нарушается сон. Через 7-10 дней состояние улучшается, и работоспособность восстанавливается.
В результате хронического воздействия СВЧ-излучения могут возникать более выраженные и стойкие психические расстройства, развивающиеся, как правило,
постепенно. В развитии таких расстройств можно выделить три стадии. Стадия неврозоподобных расстройств (начальная) проявляется жалобами астенического характера, постепенно исчезающими при полноценном отдыхе. При длительном (в
266
Медицинские книги
@medknigi
течение 2-3 лет) воздействии СВЧ-излучений (вторая стадия) наблюдают проявления уже резко выраженной, глубокой астении с явлениями слуховой и зрительной гиперестезии и эмоциональной лабильности, с нарастающим снижением памяти и работоспособности. Более сильное СВЧ-облучение вызывает
головокружение и рвоту (особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное), боли за грудиной и другие соматические нарушения. На третьей стадии отмечают еще более выраженные психические расстройства:
раздражительную слабость, стойкую бессонницу, дисфорический фон настроения,
приобретающие стойкий характер. При этом нарастают обстоятельность мышления, эмоциональная лабильность, ослабление памяти на текущие события, а
также полиморфные соматические жалобы (в частности, стенокардитические боли), приводящие к резкому снижению работоспособности.
Психические |
расстройства |
при |
воздействии |
низкочастотных |
электромагнитных излучений.Биологическое действие электромагнитного поля
(ЭМП) низкой частоты связано с генерацией в тканях токов проводимости,
наибольшей чувствительностью к которым обладает центральная нервная система
(ЦНС). Под влиянием низкочастотного ЭМП изменяются свойства потенциалзависимых ионных каналов нейронов. Воздействие ЭМП частотой 80-
150 Гц приводит к изменению функциональной активности ядер продолговатого мозга. Наиболее выраженные изменения в ЦНС отмечаются при облучении в диапазоне от 6 до 16 Гц. Основное нейрофизиологическое действие ЭМП низкой частоты - активирование дофаминовых рецепторов лимбической коры,
гипоталамуса и черной субстанции.
Длительное пребывание в ЭМП низких частот сопровождается нарушениями поведенческих реакций, снижением способности к обучению, быстрому принятию решений. Следует отметить, что качество выполнения автоматизированных действий при этом не претерпевает существенных изменений. Изменения поведенческих реакций могут коррелировать с динамикой биоэлектрической активности мозга, при этом возможно навязывание ритма ЭЭГ низкочастотной модуляцией. Нахождение в ЭМП диапазона от 10 до 50 Гц сопровождается замедлением цир-кадных ритмов. Продолжительное действие на человека ЭМП частотой 50 Гц при его напряженности более 5 кВ/м способно вызвать формирование неврозоподоб-ных расстройств с явлениями раздражительной
267
Медицинские книги
@medknigi
слабости. Пребывание в низкочастотном ЭМП напряженностью более 12 кВ/м
может представлять существенную опасность для здоровья человека.
Психические расстройства при воздействии ионизирующих излучений. В
динамике типичной (костномозговой) формы острой лучевой болезни выделяют четыре периода. Для начального периода (общей первичной реакции) характерно несколько фаз. Первой фазе (до 3-4 сут) присущи общемозговые симптомы:
головная боль, головокружение, тошнота и многократная рвота. Выраженность психических расстройств колеблется от нерезкого возбуждения до транзиторных картин помрачения сознания. Для второй фазы характерна изменчивость психических, прежде всего эмоциональных нарушений, что проявляется сменой дисфо-рических и эйфорических состояний с отсутствием критики больных к ситуации и своему состоянию («рентгеновское похмелье»). В течение третьего периода (разгара лучевой болезни), длительностью от 1 до 3 нед, отмечают выраженные разнообразные соматические и нервно-психические расстройства
(резкую слабость, головокружение, бессонницу, боли в области сердца, одышку и повышение температуры тела с ознобом). Типичны стойкие астеноадинамические нарушения. Крайне тяжелые формы проявляются оглушенностью (вплоть до сопора) и эпилептиформными припадками. В четвертом периоде (восстановления),
продолжительностью от 2-3 мес до 1,5 года, у большинства больных со средней и тяжелой степенью острой лучевой болезни выявляют стойкие церебрастенические нарушения, дезадаптационные расстройства. Психические расстройства в отдаленном периоде острой лучевой болезни отмечаются в 70% случаев и проявляются, как правило, повышенной психической истощаемостью, ослаблением памяти и эмоциональной лабильностью. В менее благоприятных случаях возможны
периодические судорожные припадки, постепенно нарастают признаки органического поражения головного мозга (вплоть до деменции).
Психопатологические симптомы хронической лучевой болезни зависят от суммарной дозы радиации и ряда других условий. На начальных стадиях, как правило, отмечается церебрастения с выраженной эмоционально-вегетативной лабильностью, а также заострение особенностей характера с формированием неврозоподоб-ных и психопатоподобных расстройств. Нередко выявляют нарушения половой сферы (ослабление либидо, импотенция), что способствует развитию вторичных психогенных расстройств. На более поздних этапах наблюдают психоорганический синдром. С диагностической точки зрения важны
268
Медицинские книги
@medknigi
специфические биохимические соматовегетативные признаки (лейкопения,
изменение картины костного мозга, гипотония и др.). В отличие от острой лучевой болезни, при хронической форме болезненные симптомы нарастают медленно.
Общая слабость, головные боли, раздражительность, расстройства сна, ослабление памяти выявляются постепенно, а на поздних этапах заболевания усиливаются и становятся более стойкими.
7.3.2.4. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ВИБРАЦИИ,
ШУМА И ИНФРАЗВУКА
Воздействие вибрации частотой 20-250 Гц приводит к стойкому спазму церебральных сосудов и вторичным нейроэндокринным расстройствам вследствие нарушения кровообращения в гипоталамусе и стволовых структурах. При этом у больных отмечаются выраженные головные боли, колебания АД, астенические и эмоциональные нарушения со склонностью к дисфории. Длительная вибрация указанной частоты вызывает развитие дегенеративных изменений в ЦНС с признаками органического поражения головного мозга и выраженной эмоциональной лабильности с частыми дисфорическими реакциями. Длительное воздействие вибрации частотой 500-3000 Гц приводит к гипоксическим расстройствам в нейронах коры головного мозга. В клинической картине также преобладают астенические расстройства с доминированием раздражительной слабости, нарушения сна, снижение работоспособности. Больные не способны эффективно осваивать новые алгоритмы профессиональной деятельности. Следует отметить, что наиболее ранние проявления «вибрационной болезни» - нервно-
мышечные расстройства: у заболевших отмечают двигательные нарушения,
возникают боли в области кистей рук, предплечий, шеи, беспокоящие в основном в ночное и вечернее время. В дальнейшем отмечают патогномоничные жалобы психосоматического характера: неприятные ощущения в области сердца,
затрудненный выдох, боли в проекции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки и т.д. Неприятные соматические ощущения определяют ипохондризацию больных.
Психические расстройства при воздействии шума и инфразвука. Характер функциональных и структурных нарушений головного мозга под действием шума и инфразвука в основном определяется интенсивностью и продолжительностью патогенного фактора. Эксплуатация промышленных установок, создающих инфразвуковые колебания, превышающие 70-80 дБ, может приводить к выраженным расстройствам функций ЦНС, а с уровнем интенсивности более 150
269
Медицинские книги
@medknigi