5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Natsionalnoe_rukovodstvo_Psikhiatria

военное время, причины и условия их возникновения, методы лечения и профилактики, разрабатывающий проблемы организации психиатрической помощи военнослужащим, а также критерии военно-врачебной экспертизы (ВВЭ) при их медицинском освидетельствовании.

7.3.1. Организация психиатрической помощи военнослужащим Специфические условия военной службы в значительной степени могут быть

приравнены к экстремальным, так как к морально-психологическому состоянию военнослужащих предъявляются повышенные требования (изменение привычно-

го ритма жизни, разлука с близкими, уставной распорядок, регламентированный режим поведения, повышенная ответственность, определенные бытовые неудобства, специфические климатогеографические условия службы, различные профессиональные вредности и т.п.) в рамках достаточно узкого диапазона социально-приемлемого психического реагирования.

В структуре психической патологии у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, невротические и личностные расстройства являются ведущими

(Куликов В.В., Русанов С.Н., 2007). Доля первых в общей структуре психической заболеваемости, как правило, составляет 30-35%, вторых - 20-25%. В последние годы отмечается некоторое увеличение доли органических, включая симптоматические, психических расстройств. Аддиктивные расстройства, хотя и занимают относительно небольшую долю в общей структуре психической патологии среди данной категории военнослужащих, остаются в течение последних лет на относительно стабильном уровне. У военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства также относятся к числу наиболее распространенных и достигают 40-

50% от всех психических нарушений. Второй по распространенности является аддиктивная патология - 20-25% (Марченко А.А., 2009; Шамрей В.К., 2014). В

последние годы, впрочем, активное внедрение системы «барьерных» мероприятий

(при комплектовании войск) и постоянного мониторинга психического здоровья военнослужащих (на различных этапах прохождения военной службы) позволило улучшить наркологическую ситуацию в армии и на флоте.

Поскольку качество профессиональной деятельности военнослужащих находится в прямой зависимости от уровня их психического здоровья, его сохранение и укрепление является важным направлением в работе военно-медицинской службы.

Медицинские книги

@medknigi

психопрофилактических мероприятий и все виды лечебно-диагностической и экспертной работы.

В настоящее время в Вооруженных Силах РФ выстроена стройная и достаточно эффективная система психопрофилактических мероприятий в войсках, в том числе непосредственно в войсковом звене. Так, приказ Министра обороны РФ от 2014 г. № 533 предусматривает включение в состав войск, дислоцированных за пределами Российской Федерации, соединений, учебных центров групп медико-

психологического сопровождения (по штату: начальник - врач-психиатр (военнослужащий), медицинский психолог и фельдшер-лаборант) с возложением на данные группы функций по медико-психологическому сопровождению учебно-

боевой и военно-профессиональной деятельности военнослужащих. В состав центральных военных госпиталей и их филиалов, окружных (флотских) военных госпиталей и их филиалов (с учетом территориального принципа медицинского обеспечения) введены кабинеты медико-психологической коррекции (по штату: начальник кабинета - врач-психиатр (военнослужащий), медицинский психолог, фельдшер-лаборант, водитель) с возложением на них функций по организации всего комплекса психопрофилактических мероприятий в войсках.

В военных поликлиниках и поликлинических отделениях военных госпиталей (госпиталей флота) организовано оказание амбулаторно-поликлинической помощи врачами-специалистами в наркологическом, психотерапевтическом и психиатрическом кабинетах. Оказание стационарной психиатрической помощи организовано в психиатрических отделениях окружных (флотских) военных госпиталей, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, а также клинике психиатрии Военно-

медицинской академии им. С.М. Кирова.

7.3.1.1. ЗАДАЧИ ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ, ЛЕЧЕБНО-

ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ Задачи психопрофилактической, лечебно-диагностической и экспертной работы в Вооруженных Силах можно сформулировать следующим образом.

1.Своевременное выявление лиц с нервно-психической патологией, нуждающихся в динамическом врачебном наблюдении, амбулаторном или стационарном обследовании (лечении).

2.Организация консультативной помощи у врача-психиатра (психиатра-нарколога) военнослужащих, нуждающихся в оказании психиатрической помощи, с проведением, при необходимости, квалифицированного амбулаторного или специализированного стационарного лечения в полном объеме.

241

Медицинские книги

@medknigi

3.Медико-психологическая коррекция и реабилитация лиц, принимавших участие в боевых действиях и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

4.Проведение военно-врачебной и судебно-психиатрической экспертиз.

5.Анализ заболеваемости, увольняемости и трудопотерь военнослужащих, ведение медицинской и отчетной документации.

6.Научная разработка проблем военной психиатрии мирного и военного времени.

Выполнение этих задач возлагается на войсковую медицинскую службу (врачей воинских частей), нештатных психиатров гарнизона, группы психического здоровья соединений, учебных центров и штатных специалистов (психиатров окружных (флотских) и центральных военных госпиталей, поликлиник, кабинетов -

психиатрических, психотерапевтических, медико-психологической коррекции).

Мероприятия по организации и проведению психогигиенической и психопрофилактической работы в частях и соединениях осуществляются в соответствии с требованиями общевоинских уставов, приказов и директив Министра обороны РФ, других руководящих документов. Они являются составной частью работы командиров, их заместителей по работе с личным составом,

медицинской службы, органов службы войск и безопасности военной службы.

Деятельность должностных лиц при этом должна носить комплексный и преемственный характер. Координация деятельности и контроль за организацией работы должностных лиц и органов военного управления по сохранению и укреплению психического здоровья военнослужащих осуществляютсякомиссиями по безопасности военной службы.

Приоритет в организации и проведении психогигиенических мероприятий, анализ их эффективности принадлежат офицерам по работе с личным составом, тогда как организация и осуществление психопрофилактических мероприятий возложены преимущественно на медицинскую службу. Основная роль в этой работе отводится кабинетам медико-психологической коррекции окружных (флотских) госпиталей,

группам медико-психологического сопровождения соединений и учебных центров,

медицинской службе частей.

Войсковые врачи должны обладать необходимыми знаниями в области военной психиатрии. Важное значение в их работе имеет выявление и учет военнослужащих с нервно-психической неустойчивостью (НПН) (групп динамического наблюдения). Для этого используются данные медицинских обследований:

первичных (проводимых в частях немедленно по прибытии пополнения),

очередных (проводимых дважды в год перед началом зимнего и летнего периодов

242

Медицинские книги

@medknigi

обучения) и контрольных (проводимых в порядке динамического наблюдения за лицами, состоящими на специальном учете). При этом врач части особое внимание должен уделять следующим категориям военнослужащих: склонным к употреблению алкоголя, наркотических и других ПАВ; отстающим в боевой подготовке; социаль-

но и педагогически запущенным лицам, а также лицам, с трудом адаптирующимся к военной службе; военнослужащим, склонным к девиантным формам поведения,

перенесшим закрытую ЧМТ, нейроинфекции (менингит, энцефалит) или другие заболевания головного мозга.

Такой индивидуальный подход позволяет разрабатывать конкретные лечебно-

профилактические мероприятия. Результаты медицинских обследований и анализ состояния психического здоровья военнослужащих, состоящих на специальном учете, врач части (корабля) доводит до сведения командиров. Подобная информация является основой для выработки мер организационного и медицинского характера, осуществляемых совместными усилиями медицинской службы и командования. Методическую и консультативную помощь врачу части оказывают нештатные психиатры (психоневрологи) гарнизона и штатные специалисты-психиатры окружного (флотского) или гарнизонного военного госпиталя, групп медико-психологического сопровождения, кабинетов медико-

психологической коррекции.

Врач части направляет военнослужащего с психическими расстройствами на консультацию психиатра или стационарное лечение с разрешения командира части.

Вместе с направлением представляются служебная и медицинская характеристики,

другие медицинские и характеризующие документы. В медицинской характеристике обязательно отражается наличие психических нарушений,

приводятся факты болезненных высказываний и нарушений поведения. В

заключении характеристики должны быть указаны предварительный диагноз и цель направления на консультацию или стационарное лечение.

При направлении на обследование (лечение) офицеров в необходимых случаях должно быть оформлено направление на ВВЭ, а в служебной характеристике отражены сведения о влиянии состояния здоровья на исполнение обязанностей военной службы по занимаемой должности, а также мнение командования о целесообразности сохранения офицера на военной службе. При необходимости представляется справка о травме лиц, получивших в период прохождения военной службы увечье (ранение, травмы, контузии).

243

Медицинские книги

@medknigi

7.3.1.2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ НЕУСТОЙЧИВОСТЬЮ НПН не является психическим расстройством. Под НПН понимается наличие у

военнослужащего факторов риска развития психических расстройств в условиях повышенного психоэмоционального напряжения.

Военнослужащие с НПН разделяются на три основные группы:

1) лица, у которых при врачебном осмотре выявлены предрасполагающие к развитию психических расстройств личностные факторы (эмоционально-

вегетативная неустойчивость, акцентуация характера, психический инфантилизм,

пограничная умственная отсталость и т.д.);

2) лица с неблагоприятными анамнестическими данными о наследственной

отягощенности психическими заболеваниями, искаженных типах семейного воспитания, плохой успеваемости в школе, социально-педагогической запущенности, отклоняющихся формах поведения, признаках невропатии (энуреза,

снохожде-ний, сноговорений, нарушений сна, гиперактивности и т.д.),

перенесенных психических и поведенческих расстройствах, заболеваниях и травмах головного мозга; склонные к злоупотреблению алкоголем, эпизодическому употреблению наркотических средств и психотропных веществ (НСПВ) до военной службы;

3) военнослужащие, испытывающие трудности в овладении специальностью,

неудовлетворительно выполняющие свои служебные обязанности, а также лица с

низкой нервно-психической устойчивостью (IV группа по результатам професси-

онально-психологического отбора при наличии признаков социально-

психологической дезадаптации).

Основные проявления НПН у военнослужащих представлены в табл. 7.4.

Таблица 7.4. Основные формы проявления и характерные признаки нервно-

психической неустойчивости

Медицинские книги

@medknigi

Медицинские книги

@medknigi

адаптации при некоторых видах военного труда и учебно-боевой деятельности может отмечаться психоэмоциональное напряжение, которое вызывает тревожность, неуверенность,

различные опасения, ожидание неудач, что в конечном счете ведет к снижению бое- и работоспособности. Профилактика такого рода состояний предполагает рациональное построение системы учебных тренировок с учетом объема и содержания заданий, своевременное оказание необходимой медицинской помощи.

В ряде случаев целесообразно предоставление отдыха, назначение общеукрепляющих средств, витаминов, реже - медикаментозной терапии.

Выявление лиц с НПН является составной частью работы командиров, офицеров по работе с личным составом, психологов и врачей по изучению индивидуально-

психологических особенностей личного состава, сохранению и укреплению психического здоровья военнослужащих.

Мероприятия по выявлению военнослужащих с НПН проводятся на протяжении всего периода военной службы. Опыт показывает, что основная часть военнослужащих с НПН и психическими расстройствами (до 80%) выявляется в первые 1-3 мес после поступления на военную службу, остальные 20% - в процессе дальнейшего ее прохождения.

На этапе подготовки к обследованию молодого пополнения составляется «План мероприятий по проведению углубленного медицинского обследования молодого пополнения», в котором предусматривается, кроме прочего, проведение психопрофилактического обследования вновь прибывших военнослужащих. После прибытия молодого пополнения осуществляются:

•контроль условий размещения, качества питания и соблюдения норм вещевого довольствия военнослужащих;

•проведение еженедельных телесных осмотров военнослужащих (для выявления фактов неуставных форм взаимоотношений между военнослужащими, случаев употребления алкоголя, НСПВ, следов суицидальных попыток);

•изучение карт профессионального психологического отбора и других медицинских документов призывников;

•направление, при необходимости, запросов в военкоматы, органы МВД,

медицинские учреждения для уточнения анамнестических данных о состоянии психического здоровья призывника и его поведения;

• проведение внезапных (выборочных) освидетельствований на предмет выявления факта употребления алкоголя, НСПВ;

246

Медицинские книги

@medknigi

•выделение группы военнослужащих, нуждающихся в диспансерном динамическом наблюдении в связи с явлениями НПН, а при необходимости (наличии показаний) - в осмотре врачом-психиатром;

•анализ результатов медицинского обследования, подготовка и представление командиру части отчета об этой работе;

•участие в заседаниях комиссии по безопасности военной службы с обсуждением результатов медицинского обследования молодого пополнения и выработкой рекомендаций по распределению военнослужащих по подразделениям и военно-

учетным специальностям, контроль за их исполнением;

• доклад врача части об итогах медицинского обследования молодого пополнения на заседании комиссии по безопасности военной службы и представление соответствующего рапорта командиру части.

Все выявленные военнослужащие с НПН направляются на консультацию к врачу-

психиатру для исключения психического расстройства с предоставлением служебных характеристик, в которых подробно, в виде конкретных фактов, излагаются: результаты изучения командиром подразделения их деловых и морально-психологических качеств; особенности характера, поведения, взаимоотношений в коллективе; нарушения воинской дисциплины; наблюдавшиеся отклонения в психическом состоянии.

В случае отсутствия психического заболевания военнослужащим с НПН осуществляется диспансерное динамическое наблюдение врачом части в форме ежемесячных осмотров. Одновременно специалистом-психологом совместно с офицерами по работе с личным составом осуществляется индивидуальная программа психологической коррекции. В случае удовлетворительной адаптации к условиям военной службы военнослужащий снимается с динамического наблюдения, о чем делается соответствующая запись в медицинской книжке и Журнале учета психопрофилактических мероприятий.

7.3.1.3. ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ В ВОЙСКАХ Профилактика суицидального поведения в Вооруженных Силах РФ

регламентируется приказами и директивами Министра обороны РФ, другими руководящими документами, основными из которых являются приказы Минобороны России 2014 г. № 533 («О системе работы должностных лиц и органов военного управления по сохранению и укреплению психического здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации»), 2013 г. № 573 («О

247

Медицинские книги

@medknigi

развитии психологической службы Вооруженных Сил Российской Федерации»), 2011 г. № 800 («Об утверждении Руководства по диспансеризации военнослужащих в Вооруженных Силах Российской Федерации»), 2000 г. № 50 («Об утверждении Руководства по профессиональному психологическому отбору в Вооруженных Силах Российской Федерации») и директивы Минобороны России 1997 г. № Д-5 («О работе по охране здоровья личного состава Вооруженных сил Российской Федерации»), 1996 г. № Д-18 («О мерах по предотвращению самоубийств в Вооруженных Силах Российской Федерации»).

В соответствии с данными руководящими документами ведущую роль в деле профилактики суицидального поведения среди военнослужащих играют командиры частей (подразделений), а также офицеры по работе с личным составом, на которых возложено проведение мероприятий, направленных на повышение психологической устойчивости личного состава, выявление лиц, предрасположенных к суицидам, работа по расследованию и определению причин совершенного самоубийства. В войсковых частях меры по предотвращению самоубийств необходимо проводить по трем основным направлениям: мероприятия психолого-педагогического, служебно-правового и собственно медицинского характера.

Мероприятия психолого-педагогического характера включают в себя:

• выработку положительных установок у военнослужащих по отношению к военной специальности, направление основных усилий на сохранение и укрепление психического здоровья военнослужащих, создание здорового морально-

психологического климата и психологической поддержки в подразделении;

•установление индивидуального контроля должностных лиц за военнослужащими с признаками НПН, отстающими в усвоении военной специальности и физическом развитии, прибывшими для прохождения службы из неблагополучных семей;

•обеспечение постепенности психоэмоциональных нагрузок при освоении военной специальности, дифференцированной подачи материала с учетом индивидуальных психологических особенностей каждого из обучающихся;

•внесение в план боевой и специальной подготовки мероприятий по повышению психической устойчивости личного состава (психологическому тренингу военнослужащих);

•контроль за строгим выполнением распорядка дня, соблюдением режима труда и отдыха, сбалансированным соотношением умственных и физических нагрузок.

Мероприятия служебно-правового характера предусматривают:

248

Медицинские книги

@medknigi

•расследование (в соответствии с УПК РФ) всех случаев неуставных взаимоотношений среди военнослужащих, а также их сокрытия, независимо от тяжести и наступившего исхода;

•расследование в административном порядке всех видов суицидальных попыток с последующим возбуждением уголовного дела при наличии признаков неуставных форм отношений между военнослужащими;

•активная пропаганда правовых знаний;

•контроль за выполнением законов и соблюдением положений уставов всеми категориями военнослужащих.

Несмотря на то что к сфере непосредственной ответственности командиров (начальников) подразделений относятся мероприятия психолого-педагогического и служебно-правового характера, для предупреждения суицидов имеет существенное значение взаимодействие с медицинской службой.

характера предполагают:

•выявление наследственных и индивидуально-личностных факторов суицидального поведения с последующим выделением «группы риска»;

•изучение условий труда и быта военнослужащих для установления факторов, отрицательно влияющих на их психическое здоровье;

•проведение динамического наблюдения за военнослужащими «группы риска» с целью обнаружения возможных предпосылок конфликтов, провоцирующих суицидальное поведение;

•своевременное распознавание и устранение состояний, несущих потенциальную угрозу самоубийства, в том числе предболезненных форм психической дезадаптации;

•проведение индивидуальных психокоррекционных мероприятий в отношении лиц, ранее совершавших суицидальные попытки.

7.3.1.4. ПРОФИЛАКТИКА АДДИКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

В Вооруженных Силах РФ в соответствии с ранее указанными руководящими документами, а также приказом Минобороны России 2008 г. № 105 («О совершенствовании работы органов военного управления по противодействию незаконному потреблению наркотических средств и психотропных веществ и их незаконному обороту в Вооруженных Силах РФ») и директивой Минобороны России 2000 г. № Д-32 («О неотложных мерах по противодействию

249

Медицинские книги

@medknigi