5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Natsionalnoe_rukovodstvo_Psikhiatria
.pdfчетка; в восприятии событий образуются пробелы, которые люди склонны устранять посредством логических рассуждений на основе либо собственного опыта, либо имеющихся стереотипов. Способность правильно воспроизводить события, полнота и точность отражения фактов действительности зависят также от глубины их осмысленности при восприятии, понимания их сущности: человек достаточно точно способен воспроизвести из воспринятого лишь то, что он сумел осмыслить, знакомый осмысленный материал вспоминается намного легче.
Однако сохранность способности правильно воспринимать обстоятельства правонарушения еще не означает наличия способности давать показания. На способность воспроизводить события оказывает влияние сформированность механизмов запоминания, удержания и воспроизведения информации,
особенности, связанные с ее переработкой и хранением, уровень развития речи,
мышления и другие индивидуально-психологические свойства подэкспертного.
Если восприятие происходит однократно, воспроизведение практически всегда многократно. Поэтому возможность реализации способности давать показания оценивается относительно не одного момента, а на протяжении всей судебно-след-
ственной ситуации, т.е. проводятся ретроспективная, презентальная и даже прогностическая оценки способности воспроизводить воспринятые события.
Необходимо также помнить, что воспроизведение иногда определяется не собственным целе-полаганием, а целью, поставленной извне, которая может расходиться с мотивацией самого подэкспертного. Поэтому юридический критерий способности давать показания включает выражение «давать показания» (ст. 196
УПК РФ), а не «давать правильные показания», что существенно искажало бы рамки экспертных задач. Последние не имеют отношения к достоверности показаний, нацелены на оценку принципиальной возможности адекватного восприятия, запоминания и воспроизведения информации, имеющей значение для уголовного дела. Человек, способный давать правильные показания, тем не менее может сообщать сведения, не соответствующие действительности. Причиной этого могут служить обстоятельства, выявление которых выходит за пределы специальных познаний эксперта, - заведомая ложь, добросовестное заблуждение.
Поэтому достоверность, соответствие действительности показаний устанавливают судебные и следственные органы.
«Беспомощное состояние» является еще одним важным правовым понятием,
которое рассматривается в ряде случаев либо как особый признак состава
210
Медицинские книги
@medknigi
преступления, либо как обстоятельство, отягчающее ответственность. Предмет и специфика экспертизы по определению беспомощного состояния заданы поста-
новлением Пленума Верховного Суда Российской Федерации №11 от 15.06.2004 г. «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьями 131 и 132 Уголовного кодекса Российской Федерации», где указано, что «изнасилование (ст. 131 УК РФ) и насильственные действия сексуального характера (ст. 132 УК РФ) следует признавать совершенными с использованием беспомощного состояния потерпевшего лица в тех случаях, когда оно в силу своего физического или психического состояния (слабоумие или другое психическое расстройство, физические недостатки, иное болезненное либо бессознательное состояние, малолетний или престарелый возраст и т.п.) не могло понимать характер и значение совершаемых с ним действий либо оказать сопротивление виновному лицу». Здесь же указывается, что при решении вопроса о том, является ли состояние потерпевшего беспомощным, суд должен исходить из имеющихся доказательств по делу, «включая соответствующее заключение эксперта, когда для установления психического или физического состояния потерпевшего проведение экспертизы является необходимым».
В определении юридического критерия беспомощного состояния имеются два компонента, характеризующие его структуру:интеллектуальный (неспособность понимать характер и значение совершаемых действий) и волевой (неспособность оказывать сопротивление). Наличие любого из этих компонентов оказывается достаточным основанием для констатации психической беспомощности, поскольку свидетельствует о нарушенной способности к формированию поведения, обозначенного М.М. Коченовым (1980) как «последовательно адекватного ситуации». Он предложил следующие показатели сохранности интеллектуального критерия: осознание угрожающего характера ситуации на ранних этапах ее развития; правильное понимание нравственно-этической стороны происходящего; способность в дальнейшем рационализировать случившееся и свое собственное поведение.
Ю.Л. Метелица (1988) предлагал при оценке беспомощного состояния исходить из четырех уровней понимания (осмысленного восприятия внешней стороны юридически значимых событий; их фактической стороны; социального значения криминальных событий; их социального значения на уровне личностного смысла). При этом для констатации беспомощности достаточно нарушения понимания на одном из этих уровней.
211
Медицинские книги
@medknigi
Особое значение придается каждой из составляющих интеллектуальный критерий категорий. Так, под пониманием характерадействий виновного подразумевается информационная составляющая - правильное отражение их внешней стороны,
фактического содержания обстоятельств происходящего. Под пониманием значения - смысловой аспект отражения этих действий в сознании -
отношение этих действий к морально-этическим и правовым нормам, отношение своих мотивов и целей к мотивам и целям действий преступника, отношение последствий совершаемых действий к собственному будущему.
Способность потерпевших понимать значение совершаемых с ними противоправных действий зависит и от многих психологических факторов,
взаимодействующих с особенностями криминальной ситуации. Ведущими из них являются: 1) уровень психического развития и 2) эмоциональное состояние потерпевшего (аффект страха с частичным сужением сознания и дезорганизацией волевой регуляции поведения), что снижает возможность осознания происходящего, понимание смысла собственных поступков и поведения обвиняемого (Сафуанов Ф.С., 1998). Сочетание возрастного, психопатологического или личностного факторов в каждом конкретном случае может быть разным, в
некоторых вклад одного из них может оказаться преобладающим.
К показателям возможности оказывать сопротивление относятся сохранность целенаправленности поведения, устойчивость к внешним воздействиям, отсутствие психического (эмоционального) состояния, способного оказывать асте-низирующее и тормозящее влияние. Ю.Л. Метелица (1990) выделял следующие значимые нарушения волевых процессов: а) выраженное снижение спонтанности поведения в виде торпидности, вялости, аспонтанности; б) выраженная импульсивность и расторможенность влечений (встречающиеся, например, при неглубоких степенях умственной отсталости); в) патологически повышенные внушаемость и подчиняемость.
Определение степени тяжести вреда здоровью, повлекшего психическое
расстройство (ПППР), приобретает юридическое значение в свете квалификации характера и тяжести совершенного преступления.
Статья 111 УК РФ имеет на этот счет формулировку: «Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью... а также причинение иного вреда здоровью, опасного для жизни или вызвавшего расстройство здоровья, соединенное со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть или заведомо для виновного полной утратой профессиональной трудоспособности, либо
212
Медицинские книги
@medknigi
повлекшее за собой прерывание беременности, психическое расстройство,
заболевание наркоманией, токсикоманией».
В тех статьях УК РФ, где говорится о вреде здоровью меньшей тяжести (например,
в ст. 112, 115), психическое расстройство не фигурирует. При буквальном толковании формулировок Кодекса всякое психическое расстройство в этом плане самодостаточно и автоматически делает уголовно наказуемый вред здоровью тяжким. Между тем, это противоречит данным современной психиатрии, где под психическим расстройством понимается любое по глубине и продолжительности поражение психики - от наиболее тяжелых до самых незначительных, от хронических до кратковременных состояний.
Система экспертной оценки тяжести «вреда здоровью от ПППР» нацелена на выявление широкого круга психических расстройств экзогенной природы,
имеющих прямую причинно-следственную связь с совершенным насилием. К
таковым относятся последствия полученных в криминальной ситуации ЧМТ с различной клиникой и динамикой травматической болезни головного мозга и психогенные психические расстройства в виде: а) острой реакции на стресс с дезорганизацией психической деятельности и нарушением прогностических функций, когда потерпевшие, в силу возникших суицидоопасных состояний, могут совершать аутоагрес-сивные действия с тяжелыми последствиями для своего здоровья; б) различного рода психогенно обусловленных психических нарушений в рамках посттравматических стрессовых синдромов и расстройств адаптации.
Психическое расстройство, находящееся в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью потерпевшему, согласно существующим научным представлениям, в принципе может отвечать квалифицирующим признакам всех степеней тяжести вреда здоровью. При разработке квалифицирующих признаков
(юридического критерия) к каждой степени тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства и медицинских критериев к ним следует учитывать, что в отношении потерпевших с психическими расстройствами равноценным аналогом критерия «утраты общей трудоспособности» может рассматриваться критерий
«дезадаптации». Под дезадаптацией можно понимать возникающие вследствие психического расстройства нарушения личностного функционирования в разных сферах жизнедеятельности: социальной в узком смысле слова (межличностное взаимодействие), семейной, сексуальной, трудовой (у взрослых), школьной (у
малолетних/несовершеннолетних). При разных психических расстройствах
213
Медицинские книги
@medknigi
может наблюдаться от одного до нескольких вариантов нарушений этих сфер,
определяя разные совокупности видов дезадаптации.
Параметры длительности в этом случае могут быть идентичны используемым в судебной медицине для иных видов повреждений: временной считается дезадаптация, длящаяся менее 120 дней. Она может быть кратковременной - менее
3 нед и длительной временной - более 3 нед и менее 120 дней. По длительности временной дезадаптации становится возможным оценивать длительность расстройства здоровья. В случае кратковременной дезадаптации вследствие психического расстройства устанавливается легкий вред здоровью. Два варианта длительной временной дезадаптации дифференцируют медицинские критерии в отношении средней тяжести и легкого вреда здоровью. Стойкой считается дезадаптация, длящаяся не менее 120 дней. Стойкая дезадаптация не подразумевает необратимости нарушений и предполагает дифференциацию уже по трем степеням выраженности. Длительное существование психопатологической симптоматики не исключает оценку вреда здоровью как легкого в случае кратковременной (менее 3
нед) дезадаптации вследствие психического расстройства. Отсутствие дезадаптации позволяет расценить расстройство как не причинившее вред здоровью человека.
7.2.2. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе
Недееспособность (ст. 29 ГК РФ). В современных условиях отмечается особое внимание к правам человека, в том числе лиц с психическими расстройствами, в
отношении которых судом решается вопрос о признании их недееспособными.
Воспользоваться своими правами возможно при условии свободного волеизъявления, не ограниченного болезненными нарушениями психической деятельности, при определенной психической сохранности личности. Исходя из этого, законодатель в качестве условия, при котором возможна разумная правовая деятельность, определяет психическое состояние лица, позволяющее понимать значение своих действий и руководить ими.
Гражданский кодекс закрепляет равную для всех граждан правоспособность (ст. 17
ГК РФ). Это означает, что все граждане обладают равной возможностью иметь гражданские права и нести обязанности, независимо от их возраста, психического или физического состояния, а также способности самостоятельно приобретать субъективные права и осуществлять их. Способом осуществления правоспособности является дееспособность. Как очевидно из ст. 21 ГК РФ,
214
Медицинские книги
@medknigi
дееспособность гражданина представляет собой способность своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность) и возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия. Значимость дееспособности как своеобразного субъективного права определяется тем, что юридически обеспечивает свободу, «суверенитет» и активное участие личности в реализации своих имущественных прав, в первую очередь права собственности, а также личных неимущественных прав. Таким образом, дееспособность есть предоставленная гражданам законом возможность реализации своей правоспособности собственными действиями. Эта возможность не может быть одинаковой для всех, она имеет определенные ограничения. Для того чтобы осуществлять свои права собственными действиями, нужно разумно рассуждать, понимать смысл норм права, сознавать последствия своих действий, иметь жизненный опыт. Указанные качества зависят от возраста граждан, их психического здоровья.
Статья 29 ГК РФ регламентирует основания признания гражданина недееспособным. Согласно данной статье, гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека. От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает его опекун, учитывая мнение такого гражданина, а при невозможности установления его мнения - с учетом информации о его предпочтениях, полученной от родителей такого гражданина, его прежних опекунов, иных лиц, оказывающих такому гражданину услуги и добросовестно исполнявших свои обязанности. При развитии способности гражданина, который был признан недееспособным, понимать значение своих действий или руководить ими лишь при помощи других лиц суд признает такого гражданина ограниченно дееспособным в соответствии с п. 2 ст. 30 ГК РФ. При восстановлении способности гражданина, который был признан недееспособным, понимать значение своих действий или руководить ими суд признает его дееспособным. На основании решения суда отменяется установленная над гражданином опека и в случае признания гражданина ограниченно дееспособным устанавливается попечительство (изменения внесены Федеральным законом от 30.12.2012 г. № 302-
ФЗ).
215
Медицинские книги
@medknigi
Признание гражданина недееспособным неизбежно сопряжено с принудительным изменением его правового статуса и ограничением имущественных, семейных,
трудовых, избирательных прав, права на медицинское вмешательство на основании добровольного информированного согласия. В настоящее время государственная политика направлена на ужесточение критериев, необходимых для признания гражданина недееспособным, на максимальное сохранение прав граждан,
страдающих психическими расстройствами, на автономию.
Согласно данным А.Р. Мохонько и соавт. (2016), с 2009 г. в Российской Федерации отмечается тенденция к уменьшению количества как тех лиц, в отношении которых решается вопрос о лишении их дееспособности, так и тех, в отношении которых при судебной экспертизе выносится заключение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими. Так, если в 2009 г. экспертиза по данному поводу проводилась в отношении 38 403 лиц, из которых 85,6% были признаны недееспособными, то в 2015 г. освидетельствовано было 32 808 человек,
из которых недееспособными были признаны 91,8%.
При решении вопроса о лишении гражданина дееспособности проведение СПЭ обязательно, так как именно психическое расстройство является обязательным условием признания гражданина недееспособным (ст. 283 ГПК РФ). Судебно-
психиатрическая экспертиза в этих случаях решает вопрос о соотношении психического расстройства гражданина (медицинский критерий) и его способности понимать значение своих действий и руководить ими (юридический критерий).
Другими словами, целью СПЭ при решении вопроса о признании гражданина недееспособным является определение психического расстройства, его тяжести и выраженности, которое лишает его способности к целенаправленному осознанному поведению.
Медицинский критерий недееспособности формулируется обобщенно как психическое расстройство, и оценка его осуществляется в прогностическом аспекте. При оценке юридического критерия учитываются его составляющие:интеллектуальный (неспособность понимать значение своих действий, т.е. неспособность к адекватному осмыслению ситуации, нарушение сохранности мнестических и критических функций) и волевой (неспособность руководить своими действиями, т.е. неспособность к волевому, целенаправленному регулированию своего поведения) компоненты.
216
Медицинские книги
@medknigi
При этом при экспертном исследовании необходим учет всей совокупности клинических, психологических, психогенных и социальных факторов, влияющих на состояние подэкспертного и прогноз его расстройства.
Федеральным законом № 302-ФЗ от 30.12.2012 г. внесены изменения в ст. 29, 30 ГК РФ, определившие новую правовую категорию ограниченной дееспособности вследствие психического расстройства, имеющую значительно менее ограничительный характер по отношению к тотальной недееспособности. Согласно действующей с 01.03.2015 г. редакции ч. 2 ст. 30, гражданин, «который вследствие психического расстройства может понимать значение своих действий или руководить ими лишь при помощи других лиц, может быть ограничен судом в дееспособности». При этом ограничение гражданских прав лиц, признанных ограниченно дееспособными, касается лишь имущественного права, а именно возможности самостоятельного совершения крупных имущественных сделок и не затрагивает иных сфер гражданско-правовой деятельности субъекта. Данные изменения законодательства в полной мере отражают основные международные принципы защиты права граждан, страдающих психическим расстройством, на самостоятельный выбор и личную автономию в той степени, в которой это возможно.
Согласно Федеральному закону от 06.04.2011 г. № 67-ФЗ «О внесении изменений в Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации» предусмотрено расширение прав лиц, признаваемых недееспособными. В соответствии с новой редакцией ст. 284 ГПК РФ гражданин, в отношении которого рассматривается дело о признании его недееспособным, должен быть вызван в судебное заседание, «если его присутствие в судебном заседании не создает опасности для его жизни или здоровья либо для жизни и здоровья окружающих, для предоставления ему судом возможности изложить свою позицию лично либо через выбранных им представителей»; «в случае, если личное участие гражданина в проводимом в помещении суда судебном заседании по делу о признании гражданина недееспособным создает опасность для его жизни или здоровья либо для жизни и здоровья окружающих, данное дело рассматривается судом по месту нахождения гражданина, в том числе в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, или стационарной организации социального обслуживания, предназначенной для лиц, страдающих психическими расстройствами, с участием самого гражданина».
217
Медицинские книги
@medknigi
Таким образом, законодатель вводит в гражданский процесс новое правовое понятие «опасность для жизни и здоровья самого гражданина либо для жизни и здоровья окружающих».
В качестве значимых клинических состояний, при которых присутствие гражданина в проводимом в здании суда судебном заседании представляет опасность для его жизни и здоровья, для жизни и здоровья окружающих, можно выделить следующие:
•тяжелые формы умственной отсталости при наличии сопутствующих поведенческих расстройств в форме гипердинамического варианта психомоторных и речевых нарушений;
•психические расстройства, сопровождающиеся тяжелыми соматоневроло-
гическими нарушениями с опасностью ухудшения состояния; и актуальные галлюцинаторно-бредовые состояния с высокой вероятностью агрессивных действий;
• исходные состояния при шизофрении с глубоким дефектом (отсутствие осознанного речевого контакта, глубокое апатико-абулическое состояние без упорядоченной поведенческой активности вне постели, кататонические состояния с речевым и психомоторным возбуждением, двигательными стереотипиями,
негативистическими, импульсивными агрессивными действиями;
•психические расстройства с высоким риском ситуативных и импульсивных агрессивных действий;
•психические расстройства с высоким риском импульсивных и брутальных эмоциональных реакций деструктивного характера (злоба, гнев).
Способность лица понимать значение своих действий и руководить ими при
совершении сделок (ст. 177 ГК РФ). На протяжении последних десятилетий отмечается рост числа судебно-психиатрических экспертиз в гражданских делах по признанию сделки купли-продажи, дарения, оформления ренты недействительной
(Мохонько А.Р., Щукина Е.Я., 2004; Секераж Т.Н., 2004; Мохонько А.Р.,
Муганцева Л.А., 2008, 2009). Правовые основания признания сделки недействительной закреплены в ГК РФ, в том числе в ст. 177. Согласно данной статье, сделка, совершенная гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признана судом недействительной. В этой статье не сформулирован медицинский критерий, оценки требует лишь состояние в момент заключения сделки. Это предполагает более
218
Медицинские книги
@medknigi
широкий круг исследования, включающий изучение не только психического, но и психологического или какого-либо иного состояния в момент совершения сделки.
Предметом СПЭ по делам о признании сделки недействительной является оценка психического состояния лица на момент ее совершения с учетом совокупности клинических, личностных, социальных и соматогенных факторов. В задачи экспертизы входит также определение влияния психического расстройства на способность лица понимать значение своих действий и руководить ими в момент заключения сделки.
Сделкоспособность отличается от правовой категории дееспособности двумя существенными особенностями: во-первых, она имеет в виду способность лица понимать значение своих действий и руководить ими на определенном ограниченном отрезке времени; во-вторых, сделкоспособность относится к определенному конкретному гражданскому акту - совершению сделки и в этом смысле сравнима с понятием вменяемости в уголовном процессе. Особенности экспертной оценки в этом случае следующие: при экспертизе дееспособности оценивается психическое состояние лица с учетом динамики на будущее время;
при экспертизе по поводу действительности уже совершенной сделки проводится ретроспективная оценка психического состояния лица на период совершения сделки. Релевантными недееспособности являются выраженные малообратимые хронические психические расстройства, между тем при решении вопроса о способности лица понимать значение своих действий и руководить ими во время заключения сделки важны также преходящие и умеренно выраженные расстройства, влияние которых на сделкоспособность опосредуется через ситуационные и личностные факторы. При этом ограниченная дееспособность в настоящее время может быть соотносима с прогностической оценкой сделкоспособности гражданина с учетом имеющегося у него психического расстройства. Признание сделки недействительной связано с нарушением свободного волеизъявления. Порок воли расценивается как возникшее у субъекта гражданско-правовых отношений нарушение способности к свободному выражению своего подлинного желания, намерения (осознанной цели) на установление, изменение или прекращение определенного права. Предметом экспертизы порока воли является установление способности субъекта гражданско-
правовых отношений в период совершения сделки свободно и осознанно определять цель и принимать решение по ее достижению, влекущее изменение его прав
219
Медицинские книги
@medknigi