5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Natsionalnoe_rukovodstvo_Psikhiatria

существенно более безопасный метод стимуляции с сопоставимой высокой эффективностью. Последующие сравнительные исследования, а также накопленный клинический опыт показали преимущество билатеральной ЭСТ при психозах и особенно при наличии кататонии при сопоставимой их эффективности при депрессиях. Кроме того, при применении унилатеральной ЭСТ существенно реже наблюдается критический «обрыв» симптоматики уже после первых одной-

двух процедур и требуется большое количество сеансов для достижения курсового эффекта. Как известно, этот факт немаловажен при терапии ургентных,

угрожающих жизни состояний. Технический прогресс, появление новых аппаратов ЭСТ на определенное время нивелировали преимущества унилатеральной методики как более безопасной в отношении когнитивных функций и существенно лучше субъективно воспринимаемой больными. Также была разработана модифицированная билатеральная методика, при которой электроды накладываются не битемпораль-но, а бифронтально. Согласно первым исследованиям, бифронтальная ЭСТ при сопоставимой эффективности в меньшей степени вызывала когнитивные нарушения. Вместе с тем, в проведенном мета-

анализе по сравнительной эффективности и безопасности обеих методик билатеральной ЭСТ не было выявлено достоверных различий (UK ECT Rewiew

Group, 2003). Авторы, однако, указывают на малые исследуемые группы и связанную с этим доказательную уязвимость.

Как было уже отмечено выше, введение понятия дозы ЭСТ и ее градация явились крайне важным достижением, позволяющим оптимизировать терапевтические подходы. В настоящее время выделяют низкие дозы [до 1,5-2 судорожных порогов

(СП)],средние (2,5 СП) и высокие (шестикратно превышающие СП). Кроме того, в

отдельных случаях применяются очень высокие дозы ЭСТ, соответствующие 8-12

СП. Высокие и очень высокие дозы ЭСТ применяются только при унилатеральной методике. Объяснение этому - существенный прирост эффективности при повышении электрической дозы от 3 до 6 СП. Причем данная закономерность не наблюдается при билатеральной ЭСТ, где повышение дозы свыше 1,5-2,5 СП не приводит к приросту числа респондеров. Исследование по соотношению применяющихся за определенный период методик, проводившееся в 90-е годы,

выявило, что билатеральная ЭСТ выбиралась врачами более чем в 10 раз чаще

(Sackeim H., 2000). Последние годы мы наблюдаем стремительную переориентацию предпочтений психиатров, и она связана с внедрением унила-

теральной ЭСТ в высоких дозах. Первые два сравнительных контролируемых

1830

Медицинские книги

@medknigi

исследования би (2,5 и 1,5 СП) и унилатеральной (6 СП) методик показали, по крайней мере, их сопоставимую эффективность при депрессиях (при небольшом преимуществе унилатеральной) (Sackeim H., 2000; McCall W. et al,, 2002). В

недавней аналогичной работе методики сравнивались в двух группах: при терапевтически резистентных депрессиях и шизофрении. Эффективность унилатеральной ЭСТ была выше при депрессиях и сопоставима у больных шизофренией при лучшей в обеих группах переносимости.

Когнитивные нарушения, развивающиеся в процессе проведения ЭСТ, после введения в технику ее применения обязательной анестезии, являются, по сути,

основным нежелательным явлением. Вместе с тем известны данные об опреде ленном нейропротективном действии ЭСТ, проявляющемся в росте новых ден-

дритов, глии, количественном увеличении уровня других нейропротективных факторов. Кроме того, сообщается о положительном воздействии на когнитивные функции при применении подпороговой стимуляции (Sackeim H., et al., 1986).

Исследование, проводившееся в нашей клинике, также выявило разнонаправленное влияние ЭСТ на когнитивные функции: при общей тенденции к временному нарушению внимания, зрительной и вторичной вербальной памяти у части пациентов наблюдалось улучшение этих показателей (Пуговкина О.Д. и др., 2007;

Ильин С.А. и др., 2008). Анализ полученных данных не позволил выявить, с чем связан этот положительный эффект у части больных: действием ЭСТ или с редукцией депрессивной симптоматики.

Достаточно показательно зависимость побочных эффектов от методики, а также от дозы продемонстрирована в ряде исследований. В первую очередь это высокий уровень ретро-, антероградной амнезии и в целом когнитивных нарушений при применении билатеральной ЭСТ, особенно в высоких дозах (Sackeim H., et al., 2000). Еще в одном исследовании оценивалась длительность постприступной дезориентации, по мнению авторов, являющейся возможным предиктором когнитивных побочных эффектов (Higgins E.S., George M.S., 2008). При применении унилатеральной ЭСТ в низкой дозе она составила 20 мин, а в высокой

- 30 мин. Тогда как при билатеральной ЭСТ в низких дозах дезориентация длилась не менее 45 мин (Sackeim H., 2001). Более высокий уровень когнитивных расстройств при назначении билатеральной ЭСТ в низких дозах по сравнению с высокими дозами унилатеральной ЭСТ показана и в других исследованиях

(Sackeim H. et al., 2007).

1831

Медицинские книги

@medknigi

Таким образом, современные подходы к применению ЭСТ рассматривают унилатеральную методику в высоких дозах как наиболее оптимальную для клинического применения с рациональным балансом эффективности и безопасности. Билатеральной ЭСТ отводится роль методики выбора при угрожающих жизни психопатологических состояниях. Следует отметить большой интерес к применению ультракороткой стимуляции при ЭСТ. В недавних исследованиях показана высокая безопасность и превосходящая эффективность унилатеральной ультракороткой ЭСТ в высоких дозах по сравнению с билатеральной ЭСТ (Sackeim H. et al., 2008) . При этом указывается на крайне низкий уровень когнитивных нарушений, особенно у нерезистентных депрессивных больных. Безусловный интерес представляет применение методики ЭСТ с ультракороткими импульсами и более низкими частотами стимуляции,

близкими к биологическому ритму мозга (Fink M.,

2009) . В этом случае можно ожидать новые клинические эффекты и соответственно возможные новые показания к их применению.

Длительность курса ЭСТ в каждом конкретном случае также решается индивидуально и прежде всего определяется состоянием больного. Так, при депрессии число сеансов колеблется от 4 до 12, при мании - от 6 до 12, при шизофрении - от 5 до 15-20.

Курс ЭСТ считается эффективным и может быть завершен, когда:

•достигнута ремиссия;

•когда достигнуто плато эффекта - два проведенных сеанса не улучшают состояние пациента (Kellner С., 2012).

Курс ЭСТ рекомендуется прекратить при отсутствии эффекта после 6 сеансов у больных депрессией и 6-8 - у больных шизофренией или ШАР.

Существует определенный алгоритм по выбору методики ЭСТ и ее возможному изменению в процессе курса.

•Начинать с унилатеральной ЭСТ в высокой дозе.

•Если к 6-му сеансу клинического улучшения не отмечается, необходимо повышение дозы унилатеральной ЭСТ либо переход к БЭСТ.

•Если лечение было начато с БЭСТ, а в процессе терапии выявляется появление когнитивных расстройств - переход на унилатеральную ЭСТ.

Курс ЭСТ следует прекратить при развитии следующих осложнений:

• появление спонтанных судорожных припадков;

1832

Медицинские книги

@medknigi

• появление астенических расстройств с быстрой утомляемостью, трудностью концентрации внимания и нарушением запоминания - рекомендуется пауза в курсе,

при более стойких расстройствах памяти - прекращение курса;

•развитие длительной оглушенности разной степени с дезориентировкой, а также других длительных нарушений сознания;

•появление афазии и/или апраксии после сеанса;

•обострения ранее компенсированных заболеваний разных органов и систем;

•развитие легочной патологии (аспирационная пневмония, инфаркт легкого, отек легких и др.);

•период менструации у женщин (можно сделать паузу до окончания месячных). 32.1.4. Лекарственные препараты при проведении процедуры электросудорожной терапии Медикаментозное воздействие при ЭСТ применяется на различных этапах сеанса:

премедикация, наркоз, искусственная миорелаксация, воздействие на эписин-дром,

профилактика мнестических расстройств.

Премедикация проводится для профилактики неблагоприятных эффектов наркоза и электровоздействия. Перед сеансом обычно вводится 200-400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в виде медленной внутривенной капельной инфузии для обеспечения во время сеанса постоянного доступа к вене. Холинолитики (чаще всего атропин 0,5-1 мл) используются для подавления саливации, предотвращения брадикардии и асистолии в начальной ваготонической фазе припадка.

При проведении сеанса ЭСТ обязательным является использование неингаляционного кратковременного неглубокого наркоза. Для этого в качестве выбора могут быть использованы следующие средства: пропофол (Диприван♠) 1,5-

2,5 мг/кг (вводят дробно малыми болюсами по 10 мг за каждые 10 с - до наступления эффекта), а также тиопентал натрия (минимально влияет на судорожный порог по сравнению с другими барбитуратами) от 2-4 до 8-10 мг/кг и этомидат 0,2-0,3 мг/кг. Также применяется кетамин (1-2 мг/кг), являющийся препаратом выбора при наличии кардиологической патологии. Кроме того, кета-

мин обладает способностью понижать судорожный порог. Известны ограничения применения кетамина у психотических пациентов. В то же время предполагается,

что препарат может потенцировать эффект ЭСТ при резистентных депрессиях благодаря наличию собственного антидепрессивного эффекта (Kellner C.H., 2012).

Для миорелаксации используются «деполяризующие» (короткого действия)

миорелаксанты [сукцинилхолинρ, суксаметония йодид, суксаметония хлорид]

1833

Медицинские книги

@medknigi

0,3-0,5 мг/кг (20-50 мг).

Для усиления судорожного припадка при его недостаточной выраженности

(длительность менее 30 с) используются:

•кофеин (500 мг внутривенно за 5 мин до включения тока) удлиняет припадок на 107%;

•аминофиллин (внутривенно медленно 200-300 мг за полчаса до сеанса);

•камфора до 3-4 мл подкожно за 15-20 мин до сеанса.

Искусственная вентиляция легких является обязательной при проведении ЭСТ с миорелаксантами и позволяет решить две задачи: а) временное поддержание дыхательной функции, блокированной миорелаксантами; б) коррекция параметров судорожного синдрома (гипервентиляция снижает судорожный порог и увеличивает длительность припадка).

32.1.5. Психофармакотерапия во время курса электросудорожной терапии В целом считается, что проводимая во время курса ЭСТ фармакотерапия

существенно не влияет на уровень достигнутого эффекта. При этом роль ПФТ радикально повышается после окончания курса ЭСТ, определяя стойкость достигнутого эффекта.

Следует обратить внимание на препараты, существенно изменяющие судорожный порог. Применение бензодиазепинов и противоэпилептических средств, которые часто используются в качестве нормотимической терапии, при проведении ЭСТ нежелательно, так как они существенно повышают судорожный порог и сокращают продолжительность припадка, что может сказаться на терапевтической эффективности. Необходимость отмены антиконвульсантов при проведении ЭСТ требует индивидуального подхода. Это относится к проведению ЭСТ у пациентов с БАР, когда антиконвульсанты используются в качестве базового нормотими-

ческого препарата. Такие пациенты обычно нуждаются в большом числе сеансов ЭСТ. Если того требует состояние больного, бензодиазепины и антиконвульсанты могут быть оставлены в качестве курсовой терапии, что следует, однако, учитывать при планировании дозы электрического воздействия.

Антипсихотики по-разному влияют на судорожный порог. В частности, терапия клозапином может привести к индукции судорог. Оланзапин и зуклопентиксол также способны понижать судорожный порог, тогда как галоперидол, флуфеназин,

рисперидон и сульпирид на него не влияют.

Как уже отмечалось, к настоящему времени сохраняются осторожные оценки возможности назначения ЭСТ в качестве вторичной профилактической терапии

1834

Медицинские книги

@medknigi

(Scott A., 2004 и др.). Основное показание для проведения противорецидив-ной

(поддерживающей) ЭСТ - состояния, при которых амбулаторное лечение психотропными средствами не предотвращает рецидивов и обострений болезни.

Большинство работ посвящено применению поддерживающей ЭСТ при фазно протекающих аффективных расстройствах (Lévy-Rueff M. et al., 2008 и др.).

Интервалы между сеансами при поддерживающей ЭСТ обычно составляют 2-4 нед в течение 6 мес и более (Авруцкий Г.Я. и др., 1989).

32.1.6. Осложнения электросудорожной терапии ЭСТ считается достаточно безопасным методом терапии. Показатели смертности

при ЭСТ составляют 0,01% (1 на 10 000 пациентов), или 1/80 000 из всех проведенных сеансов ЭСТ (Fink M., 2009). К наиболее частым побочным эффектам относятся: состояние спутанности после процедуры (следствие анестезии и судорог), антероградная и ретроградная амнезия. В большинстве случаев данные нарушения являются краткосрочными. Проявления спутанности обычно разрешаются в течение 10-30 мин после сеанса, а проявления антероградной амнезии чаще сохраняются около 2 нед после завершения курса ЭСТ. Более стойкие нарушения функции памяти достаточно редки, но в некоторых случаях могут сохраняться в течение нескольких месяцев после курса ЭСТ. Среди других побочных эффектов следует указать возможность развития головных болей,

сонливости, миалгий, ощущения слабости в мышцах и тошноты.

Таким образом, современные методики ЭСТ являются надежным и достаточно безопасным средством лечения психических расстройств, несмотря на определенное ограничение показаний для ее применения. Так, на сегодняшний день абсолютно доказанной считается эффективность ЭСТ при депрессии и кататонии. При шизофрении эффективность ЭСТ возрастает при сочетании с адекватной ПФТ как в процессе проведения основного курса, так и в качестве поддерживающей терапии. Использование рациональной ПФТ и ЭСТ повышает эффективность лечения резистентных депрессий. Все это позволяет рекомендовать ЭСТ для более широкого применения в клинической практике.

32.2. ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ

С.Н. Мосолов, Э.Э. Цукарзи, А.Л. Горелик, А.Г. Нарышкин

ТМС - метод воздействия на головной мозг магнитными импульсами различной частоты. Магнитные импульсы в тканях мозга образуют локальные электрические токи индуктивности, которые, в свою очередь, вызывают деполяризацию нейронов

(см. рис. 32.2). Переменное магнитное поле обладает рядом уникальных свойств,

1835

Медицинские книги

@medknigi

что делает его применение для достижения фокусной стимуляции более предпочтительным. Высокая способность магнитного поля проникать через кожные покровы и костную ткань по сравнению с электрическим током позволяет более точно дозировать интенсивность. Другими преимуществами методики являются неинвазивность и относительно узкая направленность воздействия,

обеспечивающая стимуляцию локальных структур мозга.

ТМС является первым после ЭСТ методом стимуляции мозга, активно развивающимся в последние два десятилетия. До настоящего времени открытым остается вопрос о вероятных механизмах действия ТМС, прежде всего нейрофизиологических. Основной гипотезой является предположение о том, что ТМС позволяет «навязывать» мозгу ритм, непосредственно меняя функциональную активность нейрональных сетей (Barker A.T., 1999 и др.). Единой теории,

объясняющей механизм влияния ТМС на нервный субстрат, пока не существует.

Исследования ТМС на животных выявили поведенческие и нейрохимические эффекты, напоминающие действие антидепрессантов, и ЭСТ-подобные изменения в мозговых моноаминах. Нейровизуализационные исследования показали, что биологические эффекты ТМС выявляются как в тканях непосредственно под катушкой, так и в отдаленных участках, вероятно, за счет транссинаптических связей. Показано, что эффекты даже однократной стимуляции сохраняются в течение определенного времени, а при проведении курса ТМС «последействие» существенно пролонгируется и закрепляется (Higgins E.S., George M.S., 2009 и др.).

Предполагается, что при применении ТМС у больных депрессиями мишенью являются левые передние области мозга, где наблюдаются характерные изменения в виде снижения функциональной активности коры и нарушения непрямых функциональных нейрональ-ных связей.

В основном, ТМС применяется в двух модификациях: низко- (1 Гц) и

высокочастотной (10-15 Гц) (Higgins E.S., George M.S., 2009 и др.).

Высокочастотная ТМС позволяет добиваться активации мозговых структур под влиянием индукционных токов в зонах стимуляции, тогда как при низкочастотной ТМС достигается подавление нейрональной активности ипсилатеральной коры

(Kellner С.Н., 2012) (см. рис. 32.2).

Очевидно, что исследования ТМС с применением нейронавигации и современных функциональных нейровизуализационных технологий способны не только внести определенную ясность в этот вопрос, но и, возможно, дать намного больше,

1836

Медицинские книги

@medknigi

прямое управляющее (активирующее либо тормозное) влияние на нервный субстрат, оптимизируя при этом протекающие в нем нейродинамические, а также трофические, метаболические и микроциркуляторные процессы (см. рис. 32.1).

Ж.А. Дарсонваль впервые выявил нейрофизиологические эффекты магнитной стимуляции, описав феномен «зрительных фосфенов» при стимуляции проекции коркового зрительного анализатора (D?Arsonval, 1886). Уже в самом начале прошлого века А. Pollacek и B. Beer в Вене зарегистрировали патент и применили метод магнитной стимуляции при психических заболеваниях на аппарате, который,

конечно, кардинально отличается от современных аналогов (Beer B., 1902).

В 1965 г. R. Bickford и B. Fremming впервые смогли произвести стимуляцию лицевого нерва синусоидальным магнитным полем. M. Polson в 1982 г.

зарегистрировал моторные ответы с мышц при стимуляции магнитным импульсным полем периферических нервов. В 1985 г. группа ученых Шеффилдского университета во главе с A. Barker создала первый коммерческий магнитный стимулятор, способный возбуждать моторную кору человека. Так родилась собственно ТМС как диагностический и лечебный метод в неврологии и психиатрии.

В дальнейшем технологический прогресс привел к созданию современных магнитных стимуляторов, доступных для пользователей - врачей, физиологов,

психологов, и при этом безопасных для пациентов и испытуемых. В индукционных катушках этих устройств, в результате мощных разрядов конденсаторов, возникает изменяющееся во времени магнитное поле продолжительностью от 100 до 200

микросекунд, величиной около 2 Тл (в последних моделях - до 4 Тл), что в 40 000

раз больше магнитного поля Земли и приближается к интенсивности магнитного поля, применяемого в МРТ. Действие ТМС распространяется в тканях мозга на глубину до 2-4 см и более. Однако распространение потенциала действия нейрона по проводящим путям обеспечивает возможность воздействия и на глубокие структуры мозга. Различные конфигурации катушек-индукторов позволяют генерировать либо избирательные, фокальные воздействия на небольшие участки коры, либо диффузные, захватывающие различные корковые области.

В последующие годы были определены (преимущественно эмпирическим путем)

наиболее эффективные стимуляционные характеристики ТМС - частотные,

мощностные, экспозиционные (длительность единичного импульса и одной стимуляционной сессии). С помощью нейровизуализационных исследований

1838

Медицинские книги

@medknigi

было обнаружено , что ТМС с частотой от 1 до 5 Гц оказывает преимущественно тормозное действие на нейрональные сети, а с более высокими частотами -

активирующее (Kellner С.Н., 2012). Также считается, что при приближении к 20 Гц резко усиливается риск развития эпилептического приступа, поэтому в клинической работе стимуляция с частотой выше 20 Гц применяется крайне редко.

В отличие от электростимуляции, ТМС лишена ограничений по параметрам применяемого тока, связанных с порогом болевой чувствительности,

необходимостью преодолевать сопротивление покровных и костных тканей.

В пакеты программного обеспечения этих аппаратов включены отработанные и одобренные рабочие протоколы, предназначенные для лечения конкретных нозологических форм. В соответствии с ними имеется возможность установки различных режимов и параметров стимуляции, в том числе для воздействия как моно-, так и бифазными импульсами, для работы с обоими полушариями одновременно, для непрерывной и прерывистой стимуляции и т.д. Может быть также предусмотрена возможность самостоятельной настройки протоколов стимуляции на основе собственных взглядов и предпочтений работающего с аппаратом специалиста.

Следует отметить, что исходно ТМС предназначалась исключительно для диагностических целей. С ее помощью осуществлялось картирование моторных зон коры, проводились исследования состояния кортикоспинального тракта,

возбудимости зрительного центра, специфики нейропластических процессов,

определялась локализация центра речи, диагностировались демиелинизирующие,

сосудистые и онкологические поражения головного мозга. А первым феноменом ТМС, продемонстрировавшим ее лечебные возможности, оказался случайно обнаруженный антидепрессивный эффект, причем, как впоследствии выяснилось,

мало зависимый от клинической типологии депрессии. В дальнейшем, согласно сложившейся мировой практике, основной мишенью ТМС при депрессиях была признана дорсолатеральная префронтальная кора. Причем было показано, что предпочтительно воздействие на левое (доминантное) полушарие, что связывают с асимметрией префронтальных функций, ассоциированных с депрессией (Kellner

С.Н., 2012).

В качестве одного из новых направлений разработана методика «магнито-судо-

рожной терапии». Она заключается в индуцировании эпилептического припадка в терапевтических целях с помощью интенсивной высокочастотной магнитной

1839

Медицинские книги

@medknigi