5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Natsionalnoe_rukovodstvo_Psikhiatria

компенсации затрат, т.е. сэкономят ли они больше за счет уменьшения расходов,

чем удорожают лечение за счет своей цены; обладают ли свойством эффективности затрат, т.е. оправдывает ли результат лечения его стоимость. В ежедневной практике врачу каждый раз приходится решать эти вопросы самостоятельно.

Препарат, который в начале лечения представляется приемлемым в отношении стоимости, в конечном счете может оказаться далеко не оптимальным для получения клинического эффекта, развития рецидива или побочных эффектов;

коррекция последних требует дополнительных затрат или снижения качества жизни. Если препараты обладают сходной эффективностью и переносимостью, то цена терапевтического курса может быть достаточно веским основанием при выборе препарата.

Растущее научно-прикладное значение отечественных фармакоэпидемиологи-

ческих и фармакоэкономических исследований объясняется рядом объективных предпосылок: реформированием психиатрических служб; появлением новых поколений психотропных средств на фармацевтическом рынке и широким диапазоном их отпускных цен, не связанных непосредственно с результатами лечения; усилением роли медикаментозной составляющей в терапевтическом процессе; вниманием к оценке фармакотерапии с ориентацией на отдаленный

(конечный) результат; разработкой стандартов (протоколов) лечения отдельных психических болезней и укреплением позиций формулярной системы в психиатрии и др.

29.3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ Ранние классификации подразделяли психотропные средства на препараты

затормаживающего действия (депрессанты, психолептики) или стимулирующего

(антидепрессанты, психоаналептики). В 1950-х гг. у многих препаратов были обнаружены новые клинические свойства: способность влиять на настроение,

редуцировать галлюцинаторно-бредовую симптоматику, уменьшать тревогу без седативного действия, а также вызывать специфические соматоневрологические симптомы (прежде всего экстрапирамидные). В дальнейшем оказалось, что у большинства ЛС психотропного ряда имеется поливалентный механизм действия.

В настоящее время применяются два подхода при классификации психофармакологических препаратов. Первый из них основан на химической формуле психотропного средства и преимущественно используется при создании нового ЛС и в области клинической психофармакологии. В табл. 29.1 приведена классификация, разработанная экспертами ВОЗ (2004). Она адаптирована для

1650

Медицинские книги

@medknigi

настоящего руководства и включает ряд отечественных препаратов. В ней приведены только основные представители каждой химической группы, которые наиболее известны в России.

Таблица 29.1. Классификация психофармакологических препаратов, основанная на химической формуле лекарственных средств

Медицинские книги

@medknigi

Окончание табл. 29.1

* Препараты как ЛС в отечественной и зарубежной медицинской практике не применяются и приведены для информации.

Эта классификация в определенной мере условна и не лишена недостатков,

главный из них - сложность оценки по узким критериям классификационных правил многофакторности воздействия психотропных препаратов. Известно, что,

кроме основного антипсихотического действия, большинство антипсихотиков дают

1652

Медицинские книги

@medknigi

седа-тивный и анксиолитический эффекты, потенцируют действие средств,

угнетающих ЦНС (средства для наркоза, наркотические анальгетики, снотворные средства, алкоголь). Вместе с тем многие антидепрессанты (например, СИОЗС)

практически лишены седативных свойств, но обладают выраженным анксиолитическим действием. У ряда антидепрессантов, обладающих также стимулирующим действием на ЦНС (ИМАО, моклобемид, флуоксетин и др.),

выявлена способность редуцировать фобические расстройства. Антидепрессанты из группы СИОЗС проявляют активность при лечении обсессивно-компульсивных расстройств. Наконец, из-за того что некоторые ЛС (например, глицин,

пропранолол) заимствованы психиатрической практикой из других областей медицины, в классификации психотропных средств они в лучшем случае включены только в дополнительную группу.

При использовании второго подхода в классификационных рубриках отражение одновременно находят как нейрофармакологические показатели, так и характеристики терапевтической активности того или иного психотропного средства. В руководстве предпочтение отдано рассмотрению классификаций этого вида, которые включают ЛС, соответствующие потребностям клинической практики медицинских учреждений. Прообразом таких классификаций можно считать систематику психотропных препаратов, предложенную еще J. Delay и P. Deniker (1961), которая включает три больших класса: психолептические средства,

пси-хоаналептические (психоаналептики) и психодислептические

(психодислептики).

Психолептические средства (психолептики) оказывают успокаивающее,

затормаживающее, депримирующее действие; этот класс включает антипсихотические средства (нейролептики), редуцирующие психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение, и анксиолитики (транквилизаторы)

вместе с группой снотворных препаратов (гипнотиков), оказывающих успокаивающее, противотревожное и антифобическое действие как у больных с невротическими расстройствами, так и у здоровых лиц.

Психоаналептические средства обладают возбуждающим, стимулирующим,

активирующим, психоэнергизирующим действием; этот класс включает антиде-

прессанты, или тимоаналептики, способные устранять патологически сниженное настроение, и психостимуляторы (психотоники), вызывающие психомоторную активацию как у больных, так и у здоровых лиц. Психостимуляторы представлены преимущественно симпатомиметическими аминами (амфетамином, метилфени-

1653

Медицинские книги

@medknigi

датомρ, сиднониминами и др.) и, в отличие от большинства антидепрессантов,

снижают аппетит и массу тела. Некоторые из них могут вызывать эйфорию,

приводить к развитию зависимости. Психостимуляторы используют в виде короткого курса, в основном при тяжелых астенических состояниях и нарколепсии.

К психоаналептическим средствам иногда относят новый класс нейрометабо-

лических стимуляторов (ноотропы, церебропротекторы, адаптогены и средства,

обладающие центральным вазотропным действием), способных активизировать метаболизм и энергетические процессы в клетках головного мозга. Учитывая широту терапевтического действия и многообразие показаний к их применению, в

том числе при органических расстройствах, эту группу препаратов иногда рассматривают отдельно. Это же относится к группе ЛС, применяемых для лечения деменций альцгеймеровского типа. Эта группа включает ингибиторы ацетилхоли-

нэстеразы (ривастигмин, донепезил, галантамин, ипидакрин), предшественники ацетилхолина (холина альфосцерат) и глутаматергические препараты (мемантин).

Эти препараты применяют благодаря их способности улучшать когнитивные функции, корригировать некоторые нарушения при БА.

Отдельно рассматривают также антиконвульсанты и средства, применяемые для лечения болезней зависимости, в том числе специфические препараты для лечения никотиновой (жевательные пастилки и трансдермальные пластыри, содержащие никотин), алкогольной (дисульфирам, цианамид), опиоидной (налоксон, налтрек-

сон) зависимости и др. Эти ЛС не относятся строго к психотропным и применяются в основном наркологами и неврологами, хотя и используются для лечения психических болезней.

Психодислептические средства обладают психотомиметическим, или

психоделическим, действием, т.е. способностью вызывать психоз; они не

действия (тимоизолептики, нормотимики или стабилизаторы настроения),

способные выравнивать настроение и предотвращать развитие очередного обострения фаз-нопротекающих психозов, прежде всего БАР.

Снотворные средства, или гипнотики, выделяют в отдельную группу.

Внутри каждого класса возможны дополнительные подразделения препаратов по различным параметрам: клиническим (выделение препаратов с преимущественно седативными или стимулирующими свойствами, например, у нейролептиков,

антидепрессантов, ноотропов и транквилизаторов), биохимическим (например,

1654

Медицинские книги

@medknigi

деление антидепрессантов на блокаторы обратного захвата моноаминов и ИМАО),

а также по химической структуре, которая в определенной мере влияет на особенности спектра психотропного действия препарата (например, бензоди-

азепины, фенотиазины, бутирофеноны, антидепрессанты трициклической, тетра-

циклической, бициклической или моноциклической структуры).

Классификация психотропных средств, построенная на клиническом подходе,

приведена в табл. 29.2.

Эта классификация носит достаточно условный характер. Существуют многочисленные препараты, которые одновременно обладают отчетливыми свойствами обоих классов. К ним, например, относят тимонейролептики

(сульпирид и др.), тимотранквилизаторы (алпразолам и др.), антидепрессанты с анксиолитиче-ским действием, транквилоноотропы (этилметилгидроксипиридина сукцинат,

Таблица 29.2. Классификация психотропных средств, основанная на клиническом принципе (Мосолов С.Н., 2002)

Медицинские книги

@medknigi

Медицинские книги

@medknigi

аминофенилмасляная кислота, производные пирролидинкарбоновых кислот).

Некоторые транквилизаторы бензодиазепинового ряда [лоразепам, клоназепам,

бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам♠)] приближаются по выраженности своего психолептического действия к нейролептикам. Более того,

клиническая практика показывает, что как один препарат может быть эффективен при разнообразных состояниях, так и представители различных классов психотропных средств могут с успехом применяться при одном и том же психопатологическом состоянии. Это можно объяснить либо широтой диапазона психотропного действия препарата, либо известной общностью патогенеза некоторых состояний. К средствам с широким спектром психотропного действия относятся, например, некоторые антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроаты,

прегабалин), которые эффективны как при эпилепсии, так и при биполярном аффективном расстройстве (БАР), тревожных расстройствах, агрессивном поведении, болевых синдромах и др. Нейролептик кветиапин с успехом применяется при лечении психозов, БАР, депрессии и генерализованном тревожном расстройстве. Применение многих антидепрессантов (кломипрамина,

СИОЗС, СИОЗСН) показывает хорошие результаты не только при депрессиях, но и при тревожных расстройствах, болевых синдромах и др.

С другой стороны, многие феноменологически близкие депрессии (например,

тревожные) купируются как седативными антидепрессантами, так и транквилизаторами (алпразоламом), нейролептиками (левомепромазином,

флупентиксолом, сульпиридом), солями лития или карбамазепином. Это можно объяснить либо тем, что депрессия является неспецифическим клиническим выражением различных патофизиологических процессов, либо тем, что различные средства воздействуют на разные звенья патогенеза депрессии. Так, купирование

1657

Медицинские книги

@medknigi

бромдигидрохлорфе-нилбензодиазепином (Феназепамом♠) и некоторыми другими бензодиазепиновы-ми производными острой психотической симптоматики у больных шизофренией, вероятно, связано не столько с истинным антипсихотическим действием, сколько с прицельным блокированием тревожного аффекта, который способствует развитию психоза. Иными словами, клиническая реальность более многообразна, чем любая схема, и свойства психотропных препаратов, принадлежащих к различным классам, в существенной степени пересекаются (Мосолов С.Н., 1996).

Представленная классификация психотропных средств отражает сугубо клинический подход к проблеме, отличающий психиатрию от других медицинских дисциплин.

29.4. АНТИПСИХОТИКИ Антипсихотики (нейролептики) - группа психофармакологических средств

психолептического действия, способных редуцировать психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение.

В настоящее время принято выделять две группы (или категории) препаратов.

Типичные (традиционные), или АПП, поскольку группа препаратов объединяет ЛС, первоначально появившиеся в клинической практике.

Атипичные, или АВП. Такое название группы объясняется не столько временем появления этих ЛС на фармакологическом рынке, сколько особенностями их клинико-нейрохимического профиля и лучшей неврологической переносимостью.

Антипсихотики пролонгированного действия составляют отдельную группу из числа ЛС первой и последующих генераций.

В настоящее время показания к применению антипсихотиков включают как психозы различной этиологии (шизофрению, ШАР, органические психозы, БАР,

депрессии с психотическими включениями и др.), так и некоторые формы тревожных расстройств.

29.4.1. Механизм действия антипсихотиков Основополагающей до настоящего времени остается гипотеза о воздействии,

главным образом, антипсихотиков первой генерации на дофаминовые нейро-

структуры (прежде всего на D2-рецепторы), использующая данные о нарушении при психозах нормального обмена дофамина в структурах головного мозга

(Карлсон А., Лекрубье И., 2004, Мосолов С.Н., 2010). Дофаминовые D2-рецепторы находятся в базальных ганглиях, прилежащем ядре и лобной коре, в которой они

1658

Медицинские книги

@medknigi

играют ведущую роль в регуляции потока информации между корой полушарий и таламусом.

С появлением новых методов исследования, таких как связывание радиоизотопных лигандов и сканирующая ПЭТ, значительный прогресс произошел в области выяснения тонких биохимических механизмов действия антипсихотиков. В

частности, определены сравнительная сила и тропность этих ЛС к связыванию с отдельными нейрорецепторами в различных областях и структурах мозга. Показана прямая зависимость выраженности антипсихотического эффекта препарата от силы его блокирующего воздействия на различные дофаминергические рецепторы. К

настоящему времени наиболее принятым является выделение четырех типов таких рецепторов:

•D1 находятся преимущественно в зоне черного вещества и полосатого тела (так называемая нигростриальная область), а также в префронтальной области;

•D2 - в нигростриальной, мезолимбической областях и передней доле гипофиза;

•D3 (пресинаптические) - в различных структурах мозга, контролируют дофаминергическую активность по закону отрицательной обратной связи;

•D4 (пресинаптические) - преимущественно в нигростриальной и мезолим-

бической областях.

Можно считать доказанным, что именно блокада D2-рецепторов служит причиной развития антипсихотического и вторичного седативного эффектов, а также экстрапирамидных побочных симптомов (ЭПС). Другим клиническим проявлением блокады этого типа рецепторов служит анальгезирующее и антиэметическое действие антипсихотиков (уменьшение тошноты, рвоты в результате угнетения рвотного центра), а также снижение содержания гормона роста и увеличение выработки пролактина (нейроэндокринные побочные эффекты, включая галакто-

рею и нарушения менструального цикла). Длительная блокада нигростриальных

D2-рецепторов приводит к появлению их гиперчувствительности, ответственной за развитие поздних дискинезий и «психозов сверхчувствительности». Вероятные клинические проявления блокады пресинаптических D3- и D4-рецепторов связаны преимущественно со стимулирующим эффектом нейролептиков. Благодаря частичной блокаде этих рецепторов в нигростриальной и мезолимбокортикальной областях активирующие и инцизивные (мощные, высокоактивные) антипсихоти-ки в небольших дозах могут стимулировать, а в высоких дозах - подавлять дофа-

минергическую передачу.

1659

Медицинские книги

@medknigi