3)расстройство мышления, отличающееся инкогерентностью (бессвязностью), фрагментарностью. При нем за­ трудняется синтез воспринимаемых извне сигналов при относительной сохранности анализа;

4)полное отсутствие или фрагментарное, неотчетливое восприятие окружающего;

5)пароксизмальность возникновения психопатологи­ ческих признаков, которые так же быстро исчезают, как и появляются, следуя за изменением основного этиологи­ ческого фактора.

Для установления состояния нарушенного сознания необходимо наличие совокупности перечисленных при­ знаков. Один или несколько не связанных между собой симптомов не могут в достаточной степени свидетельство­ вать о патологии сознания.

Глава 4. ОСНОВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Психические заболевания, как и другие болезни орга­ низма, имеют специфические признаки - симптомы. Тот или иной признак никогда не проявляется изолированно. При развитии болезни ее симптомы обнаруживаются в комплексе. Совокупность отдельных признаков болезни, объединенная общим патогенезом и характером проявле­ ния, представляет собой синдром. Синдром определяет ка­ чественные особенности и степень тяжести психического заболевания. В психиатрии большое значение придается синдромальному анализу, так как при психическом забо­ левании отмечается большой полиморфизм симптомати­ ки. Определение синдрома способствует систематизации, упорядоченности разнообразных проявлений болезни.

Синдромы могут быть малыми и большими. Например, астенический синдром нередко проявляется значитель­ ным числом неврастенических признаков - раздражи­ тельностью, плаксивостью, бессонницей. Но на фоне асте­ нического состояния могут развиться бред, галлюцина­ ции, навязчивые переживания, что говорит о появлении

55

признаков больших (сложных) синдромов, т. е. о генера­ лизации процесса.

Клиническая картина синдромов складывается из по­ зитивных и негативных расстройств. К первым относятся галлюцинаторно-бредовые, кататонические, аффектив­ ные и другие расстройства, ко вторым — эмоционально-во­ левое оскудение, психопатизация личности, слабоумие. Позитивные и негативные синдромы обычно проявляются в тесной взаимосвязи.

Синдромы в зависимости от преимущественного пора­ жения той или иной сферы психической деятельности подразделяются на неврозоподобные, бредовые, синдро­ мы расстройства сознания, синдромы аффективных и дви- гательно-волевых нарушений и др.

Неврозоподобные синдромы

К неврозоподобным синдромам относятся астениче­ ский, обсессивный и ипохондрический.

Астенический синдром развивается постепенно, ис­ подволь.

Вначале чаще всего появляется повышенная утомляе­ мость, эмоциональная неустойчивость, раздражитель­ ность. Последняя сменяется пассивностью, безразличием, неотчетливым восприятием окружающего (гипостезия).

Больной с данным синдромом не переносит яркий свет, громкие звуки, резкие запахи, прикосновение (гипере­ стезия). Постоянная сонливость днем сменяется упорной бессонницей ночью. Этим признакам часто сопутствуют тягостные ощущения, например чрезмерная потливость, головные боли к концу рабочего дня или по утрам, непри­ ятные ощущения в области сердца, чувство напряжения. При изменении климатических условий, перемене пого­ ды, особенно при падении атмосферного давления, состоя­ ние больного значительно ухудшается.

С астенического синдрома начинаются все психиче­ ские заболевания. Он также наблюдается в период выздо­ ровления от тяжелых соматических и инфекционных за­ болеваний.

Обсессивный синдром (состояние навязчивости) вклю­ чает симптоматику, при которой на первый план выступа­ ют навязчивые мысли, страхи, ритуалы, влечения, двига-

56

тельные акты помимо воли больного. Больной критически оценивает нелепость своих переживаний, однако часто не в состоянии их преодолеть и просит врача помочь ему. Иног­ да ценой больших усилий ему удается временно избавить­ ся от болезненного состояния или снизить его остроту.

Различные виды навязчивых явлений встречаются при неврозе, психопатиях, шизофрении, после тяжелых пере­ живаний.

Ипохондрический синдром проявляется постоянным опасением больного за состояние своего здоровья: его все время преследует страх тяжело, неизлечимо заболеть. Эти крайне тягостные состояния обусловлены неприятными ощущениями, поступающими из различных органов или отдельных частей тела, чувством переливания жидкости в полостях, сдавливания, щекотания и др. Больные с таким синдромом часто обращаются к различным врачам, требу­ ют глубоких медицинских обследований. Однако у них обычно никакой соматической патологии не обнаружива­ ется, и больные, не получив помощи, обвиняют врачей в недоброжелательности и даже вредительстве, считают се­ бя источниками опасных инфекций, утверждают, что их околдовали,загипнотизировали.

Ипохондрический синдром встречается при вялотеку­ щей форме шизофрении, психопатиях, депрессивных со­ стояниях.

Синдромы расстройства сознания

Можно предполагать, что любое психическое заболева­ ние сопровождается нарушением сознания, так как боль­ ной не в состоянии правильно отражать внешний мир. Од­ нако с клинической точки зрения считается, что сознание расстроено в тех случаях, когда больной дезориентирован и месте, времени, собственной личности и обнаруживает полные или частичные нарушения памяти (амнезии).

Различают следующие синдромы нарушения сознания. Состояние оглушенности - может быть трех степеней. Наиболее легкая степень оглушения сознания носит название обнубиляции (от гр. nubes - облако). Сознание в UIHHOM случае как бы заволакивается облаком, покрыва­ ется туманом. Больные замедленно отвечают на вопросы, пев состоянии быстро осмыслить складывающиеся ситуа­

ции, вялы, медлительны.

57

При более выраженном состоянии оглушенности повы­ шается порог восприятия внешних раздражителей. Боль­ ные на вопросы, заданные тихим голосом, совершенно не реагируют, а громкую речь воспринимают замедленно. Мыслительный процесс у них крайне затруднен, пред­ ставления скудны, бедны. Смысл сложных задач они не понимают, простые решают с большим трудом, замедлен­ но. У них наблюдается бедность мимики, безучастность, молчаливость, заторможенность движений. Выражение лица безразличное, тупое. Реакция на болевые раздражи­ тели снижена (сомнолентность).

По мере утяжеления патологического процесса разви­ вается сопор. Больные неподвижны, на сильные раздра­ жители (например, болевые) отвечают небольшими эле­ ментарными движениями. Ориентировка в месте, време­ ни и даже собственной личности у них отсутствует. Зрач­ ковые, корнеальные рефлексы и глотательные движения сохранены.

Самая тяжелая степень состояния оглушения - кома. В отличие от сопора при коме полностью отсутствуют рефлексы на внешние раздражители. Могут возникнуть аритмичное дыхание, падение сердечно-сосудистой дея­ тельности, расстройство функции других жизненно важ­ ных органов с появлением психомоторного возбуждения, эпилептиформных припадков.

Сопор и кома являются признаками тяжелого сомати­ ческого неблагополучия организма. После выздоровления остается полная амнезия.

Оглушенное расстройство сознания наблюдается в кли­ нической картине интоксикационных психозов, при тя­ желых органических поражениях центральной нервной системы (опухолях, травмах, прогрессивном параличе, сосудистых поражениях), а также после эпилептического припадка, в процессе проведения коматозных методов ле­ чения инсулином и атропином, во время электросудорож­ ной терапии психических заболеваний.

Делирий (лат. delirium - безумный) - по психопатоло­ гической сиптоматике резко отличается от состояния оглушения. На первый план при делириозном синдроме выступают яркие расстройства восприятия. Преобладают преимущественно зрительные галлюцинации устрашаю­ щего характера. Галлюцинации могут быть сценоподоб-

58

ные, панорамические или же единичные, периодически возникающие и преходящие. Больные дезориентированы, в месте, времени, ориентировку в собственной личности часто сохраняют; противопоставляют себя кажущемуся; крайне возбуждены, спасаются от галлюцинаторных яв­ лений бегством, прячутся, нападают на мнимых преследо­ вателей. У таких больных возникает то страх, то плакси­ вость, раздражительность, а иногда благодушие. Их вы­ сказывания непоследовательны, взгляд блуждающий.

При алкогольном делирии больные видят зверей, насе­ комых, различных чудовищ, мертвецов, бандитов, издаю­ щих устрашающие звуки. Галлюцинаторные образы у них чаще всего черно-белой окраски и по сравнению с нор­ мой несколько уменьшены в размере (микро- и зоопсии). У больных эпилепсией в случае развития делирия наблю­ даются сценоподобные ярко окрашенные галлюцинации, нередко религиозного содержания.

Делириозное помрачение сознания чаще усиливается к вечеру и ночью. Днем могут наступать периоды относи­ тельного прояснения («светлые окна»), во время которых больной правильно отвечает на вопросы, узнает окружаю­ щих, критически относится к своим болезненным явлени­ ям. Воспоминания на период делирия сохраняются час­ тично.

Больной М., 29 лет; болен белой горячкой, развившейся на фоне хронического алкоголизма. Трудно поддается контакту. Назвал гною фамилию, имя. В беседе напряжен, с испугом озирается по сто­ ронам, недоуменно смотрит на врача. Считает, что находится около похоронного бюро. Вдруг вскакивает и кричит: «Смывайте быстро кровь, дочка кровью исходит». Затем прислушивается и якобы слы­ шит, как «строители» ругаются. «Разговаривает» по телефону с же­ ной, недоволен тем, что плохая слышимость. Вместо врача «видит» MI кую-то Ирину Васильевну. Выкрикивает: «Что вы меня ловите?» 11 росит санитара: «Эй, ты, принеси бутылочку, сейчас доем борщ и куду выпивать». На повторный вопрос, где он находится, заявляет:

Что вы меня заливаете водой... Я в пивнухе, стою на рабочем мес- Ц-... Опять кровь с носа течет, вытрите меня». Просит «отделить проводку от руки». Считает, что сегодня 24-е число, 14-й месяц. Не- i н-кватно смеется. Зовет какого-то Ивана Васильевича, затем гово­ рит: «Каюсь, выпил бокал пива, жажда мучает». Сдувает «мошек» с

н-чла. К сообщению врача о том, что находится в больнице, отно- п п'я с недоверием: «Ну что вы говорите, я на территории завода, i снег, ящики по двору разбросаны». Вдруг увидел собаку, прого-

59

няет ее: «Опять в проходной пропустили этого пса». Бросает ей хлеб. Удивленно вскрикивает: « Ай, ай, что я вижу - мышка, лови ее, убе­ жит сейчас. Ух, поймал. Вот она, серенькая, маленькая, а вот вторая спряталась, вот еще... сейчас заколю...» Кричит: «Быстро убери су­ перфосфат. .. закатай мне спецовку, мешает работать». Весь дрожит, покрыт липким потом.

Делириозный синдром может проявляться в двух ати­ пичных формах:

1) мусситирующий (от англ. mussitans - шептать, бор­ мотать) делирий - возбуждение больных ограничивается пределами постели. Они постоянно что-то невнятно шеп­ чут, бормочут, бессмысленно выполняют однообразные, стереотипные движения, стряхивают с себя мнимую пыль, стягивают одеяло;

2)профессиональный делирий - отличается наплывом

убольных галлюцинаторных явлений, отражающих их профессиональные навыки. Психомоторное возбуждение

утаких больных проявляется в виде выполнения автома­ тизированных профессиональных действий. Например, бухгалтер «стучит счетами», прачка «стирает белье», ма­ шинистка «печатает на машинке» и т. д. Все эти действия больные сопровождают единичными словами, указываю­ щими на их отношение к профессии.

Атипичные формы делирия относятся к наиболее тя­ желым расстройствам сознания и нередко переходят в со­ пор и кому. Они встречаются при неблагоприятно проте­ кающих соматических и инфекционных заболеваниях.

Аменция (от лат. amentia - бессмыслие) - проявляется состоянием острой спутанности сознания, несобран­ ностью, растерянностью больного. Главным признаком аментивного расстройства сознания является нарушение у больного синтетической деятельности при относитель­ ной сохранности анализа. Речь его бессвязна; в ней отсут­ ствует правильное логическое и грамматическое построе­ ние фраз. Больной фрагментарно воспринимает окружаю­ щую обстановку, однако синтезировать, осмысливать ее не в состоянии: анализируя отдельные компоненты, он не может объединить их в одно целое. Часто мимика больно­ го выражает удивление (высоко приподнятые брови, попе­ речные складки на лбу).

Все виды ориентации у таких больных нарушены. По выходе из состояния аменции у них обнаруживается ам-

60

незия всего пережитого. На высоте аментивного синдрома может наблюдаться однообразное двигательное возбужде­ ние, ограничивающееся пределами постели. В вечернее и ночное время эпизодически возможны отрывочные гал­ люцинаторные и бредовые явления. Эмоциональная сфе­ ра у больного неустойчива. Если у него пониженное на­ строение, он выкрикивает отдельные слова, отражающие печаль, тоску. При повышенном настроении фразы изоби­ луют словами радости и удовольствия.

Аменция наблюдается при тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях, а также при развитии сеп­ сиса в послеродовом периоде.

Онейроидное (от гр. oneiros - сновидение) расстройство сознания - характеризуется наплывом сноподобных фан­ тастических галлюцинаций. Больные либо полностью де­ зориентированы в окружающей обстановке и погружены в свой болезненный мир, либо сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реальную и кажущуюся действительность. При этом наблюдается непосредствен­ ное участие больного в развивающихся фантастическииллюзорных представлениях. События разворачиваются последовательно, незнакомые ему люди кажутся ранее ви­ денными, а родные - чужими. Например, перед больным калейдоскопически проносятся картины, в которых он является одним из главных действующих лиц. Он путеше­ ствует по древнему Риму, отдыхает в хрустальном замке, садится в космический корабль и вместе с близкими и родпыми, с домашними животными высаживается на Марсе, иетречается и беседует с обитателями планеты.

Болезненные переживания у таких больных могут сочетаться с воспринимаемыми фрагментами действи- и'льыости, в связи с чем у них возникают ощущения зави- 'Ммости от каких-то внешних «магических» сил, что ■ мособствует развитию бредовых идей. Чаще всего больные < i упорозны, погружены в греэоподобные переживания. Га кое состояние может чередоваться с кататоническим "осуждением. Память на период онейроида сохраняется.

Сновидное нарушение сознания наблюдается при шиюфрении (онейроидной кататонии), эпилепсии, органи- ■||'ских заболеваниях головного мозга.

Сумеречное расстройство сознания - сопровождается фрагментарным восприятием окружающей обстановки,

61