На высоте приступа маниакально-депрессивного пси­ хоза больные нетрудоспособны, нуждаются в стационар­ ном или амбулаторном лечении. В период интермиссии трудоспособность восстанавливается, поэтому спешить с переводом больных на группу инвалидности не следует.

Больные, совершившие преступления на высоте разви­ тия фаз циклофрении, признаются невменяемыми, в пе­ риод интермиссии - вменяемыми.

Глава 9. ЭПИЛЕПСИЯ. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Проблемы, с которыми сталкивается психиатр при оценке эпилептической болезни, достаточно разнообраз­ ны. К ним можно отнести острые и подострые психотиче­ ские расстройства, атипичные приступы и нарушения сна, эпилептическое изменение личности, эпилептиче­ ское слабоумие, судебно-психиатрическую оценку психи­ ческого состояния больного, лечение психических и соци­ альных осложнений заболевания.

Психические нарушения при эпилепсии. Психические нарушения, связанные с расстройством сознания (суме­ речное расстройство сознания, эпилептический делирий, онейроид, особое состояние, трансамбулаторный автома­ тизм), классифицируются по МКБ-10 в рубрике F05.0.

Для достоверного диагноза должны присутствовать легкие или тяжелые симптомы каждой из следующих групп:

а) измененное сознание и внимание (от оглушения до комы: сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание);

б) глобальное расстройство сознания (искажения вос­ приятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зритель­ ные; нарушения абстрактного мышления и понимания с преходящим бредом или без него, но обычно с некоторой степенью инкогерентности; нарушение непосредственно­ го воспроизведения и памяти на недавние события с отно­ сительной сохранностью памяти на отдаленные события; дезориентировка во времени, а в более тяжелых случаях - в месте и собственной личности);

212

в) психомоторные расстройства (гипоили гиперактив­ ность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; увеличение времени; повышенный или снижен­ ный поток речи; усиленный рефлекс четверохолмия);

г) расстройства ритма сон - бодрствование (бессонни­ ца, а в тяжелых случаях - тотальная потеря сна или ин­ версия ритма сон - бодрствование: сонливость днем, ухуд­ шение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации);

д) эмоциональные расстройства, как, например, де­ прессия, тревога или страхи, раздражительность, эйфо­ рия, апатия или недоуменная растерянность. Начало обычно быстрое, состояние в течение дня колеблющееся, а общая продолжительность - до 6 месяцев. Вышеописан­ ная клиническая картина настолько характерна, что отно­ сительно достоверный диагноз делирия может быть по­ ставлен, даже если не установлена его причина. В дополне­ ние к анамнестическим указаниям на мозговую или сома­ тическую патологию, лежащую в основе делирия, необхо­ димы также подтверждения церебральной дисфункции (например, патологическая ЭЭГ, обычно, но не всегда обна­ руживающая замедление фоновой активности), если диаг­ ноз вызывает сомнения. Острые и подострые состояния в виде галлюциноза, параноида, кататонического расстрой­ ства и аффективного состояния относятся к разделам F06.02; F06.12; F06.22; F06.3x2; изменение личности при эпилепсии (F07.02); эпилептическое слабоумие (F02.8).

Эпилепсия (гр. epilepsia от epilambano - схватываю, на­ падаю) - хроническое прогрессирующее заболевание, вы­ ражающееся в судорожных припадках и психических на­ рушениях. До XI в., когда Авиценна впервые употребил термин «эпилепсия», болезнь называлась падучей (так как в момент приступа больные теряли сознание и пада­ ли), «священной» (из-за частых патологических проявле­ ний религиозного содержания), «лунной» (в связи с на­ блюдающимися у больных снохождением, лунатизмом).

Различают эпилепсию собственную (идиопатическую, генуинную) - как самостоятельное заболевание с типич­ ной клинической картиной и симптоматическую, при которой на фоне основного заболевания возникают эпи­ лептические припадки. В последнем случае эпилепсия

213

как бы является симптомом основного патологического процесса - опухолей мозга, травматической болезни, хро­ нической алкогольной интоксикации и др.

Клиническая картина эпилептических припадков. Припадки могут быть большими и малыми.

Большой эпилептический припадок имеет характер­ ную стадийность (фазность) развития. Обычно за несколь­ ко часов, иногда суток, до припадка появляется ряд симп­ томов - предвестников. При этом наблюдаются повышен­ ное беспокойство, раздражительность, ощущения подер­ гивания отдельных мышц лица и тела. Возможны также вазомоторные расстройства в виде сердцебиений, чувства тяжести в голове, светобоязни, ухудшения слуха, наруше­ ния обоняния и вкуса.

Первой стадией большого судорожного припадка явля­ ется аура; обозначает «дуновение» и исторически связыва­ ется с описанием в древности клинической картины боль­ ного эпилепсией, который перед припадком ощущал про­ хладное дуновение. Аура не всегда наблюдается в начале припадка, примерно у половины больных она отсутствует. Различают несколько вариантов ауры.

Наиболее часто встречается сенсорная аура, которая характеризуется неожиданным возникновением различ­ ных ощущений в органах чувств. При зрительной ауре больные видят вспышки света, окружающие предметы в ярких красках; слуховая аура у них сопровождается вос­ приятием несуществующих звуков музыки, голосов, трес­ ка, шума. При обонятельной ауре больные ощущают странные, неопределенные запахи - дыма, ароматических веществ, разлагающихся отбросов. Висцеральная аура на­ чинается с неприятного ощущения в подложечной облас­ ти, тошноты, рвоты, сердцебиения. Двигательная аура характеризуется стереотипными движениями (неожидан­ ный импульсивный бег, вращение на месте). Психическая аура представляет собой переживания чего-то жуткого, страшного, угрожающего.

Обычно у одного и того же больного аура по содержа­ нию повторяется с последующей критической оценкой и сохранением в памяти пережитого. Длится аура всего не­ сколько секунд, однако в это время больные иногда, в очень редких случаях, с помощью сильного произвольно­ го напряжения мускулатуры тела, резких движений,

214

сильных болевых раздражений, глубокого вдоха с задерж­ кой дыхания способны подавить дальнейшее развитие припадка.

Припадок редко ограничивается аурой. После нее обычно развивается следующая стадия - фаза тониче­ ских судорог. Последняя может начаться и без ауры - вне­ запно наступает полная потеря сознания, сопровождаю­ щаяся резким тоническим напряжением всей мускулату­ ры. Иногда раздается характерный крик больного эпилеп­ сией, возникающий в связи с выталкиванием воздуха че­ рез судорожно суженную голосовую щель. Больной обыч­ но падает лицом вперед, при этом возможны переломы костей, вывихи суставов, ушибы. Во время приступа боль­ ные на свет не реагируют, зрачки у них расширены, дыха­ ние останавливается, появляется синюшность (цианоз) кожных покровов (отсюда и название болезни «черная не­ мочь»), непроизвольное испускание мочи, реже - кала.

Тоническая фаза продолжается около 30 с и сменяется

фазой клонических судорог, которая проявляется пооче­ редными сокращениями сгибательной и разгибательной мускулатуры конечностей, туловища, следующими друг за другом, т. е. попеременно чередуются резкие сгибательные и разгибательные движения. Появляется хриплое, клокочущее дыхание, глаза закатываются, цианоз посте­ пенно проходит. В связи с тем что в тонические и клонические судороги вовлекается и жевательная мускулатура, наблюдаются прикусы языка, слизистой ротовой полости. На губах появляется кровавая пена.

Клонические судороги через 1-2 мин слабеют, а затем прекращаются вовсе. Наступает постприпадочная ста­ дия, длящаяся от нескольких минут до 1-2 ч. Сознание в это время у больного остается помраченным, речь бессвяз­ ная, взгляд блуждающий. Некоторые больные после окон­ чания судорог сразу встают и продолжают работу, но чаще наступает глубокий сон. Проснувшись, они чувству­ ют себя разбитыми, ослабленными, неспособными к труду.

В случаях, когда большие судорожные припадки сле­ дуют один за другим и в промежутках между ними боль­ ной не приходит в сознание, развивается состояние, назы­ ваемое эпилептическим статусом .

215

также внезапно, чаще после сна. У некоторых больных во время приступов дисфории появляется неудержимое вле­ чение к алкоголю, развиваются запои (дипсомания), ухуд­ шающие состояние здоровья. Иногда обнаруживается стремление к бродяжничеству (дромомания), к перемене места жительства. Дисфория, как и судорожный припа­ док, может развиваться с различной частотой, по несколь­ ку раз в сутки или же один раз в несколько месяцев.

Сумеречное расстройство сознания встречается у больных эпилепсией довольно часто. При этом нарушает­ ся ориентировка в месте, времени, обстановке. Окружаю­ щая действительность воспринимается в искаженном фрагментарном виде. Появляются страх, злоба, агрессив­ ность, бессмысленное стремление куда-то бежать. Отмеча­ ются иллюзии, галлюцинации, бред. Движимые чувством страха, ярости, при наличии галлюцинаторно-бредовых переживаний больные склонны к самым тяжелым пре­ ступлениям, вплоть до убийства или самоубийства. После приступа наблюдается полная амнезия на период расстро­ енного сознания.

Необходимо отметить, что клиническая картина суме­ речного расстройства сознания при эпилепсии полиморф­ на, но все же можно выделить несколько разновидностей его, между которыми наблюдается множество смешанных

женностью аффекта, страхом, переживанием ужаса, от­ рывочны ми бредовыми идеями преследования. Больные видят окрашенные в яркие тона кровь, трупы, огонь, рас­ каленные лучи солнца. Их «преследуют» люди, угрожаю­ щие убийством, насилием, поджогом. Больные крайне возбуждены, кричат, спасаются бегством или нападают на мнимых преследователей. Приступы заканчиваются вне­ запно. После них остается полная или частичная амнезия пережитого.

Часто встречаются также религиозно-экстатические кидения, которые сопровождаются психомоторным воз­ буждением, нередко с агрессивными тенденциями, отры­ вочными бредовыми идеями религиозного содержания.

Эпилептический параноид отличается тем, что на фоне гумеречного расстройства сознания и дисфоричного изме-

217

нения настроения на первый план выступают бредовые идеи, носящие обычно яркие чувственные переживания. У больных наблюдается бред воздействия, преследования, величия, религиозный бред. Часто имеет место сочетание указанных бредовых расстройств. Например, идеи пре­ следования сочетаются с бредом величия, религиозный бред проявляется совместно с идеями воздействия.

Эпилептический параноид, так же как и остальные эк­ виваленты эпилепсии, развивается пароксизмально. Приступы обычно сопровождаются расстройствами вос­ приятия, появлением зрительных, обонятельных, реже слуховых галлюцинаций. Включение обманов чувств усложняет клиническую картину эпилептического параноида. Последний в свою очередь может чередоваться с большими судорожными припадками или же появляться при полном их отсутствии.

Эпилептический онейроид - довольно редкое явление в клинической картине эпилепсии. Характеризуется вне­ запным наплывом фантастических галлюцинаторных пе­ реживаний. Окружающее воспринимается больными с иллюзорно-фантастическими оттенками. Больные расте­ рянны, не узнают близких, совершают немотивированные поступки. Болезненные переживания их нередко носят религиозное содержание. Часто больные считают себя не­ посредственными участниками кажущихся событий, где они выступают в роли могущественных персонажей из ре­ лигиозной литературы - представляют себя богами, счи­ тают, что общаются с выдающимися личностями древности. На лице больного при этом отмечается выражение востор­ га, экстаза, реже - гнева и ужаса.

Амнезия на период перенесенного онейроида обычно отсутствует.

Эпилептический ступор - симптоматика этого состоя­ ния не столь выражена, как при шизофрении. Однако на­ блюдаются явления мутизма, отсутствие выраженной ре­ акции на окружающее, некоторая скованность движений. На фоне этого субступорозного состояния можно устано­ вить наличие бредовых и галлюцинаторных переживаний.

Особое состояние - по клинической картине подобно сумеречному расстройству сознания. В то же время у боль­ ного при этом состоянии глубокого нарушения сознания не наблюдается, амнестические расстройства отсутству-

218

ют. Особое состояние сопровождается растерянностью, неясностью восприятия окружающего, отсутствием критики к болезненным нарушениям. При особых состоя­ ниях довольно часты расстройства восприятия простран­ ства, времени, деперсонализация, дереализация окру­ жающего.

Трансамбулаторный автоматизм - сопровождается сумеречным расстройством сознания. При поверхностном наблюдении у больных не всегда обнаруживается наруше­ ние психической деятельности, тем более что поведение их носит упорядоченный характер и внешне не отличает­ ся от обычного. Больной может выйти на улицу, купить на вокзале билет, сесть в поезд, поддерживать в вагоне бесе­ ду, приехать в другой город и там, внезапно очнувшись, не понимать, как он сюда попал.

Сомнамбулизм (снохождение) - чаще возникает у де­ тей и подростков. Больные без внешней необходимости встают ночью, передвигаются по комнате, выходят на улицу, взбираются на балконы, карнизы, крыши домов и через несколько минут, иногда часов, возвращаются об­ ратно в постель или же засыпают на полу, на улице и т. д. В данном случае сумеречное расстройство сознания у больных наступает в ночное время. При этом восприятие окружающего носит извращенный характер. Проснув­ шись, больной амнезирует события, пережитые ночью.

Хронические изменения психической деятельности при эпилепсии развиваются в результате длительного те­ чения патологического процесса. Они, как правило, со­ провождаются изменением личностных свойств больного и проявляются в виде изменений характера, нарушений мыслительного процесса и развития слабоумия.

Лица, которые в преморбидном состоянии были эмоци­ онально доступны, контактны, общительны, при прогредиентном течении эпилептического процесса постепенно обнаруживают изменения характера. В прошлом, до бо­ лезни, вполне гармоничная личность медленно, как бы исподволь, становится эгоцентричной, властолюбивой, мстительной. Повышенная впечатлительность сочетается с раздражительностью, сварливостью. Появляются агрес­ сивность, жестокость, упрямство. Внешне больные неред­ ко выглядят приторно учтивыми, слащавыми, однако в ситуациях, затрагивающих их личные интересы, прояв-

219

ляют необузданную импульсивность, эксплозивность, до­ ходящую до развития «огненного гнева», сопровождаю­ щегося огромной яростью. Таким образом, под влиянием патологического процесса как бы формируется ядро новой личности, и больной эпилепсией по своим характерологи­ ческим чертам резко отличается от здоровых людей.

Хронические нарушения психической деятельности у больных эпилепсией могут проявляться также повышен­ ной гиперсоциальностью. В данном случае в отличие от больных с асоциальными изменениями личности, склон­ ных к постоянным конфликтам, нарушениям правил об­ щежития, хулиганским действиям, к агрессивности, об­ наруживаются добросовестность, детская привязанность, угодливость, стремление оказать услуги окружающим. Эпилептические характеры красочно описаны Достоев­ ским в «Идиоте» и в «Преступлении и наказании», где в образе князя Мышкина четко выступает гиперсоциаль­ ность, а в образе Раскольникова дана характеристика лич­ ности с асоциальным поведением.

Мышление больного эпилепсией также претерпевает характерные изменения. На первый план выступает край­ няя вязкость, обстоятельность мыслительного процесса, трудность переключения с одной темы на другую. Речь больного изобилует уменьшительно-ласкательными сло­ вами, темп ее медленный, монотонный с застреванием на ненужных подробностях. Проявляется также постоянная склонность к уходу от главной темы с рассуждением о слу­ чайных, попутно возникших обстоятельствах. Чрезмер­ ная детализация, скрупулезность больных выражается и в их деятельности, рисунках, вышивании. Текст, напи­ санный рукой больного, обычно характеризуется помимо детальности изложения точно выведенными очертаниями каждой буквы, расстановкой, насколько позволяет интел­ лект, знаков препинания. Обязательно бывает указана да­ та, часто время и место описываемого события.

Эпилептическое слабоумие складывается из прогрес­ сирующего ослабления свойств памяти и неумения отли­ чать главное от второстепенного. Больной постепенно те­ ряет приобретенные в процессе жизни навыки, становит­ ся неспособным к обобщению событий, у него возрастает узость суждений. Интересы его сводятся к удовлетворе­ нию личных, нередко физиологических потребностей. Речь становится крайне малословной (олигофазия), за-

220

медленной с повышенной жестикуляцией. Больной в со­ стоянии лишь употреблять очень небольшое количество слов в виде стандартных выражений, насыщенных умень­ шительно-ласкательными словами: «кроваточка», «до­ мик», «коровка», «одеяльце», «докторочек» и др. Счита­ ется, что эпилептическое слабоумие особенно выражено при наличии в клинической картине заболевания частых больших судорожных припадков, а формирование эпи­ лептического характера и мышления наиболее связано с психотическими расстройствами (эквивалентами).

Больная Б., 58 лет; страдает эпилепсией с большими судорожны­ ми припадками и выраженными характерологическими изменения­ ми личности. Раннее развитие без особенностей. Закончила 4 клас­ са, работала на разных работах. Была замужем, один сын умер в трехлетнем возрасте, второй утонул. Травмы головы отрицает. Стра­ дает эпилептическими припадками на протяжении 3 лет. Начало за­ болевания связывает с испугом. Часто лечится стационарно. Насто­ ящее поступление вызвано учащением припадков до 5-8 раз в день, внезапной потерей сознания и судорожными пароксизмами. За по­ следние годы у больной стали заметны значительные изменения мышления и характерологических черт. Стала педантичной, назой­ ливой, слащавой, злопамятной. Во время пребывания в клинике ве­ ла себя конфликтно, требовала повышенного внимания. Ничтожно­ го повода было достаточно, чтобы разыгрался скандал. Например, обнаружила, что ее книга оказалась не на том месте, где была поло­ жена. Из-за этого дело дошло до драки. Чувство злобы, недовольства переполняло больную на протяжении всего следующего дня. Боль­ ная внешне всегда выглядела подчеркнуто опрятно. Кровать заправ­ ляла особенно тщательно. Темп мышления и речи у нее замедлен­ ный с длительным застреванием на мелочах. Описывая, как она шла из мастерских в отделение, говорит: «Выхожу на улицу, думаю, сей­ час пойду. Вдруг шнурок развязался - ну зачем было вдевать в эти туфли коричневые шнурки? Кто это придумал? Они ведь скользкие и все время развязываются...» В беседе с врачом льстива, угодлива, всегда встречает его словами: «Доктор, милая, как Вы себя чувству­ ете, какая Вы сегодня красивая, какие у Вас туфли...»

Этиология и патогенез. Этиопатогенез эпилепсии мо­ жет быть вызван влиянием на организм разнообразных вредных факторов как во время внутриутробного разви­ тия, так и в постнатальный период. Это прежде всего тяжелые инфекции, травмы головного мозга, хрониче­ ские интоксикации. Последние обусловливают развитие симптоматической эпилепсии.

221

Выявление причин и механизмов возникновения генуинной эпилепсии представляет значительные трудности. Генуинная эпилепсия развивается без внешних причин, и в связи с этим многие исследователи считают, что в основе ее лежат наследственные факторы. Действительно, для развития эпилепсии необходима судорожная предраспо­ ложенность организма, связанная, видимо, с наследствен­ но обусловленными особенностями обмена веществ. При этом нейроны головного мозга способны накапливать воз­ буждение, чтобы в дальнейшем, прорвав образовавшееся вокруг него индукционное торможение, распространить­ ся на всю кору больших полушарий, захватывая двига­ тельный анализатор и вызывая судороги. Эпилептогенный очаг может локализоваться в подкорковой области и в коре полушарий. И.П. Павлов относил больных эпилеп­ сией к людям с сильным типом высшей нервной деятель­ ности и указывал, что для них характерна чрезвычайная взрывчатость, инертность и периодичность раздражи­ тельного процесса.

Подтверждением судорожной предрасположенности больных эпилепсией может служить механизм возникно­ вения рефлекторной эпилепсии. Особенностью ее являет­ ся то, что под влиянием различных провоцирующих фак­ торов возникает развернутый эпилептический припадок. Провоцирующими факторами могут быть механические, сенсорные химические и другие раздражения. Так, у од­ ного больного возник припадок после образования ожого­ вого рубца на предплечье. Описываются случаи появле­ ния приступа после минутного сосредоточенного чтения или внимательного прослушивания определенной мело­ дии, в порыве бурной радости или гнева и др.

В зависимости от характера раздражителя рефлекторная эпилепсия может быть фотогенной, музыкогенной и т. д.

Фотогенная эпилепсия возникает рефлекторно при длительной ритмической стимуляции вспышкой света. Например, при внимательном рассматривании сверкаю­ щего снега, при быстрой езде через освещенный солнцем лиственный лес или пристальном взгляде на металличе­ ские спицы колес велосипеда может возникать повышен­ ная судорожная готовность с появлением отдельных по­ дергиваний мышц или с развитием больших судорог. В литературе имеются указания, что в древней работор-

222

говле браковались рабы, у которых начиналось голово­ кружение, когда их заставляли смотреть на солнце через спицы вращающегося колеса.

Музыкогенная эпилепсия чаще встречается при симп­ томатических судорожных синдромах. Припадки возни­ кают при прослушивании какой-либо мелодии или даже воспоминании о ней и т. д.

Н.В. Краинский установил, что во время припадка в организме больных эпилепсией отмечается высокое содер­ жание токсических веществ (карбаминокислого аммо­ ния). Он высказал мысль, что это является защитным ак­ том, и пришел к заключению, что эпилептический припа­ док способствует освобождению организма от накаплива­ ющихся токсических веществ. И.Ф. Случевский обнару­ жил накопление в крови больных эпилепсией азотистых соединений. Выявлены также сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза, повышение активности холинэстеразы и увеличение количества свободного ацетилхолина. Пожалуй, следует считать, что описанные много­ численные факты нарушения обмена веществ больных эпилепсией являются отдельными звеньями процесса вос­ становления гомеостаза. Данные биохимических исследо­ ваний подтверждаются при анализе биоэлектрических ре­ акций мозга. При записи биотоков мозга у больных эпи­ лепсией выявляется изменение электроэнцефалограммы в виде характерных «пиковых» волн на фоне искаженных или нормальных медленных колебаний. Эти «острые», «пиковые» волны обнаруживаются у больных эпилепсией в постприпадочный период. При ритмических раздраже­ ниях вспышками света (фотостимуляция) и повышенной гипервентиляцией легких (произвольное учащение дыха­ ния в течение нескольких минут) они становятся более вы­ раженными. Электроэнцефалография помогает более пракильно провести дифференциальную диагностику между эпилептическими припадками и функциональными па­ роксизмами (например, истерическими), а также способ­ ствует установлению локализации эпилептогенного очага.

В целом можно считать, что эпилепсия относится к группе мультифакторных заболеваний. В большинстве случаев для ее возникновения необходимо наряду с насле­ дственной предрасположенностью воздействие различ­ ных вредных факторов, реализующих эту предраспо­ ложенность.

223

Дифференциальный диагноз. Генуинную эпилепсию в первую очередь необходимо дифференцировать от симпто­ матической эпилепсии и истерических припадков. Нали­ чие заболевания (травмы, опухоли головного мозга, ин­ токсикации), на фоне которого возникает эпилептиформный синдром, при отсутствии характерных изменений личности и мышления, специфических для генуинной эпилепсии, говорит о том, что обнаруживаемый судорож­ ный синдром является лишь одним из признаков основно­ го процесса. Генуинная эпилепсия чаще всего начинается в молодом возрасте. Признаки очагового поражения мозга при ней часто незначительны или вовсе отсутствуют.

Эпилептический припадок необходимо отличать от ис­ терического. Последний возникает в результате психоген­ ной травмирующей ситуации без всяких предвестников. Судороги в истерическом припадке хаотичны, длятся дол­ го (несколько минут и даже часов). Эпилептический при­ падок заканчивается коматозным состоянием с развитием амнезии, а после истерического приступа сознание остает­ ся ясным, память сохраняется. Реакция зрачков на свет во время припадка у больных истерией также сохранена, а при эпилепсии - отсутствует. Истерический припадок можно купировать окриком, болевыми или другими раз­ дражителями.

Лечение. Терапевтическое воздействие на больных эпилепсией должно быть комплексным. Наряду с назна­ чением медикаментозных средств, рекомендуется строгое соблюдение диеты, режима труда и отдыха.

Для лечения больших судорожных припадков до на­ стоящего времени широко применяется традиционное средство люминал (0,05-0,1 г в сутки), являющийся действенным антиконвульсивным препаратом. Повышен­ ная сонливость, возникающая в процессе терапии люми­ налом, не служит признаком токсического действия пре­ парата, а лишь говорит о некотором превышении индиви­ дуальной суточной дозы. Сонливость устраняется назна­ чением небольших доз кофеина. Люминал следует прини­ мать непрерывно в строго индивидуальных дозировках, так как прекращение лечения на 1-2 дня возобновляет припадки (при малых припадках и психических эквива­ лентах действие препарата слабо выражено).

224

Высокоэффективным средством является тегретол (финлепсин). Лечение начинают с назначения 0,1-0,2 г с последующим медленным повышением суточной дозы до 0,4-0,6 г. При этом могут наблюдаться побочные действия препарата в виде головокружений, атаксии, на­ рушений аккомодации, значительно реже - в виде лейко­ пении, агранулоцитоза, гепатита. Снижение дозы тегретола или полная отмена его устраняет указанные ослож­ нения через несколько дней.

Для лечения эпилепсии широко применяется бензонал. Лечение начинают с 0,1 г препарата и постепенно повыша­ ют дозу до 0,9 г в сутки. Побочные действия бензонала незначительны и крайне редки.

Гексамидин показан при больших судорожных припад­ ках. Начальная доза 0,1 г, суточная - до 2,0 г. Повышение дозировки должно быть постепенным в течение 3-4 не­ дель. Препарат малотоксичен, однако он противопоказан при заболеваниях печени, почек и кроветворной системы.

В некоторых случаях хороший терапевтический эффект оказывает дилантин (син. дифенин) по 0,05 г 2-3 раза в сут­ ки, диакарб (син. фонурит) по 0,1-0,2 г 2-3 раза в сутки.

Часто назначают сочетания различных препаратов. Например, широко применяются смеси таких лекарств, которые усиливают действие друг друга или уменьшают

ки. Препарат может давать побочные действия в виде го­ ловной боли, поражения кроветворных органов, светобо­ язни, кожных сыпей, сонливости. Противопоказания та­ кие же, как и при назначении гексамидина.

При психических нарушениях у больных эпилепсией назначают также помимо выше приведенных противосудорожных средств нейролептические препараты. При раз­ витии у больных эпилепсией психических эквивалентов, а также тяжелых характерологических изменений со склонностью к злобным реакциям можно назначать ами­ назин и тизерцин. Аффективные расстройства устраня­ ются применением седуксена, элениума, мепробамата и

других транквилизаторов.

Немедленной медицинской помощи требует развитие

если припадки не прекращаются, можно ввести внутри­ мышечно или очень медленно внутривенно 1,0 г гексенала, растворенного в 10 мл дистиллированной воды или в изотоническом растворе натрия хлорида. В тяжелых слу­

усиливает судорожную готовность. Не следует злоупо­ треблять назначением аминазина, поскольку он снижает порог возникновения припадка.

В целом лечение больных эпилепсией должно быть длительным (месяцы, годы) и непрерывным. Начинать те­ рапию необходимо с небольших доз противоэпилептических средств (чтобы найти оптимальную для данного больного дозировку) и после проведения дегидратационных и общеукрепляющих мероприятий. Перевод больного с одного вида лечения на другое также нужно осуществлять осторожно, постепенно.

Диета на протяжении всего курса лечения должна быть молочно-растительной, бессолевой, с ограничением жид­ кости. Абсолютно противопоказан алкоголь.

Больной с относительно редкими судорожными припад­ ками и незначительными изменениями личности может выполнять свою обычную работу. Однако ему противопока­ заны трудовые процессы, связанные с вождением транспор­ та, обслуживанием движущихся механизмов, с пребывани­ ем на высоте, у воды, огня. В тяжелых случаях больным создают необходимые условия для работы или их рекомен­ дуют для трудоустройства в специальные мастерские.

При совершении правонарушений в состоянии психоза или при наличии выраженных изменений личности боль­ ные эпилепсией признаются невменяемыми. При добро­ качественном течении процесса и сохранности интеллекта лица, совершившие преступления, в межприступный пе­ риод считаются вменяемыми.

226

Г л а ва 10. ОРГАНИЧЕСКИЕ, ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ, ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

В соответствии с классификацией МКБ-10 в этот раздел включена группа психических расстройств, имеющих об­ щую этиологию, связанную с церебральным заболевани­ ем, мозговыми травмами, сосудистой патологией, сомати­ ческими и инфекционными заболеваниями. В этом разде­ ле описан большой спектр психопатологических рас­ стройств, которые состоят из двух основных групп. В первую группу входит симптоматика, которая проявля­ ется поражением познавательных функций, таких как па­ мять, интеллект, способность к обучению и в меньшей сте­ пени - расстройства сознания. Вторая группа включает расстройства восприятия (галлюцинации), мышле­ ния (бредовые идеи), настроения и эмоций, личностные изменения.

В названии этого раздела используется термин «органи­ ческий», однако это не значит, что применение термина «неорганический» или «симптоматический» не имеет под собой церебрального субстрата. Под этой терминологией понимают органические психические расстройства, при ко­ торых центральная заинтересованность является вторич­ ной по отношению к экстрацеребральным заболеваниям.

По данным классификации DSM-IV, делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства также относят к группе органических психических расстройств. Термин «органический» определяет дисфунк­ цию головного мозга.

В отечественной психиатрии в основе приводимых расстройств лежит концепция психоорганического синд­ рома, описанного нами в главе «синдромы». Психоорга­ нический синдром представляет собой совокупность пси­ хических нарушений, возникающих в результате органи­ ческого поражения головного мозга. К сожалению, в МКБ-10 основой психоорганического синдрома является деменция как единственный патологический признак, свойственный органическим поражениям центральной нервной системы. Деменция определяется как признак, обусловленный заболеванием мозга хронического или прогрессирующего характера, при котором нарушаются

227

высшие психические функции, такие как память, мыш­ ление, способность к обучению и др. Синдром деменции наблюдается при цереброваскулярной патологии, болезни Альцгеймера и других состояниях, оказывающих прямое или косвенное воздействие на мозг.

Мы переходим к постепенному изложению органиче­ ских расстройств по МКБ-10 (F07.2) и DSM-IV.

Психические нарушения при черепно-мозговых трав­ мах классифицируются по МКБ-10 в виде посткоммоционного синдрома, а по DSM-IV — травмы головы.

Посткоммоционный синдром возникает вслед за трав­ мой головы, как правило, сопровождается потерей созна­ ния. Кроме того, коммоционный синдром, как и контузионный, включает симптоматику, описанную нами в следу­ ющем разделе. При постановке достоверного диагноза не­ обходимо наличие не менее трех описанных симптомов. Включается также посткоммоционный синдром (энцефа­ лопатия), посттравматический мозговой синдром. Ука­ занные синдромы входят в исходное состояние известного психоорганического синдрома.

В DSM-IV приведена большая информация по описа­ нию травмы головы. В частности, говорится о широком спектре острых и хронических клинических проявлений. Продолжительность периода дезориентировки, т.е. перио­ да нарушения сознания рассматривается как фактор, оп­ ределяющий прогноз заболевания. Характерны острые проявления: амнестические расстройства, ажитация, ау­ тизм, делирий и др. Имеют место также хронические про­ явления в виде расстройства настроения, изменения лич­ ности и деменции. Быстрота и степень выздоровления за­ висят от преморбидных особенностей личности, локализа­ ции и степени повреждения мозга. На ход заболевания мо­ гут влиять адаптационные возможности пациента.

Отдельно обращается внимание на состояние боксеров в зависимости от травмы головы. Основными признаками энцефалопатии является то, что после неоднократных от­ носительно легких травм головы на ринге наступает со­ стояние, напоминающее легкое опьянение, «пуншевое опьянение», появляется дизартрия, замедленность дви­ жений. В последующем развиваются снижение интеллек­ та и изменения личности, проявляющиеся в эксплозивности, патологической ревности, паркинсонические и эпилептиформные расстройства.

228