Глава VII

ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ

АРТРИТ

Участковый терапевт сталкивается с патологией суставов у лиц среднего и чаще пожилого возраста.

Признаки поражения суставов, мышечно-костных структур могут наблюдаться при артритах известной и неизвестной этиологии, дист­рофических остеоартрозах, обменных и эндокринных нарушениях, инфекционных заболеваниях, лекарственных осложнениях, опухолях (паранеопластический синдром) и других заболеваниях. Причина рас­пространенности суставного синдрома — в процессах, связанных с мезенхимальной тканью. Для суставного синдрома характерны две формы патологических реакций — воспаление и дегенерация.

Диагностика. При артрите поражаются субхондральные отделы кости, суставной хрящ и синовиальная оболочка. Воспаление бывает ярче выражено в наиболее васкуляризированной части — в синовиаль­ной оболочке, откуда процесс переходит на хрящ (паннус). Отек око­лосуставных тканей, экссудат в полости сустава могут полностью ре-зорбироваться без последствий. При разрушении хряща (альтерация) происходит рубцевание, суставная сумка теряет эластичность, утолща­ется, хрящ заменяется соединительной тканью, развивается фиброз, а затем костный анкилоз. Наиболее доступный и самый важный признак артрита — синовит (припухлость, повышенная чувствительность или болезненность при пальпации, ограничение подвижности сустава). Припухлость сустава (изменение привычной формы сустава, хорошо определяемой при осмотре) может быть вызвана утолщением синови­альной оболочки, выпотом в полость сустава и отечностью периарти-кулярных тканей (при выпоте иногда можно обнаружить выпячива­ние суставной сумки — замкнутая в синовиальном мешке жидкость при надавливании перемещается).

Для определения степени чувствительности можно пользоваться следующими показателями: изменение чувствительности I степени — незначительная болезненность при пальпации; II степени — сильная боль, с которой больной справляется; III степени — сильная боль, возникающая даже при легкой пальпации; IV степень — значительная болезненность, возникающая даже при легком прикосновении. При этом болезненность может быть связана с локализацией воспалитель­ного процесса в разных тканях сустава, что необходимо выявить при обследовании. Кроме перечисленных симптомов, при артрите наблю­даются изменение цвета и температуры над пораженным суставом, крепитация (щелканье или хруст при движении от изменения сустав­ных и внесуставных поверхностей). При костных утолщениях, выви­

хах, подвывихах, анкилозе происходит деформация сустава. Диагноз уточняется при рентгенологическом обследовании. Ограничение под­вижности можно выявить, определяя амплитуду движений, свойствен­ных каждому суставу.

При дегенеративных изменениях процесс начинается с хряща. С воз­растом происходят физиологические изменения: падает тургор хряща, уменьшается эластичность. При патологическом процессе происходит прогрессивное замещение хряща соединительной тканью, нарушается суставная поверхность, в результате механической нагрузки усиливает­ся окостенение за пределами суставной поверхности, что ведет к появ­лению остеофитов. Синовиальная оболочка, сумка вовлекаются в пато­логический процесс вторично в виде реактивного синовита, что обус­ловливается подвижностью сустава. Осложнение в виде анкилоза раз­вивается редко, неподвижность сустава — в поздние сроки.

Трудности, возникающие при уточнении диагноза у больного с суставным синдромом, обусловлены частым сочетанием воспалитель­ного и дегенеративного процессов.

Степень воспаления при суставном синдроме определяется и при оценке лабораторных данных — клинического анализа крови, уровня фибриногена, серомукоидов, С-реактивного протеина, диспротеине-мии.

Несомненно, для постановки правильного диагноза необходимо выделять наиболее значимые симптомы, от выявления которых зави­сят дальнейшее обследование и лечение с учетом особенностей сустав­ного синдрома при отдельных нозологических формах:

• пол, возраст, профессия, образ жизни;

• предшествующие заболевания: инфекция, травма, вредные при­вычки, прием лекарств;

• признаки нарушенного обмена;

• острота проявления первых признаков артрита, преимуществен­ная его локализация, последовательность вовлечения в процесс других суставов.

Особенности клинических проявлений зависят от этапа заболева­ния: при начальных изменениях поставить правильный диагноз труд­но, необходимо динамическое наблюдение; при развертывании клини­ческой картины проявляется типичная симптоматика; при далеко за­шедшем процессе диагностика несложна: уже вид вошедшего пациен­та или его походка уточняют диагноз.

Поводом для обращения в поликлинику чаще всего являются боли в суставе (суставах). После исключения диагноза травматического артрита (особенно при поражении одного сустава) больной начинает лечение у участкового терапевта.

Учитывая широкое распространение и социальную значимость рев­матоидного артрита, терапевту поликлиники необходимо знать для ранней диагностики особенности различных периодов болезни, в том числе продромального.

Ревматоидный артрит (полиартрит) — системное заболевание со­единительной ткани с хроническим, прогрессирующим течением, про­

являющееся поражением суставов по типу эрозивных артритов, при­водящее к деформациям и анкилозам. Женщины заболевают в 3 раза чаще мужчин. Средний возраст заболевания — 40 лет, но заболевание встречается в любом возрасте. Типичному суставному синдрому в те­чение нескольких месяцев может предшествовать продромальный пе­риод с характерными мигрирующими суставными болями, периодичес­ким повышением температуры, общими симптомами (уменьшение массы тела, снижение работоспособности, аппетита). Особенности продромального периода — утреннее обострение, диссоциация интен­сивности болей, симметричность полиартралгии. Типична для началь­ной стадии боль во многих суставах, чаще мелких, симметричных (су­ставы кисти, особенно межфаланговые проксимальные, пястнофалан-говые II и III пальцев). Болевой симптом упорный, с нарастающей интенсивностью, усилением боли по утрам, ночью, с метеозависимос­тью.

Течение болезни прогрессирующее, с вовлечением в процесс все новых суставов (практически могут быть поражены все), но в началь­ной стадии суставы I и II пальцев считаются «суставами исключения», в этот период они не поражаются. Если процесс начинается с перифе­рических отделов конечностей, последовательное вовлечение следую­щих суставов происходит по направлению к центру (центростремитель­ный путь: мелкие суставы кистей, локтевые, плечевые). Характерный признак — утренняя скованность от нескольких минут до нескольких часов. Типичным для развернутой стадии считается симметричное изменение формы суставов за счет выпота, пролиферации, уплотнения синовиальной оболочки, отечности околосуставных тканей. Если ог­раничение движений в начальной стадии обусловлено болевыми ощу­щениями, то в развернутой стадии — из-за мышечных контрактур, поражения капсульно-сухожильно-синовиального аппарата (например, из-за контрактуры в локтевом суставе ограничено разгибание).

С прогрессированием заболевания появляются признаки продуктив­ных изменений с формированием типичной кисти как «визитной» кар­точки больного ревматоидным артритом: отклонение кисти в ульнар-ную сторону, атрофия межкостных мышц и мышц ладони, появление типичной деформации в виде «лебединой шеи», петлеобразного паль­ца, молоткообразного пальца. Кожа ладоней становится мягкой и нежной, как кожа ребенка. В конечной стадии появляется анкилоз, значительно ограничивающий подвижность больного; ухудшается общее состояние (кахексия).

Достоверность диагноза увеличивается при обнаружении ревмато­идных узелков (образования округлой формы размером 0,5—3 см, безболезненные, плотные и подвижные) с излюбленной локализацией на разгибательной поверхности верхней трети предплечья, наружной поверхности проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.

В период преобладания воспалительных изменений повышается уровень фибриногена, серомукоидов, нарастает диспротеинемия, по­является С-реактивный белок, типично значительное и стойкое увели­

чение СОЭ, появление нормо- и гипохромной анемии. При помощи лабораторных тестов (латекс-тест, дерматоловая проба и др.) выявля­ются ревматоидные факторы, при рентгенологическом исследовании — ранний достоверный признак — остеопороз эпифизов костей. Деструк­тивные изменения суставных поверхностей проявляются в виде крае­вых дефектов — узур на боковых поверхностях суставов, возможна кистевидная перестройка. Рентгенограмма подтверждает неправильное положение костей, вывихи, подвывихи, в конечной стадии — тяжелые деформации, анкилозы с преобладанием признаков костной гипертро­фии, сочетающихся с высокой резорбцией пястных и фаланговых диа-физов.

В пожилом и старческом возрасте заболевание часто начинается с моноартрита, с характерным быстро прогрессирующим течением, с выраженной и ранней деформацией суставов, снижением массы тела и прогрессирующей слабостью. Для ревматоидного артрита характер­ны 3 степени активности воспалительного процесса:

• минимальная (I степень) — небольшие боли, кратковременная скованность по утрам, незначительные экссудативные измене­ния, СОЭ в пределах 20 мм/ч, показатели С-реактивного белка, фибриногена и серомукоидов повышены незначительно;

• средняя (II степень): боль в суставах не только при движении, но и в покое, экссудативные изменения стабильны, выраженное болевое ограничение подвижности суставов, СОЭ 30—40 мм/ч, общебиологические тесты воспаления увеличены заметно;

• высокая (III степень): все признаки поражения суставов в наи­высшей степени проявления, СОЭ 40—60 мм/ч, значительно из­менены все острофазовые показатели воспаления.

Ревматоидный артрит может иметь много общих черт с другими заболеваниями, ведущим проявлением которых является суставной синдром. Необходима четкая дифференциальная диагностика.

Ревматический артрит отличается мигрирующим характером пора­жения, чаще крупных суставов, возникает обычно у молодых (редко старше 40 лет), протекает быстро, излечивается без остаточных явле­ний, иногда заканчиваясь спонтанно или с хорошим эффектом при применении салицилатов. Диагноз уточняется при выявлении перене­сенной стрептококковой инфекции (ангина, повышение титров проти-вострептококковых антител), признаков поражения сердца (непосто­янные шумы, нечеткие признаки порока сердца).

Реактивные артриты наблюдаются при инфекционных процессах в миндалинах, кишечнике, мочевыводящих путях, гениталиях.

При анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) симп­томатика в разгар заболевания бывает настолько яркой, что диагноз сомнений не вызывает. Иногда же процесс начинается с поражения больших суставов (плечевой, тазобедренный). Типичное для болезни Бехтерева двустороннее поражение сакроилеального сустава (сакрои-леит) выявляется с трудом, чаще при повторных рентгенологических исследованиях.

Лечение в виде комплексной терапии необходимо начинать как

можно раньше для предотвращения деструкции пораженных тканей. Для снятия боли, скованности в суставах и других проявлений ревма­тоидного артрита назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Основной механизм действия этих препаратов — торможение выработки простагландинов. Они облегчают состояние больного, но не замедляют прогрессирования процесса. Принимают­ся эти препараты практически пожизненно, если нет непереносимости к ним. Родоначальником НПВС является группа салициловой кисло­ты, однако аспирин при ревматоидном артрите применяют редко.

Из новых пролонгированных препаратов этой группы назначают долобид в дозе 250—500 мг 2 раза в день, производные пропионовой кислоты: ибупрофен (бруфен) по 200—400 мг 3 раза в сутки, напрок-сен (напросин) по 250—500 мг 2 раза в сутки (в виде свечей по 500 мг), сургам по 300 мг 2 раза в день. Эффективны также производные ин-долуксусной кислоты: индометацин (метиндол) по 25—50 мг 3 раза в сутки, метиндол-ретард по 75 мг 1—2 раза в сутки, метиндол в свечах, клинорил (сулиндак) по 200 мг 2 раза в день. Препараты группы ок-сикамов (пироксикам) назначают по 10—30 мг 1 раз в сутки, мовалис 7,5—15 мг в сутки. Наиболее широко используются препараты груп­пы арилуксусной кислоты — диклофенак натрия (ортофен, вольтарен, фелоран) до 100—150 мг в сутки в 3 приема. Ретардные формы дикло-фенака принимают по 100 мг 1 раз в сутки внутрь или в виде инъек­ций и свечей. Все препараты необходимо принимать после приема пищи. Побочное действие этих НПВС проявляется в виде диспепсии.

Существуют общие правила приема указанных препаратов: первич­но препарат назначают в меньшей дозе; далее при хорошей переноси­мости дозу увеличивают. Для оценки эффективности необходимо про­должить лечение в течение 1,5—2 нед, кратность приема зависит от фармакокинетики. Надо отметить, что во всех зарубежных руковод­ствах в отличие от наших рекомендуется начинать лечение с препара­тов салициловой кислоты (аспирин), особенно в виде таблеток с ра­створимым покрытием.

Глюкокортикостероидная терапия как вариант симптоматической терапии назначается по строгим показаниям: при ревматоидном арт­рите с висцеритом, при быстро прогрессирующем течении с выражен­ным лихорадочным синдромом, при активности процесса III степени. Ошибкой следует считать назначение глкжокортикостероидов в поли­клинических условиях без предшествующей терапии нестероидными препаратами: неправильное лечение ГКС приводит к формированию гормональной зависимости.

Глюкокортикостероидная терапия может проводиться в условиях поликлиники, в случаях, когда ГКС были назначены больному ранее (например, в стационаре), так как прекращение приема препарата приводит к появлению синдрома отмены. Для избежания этого ослож­нения лечение должно проводиться с применением малых доз, подав­ляющих воспалительный процесс, а в дальнейшем дозы должны сни­жаться постепенно. В этой группе препаратов минимальным побочным действием обладает метилпреднизолон.

Лечение ревматоидного артрита основывается на применении ба­зисных препаратов. Наиболее эффективен D-пеницилламин (купренил, бианодин) в дозе 300—600 мг в сутки (начальный этап лечения — в стационаре). В условиях поликлиники препарат продолжают прини­мать по 150 мг в сутки в сочетании с препаратами золота (кризанол) — 2—4 мл 5 % раствора кризанола внутримышечно 1 раз в неделю, ци-тостатиками.

При тяжелом, с высокой активностью ревматоидном артрите чаще используют цитостатики, особенно метотрексат. Лечение этим препа­ратом можно начинать и в условиях поликлиники на раннем этапе в дозах от 2,5 мг до 15 мг 1 раз в неделю, с интервалами 12—24 ч между приемами отдельных доз. Эффект наблюдается через 3—4 нед. Реже используют азатиоприн и циклофосфамид из-за большого риска по­бочных осложнений (угнетение костномозгового кроветворения, пора­жение печени, риск развития злокачественных опухолей). При лечении этими препаратами, такими как метотрексат, необходим контроль за составом крови, функцией печени; не рекомендуется одновременно принимать салицилаты, сульфонамиды.

Из препаратов базисной терапии в условиях поликлиники приме­няют сульфасалазин с начальной дозой 500 мг в сутки; при отсутствии побочных реакций дозу увеличивают до 2 г в сутки. Больным с невы­сокой активностью, сравнительно легким течением суставного процес­са можно назначать в условиях поликлиники препараты хинолиново-го ряда: делагил по 0,25 г в сутки или плаквенил по 0,4 г при одно­кратном приеме (лечение может быть длительным, иногда проводит­ся в течение нескольких лет). В связи с медленным эффектом препара­ты этой группы должны комбинироваться с НПВС.

Диета при ревматоидном артрите не имеет особенностей, должна быть полноценной.

В остром периоде при сильных болях рекомендуется непродолжи­тельное время соблюдать постельный режим с ограничением движений в суставах. В дальнейшем назначают ЛФК, массаж. Физиотерапия проводится в зависимости от активности воспаления. В условиях по­ликлиники наиболее эффективно применение диадинамических токов, УФО, электрофореза с литием, фонофореза с гидрокортизоном. Теп­ловые процедуры можно применять только при стихании воспаления (I степень).

Реабилитация. Направление на санаторно-курортное лечение — только в зависимости от стихания воспаления. Цель санаторно-курор­тного лечения — восстановление функции пораженных суставов. Реа­билитация осуществляется в зависимости от эффективности противо­воспалительной терапии, степени восстановления функций суставов; используются профессиональные навыки, в некоторых случаях реко­мендуется переобучение. Больные ревматоидным артритом должны регулярно проходить диспансеризацию. Срок обследования (от 2 до 6 раз в год) зависит от вариантов течения. Больные должны быть ин­формированы об особенностях заболевания, о том, что вторичная профилактика рецидивов — это правильное и длительное лечение,

своевременная ликвидация очагов инфекции, исключение переохлаж­дений, физической и эмоциональной перегрузки. Больной должен знать, что для предотвращения анкилозирования, прогрессирующего нарушения функций пораженных суставов необходимо ежедневно за­ниматься ЛФК (комплекс упражнений разрабатывается в поликлини­ке для каждого конкретного больного).

Экспертиза трудоспособности и трудоустройство. При оценке тру­доспособности больного ревматоидным артритом должны быть опре­делены вид заболевания (ревматоидный полиартрит, олигоартрит, моноартрит), степень активности, характер прогрессирования, степень нарушения функции суставов (НФС), дана иммунологическая харак­теристика. Оценка НФС проводится по следующим критериям: I степень — профессиональная трудоспособность сохранена;