Дисциркуляторные расстройства (стаз), сопровождающиеся явлениями застоя и водянки, с последующей аноксемией и ацидозом тканей, способствуют развитию отека и набуханию мозга, прогрессирующему повышению внутричерепного давления.

Быстро прогрессирующая гидроцефалия обусловливает развитие коматозного состояния с глубокой потерей сознания, расстройством рефлекторных механизмов, нарушением дыхания и сердечной деятельности.

При коме диффузно поражаются все отделы головного мозга: кора, мозговой ствол. Поражение ретикулярной формации [гипоталамическая область, средний мозг, мост и продолговатый мозг) сопровождаются расстройством функций органов и систем организма обмена веществ.

Функция центральной нервной системы нарушается постепенно. Предвестниками ее являются диспепсические расстройства, высокая температура.

Потеря сознания основной признак коматозного состояния, может проявляться постепенно оглушенностью, делирием, сопором.

Состояние сознания обычно устанавливают с помощью словесного контакта, реакции на звуковые или световые раздражители, по показаниям

применяют болевые раздражители (осторожный щипок или укол иглой). Особые трудности возникают при определении состояния сознания у новорожденных и особенно у недоношенных детей, поскольку двигательные реакции на раздражители обусловлены состоянием и развитием паллидарной системы. В этих случаях о состоянии сознания приходится судить на основании таких явлений, как интенсивность акта сосания, глотания и активности двигательной деятельности.

Оглушенность - начальная фаза нарушения сознания, возникает

при интоксикации, гипоксии, повышении внутричерепного давления

как следствие угнетения клеток коры большого мозга. Оглушенность является охранительным торможением коры большого мозга. Нарастание токсического воздействия приводит к развитию сопора.

Делирий - возникает при нарушении мозгового кровообращения, развитии гипоксии (при анемии, венозном застое у больных сердечными заболеваниями в стадии декомпенсации, при перегревании на солнце, печеночной коме) и интоксикации. Характеризуется проявлением речевого возбуждения, отсутствием чувства достоверного, нереальностью ощущений с психомоторным возбуждением.

Делирий обусловлен возбуждением коры в сочетании с угнетением

других отделов мозга.

Сопор - характеризуется сохранением отдельных элементов сознания, реакций на болевые и сильные звуковые раздражения. Возникает при гипоксии, динамическом нарушении мозгового кровообращения. Часто такое состояние предшествует коме.

При легкой коме обнаруживаются симптомы нарушения корково-подкорковых функций: расстройство сознания глубокое.

Больные не реагируют на окружающее, не отвечают на вопросы, безучастны к ярким световым и звуковым раздражителям, иногда при сильных болевых раздражителях появляются двигательное беспокойство и непроизвольная мимическая реакция (при болевых раздражениях, наносимых на лицо в области проекции тройничного нерва). Глаза закрыты или полуоткрыты, зрачки сужены, но произвольное движение в направлении источника света отсутствует, корнеальные рефлексы ослаблены; рот приоткрыт, иногда возникает зевота, глотание затруднено, жидкость, введенную в рот, больной проглатывает, иногда же на некоторое время задерживает ее во рту, но по достижении ею глотки тотчас проглатывает. Кожные рефлексы снижены, причем сначала угасают брюшные, затем кремастерные. Сухожильные рефлексы повышены, сохраняются суставные рефлексы. Дыхание сохранено, может быть поверхностным или учащенным, отмечается синюшность слизистых оболочек, тахикардия, выраженные нарушения сердечно-сосудистой деятельности не проявляются. Могут наблюдаться задержка или недержание мочи, метеоризм.

Выраженная кома

Наблюдается глубокое угнетение сознания, реакции на внешние раздражения отсутствуют (яркий свет, сильный звук). При сильном болевом раздражении (укол иглой) отмечаются защитно-рефлекторные движения (сгибание ног, отдергивание рук). В связи с более выраженным угнетением корковых и подкорковых функций центральной нервной системы, а также спинальных центров наблюдается постепенное угнетение сухожильных и усиление защитных рефлексов; иногда присоединяются псевдобульбарные рефлексы (хватательный, хоботковый); лицо больного амимичное, взгляд безучастный, зрачки узкие с вялой реакцией на свет, рефлекс моргания угасает. Глотание резко нарушено, может наблюдаться поперхивание из-за попадания жидкости в гортань. Функция тазовых органов нарушена - недержание мочи и кала. Дыхание сохранено, но ритм его нарушен, наблюдается синюшность губ, кожа бледная с сероватым оттенком; деятельность сердечно- сосудистой системы нарушена (тахикардия, пульс слабого наполнения, гипотензия, гипотермия).

Глубокая кома - в этой стадии угасают все жизненно необходимые движения (прием пищи, глотание, дыхание), развиваются полная арефлексия и атония, постепенно падает сердечная деятельность соответствует предагональному состоянию.

Терминальная кома

Жизнь больного поддерживают благодаря искусственной вентиляции легких и устранению недостаточности сердечно сосудистой системы. Отмечается угнетение не только коры, но и функций мозгового ствола.

В связи с тем, что бессознательное состояние может быть обусловлено локальным повреждением головного мозга (кровоизлияние, опухоль) или различными общемозговыми влияниями (гипоксия, интоксикация), а также сложным их взаимодействием, клиническая картина коматозных состояний может значительно изменяться.

На основании результатов проведенных исследований А. Р.Шахнович и соавторы выделяют 5 фаз коматозного состояния:

1-я (запредельная кома)—больной не выполняет инструкций, не открывает глаза на звук и боль; наблюдаются мышечная атония, двухсторонний мидриаз и нарушения дыхания;

2-я глубокая кома)—отличается от 1-й отсутствием мидриаза;

3-я (кома) отсутствуют мидриаз, мышечная атония, нет на рушений дыхания, больной не выполняет инструкций и не открывает глаз на звук или боль;

4-я (апаллический синдром) — характерно пробуждение (выход из комы), больной начинает открывать глаза на звук или боль, но не выполняет инструкций;

5-я (словесный контакт) характерно восстановление сознания, больной выполняет инструкции, вступает в словесный контакт.

Оптимальным является ежедневное определение общего анализа крови, гематокрита, времени свертываемости крови, глюкозы крови, сонограм, плазмы (натрий, калий, кальций, хлор, магний), белковых фракций (билирубиновых фракций при желтухе), показателей кислотно-основного состояния, остаточного азота, мочевины крови и мочи; исследование мочи с определением относительной плотности (желательно потери электролитов с мочой). Для подбора лечебных мероприятий и расчета ингредиентов при инфузионной терапии необходимо ежедневно определять осмолярность крови.