Диагностика наружных кровотечений не представляет трудностей. Внутриорганное, внутриполостное, внутримышечное и забрюшинное кровотечение клинически проявляется побледнением кожи и слизистых оболочек, нарастанием слабости, уменьшением наполнения пульса, падением артериального давления.

• Неотложная помощь

При наружном кровотечении из небольших сосудов на рану накладывают асептическую повязку, более глубокие ранения требуют оперативных вмешательств. Производится восполнение объема циркулирующей крови, с этой целью в первую очередь внутривенно вводят плазмозаменяющие растворы и плазму из расчета 5—10 мл/кг массы ребенка.

С большим эффектом при шоке используют плазмозаменяющие растворы, обладающие гемодинамическим действием. К ним относятся полиглюкин, реополиглюкин и желатиноль. Воздействие этих растворов на объем крови складывается из силы связывания воды и длительности пребывания коллоидных частиц в сосудистом русле. Чем выше концентрация коллоидных частиц и чем меньше молекулярная масса, тем больше сила связывания воды и тем самым больше воздействие на объем.

При внутривенно введении плазмозаменяющих растворов объем циркулирующей крови повышает объем введенного количества раствора за счет перехода тканевой жидкости в сосудистое русло. Такие растворы называют плазмоэкспанцерами.

•Полиглюкин — 6% раствор декстрана. Осмотическое давление и относительная вязкость примерно в 2 раза больше плазмы крови. Молекулярная масса 55000 ±15-000. Полиглюкин не проникает через сосудистые мембраны, длительно циркулирует в крови, вызывает повышение артериального давления и обладает выраженным плазмозаменяющим эффектом и свойством вызывать дезагрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Дезагрегация тромбоцитов и эритроцитов возникает в связи с тем, что декстраяы обволакивают эти клетки тонкой пленкой и тем самым препятствуют агрегации их. Одним из осложнений, возникающим при внутривенном введении декстранов, является усиление или возникновение кровотечения (дезагрегация тромбоцитов). Поэтому при геморрагическом шоке от введения декстранов лучше воздержаться. Дезагрегация эритроцитов приводит к резкому ускорению оседания эритроцитов. Аллергические реакции наблюдаются редко.

•Реополиглюкин-1 раствор низкомолекулярного декстрана с молекулярной массой 40000. Обладает более кратковременным гемодинамическим действием, повышает артериальное давление, увеличивает объем циркулирующей крови. Главное назначение реополиглюкина — нормализация микроциркуляции и дезагрегация тромбоцитов и эритроцитов.

•Желатиноль — 8 % раствор частично гидролизованного пищевого желатина с изотоническим раствором натрия хлорида. Обладает выраженным плазмозаменяющим эффектом, повышает артериальное давление. В кровяном русле циркулирует кратковременно. Сила связывания воды небольшая, в связи с чем «читают, что желатиноль не обладает экспандерным действием, быстро выводится почками, при этом увеличивая Диурез. В отличие от декстранов желатиноль не вызывает повышенной кровоточивости.

•Плазма вводится в виде нативной и сухой. Плазма АВ (4-гр) не содержит агглютининов и может переливаться без определения группы крови реципиента. Реципиенты с группой крови О (1) при переливания плазмы считаются универсальными/ если у них резус-фактор отрицательный. Таким больным можно переливать плазму любой группы и любой резус принадлежности. Больным с другими группами и положительным резусфактором следует переливать плазму одноименной группы. Во всех случаях переливания плазмы производят биологическую пробу. Ребенку вливают 5—10 мл плазмы и делают перерыв на 3—5 мин.

Наряду с введением плазмозаменяющнх растворов при шоке необходимо («водить водно-солевые растворы При этом используют 5 % раствор глюкозы, лактосол, I л которого содержит 6,2 г натрия хлорида, 0,3 г калия хлорида, 0,16 кальция хлорида; 0,1 магния хлорида, 3,3 г натрия лактата. Лактосол нормализует водно-электролитное и кислотно- основное состояние. Нормализация кислотно-основного состояния связана с тем, что натрия лактат в организме превращается в гидрокарбонат и тем самым увеличиваются буферные свойства крови. В результате гемодалюции и снижения вязкости крови лактосол улучшает реологические свойства крови. Его можно применять при ацидозе без уточнения показателей кислотноосновного состояния, однако только после выведения больного из тяжелого гемодинамического кризиса. Противопоказан при декомпенсированном алкалозе.

На первом этапе оказания помощи больному с шоком для коррекции метаболического ацидоза используют 4,2—8,4 % раствор натрия гидрокарбоната или 0,3 М раствор трисбуфера.

При больших потерях крови с целью восстановления объема циркулирующей крови производят трансфузию свежей крови из расчета от 15 до 40 мл/ кг массы тела (О. К. Гаврилов, 1982). При назначении трисбуфера необходимо помнить о возможной опасности угнетения дыхания.

Нужно избегать слишком быстрой и чрезмерной коррекции ацидоза, т. к. это может отрицательно сказаться на гомеоетазе, прочности связывания кислорода гемоглобином, ухудшить церебральное кровообращение и дыхание (Х. П. Шустер и соавт., 1981).

Инфузионную терапию при шоке следует проводить под контролем центрального венозного давления. Нормальные его величины колеблются в пределах 0,4—0,11 кПа. Уменьшение объема циркулирующей крови приводит к падению центрального венозного давления. При передозировке жидкостей центральное венозное давление повышается, что усугубляет сердечную недостаточность.

От первоначального возмещения объема нужно отказаться, если центральное венозное давление больше 0,15 кПа. В таких случаях терапию начинают с применения симпатомиметических средств (алупент).

Противопоказан алупент при экстрасистолии. При нормальном или пониженном периферическом сопротивлении можно вводить капельно под контролем артериального давления и центрального венозного давления норадреналин. Назначают также глюкокортикоиды, оксигемотерапию, антибиотики.

•Токсикоинфекционный шок описывают также под названием бактериального, эндотоксинового, септического.

Токсикоинфекционный шок вызывается грамотрицательными и грамположительными бактериями. Более 2/3 выделенных возбудителей при септическом шоке оказываются грамотрицательными и в 1/3 случаев —- грамположительными.

Возбудителем септического шока может оказаться антибиотико устойчивый возбудитель при экзо- и эндогенной суперинфекции, которая может возникнуть вследствие приМенения нескольких антибйотиков. В этих случаях подавляется рост одних микроорганизмов и стимулируется рост нечувствительной к этим антибиотикам микрофлоры (биологическое расторможение по Х. Х. Планельес). Кроме того, причиной развития шока

могут быть риккетсии, вирусы, грибы и простейшие, особенно суперинфекция.

В целом считают, что для развития септического шока необходим очаг инфекции, содержащий микроорганизмы и их токсины, снижение резистентности организма и входные ворота для проникновения микроорганизмов и их токсинов в кровоток. Основными точками приложения эндотоксинов в организме являются: эндотелий капилляров, вегетативная нервная система и клетки иммунной системы.