Патогенез асфиксии, возникшей у ребенка с хронической антенаталъной гипоксией

Фон: антенатальная пневмопатия, энцефалопатия, ангиопатия, незрелость ферментных систем печени, низкие резервы надпочечников и щитовид­ной железы, вторичный иммунодефицит, гипоксемия, гиперкапния и метаболическоий ацидоз уже внутриутробно.

Перинатальная гипоксия и родовой стресс наступают в условиях уменьшения или даже исчерпа­ния резервов адаптации.

Тяжесть антенатального страдания, состояние адаптацион­ных механизмов, степень ДН, ОПН, СН, отек мозга, пораже­ние печени, ЖКТ и гнойно-септические осложнения опреде­ляют течение и прогноз сочетанной гипоксии.

Схематически патогенез асфиксии новорожденного, развившейся на фоне хронической антенатальной гипоксии представлен на рис. № 2.

Классификация

В 1952 г. американский акушер Виржиния Апгар предложила шкалу клинической оценки состояния но­ворожденного через 1 и 5 мин после рождения (табл. № 1). В настоящее время общепринято, что оценка лишь по шка­ле Апгар не может быть единственным критерием асфиксии, и низкая оценка по Апгар через 1 мин после рождения не все­гда синоним асфиксии, так как ее могут иметь дети, рожден­ные в состоянии кардиореспираторной депрессии. Если причины кардиореспираторной депрессии чет­ко установлены и дальнейшая динамика клиники (после оказания экстренной помощи при рождении) подтверждает ее, то диагноз асфиксии неце­лесообразен.

Патогенез асфиксии на фоне хронической антенатальной гипоксии Рис.№2

Антенатальный статус
Гипоксия	Патологический ацидоз	Гиперкапния

Ишемия мозга

Ангио-патия

Дефицит сурфак-танта

Дефицит АДФ

Низкие резервы надпо-чечников

Расстрой-ства гемостаза

Иммуно-дефицит

Угнет. ЦНС

ПФК венозный застой

Апноэ

Коллапс АД

Сладж

Водно- электролитный дисбалланс

Поврежде-ние мембран

Отек мозга

ДН

ОПН

СН

ОНН

ЯНЭК

Анемия

Гн.-сеп. осл.

Тромбоз Геморрагии

ПОН

Шкала Апгар

Шкала Апгар позволяет оценить состояние новорожденного в цифровом выражении от 0 до 10 баллов. По шкале Апгар должны оцениваться все дети первых минут жизни. Она имеет практическую значимость не только в период пребывания ребенка в отделении новорожденных, но и в более старшем возрасте, когда его состояние при рождении необходимо учитывать при постановке диагноза. Шкала предложена Вирджинией Апгар, доктором медицины, анестезиологом, в 1953 г. Проста, как все гениальное. Сама автор пыталась модернизировать ее, но ничего более удобного и столь широко распространенного, ей создать не удалось.

Шкала Апгар Таблица № 1

Признак	0	1	2
Цвет кожи	Цианотичная или бледная	Туловище розовое, конечности цианотичные	Розовая на туловище и конечностях
Сердцебиения	Отсутствуют	Брадикардия (менее 100/мин)	Более 100/мин
Дыхание	Отсутствует	Редкое, неритмичное	Хорошее, ритмичное, крик
Мышечный тонус	Атония	Слабое сгибание конечностей	Активные движения
Рефлекторная возбудимость (реакция на санацию рото- и носоглотки)	Реакции нет	Гримаса	Кашель и/или чиханье

Оценка ребенка по шкале Апгар проводится через 1 и 5 мин после рождения. Она дает почти объективное ретроспективное представление об объеме реанимационных мероприятий, которые требовалось провести ребенку при родах и ответных реакциях организма ребенка на эти попытки реанимации. Оценка по шкале Апгар может не иметь особого значения в процессе проведения реанимации. В эти напряженные моменты определение частоты сердечных сокращений, цвета кожи и характера дыхательных движений позволяет быстро и безошибочно решить вопрос о необходимости продолжения реанимационных мероприятий.

Кардиореспираторная депрессия при рождении — синдром, характеризующийся наличием при рождении и в первые ми­нуты жизни угнетения основных жизненных функций, включая брадикардию, неэффективное дыхание (гиповентиляцию), пониженный мышечный тонус, угнетение ЦНС, но при отсутствии в крови гиперкапнии, нередко и гипоксемии. При оценке по Апгар через 1 мин такие дети име­ют 4-6 баллов, но через 5 мин — 7 баллов и выше.

В диагнозе и выписной справке необходимо указать, острую или сочетанную асфиксию перенес ребенок, а также со­путствующие состояния и осложнения.

При средней степени тяжести асфиксии оценка на 1-й минуте составляет 4-6 баллов и к 5-й минуте достигает 6-7 бал­лов, имеются клинические признаки I-II стадии шока, потре­бовавшие инфузионной терапии в сочетании с инотропами.

Тяжелую асфиксию диагностируют у ребенка, имеющего оценку до 3 баллов включительно через 1 мин и клинические признаки шока II или III стадии (т.е. клинические признаки по­лиорганного поражения), потребовавшие инфузионной тера­пии с применением инотропов более 1 ч (резистентный шок) на фоне адекватной ИВЛ и рациональной температурной защиты.

Основными критериями тяжести асфиксии должны быть:

1. ответ на адекватную терапию

2. течение и исход патологии в раннем неонатальном периоде, отражающие выраженность повреждения витальных функций.

Таким образом, оконча­тельно тяжесть асфиксии можно определить не в родильной ком­нате, а по окончании раннего неонатального периода.