Методы экстракорпоральной детоксикации

Аппаратура для проведения экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция, экстракорпоральная квантотерапия), получившей широкое распространение в хирургии в последние десятилетия, имеет однотипную принципиальную схему, которая включает массообменник, насос по крови, воздушную ловушку в системе кровообращения и коммуникаций, обеспечивающие замкнутую экстракорпоральную систему забора и возврата крови. Характер массообменника зависит от задач детоксикации. Когда больному необходима коррекция водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния и удаление патологических продуктов азотистого метаболизма, то используют гемодиализ, при котором очистка крови проходит в диализаторе, позволяющем также при необходимости увеличить удаление избытка воды. Если ребенку требуется усиление элиминации экзо- и эндотоксинов из организма, например, при острых отравлениях и при инфекционных токсикозах на фоне гнойно-септических заболеваний, то в комплексное лечение включают гемосорбцию (очистку крови путем пропускания через активированные угли либо ионообменные смолы). Улучшение периферического кровотока, иммунокоррекцию можно осуществить с помощью экстракорпоральной квантотерапии, при которой вместо массообменника подключают ультрафиолетовые, лазерные или рентгеновские облучатели крови.

У детей, особенно у новорожденных, возможность применения экстракорпоральной детоксикации ограничена абсолютно малыми величинами ОЦК и большой чувствительностью к кровопотере. Ребенок первых лет жизни способен удовлетворительно компенсировать изменения не более чем 10—15% ОЦК, или 8—10 мл на 1 кг массы тела. Отсюда, во избежание гемодинамических осложнений при перфузии у детей, максимально уменьшают мертвое пространство магистралей, используют роликовые насосы, как не обладающие собственной емкостью по крови, и предварительное заполнение экстракорпоральной системы какой-либо трансфузионной средой (консервированной кровью, плазмой, альбумином, коллоидными или кристаллоидными кровезаменителями).

В настоящее время у детей используют один из трех способов подключения больного к экстракорпоральной циркуляции: артериове-нозный, вено-венозный и однососудистый венозный, или маятниковый. Выбор способа циркуляции зависит от метода детоксикации и возраста ребенка. У новорожденных в первые дни жизни, у детей старшего возраста при гемодиализе или необходимости неоднократных процедур чаще всего применяют артериовенозное подключение с забором крови из лучевой или пупочной артерии и возвратом в центральную или периферическую вену. Маятниковый способ, как наиболее простой и требующий использования только одного венозного сосуда, обычно предпочитают у детей первых месяцев жизни во время гемосорбции или квантотерапии. В этих случаях подключение осуществляют через центральную (чаще подключичную) вену.

Гемодиализ

Показания: ОПН, развивающаяся в результате гемотрансфузионных осложнений и синдрома сдавления. Послеоперационная и послеожого-вая ОПН, ХПН в терминальной стадии при урологических заболеваниях, синдром гипергидратации, возникающий в течение заболевания или его лечения, отек легких, взрослый респираторный дистресс-синдром, отек головного мозга, стойкие нарушения кислотно-основного состояния и гиперкалиемия.

Особенности техники. В настоящее время для проведения гемо-фильтрации, гемодиализа и ультрафильтрации у детей применяют аппараты для Гемодиализа с пластинчатыми или капиллярными диализаторами. Продолжительность одного сеанса зависит от тяжести расстройств гомеостаза и возраста ребенка. Не следует стремиться к быстрой коррекции метаболических расстройств, она должна быть тем медленнее, чем больше степень расстройств, Длительность их развития и чем младше больной. Средняя продолжительность процедуры обычно равна 2— 3 ч. Экстракорпоральную систему предварительно заполняют консервированной кровью ранних сроков хранения, плазмой или альбумином, реже — растворами кристаллоидов. Средняя скорость перфузии 120— 200 мл/мин. Колебания ее зависят от тяжести состояния больного и его возраста. При гемодиализе используют гепаринизацню с поддержанием времени свертывания крови по Ли—Уайту более 20 мин.

Осложнения гемодиализа можно объединить в 3 группы; технические, метаболические и геморрагические. К техническим относятся тромбоз и разгерметизация системы. Наиболее серьезным метаболическим осложнением является синдром Кеннеди, или «синдром отдачи»,— развитие отека головного мозга через 3—4 ч после диализа, сопровождающегося снижением содержания мочевины в крови на 30—40% от исходного. В результате этого возникает относительное превышение внутриклеточной осмотической концентрации над внеклеточной и перераспределение жидкости внутрь клеток. Для профилактики этого осложнения больному в конце диализа вводят осмотически активные препараты (концентрированный раствор глюкозы). Геморрагические осложнения могут быть связаны с тотальной гепаринизацией и проявляются кровотечениями и кровоизлияниями. Профилактика состоит в нейтрализации гепарина в конце диализа посредством введения протаминсульфата.