Глава 13
УПРАВЛЕНИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВО ВРЕМЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОПЕРАЦИЙ
УПРАВЛЕНИЕ ДИАБЕТОМ ВО ВРЕМЯ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Основными причинами диабетического кетоацидоза у детей и подростков являются вирусные и бактериальные инфекции. Обычно дети и подростки, имеющие хорошую компенсацию сахарного диабета, подвержены инфекциям не более чем другие дети. Существуют определенные правила, которые необходимо выполнять при появлении сопутствующего заболевания у пациента с сахарным диабетом I типа.
Различные заболевания по-разному влияют на течение сахарного диабета. В целом, заболевания, протекающие с высокой температурой, приводят к инсулино-резистентности и повышению потребности в инсулине, тогда как заболевания, протекающие с рвотой и низкой температурой, могут приводить к снижению потребности в инсулине. Потребность в инсулине при наличии лихорадки изменяется у всех по-разному, однако, в среднем, она увеличивается на 25% на каждый градус выше 37.5°С.
Основным правилом при лечении сопутствующих заболеваний дома является частое измерение (каждые 2-4 часа) глюкозы крови и кетоновых тел в моче, а также тесная связь с медицинским персоналом и возможность обращения за необходимыми советами.
Кетоновые тела могут появляться как при высокой, так и низкой гликемии. При первой из перечисленных ситуаций имеет место выраженный дефицит инсулина и существует риск развития диабетического кетоацидоза, если инсулин не вводить дополнительно. При второй ситуации кетоновые тела связаны с "голоданием" и их наличие часто сопровождается низким уровнем гликемии.
При любой ситуации инъекции инсулина не должны быть пропущены, даже если ребенок не может есть.
Лечение дома заболеваний с высокой температурой, высокой гликемией и кетонурией
Частой причиной заболеваний являются бактериальные инфекции, в связи с чем необходимы выявление возбудителя и адекватное лечение инфекции. Дополнительное количество инсулина должно вводиться на основании показателей глюкозы крови и степени кетонурии. Вводимый дополнительно инсулин должен быть инсулином короткого действия и вводиться подкожно в живот или внутримышечно каждые 2-4 часа
Если имеет место гипергликемия выше 15 ммоль/л и выраженная кетонурия, доза дополнительно вводимого инсулина должна составлять 20% от суточной потребности в инсулине
Если глюкоза крови меньше 10 ммоль/л, а кетоновые тела все еще присутствуют в моче, доза дополнительно вводимого инсулина должна быть снижена до 10% от суточной дозы и вводиться до тех пор, пока не исчезнут кетоновые тела в моче
Для поддержания желаемого уровня глюкозы крови (5-10 ммоль/л), возможно, потребуются напитки и продукты, содержащие глюкозу (соки, молоко, хлеб, подслащенные напитки, фрукты, йогурт, сладости)
В каждом случае необходимо обильное питье с целью предупреждения дегидратации, связанной с лихорадкой и гипергликемией
Лечение дома заболеваний с невысокой температурой (<38°С), низкой гликемией и кетонурией
Такие состояния чаще встречаются у маленьких детей в возрасте от 0 до 6 лет, они обычно связаны с анорексией, рвотой, диареей, и причиной их являются вирусные инфекции. Очень важным является предупреждение гипогликемий, в связи с чем суточная доза инсулина должна быть снижена, однако инсулинотерапия не должна прерываться.
Если схема инсулинотерапии представлена двумя инъекциями инсулина - сочетанием инсулина короткого действия и средней продолжительности действия, - доза инсулина короткого действия должна быть снижена значительно или совсем отменена. Возможно, доза инсулина средней продолжительности действия также должна быть снижена. При изменении доз необходимо ориентироваться на показатели глюкозы крови
Если ребенок/подросток находится на базис-болюсной схеме инсулинотерапии, доза инсулина короткого действия, возможно, должна быть снижена на 20-50%, а инсулина средней продолжительности действия - на 10-20%
В то же самое время необходимо давать ребенку небольшое количество сладких жидкостей (100-200 мл) каждый час
В большинстве случаев лечение ребенка может адекватно проводиться дома после консультации специалистов.
Однако существуют определенные ситуации, когда необходима госпитализация ребенка для лечения и последующего наблюдения:
Неукротимая рвота
Нарастание кетонурии, несмотря на адекватно проводимое лечение
Ухудшение состояния ребенка
Боли в животе
Несоблюдение предписанной терапии и/или психосоциальные проблемы в семье
Языковой барьер и национальные особенности семьи, маленький возраст ребенка (<2 лет)
Очень важным является обучение семьи тому, как правильно вести себя в случае сопутствующего заболевания, и диабетическая команда должна обеспечить семью письменными инструкциями по лечению на фоне сопутствующих заболеваний дома.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Хирургические операции детям с сахарным диабетом должны проводиться в педиатрических стационарах, специализированных в области диабетологии. Плановые операций желательно отсрочить до достижения приемлемого метаболического контроля (отсутствие кетонурии и близкие к идеальным показатели НЬА1с для этого возраста).
Идеальным является проведение операции рано утром, и уровень гликемии должен быть в пределах 8-15 ммоль/л. Если гликемия выше 20 ммоль/л, небольшая доза инсулина короткого действия должна быть введена немедленно перед операцией.
Режим введения инсулина и жидкостей во время и после операции зависит от ее длительности, как это показано ниже:
Небольшие операции (длительность менее 3 часов)
Накануне операции схема инсулинотерапии остается без изменений. Утром в день операции рекомендуется ввести:
Инсулина средней продолжительности действия (1/2-2/3 от суточной дозы инсулина)
5% раствор глюкозы внутривенно (см. рекомендуемый объем ниже)
Возраст (лет) |
Объем жидкости (мл/кг/24 часа) |
0-2 |
100 |
3-5 |
90 |
6-9 |
75 |
> 10 |
50 |
Рекомендуется проверять глюкозу крови каждые 1-2 часа, при этом цифры должны быть в пределах от 11 до 14 ммоль/л. Если уровень глюкозы крови высокий (>15 ммоль/л), необходимо вводить небольшие дозы инсулина короткого действия в течение дня.
Вечером в день операции должна быть сделана подкожная инъекция инсулина средней продолжительности действия в дозе, соответствующей 1/3 от суточной дозы инсулина.
Большие операции (длительность более 3-х часов)
Накануне операции схема инсулинотерапии остается без изменений. Утром в день операции рекомендуется:
Инфузия раствора, содержащего 5% глюкозу, 20 ммоль КСl и 25 ммоль NaCl на 1 литр раствора (рекомендуемые объемы см. выше)
Инфузия инсулина короткого действия (50 Ед. инсулина в 500 мл 0.9% раствора NaCl отдельная капельная инфузия) со скоростью 0.5 мл/кг/ч, что соответствует 0.05 Ед/кг/ч
Уровень глюкозы в крови должен быть в пределах 6-14 ммоль/л. При уровне < 5 ммоль/л скорость инфузии следует уменьшить. Измерение глюкозы в крови следует проводить, как минимум, ежечасно во время операции и каждые 2-4 часа в течение последующих 24 часов. Необходимо продолжать инфузионную терапию до тех пор, пока пациенту не будет разрешено есть и в течение 30 минут после первой подкожной инъекции инсулина.