5 курс / Госпитальная педиатрия / Хоффман,_Кампс_Лечение_ВИЧ_инфекции,_2009

1 Базовые сведения

прогрессирования заболевания. Если у большинства пациентов с вирусной нагрузкой РНК ВИЧ менее 1000 копий/мл стадия СПИДа не наступает даже через 12 лет после стадии первичной (острой) инфекции, то более чем у 80% пациентов, у которых вирусная нагрузка сохраняется на уровне около 100 000 копий/мл, СПИД развивается уже через 2 года после инфицирования (O’Brien, 1996).

Чем выше величина «установочной точки», тем быстрее происходит снижение количества лимфоцитов CD4. Во время острой (первичной) стадии ВИЧ-инфекции обычно происходит существенное снижение количества лимфоцитов CD4. Через несколько месяцев количество лимфоцитов CD4 возвращается к норме, хотя редко достигает значений, которые были до инфицирования. Диапазон нормальных значений для количества лимфоцитов CD4 каждая лаборатория определяет по-своему, однако все эти диапазоны обычно находятся в следующих пределах (для взрослых): абсолютное количество T-лимфоцитов CD4+ 435–1600 мкл-1 или процентная доля 31–60% от общего числа лимфоцитов. Для детей установлены другие диапазоны нормальных значений (см. главу 17 «Антиретровирусная терапия у детей»).

В дальнейшем у ВИЧ-инфицированных происходит постепенное снижение количества лимфоцитов CD4. Риск появления СПИД-индикаторных заболеваний возрастает при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня ниже 200 мкл-1. При установлении уровня иммунодефицита необходимо также учитывать величину процентной доли лимфоцитов CD4.

При определенных условиях (например, на фоне интерферонотерапии, оказывающей миелосупрессивное действие) наблюдаются низкие показатели абсолютного количества лимфоцитов CD4 в сочетании с лейкопенией и лимфопенией, однако иммунный статус, оцениваемый по процентному содержанию лимфоцитов CD4, остается в пределах нормы. Количество лимфоцитов CD4, равное 200 мкл-1, соответствует процентной доле, равной приблизительно 15%. И наоборот, абсолютное количество лимфоцитов CD4 может быть ложно высоким, например, после спленэктомии.

По скорости снижения показателей количества лимфоцитов CD4 пациентов можно разделить на следующие категории (Stein, 1997): категорию высокого риска быстрого прогрессирования заболевания (снижение количества лимфоцитов CD4 более чем на 100 мкл-1 за 6 месяцев), категорию умеренного риска прогрессирования заболевания (снижение количества лимфоцитов CD4 на 20–50 мкл-1 за год) и категорию низкого риска прогрессирования заболевания (снижение количества лимфоцитов CD4 менее чем на 20 мкл-1 за год).

При снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня <200 мкл-1 увеличивается общая вероятность наступления стадии СПИДа, однако риск возникновения конкретных СПИД-инди- каторных заболеваний и состояний существенно различается (см. часть 3 «СПИД»). Например, оппортунистические инфекции обычно появляются при значительно более выраженном снижении количества лимфоцитов CD4, чем злокачественные новообразования, входящие в диагностическое определение СПИДа (Schwartländer, 1992). Помимо уровня РНК ВИЧ и показателей количества лимфоцитов CD4, еще одним важным фактором риска быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа служит возраст пациента (рис. 1.2). У 55-летнего пациента с количеством лимфоцитов CD4 50 мкл-1 и вирусной нагрузкой РНК ВИЧ 300 000 копий/мл риск наступления стадии СПИДа в течение ближайших 6 месяцев почти в 2 раза выше, чем у 25-летнего.

До наступления эпохи ВААРТ с момента первых проявлений СПИДа до наступления смерти в среднем проходило 2–4 года. Более 90% ВИЧ-инфицированных при отсутствии лечения умерли бы от СПИДа. Сегодня благодаря доступности АРТ прогрессирование ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа можно остановить. После достижения максимального подавления репликации ВИЧ количество лимфоцитов CD4 обычно восстанавливается и ожидаемая продолжительность жизни таких пациентов почти не отличается от нормальной.

Уровень РНК ВИЧ или «установочная точка» вирусной нагрузки зависит от множества факторов, связанных с организмом инфицированного, в том числе от типа HLA, и других, еще не установленных, факторов. Кроме того, следует учитывать особенности вируса, влияющие на скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции.

31

1 1. Введение

1 Базовые сведения

Рис. 1.2. Риск наступления стадии СПИДа в зависимости от количества лимфоцитов CD4, уровня РНК ВИЧ и возраста

Важно осознавать, что уровень вирусной нагрузки в плазме крови представляет собой равновесное состояние между количеством реплицирующихся и гибнущих вирионов.

Стадия прогрессирования ВИЧ-инфекции

Для определения стадии ВИЧ-инфекции применяется классификация CDC 1993 года, в которой учитываются как клинические проявления, так и количество лимфоцитов CD4 (см. таблицу 1.3). В Европе диагноз СПИДа ставится только при наличии соответствующих клинических проявлений, в то время как в США СПИД диагностируется также при обнаружении количества лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1. Стадия заболевания у конкретного пациента со временем меняется по мере прогрессирования заболевания (например, если у пациента не было клинических проявлений болезни и количество лимфоцитов CD4 составляет 530 мкл-1, у него диагностируется стадия A1; но если у него появляется молочница (кандидозный стоматит) и количество лимфоцитов CD4 падает до 320 мкл-1, ему устанавливается диагноз ВИЧ-инфекции в стадии B2). При улучшении состояния стадия на более раннюю не меняется. Если у пациента из ранее приведенного примера после курса противогрибковой терапии флуконазолом на фоне АРТ исчезнут симптомы, а количество лимфоцитов CD4 повысится до 550 мкл-1, то диагноз стадии B2 у этого пациента сохранится.

Таблица 1.3. Классификация стадий ВИЧ-инфекции, предложенная CDC в 1993 году

*Заболевания и состояния, включенные в диагностические критерии СПИДа, перечислены в таблице 1.2

32

Эпидемиология

Вирус иммунодефицита человека, вероятно, появился в 1920-1930-е годы, когда вирус иммунодефицита обезьян (simian immunodeficiency virus, SIV), преодолев межвидовой барьер, перешел от шимпанзе к человеку. Это произошло в Западной Африке (Worobey, 2008). Самый старый ВИЧ-инфицированный образец человеческой крови был обнаружен в Киншасе (Заир, ныне Демократическая Республика Конго) и датируется 1959 годом (Zhu, 1998). После первого описания клинического случая СПИДа в 1981 году ВИЧ-инфекция была зарегистрирована почти во всех странах земного шара.

Первыми инфицируются, как правило, лица из так называемых групп риска (потребители внутривенных наркотиков, работники коммерческого секса, мужчины, вступающие в половые связи с мужчинами); впоследствии инфекция распространяется на другие группы населения через незащищенный секс. В индустриальных странах наиболее распространенный путь передачи инфекции — гомосексуальные контакты, в то время как в странах бывшего Советского Союза основной путь передачи — использование общих принадлежностей для инъекций среди потребителей инъекционных наркотиков. В Африке большинство случаев заражения происходит при гетеросексуальных контактах.

Таблица 1.4. Эпидемия СПИДа согласно данным ЮНЭЙДС на апрель 1998 года (www.unaids.org)

Распространенность ВИЧ-инфекции и последствия эпидемии в разных странах существенно различаются. В индустриальных странах ВИЧ/СПИД не входит в число основных проблем здравоохранения, тогда как в странах Африки южнее Сахары это самая частая причина смерти. Каждый пятый житель Африки умирает от СПИДа. Величина ожидаемой продолжительности жизни в некоторых африканских государствах уменьшилась на 20 лет. Свыше 10 миллионов детей осиротели. Страны, наиболее пострадавшие от эпидемии ВИЧ-инфекции, сотрясают экономические кризисы. Согласно данным ЮНЭЙДС, в 2007 году всего около 33 миллионов людей во всем мире было инфицировано ВИЧ, 2,7 миллионов человек заразилось ВИЧ, и 2 миллиона человек умерло от СПИДа (см. таблицу 1.4). Наиболее пострадали от эпидемии ВИЧ-инфекции страны Африки южнее Сахары, где ВИЧ-инфицировано более 22 миллионов человек. Наиболее стремительный темп распространения эпидемии и показатели заболеваемости на данный момент наблюдаются в странах бывшего Советского Союза, в частности, в Эстонии, Латвии, России и Украине, а также в Южной и Юго-Восточной Африке.

33

1 1. Введение

1 Базовые сведения

В Германии в 2008 году заразилось ВИЧ 63 500 человек (см. таблицу 1.5).

Таблица 1.5. Эпидемиологические показатели ВИЧ-инфекции в Германии (с изменениями в соответствии с данными сайта www.rki.de)

Заключение

Первые серологические признаки ВИЧ-инфекции были найдены в образцах сыворотки крови человека из Заира, датируемых 1959 годом, из Уганды, датируемых 1972 годом, и из Малави, датируемых 1974 годом, на основании чего можно сделать вывод, что ВИЧ в эти годы уже циркулировал среди африканского населения. Первые случаи СПИДа были описаны в США в 1981 году. Открытие ВИЧ как причины развития СПИДа произошло в 1983 году. С этого времени эпидемия ВИЧ-инфекции приобрела мировой масштаб и продолжает распространяться даже сейчас, через 30 лет после открытия вируса. Ежегодно ВИЧ заражаются 2,7 миллионов жителей планеты. Высокие показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией в странах Восточной Европы

иАзии свидетельствуют о наличии огромных трудностей, которые необходимо преодолевать при проведении профилактических мероприятий как в настоящее время, так и в будущем. Хотя благодаря достижениям в области антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции появилась возможность обеспечить ВИЧ-инфицированным нормальную ожидаемую продолжительность жизни, осведомленность о естественном течении ВИЧ-инфекции по-прежнему очень важна. Эти знания необходимы не только для принятия верного решения по поводу начала АРТ у конкретного пациента, но также для установления диагноза ВИЧ-инфекции пациенту с начальными симптомами заболевания, у которого еще нет никаких клинических проявлений СПИДа. В свете того, что в Европе около 50% всех ВИЧ-инфицированных не знают о своем ВИЧ-ста- тусе, проблемы ранней диагностики ВИЧ-инфекции по сей день остаются крайне актуальными

инерешенными. Специалисты предпринимают совместные усилия (www.HIVeurope2007.eu) для увеличения доли случаев ранней диагностики ВИЧ-инфекции, с тем чтобы врачи могли назначать, а пациенты начинать АРТ своевременно. Кроме того, ведется работа по уменьшению количества случаев инфицирования путем консультирования пациентов о возможных путях передачи ВИЧ и мерах профилактики.

Литература

Anonymous: Acquired immunodeficiency in hemophilia. Lancet 1983; 1: 745.

Barre-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, et al. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for AIDS. Science 1983, 220: 868-71.

Bartholomew CF, Jones AM. Human bites: a rare risk factor for HIV transmission. AIDS 2006, 20:631-2.

Castro KG, Lieb S, Jaffe HW, et al. Transmission of HIV in Belle Glade, Florida: lessons for other communities in the US. Science 1988, 239: 193-7.

34

1 Базовые сведения

2. Тестирование на ВИЧ

Кристиан Ноах

Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции крайне важна для своевременного обеспечения пациента антиретровирусными препаратами. Несмотря на обширные возможности тестирования на ВИЧ и множество рекомендаций по его проведению, ВИЧ-инфекция продолжает выявляться чаще на поздних стадиях. Почти у каждого третьего пациента на момент установления диагноза ВИЧ-инфекции уже есть выраженный иммунодефицит со снижением количества лимфоцитов CD4 до уровня <200 мкл-1. У половины таких пациентов одновременно выявляется заболевание, включенное в диагностические критерии СПИДа (RKI, 2007). Быстрая диагностика также важна для предупреждения дальнейшего распространения инфекции. По новым германским стандартам оказания дородовой помощи всем беременным следует предлагать пройти тестирование на ВИЧ. Тестирование на ВИЧ также играет важную роль в обеспечении безопасности переливаемой крови и донорских органов.

Основные сведения о диагностике ВИЧ-инфекции

Фундаментом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служат скрининговые тесты на ВИЧ. Реактивный результат скринингового теста должен быть обязательно подтвержден другим методом (подтверждающий тест). Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции следует пользоваться тест-системой 4-го поколения («Combo test»), которая одновременно выявляет как антитела к ВИЧ, так и антиген p24, и обладает относительно высокой чувствительностью (Breast, 2000; Weber, 2002; Sickinger, 2004; Skidmore, 2009). «Серонегативные» случаи ВИЧ-инфекции встречаются крайне редко и в практической работе ими можно пренебречь (Connick, 2005; Kassutto, 2005). Все одобренные к применению скрининговые тест-системы выявляют ВИЧ всех известных типов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), групп и подтипов.

Впродаже есть множество тест-систем для скрининговой диагностики ВИЧ-инфекции, однако в их основе лежит один и тот же принцип — образование комплексов антиген-антитело. Прототипом всех тест-систем послужила технология ELISA (технология твердофазного иммуноферментного анализа). Ее основной элемент — пластиковая плашка с 96 лунками (микротитровальная плашка). На поверхность каждой лунки нанесены антигены ВИЧ и антитела к ВИЧ. Когда сыворотка или плазма крови пациента, в которой содержатся антитела к ВИЧ, попадает в лунку, антитела связываются с нанесенными на поверхность лунки антигенами ВИЧ. Затем в лунку добавляют меченные ферментом антитела, распознающие человеческие антитела и связывающиеся с ними. Наконец, добавляется субстрат для фермента, которым помечены антитела к человеческим антителам. В результате взаимодействия фермента с субстратом раствор меняет цвет. Степень изменения цвета определяют фотометрическим методом. Оптическая плотность коррелирует с концентрацией антител к ВИЧ — чем выше интенсивность окраски, тем больше антител содержится в образце сыворотки (плазмы) крови пациента.

Вэтот прототип было внесено несколько улучшений, которые позволили повысить результативность и эффективность скрининговых тест-систем (Perry, 2008). Процесс работы с современными тест-системами практически полностью автоматизирован, что обеспечивает высокую степень стандартизации и позволяет получить результат менее чем за час. В этих системах твердая фаза представляет собой микрочастицы с нанесенными антигенами вируса и антителами к вирусу. Поэтому метод получил название «иммуноферментный анализ на микрочастицах» (ИФАМ).

Получаемый результат обычно представляет собой величину, не имеющую единицы измерения, вычисляемую как отношение оптической плотности образца биологического материала пациента к оптической плотности отрицательного контроля (Образец/Контроль). Если отношение меньше 1, то результат исследования интерпретируют как «отрицательный», если же оно больше 1, то результат интерпретируют как «реактивный». Такой результат скринингового теста следует называть «реактивным», а не «положительным», поскольку его необходимо подтверждать с по-

36

мощью второго анализа другим методом.

В случае проведения скрининговых тестов предпочтительно использовать тест-системы с максимальной чувствительностью (чтобы не пропустить ни одного случая инфицирования), в то время как для подтверждающего теста в первую очередь важна высокая специфичность. Одобренные к применению в Германии скрининговые тест-системы обладают специфичностью в 99,5%. Это значит, что при исследовании 200 ВИЧ-отрицательных образцов в одном случае может быть получен ложнореактивный результат. Ложноположительные результаты в том числе могут наблюдаться при состояниях, стимулирующих иммунную систему (например, при вирусных инфекциях, на фоне беременности, после вакцинации, при аутоиммунных заболеваниях). Поэтому у пациентов из определенных групп (беременных или получающих диализ) выше вероятность получения ложнореактивного результата теста на ВИЧ.

Для подтверждения реактивного результата скринингового теста обычно применяется метод иммуноблоттинга (Вестерн блот ). Вирусные белки (антигены) разделяются по молекулярному весу электрофорезом и переносятся на мембрану, которая затем используется в качестве тестполоски. Тест-полоска инкубируется с сывороткой или плазмой крови пациента. При наличии в ней антител к ВИЧ они связываются с антигенами. Аналогично методу ИФА (ELISA) (см. выше) образовавшиеся комплексы антиген-антитело проявляются на тест-полоске с помощью меченных ферментом антител к человеческим антителам и добавления соответствующего субстрата для ферментативной реакции. В соответствии со специфичностью содержащихся в образце антител на тест-полоске появляются определенные сочетания полос.

Белки ВИЧ подразделяются на три функциональные группы («p» — белок, «gp» — гликопротеин; числа соответствуют молекулярному весу):

Образование антител после инфицирования подчиняется определенным закономерностям: антитела к p24 и gp120 определяются рано, в то время как полоска, соответствующая наличию антител к p31, появляется позже (Fiebig, 2003). Результат Вестерн блота расценивается как положительный при обнаружении не менее двух или трех полос. Единые международные критерии положительного результата по специфичности антител отсутствуют. Согласно германским рекомендациям, основывающимся на нормативе 58969 часть 41 Немецкого нормативного института (DIN 58 969 Part 41) («серодиагностика инфекционных болезней методом иммуноблоттинга»), результат анализа следует интерпретировать как положительный, если выявлены антитела к белку env, а также антитела к белку gag и/или к белку pol. По критериям ВОЗ результат Вестерн-блота положителен, если выявлены антитела по крайней мере к двум белкам env. «Американский красный крест» определяет положительный результат как наличие антител к не менее чем одному белку из каждой группы (gag, pol и env). Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) рекомендует расценивать результат как положительный только при наличии полос, соответствующих белкам p24, p34 и gp41 или gp120/160. Например, при обнаружении двух полос, соответствующих gp120 и p24, по критериям ВОЗ результат следует интерпретировать как сомнительный, а по германским критериям как положительный. Слабое окрашивание полос может указывать на раннюю фазу ВИЧ-ин- фекции; в этом случае необходимо уточнить диагноз другими методами, например, с помощью ПЦР (см. ниже).

По сравнению с тест-системами 4-го поколения определение антигена p24 не входит в подтверждающий анализ. В случае получения реактивного результата скринингового теста и отрицательного результата подтверждающего теста нельзя исключить острую ВИЧ-инфекцию, при которой ВИЧ-специфические антитела еще не достигли диагностического титра, а антиген p24 уже определяется в крови. В такой ситуации следует повторить тестирование на ВИЧ через 2– 3 недели. При подозрении на острую ВИЧ-инфекцию (острый ретровирусный синдром, недавний опасный контакт с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного) полезно сделать ПЦР на ВИЧ. ПЦР также рекомендуется выполнять в случаях высокоположительного резуль-

37

1 2. Тестирование на ВИЧ

1 Базовые сведения

тата скринингового теста и отрицательного результата подтверждающего теста. Рекомендуется проконсультироваться с работниками лаборатории для получения информации о порядке проведения исследований.

Видеале лаборатория должна выполнять Вестерн блот, в котором также предусмотрена возможность выявления антител к ВИЧ-2. Как правило, для этой цели используется синтетический белок ВИЧ-2. В случае обнаружения реактивной полосы, соответствующей белку ВИЧ-2, результат следует подтвердить с помощью ВИЧ-2-специфического Вестерн блота.

Вкачестве альтернативы Вестерн блоту для подтверждения реактивного результата скринингового теста может применяться менее распространенный метод иммунофлюоресценции.

Для того чтобы исключить возможность использования по ошибке чужого образца, второй тест для подтверждения положительного результата скринингового теста проводят только с новым образцом крови. Если у пациента предполагается наличие ВИЧ-инфекции, подтвердить диагноз можно результатом измерения вирусной нагрузки (см. раздел 11 «Лабораторный контроль за течением ВИЧ-инфекции», глава 6). В этом случае в серологическом тесте нет необходимости.

Помимо серологических тест-систем применяются методы выявления вирусной РНК, такие, как ПЦР на ВИЧ. Количественное определение РНК ВИЧ (определение вирусной нагрузки)

— одна из основных составляющих наблюдения за течением ВИЧ-инфекции (Berger, 2002; Wittek, 2007).

Однако при установлении первичного диагноза ВИЧ-инфекции применение ПЦР на ВИЧ ограничено только определенными клиническими ситуациями, например, эта методика может применяться при подозрении на острую инфекцию или вертикальную передачу ВИЧ (см. ниже). В общем случае для исключения ВИЧ-инфекции метод ПЦР лишь условно пригоден и не может заменить серологический тест на ВИЧ. Кроме того, имеющиеся в продаже тест-си- стемы еще не валидированы производителями для первичной диагностики ВИЧ-инфекции.

Экспресс-тесты

Экспресс-тесты выполняют ту же функцию, что и обычные скрининговые тесты на ВИЧ, т. е., реактивные результаты должны подтверждаться методом Вестерн блота. Экспресс-тесты выполняются быстро, они просты в использовании и не требуют затрат на дополнительное оборудование. Помимо плазмы и сыворотки крови можно исследовать цельную или капиллярную кровь (из подушечки пальца или мочки уха), поэтому в предварительном центрифугировании крови нет необходимости. Некоторые тест-системы позволяют исследовать мочу или транссудат ротовой полости (не слюну). Результаты получают через 15–30 минут. Большинство экспресс-те- стов основано на методе иммунохроматографии. Кроме того, выпускаются экспресс-тесты, основанные на методе агглютинации частиц, модифицированном методе ИФА – иммунодоте (ImmunoDOT) и методе иммунофильтрации (Giles, 1999; Branson, 2003; Greenwald, 2006).

Существующие на сегодняшний день экспресс-тесты способны выявлять только антитела к ВИЧ, но не антиген p24, что соответствует устаревшим скрининговым тест-системам 3-го поколения. Однако компания Inverness Medical, специализирующаяся на производстве диагностического оборудования, объявила о планирующемся выпуске одобренной к применению экс- пресс-тест-системы 4-го поколения в 2009 году, определяющей наличие или отсутствие антител и антигена p24 по отдельности.

Экспресс-тесты особенно важны в ситуациях, когда необходимо немедленно определиться с дальнейшей тактикой, например, перед экстренными хирургическими вмешательствами или после укола иглой. Кроме того, экспресс-тест незаменим при обследовании поступающих в клинику рожениц с неизвестным ВИЧ-статусом. Однако при этом также следует связаться с обслуживающей клинику лабораторией и указать на необходимость получения быстрого результата стандартного тестирования на ВИЧ. При необходимости результат стандартного тестирования на ВИЧ можно получить уже через час после доставки образца крови в лабораторию. Экспресс-тесты также служат хорошим подспорьем в странах с недостаточно развитой

38

инфраструктурой здравоохранения (WHO, 1998, 2004) и для обследования некоторых групп населения, которые иначе не прошли бы обследование на ВИЧ.

К результату экспресс-теста следует относиться только как к ориентировочному, и при первой возможности его необходимо подтвердить результатами стандартного теста на ВИЧ, проводящегося в лаборатории. Результаты исследований показали, что чувствительность некоторых экспресс-тестов ниже по сравнению со стандартными тестами на ВИЧ. В одном исследовании, проведенном в Кейптауне (Южная Африка), у существенной доли ВИЧ-инфицированных детей были получены ложноотрицательные результаты экспресс-тестов (Claassen, 2006).

Диагностическое «окно»

«Диагностический провал» или «диагностическое окно» — период от момента заражения ВИЧ до момента, когда уровень биохимических маркеров ВИЧ-инфекции (антител, антигенов и (или) нуклеиновых кислот) становится выше порога обнаружения (Busch, 1997).

Образование антител к ВИЧ начинается не ранее, чем через две недели после заражения. Специфические антитела к ВИЧ обнаруживаются через 4 недели в 60–65% случаев, через 6 недель в 80% случаев, через 8 недель в 90% случаев, и через 12 недель в 95% случаев. Диагностические тест-системы 4-го поколения способны сократить диагностическое окно, поскольку они способны одновременно выявлять антиген p24 (Gürtler, 1998; Ly, 2001). Антиген p24 обнаруживается приблизительно за 5 дней до сероконверсии (первого появления специфических антител). Наиболее ранний маркер ВИЧ-инфекции — РНК ВИЧ — можно обнаружить примерно на 7 дней раньше, чем антиген p24 (Fiebig, 2003).

Отрицательный результат скринингового тестирования на ВИЧ свидетельствует об отсутствии антител к ВИЧ и антигена p24 на момент тестирования. Тем не менее, степень доверия к такому результату зависит главным образом от времени, прошедшего с момента возможного заражения. Из этого следует несколько важных выводов:

1.Проводить тестирование на ВИЧ сразу после возможного заражения нецелесообразно, поскольку антитела к ВИЧ еще не появились. По этой причине тестирование на ВИЧ следует проводить не раньше третьей недели от момента опасного контакта. Исключение: необходимость официального подтверждения отсутствия ВИЧ-инфекции у пострадавшего на момент опасного контакта с ВИЧ (например, в случае укола иглой при выполнении медицинских манипуляций).

2.В течение трех месяцев с момента возможного заражения отрицательные результаты тестов на ВИЧ не позволяют полностью исключить наличие ВИЧ-инфекции. Тестирования на ВИЧ следует проводить через 2 и 6 недель, а также через 3 месяца после возможного заражения. Дополнительное тестирование на ВИЧ (через 6 месяцев) проводится только в особых случаях, например, при подозрении на острый ретровирусный синдром.

3.Отрицательному результату тестирования на ВИЧ можно доверять только в случае, если тестирование было проведено не менее чем через три месяца, начиная с момента опасного контакта с ВИЧ, при этом в течение трех месяцев, предшествующих данному тестированию, не было повторного опасного контакта с ВИЧ.

Диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных

У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, до 18-месячного возраста в крови могут определяться материнские антитела к ВИЧ (Moodley, 1997; European collaborative study, 1991). Эти антитела проникают в кровь плода через плаценту, начиная с 32-й недели беременности, но, в отличие от антител к другим инфекционным возбудителям, не выполняют никакой защитной функции. По этой причине для подтверждения или исключения факта вертикальной передачи ВИЧ стандартный тест на ВИЧ бесполезен, поскольку в любом случае будет получен положительный результат.

Согласно германско-австрийским рекомендациям 2008 года по лечению ВИЧ-инфекции у беременных и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, для исключения вертикаль-

39

1 2. Тестирование на ВИЧ