5 курс / Госпитальная педиатрия / Хартиг_В_Современная_инфузионная_терапия_Парентеральное_питание

изотонической дегидратации III степени на первом плане стоит лечение шока,, включая воздействие на почечный кровоток, а также выравнивание кислотно-щелочного баланса. Подобные рекомендации по инфузионной программе можно получить в, главах «План терапевтических мероприятий» и «Шок».

2.1.3. Гипотоническая дегидратация (обезвоживание с дефицитом солей)

Гипотоническая дегидратация характеризуется дефицитом воды и растворенных в ней веществ с падением осмотического давления плазмы. Общее содержание натрия уменьшено.

При гипотонической дегидратации внеклеточное пространство уменьшено, а клетки, напротив, перенасыщены водой.

Причины (рис. 36)

Рис. 36. Комплекс причин гипотонической дегидратации.

Потеря солей

Хронический пиелонефрит, особенно при бедном солями питании. Полиурическая стадия острой почечной недостаточности. Осмотический диурез, например при сахарном диабете. Надпочечниковая недостаточность, например болезнь Аддисона. Потеря солей при церебральных нарушениях: последствия энцефалита

и травм стволовой части мозга с повреждением Nucleus paraventricularis или Supraopticohypophyseus. Разрушение волокон, проходящих через внутренние органы с терминальной сетью в канальцах почек (так называемый diabete sale).

Диуретики.

Слабительные, ворсинчатые опухоли прямой кишки (Lee, Klown). Диета, бедная натрием.

Потеря жидкости тела, возмещаемая водой, не содержащей электролитов

Сильное потоотделение с замещением водой, лимонадом, не

содержащими электролитов (синдром истощения жаром, Black) (для работающих в горячих цехах необходимо применять для возмещения жидкости солевой раствор!)

Потеря из пищеварительного тракта (рвота, понос, фистулы) и возмещение чаем, водой.

Промывание желудка или кишечника водой (при промывании желудка нужно применять изотонические солевые! растворы, например изотонический раствор хлорида натрия, но не чистую воду!)

Длительное отсасывание из желудка, если в это время больной пьет воду или чай.

Голод (при распаде тканей тела возникает вода, не содержащая электролитов, см. 1.4.1).

Симптоматика (рис. 37)

Рис. 37. Ведущие симптомы гипотонической дегидратации.

Основывается на уменьшении внутриклеточного пространства, а также на перенасыщении клеток водой и соответствует таковой, как, например, при изотонической дегидратации. На первом плане стоят нарушения кровообращения.

Кровообращение

Наклонность к ортостатическим нарушениям кровообращения, падение артериального давления, тахикардия, недостаточное наполнение вен, холодная цианотичная кожа.

Ткани

Эластичность тканей и тургор кожи понижены Глазные яблоки мягкие

Почки

Олигурия с резким повышением остаточного азота (исключения —

почка при потере солей, надпочечниковая недостаточность, потеря солей при церебральных процессах), относительная плотность мочи большей частью понижена, натрий мочи от 0 до 35 мэкв/24 ч. «Обессоливающий нефрит»: если при безнатриевой диете концентрация натрия в плазме ниже 130 мэкв/л, а выведение натрия с мочой превышает 39 мэкв/л, то можно говорить об «обессоливающем нефрите» (Мооге). «Судороги» вследствие гипертермии у работающих в горячих цехах.

Жажда отсутствует (так называемое нарушенное чувство жажды, металлический вкус во рту), лихорадка.

Патофизиологические данные

Гипотоническая дегидратация может развиваться при гипертоническом и изотоническом обезвоживании в случае преимущественного потребления воды, чая, лимонада, а также в результате значительного образования эндогенной воды, не содержащей электролитов (распад тканей при выраженном катаболизме, см. 1.4.1).

Гипотоничность плазмы способствует осмотическому перемещению воды из внеклеточного пространства в клетки. В связи с этим внеклеточное пространство дополнительно теряет воду.

Гипотоническая дегидратация может быстро привести к шоку (более подробно см. 3.1).

Диагностика

Анамнез

Указания на гипотоническую дегидратацию можно получить из анамнеза. Во внимание 'Принимают факты потери жидкости и способы ее возмещения.

Клинические данные (основа диагностики!)

Дефицит солей можно разделить на три степени тяжести

(Weisberg):

I степень: потеря до 9 мэкв натрия/кг массы тела:

нормальное.

II степень: потеря 10—12 мэкв натрия!кг массы тела:

тошнота, рвота, церебральные симптомы, падение артериального давления в положении лежа, однако систолическое давление пока выше 90 мм рт. ст.

III степень: 13—21 мэкв натрия/кг массы тела:

шок, нарушение сознания, артериальное давление ниже 90 мм рт. ст«

Лабораторные данные

Осмотическое давление плазмы понижено. Нормальная или повышенная концентрация натрия исключает гипотоническую дегидратацию. Напротив, гипонатриемия имеет большое диагностическое значение (см. 1.2.2). Это указывает на особое значение показателей осмотического давления плазмы при проведении терапевтических мероприятий. Моча: см. симптоматику.

Дифференциальный диагноз

Часто трудно различить гипотоническую дегидратацию, гипотоническую гипергидратацию и почечную недостаточность. Так, олигурия, церебральные симптомы и повышение остаточного азота возможны при всех нарушениях. Ценные сведения дает анамнез: гипотоническая гипергидратация встречается при заболеваниях сердца, печени и почек и три «слишком усердном» лечении обезвоживания. Если преобладает потеря при незначительном возмещении, то скорее можно говорить о гипотонической дегидратации.

Терапия

Компенсация удается только при пониженном осмотическом давлении, обусловленном гипонатриемией. Гипонатриемию при нормальном осмотическом давлении плазмы нельзя лечить введением натрия.

Для компенсации дефицита натрия можно использовать формулу:

Расчет по номограмме (см. приложение)

Натрий целесообразно вводить в форме 1 м. раствора хлористого натрия (1 мл = 1 мэкв).

Использование для возмещения -потери раствора хлористого натрия или гидрокарбоната натрия 1000 зависит от кислотно-щелочного статуса. При ацидозе .применяется раствор гидрокарбоната натрия в соответствии с дефицитом оснований (см. 2.5.1).

Составление инфузионной программы см. в «Плане терапевтических

мероприятий».

2.1.4. Гипертоническая гипергидратация

Гипертоническая гипергидратация характеризуется избытком воды и растворенных в ней веществ с повышением осмотического давления плазмы. Клетки обезвоживаются.

Причины (рис. 38)

Энтеральное поступление насыщенных солевых растворов

Питье морской воды.

Рис. 38. Комплекс причин гипертонической гипергидратации.

Парентеральное введение изотонических или гипертонических солевых растворов при ограниченной функциональной способности почек

После операций (гипертоническая гипергидратация может развиться вследствие обильных инфузий изотонических растворов под влиянием вазолреосина и альдостерона. Это свойственно каждому типу стрессового состояния). Острая почечная недостаточность, острый гломерулонефрит, особенно при чрезмерном назначении растворов гидрокарбоната натрия.

Опухоли надпочечников

Симптоматика (рис. 39)

Рис. 39. Ведущие симптомы гипертонической гипергидратации.

Она складывается из внеклеточной гипергидратации из внутриклеточной дегидратации.

Ткани

Отек легких (особенно можно наблюдать при уремии, необходима рентгенограмма легких!)

Анасарка Повышенное венозное давление

Расширение анастомозов

Кровообращение

Вначале нарушается мало; позднее — опасность остановки сердца

Общие симптомы

Жажда Покраснение кожи Гиперрефлексия Пирексия

Беспокойство, возбуждение, развитие комы

Повышение осмоляльности плазмы Отеки

Патофизиологические данные

Дегидратация клеток вследствие повышения внеклеточного осмотического давления, потеря клетками калия

Диагностика

Инфузионная терапия солевыми растворами в большом объеме при

после операции, травмы опухоли надпочечников

Отечные заболевания

Заболевания сердца с отеками Цирроз печени с асцитом

Заболевания почек (например, гломерулонефрит, нефротический синдром).

Симптоматика (рис. 41)

Рис. 41. Ведущие симптомы изотонической гипергидратации

Она проявляется в результате увеличения экстрацеллюлярного пространства, особенно его интерстнциальной части

Образование отеков

Клинически отеки появляются лишь при задержке более значительного количества жидкости тестоватые отеки кожи отек легких

отек слизистой оболочки желудка быстрое нарастание массы тела благодаря накоплению жидкости асцит

Кровообращение

Параметры кровообращения сильно зависят от основного заболевания

Патофизиологические данные

Так как осмотическое давление плазмы колеблется в пределах нормы, увеличивается лишь внеклеточное пространство, особенно интерстициальное («третье пространство»). Насыщенность клеток водой в норме.

Генерализованное образование отеков может вызываться рядом факторов, например (Mertz):

—влияние гемодинамики;

—понижение коллоидно-осмотического давления,

—повышение проницаемости капилляров,

—нарушение гормональных соотношений

Всякое образование общих отеков сопровождается в основном задержкой почками натрия (влияние альдостерона). При этом гиперальдостеронизм выявляется только в период формирования отеков, но не в их стабильной стадии.

Вторичный альдостеронизм вызывает не только более высокую реабсорбцию натрия, но и повышенное выведение калия, усугубляемое диуретиками (см Терапия) Это может неблагоприятно повлиять на основное заболевание (например, при терапии сердечными глюкозидами и т.

д.).

При наличии отеков организм хотя и перенасыщен водой, но непосредственно эта вода не используется.

Диагностика

Анамнез и клиника позволяют сделать заключение об органных нарушениях, при которых имеется наклонность к задержке воды и натрия. В дальнейшем отеки свидетельст вуют о гипергидратации. Осмотическое давление плазмы пределах нормы.

Надежным показателем начинающегося накопления жщ кости в легких является значение РаО2.

Терапия

На первом плане стоит лечение основного заболевания (например, сердечной недостаточности).

Наряду с этим имеется ряд мероприятий, при помощи которых пытаются ликвидировать отеки:

Таблица 11. Содержание поваренной соли в различных диетах

Естественное содержание в обычной пище без досаливания: 3 г поваренной соли/день» 51 мэкв натрия

Обычная пища, но с применением специального несоленого хлеба: 1 г поваренной соли/день = 17 мэкв натрия

Рисово-фруктовая диета:

практически бессолевая» 10 мэкв/день

— установление отрицательного баланса натрия и воды посредством ограничения доставки натрия и воды (табл. 11). Необходимо часто определять содержание электролитов в плазме. При очень строгом

ограничении в диет© соли и стимулированном медикаментами натрийурезе может развиться дефицит натрия. В этом случае диету надо расширить, а натрий даже добавить;

—комленсация дефицита белка (альбумин человеческой сыворотки), особенно для лечения отеков при циррозе печени, нефротических или голодных отеках;

—стимуляция солей и воды осмодиуретиками (инфузионные. растворы сорбитола и маннитола) и диуретики (табл. 12, рис. 42).

Таблица 12. Однократные дозы, пределы дозировки, время максимального действия, продолжительность действия и специальное побочное действие некоторых диуретиков (по Kruck, Leppla, Werning und Siegenthaler)